Keuhkoastma - Tietoa yleiskatsaus

Keuhkoastma on krooninen hengitysteiden tulehduksellinen sairaus, johon liittyy allergian ja tulehduksen välittäjinä toimivia soluja (syöttösoluja, eosinofiilejä, T-lymfosyyttejä). Alttiilla henkilöillä siihen liittyy keuhkoputkien hyperreaktiivisuutta ja vaihtelevaa tukkeutumista, joka ilmenee tukehtumiskohtauksena, hengityksen vinkumisena, yskänä tai hengitysvaikeuksina, erityisesti yöllä ja/tai aikaisin aamulla.

Astman oireita ovat hengenahdistus, rintakehän kireys ja hengityksen vinkuminen. Diagnoosi perustuu anamneesiin, fyysiseen tutkimukseen ja keuhkojen toimintakokeisiin. Astman hoitoon kuuluu laukaisevien tekijöiden hallinta ja lääkehoito, yleensä inhaloitavat beeta-agonistit ja inhaloitavat glukokortikoidit. Ennuste on hoidon kanssa hyvä.

Tämä määritelmä on yhdenmukainen Yhdysvaltain kansallisen sydän-, keuhko- ja verilaitosinstituutin ja WHO:n yhteisraportin ”Bronchial Asthma. Global Strategy” (1993) päämääräysten kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Keuhkoastman epidemiologia

1970-luvulta lähtien astman esiintyvyys on kasvanut tasaisesti ja vaikuttaa tällä hetkellä noin 4–7 prosenttiin maailman väestöstä. Astma vaikuttaa Yhdysvalloissa noin 12–17 miljoonaan ihmiseen; vuosien 1982 ja 1992 välillä astman esiintyvyys kasvoi 34,7:stä 49,4:ään 1 000 ihmistä kohden. Luku on korkeampi alle 18-vuotiailla (6,1 %) kuin 18–64-vuotiailla (4,1 %), ja se on korkeampi murrosikää edeltävillä miehillä ja murrosikää ohittavilla naisilla. Astma on myös yleisempää kaupunkilaisilla sekä mustilla ja joillakin latinalaisamerikkalaisilla. Myös astman aiheuttama kuolleisuus on lisääntynyt, ja Yhdysvalloissa tapahtuu vuosittain noin 5 000 astmakuolemaa. Kuolleisuus on viisi kertaa korkeampi mustilla kuin valkoihoisilla. Astma on lasten sairaalahoidon johtava syy ja yleisin krooninen sairaus, joka johtaa poissaoloihin alakoulusta. Vuonna 2002 astman hoidon kokonaiskustannukset olivat 14 miljardia dollaria.

Keuhkoastmasta kärsivien ihmisten määrä kasvaa tasaisesti kaikkialla maailmassa, mikä on erityisen ominaista taloudellisesti kehittyneille maille.

Yli 100 miljoonaa ihmistä maailmanlaajuisesti kärsii astmasta. Astman esiintyvyys vaihtelee 3–8 prosentissa. Ilmaantuvuus on erityisen korkea Uudessa-Seelannissa ja Australiassa. Länsi-Euroopan maissa astman esiintyvyys on 5 prosenttia.

Noin 30 % keuhkoastmapotilaista turvautuu harvoin astmalääkkeisiin, toiset 30 % käyttää niitä säännöllisesti, 20–25 % kärsii taudin vakavasta muodosta ja joutuu turvautumaan useisiin astmalääkkeisiin, ja 8–10 % kärsii taudin toimintakyvyttömästä muodosta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Keuhkoastman syyt

Keuhkoastma on monitekijäinen sairaus, jonka kehittyminen riippuu useiden geneettisten ja ympäristötekijöiden yhteisvaikutuksesta.

Keuhkoastman kehittymiseen alttiita geneettisiä tekijöitä ovat T-auttajasolujen tyypin 2 (TH) ja niiden sytokiinien (IL-4, -5, -9 ja -13) geenit sekä äskettäin löydetty ADAM33-geeni, joka voi stimuloida hengitysteiden sileän lihaksen ja fibroblastien lisääntymistä tai säädellä sytokiinien tuotantoa.

