Idiopaattinen keuhkofibroosi

Idiopaattinen keuhkofibroosi (kryptogeeninen fibroisoiva alveoliitti) on yleisin idiopaattinen interstitiaalinen keuhkokuume, joka vastaa etenevää keuhkofibroosia ja esiintyy pääasiassa miehillä, joilla on tupakointi. Idiopaattisen keuhkofibroosin oireet kehittyvät kuukausien tai vuosien kuluessa, ja niihin kuuluvat hengenahdistus rasituksessa, yskä ja hienoinen hengityksen vinkuminen.

Diagnoosi tehdään anamneesin, fyysisen tutkimuksen, rintakehän röntgenkuvauksen ja keuhkojen toimintakokeiden perusteella, ja se vahvistetaan HRCT:llä, keuhkobiopsialla tai tarvittaessa molemmilla. Mikään spesifinen hoito ei ole osoittautunut tehokkaaksi idiopaattiseen keuhkofibroosiin, mutta usein käytetään glukokortikoideja, syklofosfamidia, atsatiopriinia tai näiden yhdistelmiä. Useimpien potilaiden tila huononee hoidosta huolimatta; mediaani elinaika diagnoosista on alle 3 vuotta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Idiopaattisen keuhkofibroosin syyt

Idiopaattinen keuhkofibroosi, joka histologisesti määritellään tavalliseksi interstitiaaliseksi keuhkokuumeeksi, muodostaa 50 % idiopaattisen interstitiaalisen keuhkokuumeen tapauksista ja esiintyy sekä miehillä että naisilla 50–60-vuotiailla suhteessa 2:1. Nykyinen tai aiempi tupakointi liittyy vahvasti tautiin. Perinnöllistä alttiutta on jonkin verran: suvussa esiintyy 3 %:lla potilaista.

Vaikka idiopaattista keuhkofibroosia kutsutaan keuhkokuumeeksi, tulehduksella on todennäköisesti suhteellisen pieni rooli. Ympäristöllisten, geneettisten tai muiden tuntemattomien tekijöiden uskotaan aiheuttavan aluksi alveolaariepiteelin vaurion, mutta spesifisten ja poikkeavien interstitiaalisten fibroblastien ja mesenkymaalisten solujen lisääntyminen (joihin liittyy kollageenin kertymistä ja fibroosia) on todennäköisesti taudin kliinisen kehityksen taustalla. Keskeisiä histologisia piirteitä ovat pleuraalinen fibroosi, jossa on fibroblastien lisääntymispesäkkeitä ja merkittyjä fibroosialueita, joiden välissä on normaalia keuhkokudosta. Laajalle levinneeseen interstitiaaliseen tulehdukseen liittyy lymfosyyttistä, plasmasyyttistä ja histiosyyttistä infiltraatiota. Perifeeristen alveolien kystistä laajentumista ("kennomaista") esiintyy kaikilla potilailla, ja se lisääntyy taudin edetessä. Tämä histologinen kuvio on harvinainen tunnetun etiologian omaavissa IBLAR-taudeissa; termiä tavallinen interstitiaalinen keuhkokuume käytetään idiopaattisista leesioista, joilla ei ole ilmeistä syytä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Idiopaattisen keuhkofibroosin oireet

Idiopaattisen keuhkofibroosin oireet kehittyvät tyypillisesti 6 kuukauden tai useiden vuosien aikana, ja niihin kuuluvat rasituksessa esiintyvä hengenahdistus ja yskä, joka ei tuota limaa. Systeemiset oireet ( subkuume ja lihaskipu) ovat harvinaisia. Idiopaattisen keuhkofibroosin klassinen merkki on soinnillinen, kuiva, molemminpuolinen tyven sisäänhengityksen hienojakoisia rahinaa (samanlainen kuin tarranauhan avautumisen ääni). Sormien päätyluiden nuijailua esiintyy noin 50 %:ssa tapauksista. Loput tutkimuslöydökset pysyvät normaaleina taudin loppuvaiheeseen asti, jolloin voi kehittyä keuhkoverenpainetaudin ja oikean kammion systolisen toimintahäiriön oireita.

Idiopaattisen keuhkofibroosin diagnoosi

Diagnoosi perustuu anamneesiin, kuvantamiseen, keuhkojen toimintakokeisiin ja koepalaan. Idiopaattinen keuhkofibroosi diagnosoidaan usein virheellisesti muiksi kliinisesti samankaltaisia oireita omaaviksi sairauksiksi, kuten keuhkoputkentulehdukseksi, astmaksi tai sydämen vajaatoiminnaksi.

Keuhkoröntgenkuvassa näkyy yleensä diffuusia keuhkokuvion tehostumista keuhkon ala- ja ääreisalueilla. Lisälöydöksinä voivat olla pienet kystiset valaistumat ("kennokeuhko") ja laajentuneet hengitystiet bronkiektaasien kehittymisen vuoksi.

Keuhkojen toimintakokeet osoittavat tyypillisesti rajoittavia muutoksia. Myös hiilimonoksidin (DI_CO) diffuusiokyky on heikentynyt. Valtimoveren kaasuanalyysi paljastaa hypoksemian, jota fyysinen rasitus ja matalat valtimoveren hiilimonoksidipitoisuudet usein pahentavat tai havaitsevat.

