Keuhkolaajentuma

Keuhkopaise on keuhkokudoksen epäspesifinen tulehdus, johon liittyy sen sulaminen rajoitetun fokuksen muodossa ja yhden tai useamman märkivän nekroottisen ontelon muodostuminen.

Keuhkopaise on nekrotisoiva infektio, jolle on ominaista paikallinen märän kertymä. Paiseet johtuvat lähes aina suun eritteiden aspiraatiosta potilailla, joilla on heikentynyt tajunta. Keuhkopaiseen oireita ovat jatkuva yskä, kuume, hikoilu ja painon lasku. Keuhkopaiseen diagnoosi perustuu anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen ja rintakehän röntgenkuvaukseen. Keuhkopaiseen hoito tapahtuu yleensä klindamysiinillä tai beetalaktaamiantibioottien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmällä.

10–15 prosentilla potilaista prosessi voi kehittyä krooniseksi paiseeksi, josta voidaan keskustella aikaisintaan kahden kuukauden kuluttua taudin alkamisesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mikä aiheuttaa keuhkopaiseen?

Useimmat keuhkopaiseet kehittyvät suun eritteiden aspiraation seurauksena potilailla, joilla on ientulehdus tai huono suuhygienia ja jotka ovat tajuttomia tai joiden tajunta on alentunut alkoholin, huumeiden, anestesian, rauhoittavien lääkkeiden tai opioidien vuoksi. Iäkkäät potilaat ja potilaat, jotka eivät pysty poistamaan suun eritteitä, usein hermostovaurion vuoksi, ovat vaarassa. Keuhkopaise on harvemmin nekrotisoivan keuhkokuumeen komplikaatio, joka voi johtua keuhkojen hematogeenisesta leviämisestä suonensisäisen huumeidenkäytön aiheuttamien septisten embolien tai märkivän tromboembolian seurauksena. Toisin kuin aspiraatio, nämä tilat aiheuttavat yleensä useita pikemminkin kuin yksittäisiä keuhkopaiseita.

Yleisimmät taudinaiheuttajat ovat anaerobiset bakteerit, mutta noin puolet kaikista tapauksista johtuu anaerobisten ja aerobisten organismien sekoituksesta. Yleisimmät aerobiset taudinaiheuttajat ovat streptokokit. Immuunipuutteisilla potilailla, joilla on keuhkopaise, on todennäköisemmin Nocardian, mykobakteerien tai sienten aiheuttama infektio. Kehitysmaissa asuvat ihmiset ovat alttiimpia paiseille Mycobacterium tuberculosis -bakteerin, ameebisten tartunnan (Entamoeba histolytica), paragonimiaasin tai Burkholderia pseudomallein vuoksi.

Näiden taudinaiheuttajien pääsy keuhkoihin johtaa aluksi tulehdukseen, joka puolestaan johtaa kudosnekroosiin ja sitten paiseiden muodostumiseen. Useimmiten paiseet puhkeavat ja muodostavat keuhkoputken, ja niiden sisältö yskitään ulos, jolloin jäljelle jää ilmaa ja nestettä täynnä oleva ontelo. Noin kolmanneksessa tapauksista paiseiden suora tai epäsuora laajeneminen (bronko-pleurafistelin kautta) pleuraonteloon johtaa empyeemaan. Keuhkokoneen leesiot eivät aina ole paiseita.

Kystisten vaurioiden syyt keuhkoissa

Anaerobiset bakteerit

• Gramnegatiiviset basillit
  • Fusobacterium-laji
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides-laji
  • Grampositiiviset kokit
  • Peptostreptococcus-laji
• Grampositiiviset basillit
  • Clostridium-laji
  • Aktinomykeetit

Aerobiset bakteerit

• Grampositiiviset kokit
  • Streptococcus milleri ja muut streptokokit
  • Staphylococcus aureus
• Gramnegatiiviset basillit
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Grampositiiviset basillit
  • Nocardia
  • Mykobakteerit
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Sienet
  • Histoplasmoosi
  • Aspergilloosi
  • Blastomykoosi
  • Kokkidioidomykoosi
  • Kryptokokki-infektio
  • Mukormykoosi
  • Sporotrikoosi
  • Pneumocystis jiroveci (entinen P. carinii) -infektio
• Loiset
  • Paragonimiaasi
  • Ekinokokkoosi
  • Amebiaasi
  • Bronkiektasia