Kotitalouksien tekijöiden (pölypunkit, torakat, lemmikit) ja muiden ympäristöallergeenien (siitepöly) merkitys taudin kehittymisessä vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla on osoitettu. Varhaislapsuudessa kosketus bakteerien endotoksiiniin voi aiheuttaa toleranssin ja suojamekanismien muodostumista. Ilmansaasteet eivät ole suoraan yhteydessä taudin kehittymiseen, vaikka ne voivat pahentaa tautia. C- ja E-vitamiinien sekä omega-3-rasvahappojen vähyys ruokavaliossa on yhteydessä astmaan, samoin kuin lihavuus. Astma liittyy myös perinataalisiin tekijöihin, kuten äidin nuoreen ikään, huonoon ravitsemukseen, ennenaikaiseen synnytykseen, alhaiseen syntymäpainoon ja keinoruokintaan. Tupakansavulle altistumisen rooli lapsuudessa on kiistanalainen, ja jotkut tutkimukset osoittavat sen provosoivan ja toiset suojaavan vaikutuksen.

Sisätiloissa tapahtuva altistuminen typpioksidille ja haihtuville orgaanisille yhdisteille on yhdistetty reaktiivisen hengitysteiden toimintahäiriöoireyhtymän (RADS) kehittymiseen. RADS on pysyvä, korjaantuva hengitysteiden tukkeuma henkilöillä, joilla ei ole astmaa. On kiistanalaista, onko RADS astmasta erillinen oireyhtymä vai ammattiastman muoto, mutta molemmilla sairauksilla on monia yhtäläisyyksiä (esim. hengityksen vinkuminen, hengenahdistus, yskä) ja ne reagoivat glukokortikoideihin.

[ 12 ], [ 13 ]

Keuhkoastman patogeneesi

Geneettiset ja ympäristötekijät voivat vaikuttaa toisiinsa määrittäessään T-auttajasolujen tyypin 1 (TH1) ja tyypin 2 (TH2) välisen tasapainon. Asiantuntijat uskovat, että lapsilla on syntyessään alttius allergiaa ja tulehdusta edistäville TH-immuunivasteille, joille on ominaista eosinofiilien kasvu ja aktivoituminen sekä IgE:n tuotanto, mutta altistuminen bakteeri- ja virusinfektioille ja endotoksiineille nuorella iällä siirtää immuunijärjestelmää kohti TH-vasteita, mikä heikentää TH-soluja ja indusoi toleranssia. Kehittyneissä maissa on yleensä pienempiä perheitä, vähemmän lapsia perhettä kohden, lähes täysin puhtaat kodit ja lasten rokotukset ja antibioottihoito aloitetaan varhain. Kaikki tämä estää lapsia altistumasta ympäristötekijöille, jotka heikentävät TH-immuunivasteita ja indusoivat toleranssia, mikä voi osittain selittää astman esiintyvyyden jatkuvaa kasvua kehittyneissä maissa (hygieniahypoteesi).

Astmapotilailla nämä TH-solut ja muut solutyypit, erityisesti eosinofiilit ja syöttösolut, mutta myös muut CD4+-solualatyypit ja neutrofiilit, muodostavat laajoja tulehdusinfiltraatteja hengitysteiden epiteeliin ja keuhkoputkien sileään lihakseen, mikä johtaa hilseilyyn, subepiteliaaliseen fibroosiin ja sileän lihaksen hypertrofiaan. Sileän lihaksen hypertrofia kaventaa hengitysteitä ja lisää reaktiivisuutta allergeeneille, infektioille, ärsykkeille, parasympaattiselle stimulaatiolle (mikä aiheuttaa tulehdusta edistävien neuropeptidien, kuten substanssi P:n, neurokiniini A:n ja kalsitoniinigeeniin liittyvän peptidin, vapautumista) ja muille keuhkoputkien supistumista laukaiseville tekijöille. Hengitysteiden reaktiivisuuden lisääntymiseen vaikuttaa lisäksi bronkospasmin estäjien (epiteelistä peräisin oleva relaksoiva tekijä, prostaglandiini E) ja muiden endogeenisiä keuhkoputkia supistavia aineita metaboloivien aineiden (endopeptidaasien) menetys epiteelin irtoamisen ja limakalvoturvotuksen vuoksi. Liman muodostuminen ja perifeerisen veren eosinofilia ovat astman muita klassisia oireita, jotka voivat olla hengitysteiden tulehduksen toissijaisia ilmentymiä.