HRTT paljastaa diffuusin tai fokaalisen subpleuraalisen tehostumisen keuhkokuviossa, jossa on epäsymmetrisesti paksuuntuneet interlobulaariset septumit ja intralobulaarinen paksuuntuminen; subpleuraalinen hunajakennomainen rakenne ja vetobronkiektasia. Hiomasamenssit yli 30 %:ssa keuhkoista viittaavat vaihtoehtoiseen diagnoosiin.

Laboratoriokokeilla on diagnoosissa vähäinen rooli. Kohonnut lasko (ESR), C-reaktiivisen proteiinin pitoisuudet ja hypergammaglobulinemia ovat yleisiä. Ydinvasta-aineiden tai reumatekijän pitoisuudet ovat koholla 30 %:lla potilaista, ja tietyistä arvoista riippuen ne voivat sulkea pois sidekudossairaudet.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Idiopaattisen keuhkofibroosin hoito

Mikään spesifinen hoitovaihtoehto ei ole osoittanut tehokkuutta. Idiopaattisen keuhkofibroosin tukihoitoon kuuluu hapen hengittäminen hypoksemian hoidossa ja antibiootit keuhkokuumeen hoidossa. Parantumattomasti sairastunut potilas voi vaatia keuhkonsiirron valituilla potilailla. Glukokortikoideja ja sytotoksisia aineita (syklofosfamidi, atsatiopriini) on perinteisesti annettu empiirisesti idiopaattista keuhkofibroosia sairastaville potilaille tulehduksen etenemisen pysäyttämiseksi, mutta rajalliset tiedot tukevat niiden tehoa. On kuitenkin yleistä käytäntöä kokeilla prednisolonia (suun kautta annoksella 0,5–1,0 mg/kg kerran vuorokaudessa 3 kuukauden ajan, sitten asteittain 0,25 mg/kg kerran vuorokaudessa seuraavien 3–6 kuukauden ajan) yhdessä syklofosfamidin tai atsatiopriinin kanssa (suun kautta annoksella 1–2 mg/kg kerran vuorokaudessa ja N-asetyylikysteiiniä 600 mg 3 kertaa vuorokaudessa suun kautta antioksidanttina). Kliiniset, radiologiset ja fyysiset arvioinnit ja lääkeannoksen muutokset tehdään 3 kuukauden välein – kerran vuodessa. Idiopaattisen keuhkofibroosin hoito lopetetaan, jos objektiivista vastetta ei ole.

Pirfenidoni, kollageenisynteesiä estävä aine, voi vakauttaa keuhkojen toimintaa ja vähentää pahenemisvaiheiden riskiä. Muiden antifibroottisten aineiden, erityisesti kollageenisynteesiä estävien aineiden (relaksiini), profibroottisten kasvutekijöiden (suramiini) ja endoteliini-1:n (angiotensiinireseptorin salpaaja), teho on osoitettu vain in vitro.

Interferoni-y-lb osoitti hyvän tehon, kun sitä annettiin prednisonin kanssa pienessä tutkimuksessa, mutta laajassa kaksoissokkoutetussa, monikansallisessa satunnaistetussa tutkimuksessa ei havaittu vaikutusta taudittomaan eloonjäämiseen, keuhkojen toimintaan tai elämänlaatuun.

Keuhkonsiirto onnistuu potilailla, joilla on loppuvaiheen idiopaattinen keuhkofibroosi, joilla ei ole samanaikaisia sairauksia ja jotka ovat alle 55-vuotiaita (mikä on alle 40 % kaikista idiopaattista keuhkofibroosia sairastavista potilaista).

Ennuste

Useimmilla potilailla on diagnoosin tekohetkellä kohtalaisia tai vaikeita taudin kliinisiä ilmenemismuotoja; idiopaattinen keuhkofibroosi usein etenee hoidosta huolimatta. Normaalit PaO2-arvot diagnoosihetkellä ja biopsiamateriaalin histologisessa tutkimuksessa havaitut fibroblastipesäkkeiden vähentyneet määrät parantavat taudin ennustetta. Sitä vastoin ennuste on huonompi iällä ja vielä huonompi potilailla, joilla on heikentynyt keuhkojen toiminta diagnoosin tekohetkellä ja vaikea hengenahdistus. Mediaani elinaika on alle 3 vuotta diagnoosista. Äkillisten hengitystieinfektioiden ja keuhkojen vajaatoiminnan aiheuttaman sairaalahoitojen tiheyden lisääntyminen viittaa potilaan välittömään kuolemaan johtavaan lopputulokseen, mikä vaatii hoitosuunnittelua. Keuhkosyöpä on yleisempää idiopaattista keuhkofibroosia sairastavilla potilailla, mutta heidän kuolinsyynään kuuluu yleensä hengitysvajaus, hengitystieinfektiot tai sydämen vajaatoiminta, johon liittyy iskemiaa ja rytmihäiriöitä.

[ 16 ], [ 17 ]