Ei-tarttuvat syyt

• Keuhkosyöpä
• Bulla nestetasolla
• Keuhkojen sekvestraatio
• Keuhkoembolia
• Wegenerin granulomatoosi
• Nodulaarinen silikoosi-kyhmy, jossa on keskeinen nekroosi

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Keuhkopaiseen oireet

Ennen kuin mätä tunkeutuu keuhkoputkeen, tyypillisiä oireita ovat korkea ruumiinlämpö, vilunväristykset, runsas hikoilu, kuiva yskä, johon liittyy rintakipua hoidettavalla puolella, hengitysvaikeudet tai hengenahdistus, joka johtuu kyvyttömyydestä hengittää syvään tai varhaisesta hengitysvajauksesta. Keuhkojen perkussiossa havaitaan voimakasta äänen lyhenemistä hoidettavalla alueella, auskultaatiossa havaitaan heikentynyttä hengitystä, joka on käheä ja joskus keuhkoputkimaista. Tyypillisiä keuhkopaiseen oireita havaitaan tyypillisissä tapauksissa tutkimuksen aikana. Havaitaan kalpea iho, joskus kasvojen sinertävä punastus, joka on voimakkaampaa hoidettavalla puolella. Potilas ottaa pakkoasennon (yleensä "sairaan" puolen). Pulssi on nopea, joskus rytmihäiriöinen. Verenpaine usein laskee, ja erittäin vakavassa taudinkulussa on mahdollinen baktereminen sokki, johon liittyy jyrkkä verenpaineen lasku. Sydänäänet ovat vaimeita.

Keuhkoputken läpimurron jälkeen: yskänkohtaus, johon liittyy suuri määrä ysköstä (100–500 ml), märkäinen, usein pahanhajuinen. Paiseen hyvän poistumisen myötä terveydentila paranee, ruumiinlämpö laskee, keuhkojen iskujen yhteydessä ääni leesion kohdalla lyhenee, harvemmin tärykalvon sävyä ontelossa olevan ilman vuoksi, kuuntelussa hienoja kuplivia rahinaa; 6–8 viikon kuluessa keuhkopaiseen oireet häviävät. Huonon poistumisen myötä ruumiinlämpö pysyy korkeana, esiintyy vilunväristyksiä, hikoilua, yskää, johon liittyy huono pahanhajuisen ysköksen irtoaminen, hengenahdistusta, päihtymysoireita, ruokahaluttomuutta, päänauhojen paksuuntumista "rumpukapiilien" muodossa ja kynsien paksuuntumista "kellonlasien" muodossa.

Keuhkopaiseen kulku

Suotuisassa taudinkulussa, paiseen spontaanin läpimurron jälkeen keuhkoputkeen, infektioprosessi pysähtyy nopeasti ja toipuminen tapahtuu. Epäsuotuisassa kulussa tulehdus-nekroottista keskittymistä ei ole taipumusta poistaa, ja ilmenee erilaisia komplikaatioita: pyopneumotoraksi, pleuraempyema, hengitysvaikeusoireyhtymä (oireet on kuvattu asiaankuuluvissa luvuissa), bakteerinen (tarttuva-toksinen) sokki, sepsis, keuhkoverenvuoto.

Verenvuoto on yleinen keuhkopaiseen komplikaatio. Se on valtimoperäinen ja johtuu keuhkoputkien valtimoiden vauriosta (eroosiosta). Keuhkoverenvuoto on yli 50 ml:n verenvuotoa päivässä yskiessä (enintään 50 ml:n verenvuotoa pidetään hemoptyysinä). 50–100 ml:n verenvuotoa päivässä pidetään vähäisenä; 100–500 ml:n verenvuotoa pidetään keskimääräisenä ja yli 500 ml:n verenvuotoa runsaana tai vakavana.