Yleisiä astmakohtausten laukaisevia tekijöitä ovat työperäiset ja ympäristöstä johtuvat allergeenit; infektiot (respiratory syncytial virus ja parainfluenssavirus pienillä lapsilla, akuutit hengitystieinfektiot ja keuhkokuume vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla); liikunta, erityisesti kylmässä ja kuivassa ympäristössä; hengitettävät ärsyttävät aineet (ilmansaasteet); sekä ahdistus, viha ja kiihtyneisyys. Aspiriini on laukaiseva tekijä 30 %:lla vanhemmista tai vaikeammin astmaatikoista, ja siihen liittyy yleensä nenäpolyyppeja ja poskionteloiden tukkoisuutta. Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on äskettäin tunnistettu yleiseksi astman laukaisevaksi tekijäksi, joka mahdollisesti johtuu happaman mahalaukun sisällön refluksin tai mikroaspiraation aiheuttamasta bronkospasmista. Allerginen nuha liittyy usein astmaan; on epäselvää, ovatko nämä kaksi sairautta saman allergisen prosessin eri ilmentymiä vai onko nuha erillinen laukaiseva tekijä keuhkoastmalle.

Laukaisevien tekijöiden läsnä ollessa astmalle tyypilliset patofysiologiset muutokset aiheuttavat korjautuvaa hengitysteiden tukkeutumista ja epätasaista keuhkoventilaatiota. Suhteellinen perfuusio ylittää suhteellisen ventilaation tukkeutuneilla alueilla, mikä johtaa alveolaarisen happipaineen laskuun ja alveolaarisen hiilidioksidipaineen nousuun. Useimmat potilaat voivat kompensoida tätä tilaa hyperventilaatiolla, jolloin Pa-CO2-pitoisuus pysyy normaalin alapuolella. Vaikeissa pahenemisvaiheissa diffuusi bronkospasmi aiheuttaa kuitenkin vakavaa kaasujenvaihdon heikkenemistä, eivätkä hengityslihakset pysty luomaan hengitysponnistelua ja lisäämään hengitystyötä. Samalla hypoksemia ja lihasjännitys lisääntyvät, ja PaCO2 nousee. Seurauksena voi olla hengitystie- ja metabolinen asidoosi, joka hoitamattomana voi johtaa sydän- ja hengityspysähdykseen.

Oireista riippuen keuhkoastma luokitellaan neljään luokkaan (vaikeusasteen mukaan): lievä ajoittainen, lievä pitkittynyt, keskivaikea pitkittynyt ja vaikea pitkittynyt.

Keuhkoputkien tulehdusprosessi johtaa neljään keuhkoputkien tukkeuman muotoon:

• keuhkoputkien sileiden lihasten akuutti kouristus;
• keuhkoputken limakalvon subakuutti turvotus;
• viskoosien keuhkoputkien eritteiden krooninen muodostuminen;
• peruuttamaton skleroottinen prosessi keuhkoputkissa.

IV Venäjän kansallisessa hengitystiesairauksien kongressissa (Moskova, 1994) hyväksyttiin seuraava keuhkoastman määritelmä.

Keuhkoastma on itsenäinen sairaus, joka perustuu hengitysteiden krooniseen tulehdukseen, johon liittyy muutoksia keuhkoputkien herkkyydessä ja reaktiivisuudessa ja joka ilmenee tukehtumiskohtauksena, astmaattisena tilana tai, jos niitä ei ole, hengitysvaikeuksien oireina (kohtauksellinen yskä, etäinen hengityksen vinkuminen ja hengenahdistus), palautuvana keuhkoputkien tukkeutumisena perinnöllisen alttiuden taustalla allergisille sairauksille keuhkojen ulkopuolella, allergian oireina, veren eosinofiliana ja/tai ysköksen eosinofiliana.

Keuhkoastman oireet

Pahenemisvaiheiden välillä lievää ajoittaista tai lievää pitkittynyttä astmaa sairastavat potilaat ovat yleensä oireettomia. Potilailla, joilla on vaikeampi astma tai pahenemisvaiheet, esiintyy hengenahdistusta, rintakehän kireyttä, kuultavaa hengityksen vinkumista ja yskää; yskä voi olla ainoa oire joillakin potilailla (yskänvariantti astma). Oireilla voi olla vuorokausirytmi ja ne pahenevat unen aikana, usein noin kello 4 aamulla. Monet vaikeampaa astmaa sairastavat potilaat heräävät yöllä (yöastma).