Kliinisesti keuhkoverenvuoto ilmenee ysköksenä, johon on sekoitettu vaahtomaista, punaista verta. Joissakin tapauksissa verta voi tulla suusta lähes ilman yskimisimpulsseja. Merkittävän verenhukan yhteydessä kehittyy tyypillisiä oireita: kalpeus, nopea ja heikko syke, valtimoiden hypotensio. Veren aspiraatio voi johtaa vakavaan hengitysvajaukseen. Vakava keuhkoverenvuoto voi aiheuttaa kuoleman.

Keuhkopaiseen diagnoosi

Keuhkopaisetta epäillään anamneesin, fyysisen tutkimuksen ja rintakehän röntgenkuvauksen perusteella. Aspiraatiosta johtuvassa anaerobisessa infektiossa rintakehän röntgenkuvassa näkyy klassisesti konsolidaatio, jossa on yksi ontelo, jossa on ilmakupla, ja nestekerros keuhkojen vaurioituneissa osissa, kun potilas on selinmakuulla (esim. takaosan ylälohkossa tai yläosan alalohkossa). Tämä löydös auttaa erottamaan anaerobisen paiseen muista onteloisen keuhkosairauden syistä, kuten diffuusista tai embolisesta keuhkosairaudesta, joka voi aiheuttaa useita onteloita, tai tuberkuloosista keuhkon kärjessä. TT-kuvausta ei yleensä tarvita, mutta siitä voi olla hyötyä, kun rintakehän röntgenkuvaus viittaa onteloiseen leesioon tai kun epäillään keuhkomassaa, joka puristaa tyhjentävää segmentaalista keuhkoputkea. Anaerobisia bakteereja havaitaan harvoin viljelyssä, koska kontaminoitumattomia näytteitä on vaikea saada ja koska useimmat laboratoriot eivät rutiininomaisesti testaa anaerobista flooraa. Jos yskös on mädäntynyttä, patologian syynä on todennäköisimmin anaerobinen infektio. Bronkoskopia on joskus aiheellista pahanlaatuisuuden poissulkemiseksi.

Kun anaerobinen infektio on epätodennäköisempi, epäillään aerobista, sieni- tai mykobakteeri-infektiota ja aiheuttaja yritetään tunnistaa ysköksen, keuhkoputkien tähystysnäytteiden tai molempien avulla.

[ 10 ], [ 11 ]

Keuhkopaiseen laboratoriodiagnostiikka

1. Täydellinen verenkuva: leukosytoosi, juovamuutos, neutrofiilien toksinen rakeisuus, merkittävä ESR:n nousu. Läpimurron jälkeen keuhkoputkeen, jossa on hyvä drenaaatio - muutokset vähenevät asteittain. Kroonisessa paiseessa - anemian merkkejä, kohonnut ESR.
2. Yleinen virtsa-analyysi: kohtalainen albuminuria, sylindruria, mikrohematuria.
3. Biokemiallinen verikoe: kohonnut siaalihappojen, seromukoidin, fibriinin, haptoglobiinin, α2- ja gammaglobuliinien pitoisuus; kroonisessa paiseessa albumiinipitoisuuden lasku.
4. Yleinen kliininen analyysi ysköksestä: märkäinen yskös, jolla on epämiellyttävä haju, seistessään se erottuu kahteen kerrokseen, mikroskopiassa - suuri määrä leukosyyttejä, elastisia kuituja, hematoidiinikiteitä, rasvahappoja.

Keuhkopaiseen instrumentaalinen diagnostiikka

Röntgentutkimus: ennen paiseen läpimurtoa keuhkoputkeen - keuhkokudoksen tunkeutuminen, useimmiten oikean keuhkon segmentteihin II, VI, X, keuhkoputken läpimurron jälkeen - valaistuminen vaakasuoralla nestetasolla.

Epäillyn keuhkopaiseen seulontaohjelma

1. Yleinen analyysi verestä, virtsasta, ulosteista.
2. Yleinen kliininen tutkimus ysköksestä elastisten kuitujen, epätyypillisten solujen, BK:n, hematoidiinin, rasvahappojen osalta.
3. Bakterioskopia ja ysköksen viljely elektiivisellä elatusaineella taudinaiheuttajan viljelyn saamiseksi.
4. Veren biokemia: kokonaisproteiini, proteiinifraktiot, siaalihapot, seromukoidi, fibriini, haptoglobiini, aminotransferaasit.
5. EKG.
6. Keuhkojen röntgenkuvaus ja fluoroskopia.
7. Spirometria.
8. Kuituoptinen bronkoskopia.

Esimerkkejä diagnoosin muotoilusta

1. Oikean keuhkon keskilohkon postpneumoninen paise, kohtalainen, monimutkainen keuhkoverenvuodon vuoksi.
2. Vasemman keuhkon alalohkon aspiraatiopaise (vaikea kulku, monimutkaistaa rajoittunut pleuraempyema; akuutti hengitysvajaus aste III.
3. Oikean keuhkon akuutti stafylokokkipaise, johon liittyy vaurioita alempaan lohkoon, vaikea kulku, pleuraalinen empyema.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Keuhkopaiseen hoito

Keuhkopaiseen hoito on antibiooteilla. Ensisijainen lääke on klindamysiini 600 mg laskimoon 6–8 tunnin välein, koska sillä on erinomainen antianaerobinen ja antistreptokokkivaikutus. Mahdollinen vaihtoehto on beetalaktaamiantibioottien ja beetalaktamaasin estäjien yhdistelmä (esim. ampisilliini-sulbaktaami 1–2 g laskimoon 6 tunnin välein, tikarsilliini-klavulanaatti 3–6 g laskimoon 6 tunnin välein, piperasilliini-tatsobaktaami 3 g laskimoon 6 tunnin välein). Metronidatsolia 500 mg 8 tunnin välein voidaan käyttää, mutta se tulee yhdistää penisilliiniin (ampisilliini) 2 miljoonaa yksikköä laskimoon 6 tunnin välein tai kolmannen sukupolven kefalosporiineihin laskimoon (keftriaksoni 2,0 g kaksi kertaa päivässä tai kefotaksiimi 1,0–2,0 g kolme kertaa päivässä). Lievemmissä tapauksissa potilaalle voidaan antaa suun kautta otettavia antibiootteja, kuten klindamysiiniä 300 mg 6 tunnin välein tai amoksisilliini-klavulanaattia 875 mg/125 mg suun kautta 12 tunnin välein. Laskimonsisäiset antibiootit voidaan korvata suun kautta otettavilla, kun potilas alkaa toipua.

Hoidon optimaalista kestoa ei tiedetä, mutta vakiokäytäntönä on käyttää lääkkeitä 3–6 viikon ajan, ellei rintakehän röntgenkuvat osoita täydellistä paranemista aiemmin. Yleisesti ottaen mitä suurempi keuhkopaise on, sitä pidempään se säilyy röntgenkuvassa. Suuret paiseet vaativat siksi yleensä useita viikkoja tai kuukausia hoitoa.

Useimmat kirjoittajat eivät suosittele rintakehän fysioterapiaa ja ryhtidrenaasia, koska ne voivat aiheuttaa infektion leviämisen muihin keuhkoputkiin, mikä voi johtaa infektion leviämiseen tai akuutin tukoksen kehittymiseen. Jos potilas on heikko, halvaantunut tai hänellä on hengitysvajaus, trakeostomia ja eritteiden imu voivat olla tarpeen. Harvoin keuhkoputkien tähystys auttaa drenaamisessa. Samanaikainen empyema tulee drenata; neste on hyvä alusta anaerobiselle infektiolle. Keuhkopaiseiden perkutaaninen tai kirurginen drenaaatio on tarpeen noin 10 %:lla potilaista, joiden sairaus ei reagoi antibiootteihin. Antibioottihoidon vastustuskykyä esiintyy suurissa onteloissa ja tukoksia vaikeuttavissa infektioissa.

Kun kirurginen hoito on tarpeen, tehdään useimmiten lobektomia; jos keuhkopaise on pieni, segmentaalinen resektio voi riittää. Pulmonektomia voi olla tarpeen useiden paiseiden tai lääkeresistentin keuhkokuolion yhteydessä.