Astman oireita ovat hengityksen vinkuminen, pulsus paradoxus (systolisen verenpaineen lasku > 10 mmHg sisäänhengityksen aikana), takykardia, takykardia ja näkyvä sisäänhengitysponnistus (kaukalan ja rintalastan yläpuolisten lihasten käyttö, pystyasento, huulet vedettyinä, kyvyttömyys puhua). Hengityksen uloshengitysvaihe on pitkittynyt, ja sisään- ja uloshengityssuhteen on oltava vähintään 1:3. Stridor voi esiintyä molemmissa vaiheissa tai vain uloshengityksessä. Potilaalla, jolla on vaikea bronkospasmi, ei välttämättä ole kuultavissa olevaa hengityksen vinkumista huomattavasti rajoittuneen ilmavirtauksen vuoksi.

Potilaalla, jolla on vaikea pahenemisvaihe ja uhkaava hengitysvajaus, on yleensä jokin seuraavista oireista: tajunnantason muutos, syanoosi, yli 15 mmHg:n pulsus paradoxus, alle 90 %:n happisaturaatio (O2 sat.), PaCO2 > 45 mmHg (merenpinnan tasolla) ja keuhkojen hyperinflaatio. Keuhkoröntgenkuvauksessa voi harvoin näkyä ilmarinta tai pneumomediastinum.

Astman oireet häviävät akuuttien astmakohtausten välillä, vaikka joillakin oireettomilla potilailla voi kuulua lievää stridoria pakotetun uloshengityksen aikana, rasituksen jälkeen ja levossa. Lisääntynyt keuhkojen ilmavuus voi muuttaa rintakehän seinämää potilailla, joilla on pitkään jatkunut hoitamaton astma, aiheuttaen tynnyrimäisen rintakehän.

Kaikki keuhkoastman oireet ovat epäspesifisiä, korjaantuvia oikea-aikaisella hoidolla ja kehittyvät yleensä, kun ne altistuvat yhdelle tai useammalle laukaisevalle tekijälle.

Keuhkoastman hoitotoimenpiteiden oikean valinnan kannalta taudin etiologinen luokittelu ja keuhkoputkien tukkeutumisen aste (taudin vakavuus) ovat erittäin tärkeitä.

Nykyaikainen etiologinen keuhkoastman luokittelu mahdollistaa eksogeenisten, endogeenisten ja sekamuotojen tunnistamisen.

Eksogeeninen (atooppinen) keuhkoastma on sairauden muoto, jonka aiheuttavat tunnetut eksogeeniset (ulkoiset) etiologiset tekijät (ei-tarttuvat allergeenit). Tällaisia tekijöitä voivat olla:

• kotitalouksien allergeenit (pölypunkit; kotieläinten allergeenit; torakat; jyrsijät - hiiret, rotat; home- ja hiivasienet);
• siitepölyallergeenit (rikkaruohot - timotei, nurmikaula; puut - koivu, leppä, pähkinäpensas jne.; rikkaruohot - koiruoho, kvinoa; kikherne jne.);
• lääkeallergeenit (antibiootit, entsyymit, immunoglobuliinit, seerumit, rokotteet);
• ruoka-allergeenit ja elintarvikelisäaineet;
• ammattimaiset allergeenit (vehnäjauhopöly, perhosten ruumiiden ja siipien suomut silkkiteollisuudessa, kahvipapujen pöly, platinasuolat metalliteollisuudessa, epidermaaliset allergeenit karjanhoidossa).

Tämän astman pääasiallinen kehittymismekanismi on spesifisen IgE:n välittämä välitön immunologinen reaktio. Tämä reaktio kehittyy allergeenin (antigeenin) vuorovaikutuksen seurauksena spesifisten IgE-luokan vasta-aineiden kanssa, jotka kiinnittyvät pääasiassa hengitysteiden submukoosisiin syöttösoluihin ja veressä kiertäviin basofiileihin. Antigeenin vuorovaikutus näiden solujen pinnalla olevan IgE:n kanssa johtaa niiden degranulaatioon, jolloin vapautuu biologisesti aktiivisia välittäjäaineita, jotka aiheuttavat bronkospasmia, keuhkoputkien limakalvojen turvotusta, liman liikatuotantoa ja tulehdusta (histamiini, leukotrieenit, tulehdusta edistävät prostaglandiinit, verihiutaleita aktivoiva tekijä jne.).

Etiologisen ulkoisen tekijän tunnistaminen eksogeenistä keuhkoastmaa sairastavilla potilailla mahdollistaa onnistuneen kohdennetun hoidon: allergeenin eliminoinnin tai spesifisen siedätyshoidon.

Endogeeninen (ei-atooppinen) keuhkoastma on taudin muoto, joka ei perustu allergiseen herkistymiseen eikä liity tunnetun eksogeenisen allergeenin vaikutukseen. Seuraavat tekijät voivat toimia keuhkoastman etiologisina tekijöinä:

• arakidonihapon aineenvaihdunnan häiriöt ("aspiriini"-astma);
• hormonaaliset häiriöt;
• neuropsykiatriset häiriöt;
• hengitysteiden reseptoritasapainon ja elektrolyyttitasapainon häiriöt;
• fyysinen aktiivisuus.

Sekamuotoinen keuhkoastma on taudin muoto, jossa yhdistyvät eksogeenisen (atooppisen) ja endogeenisen (ei-atooppisen) muodon oireet.

Keuhkoastman diagnoosi

Astman diagnoosi perustuu potilaan anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen, ja se vahvistetaan keuhkojen toimintakokeilla. On myös tärkeää tunnistaa taustalla oleva syy ja sulkea pois sairaudet, jotka myös aiheuttavat hengityksen vinkumista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Keuhkojen toimintakokeet

Potilailla, joilla epäillään astmaa, tulisi tehdä keuhkojen toimintakokeet ilmavirtaustukoksen vakavuuden ja korjautuvuuden varmistamiseksi ja kvantifioimiseksi. Keuhkojen toimintakokeet ovat työpanoksesta riippuvaisia ja vaativat huolellista potilasohjausta ennen testiä. Jos mahdollista, keuhkoputkia laajentavat lääkkeet tulee lopettaa ennen testiä: 6 tuntia lyhytvaikutteisten beeta-agonistien, kuten salbutamolin, kanssa; 8 tuntia ipratropiumbromidin kanssa; 12–36 tuntia teofylliinin kanssa; 24 tuntia pitkävaikutteisten beeta-agonistien, kuten salmeterolin ja formoterolin, kanssa; ja 48 tuntia tiotropiumin kanssa.

Spirometria tulee tehdä ennen lyhytvaikutteisen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalointia ja sen jälkeen. Ilmavirtausobstruktiivisen tutkimuksen oireita ennen keuhkoputkia laajentavan lääkkeen inhalointia ovat pienentynyt uloshengitystilavuus ensimmäisessä sekunnissa (FEV1) ja pienentynyt FEV1:n ja tehokkaan vitaalikapasiteetin suhde (FEV1/FVC). Myös FVC voi pienentyä. Keuhkotilavuuksien mittaukset voivat osoittaa jäännöstilavuuden ja/tai toiminnallisen jäännöskapasiteetin kasvua ilmaloukkujen vuoksi. FEV1:n nousu yli 12 % tai yli 0,2 l keuhkoputkia laajentavan lääkkeen vaikutuksesta vahvistaa korjautuvan ilmavirtausobstruktiivisen lääkkeen, vaikka keuhkoputkia laajentavaa hoitoa ei pidä lopettaa, jos tätä vaikutusta ei ole. Spirometria tulee tehdä vähintään kerran vuodessa taudin kulun seuraamiseksi potilailla, joilla on diagnosoitu astma.

Myös virtaus-tilavuussilmukoita tulisi tutkia äänihuulten toimintahäiriön diagnosoimiseksi tai poissulkemiseksi, joka on yleinen ylähengitysteiden tukkeutumisen syy, kuten astma.

Bronkospasmin aikaansaamiseksi tehtävä provokaatiotesti inhaloitavalla metakoliinikloridilla (tai muilla ärsykkeillä, kuten inhaloitavalla histamiinilla, adenosiinilla, bradykiniinillä tai liikunnalla) on aiheellista, kun epäillään astmaa normaalin spirometrian ja virtaustilavuustutkimusten perusteella, epäillään yskänvarianttiastmaa eikä vasta-aiheita ole. Vasta-aiheita ovat FEV1 <1 l tai <50 %, äskettäinen akuutti sydäninfarkti (AMI) tai aivohalvaus ja vaikea verenpainetauti (systolinen verenpaine >200 mmHg; diastolinen verenpaine >100 mmHg). FEV1-arvon lasku >20 % vahvistaa astman diagnoosin. FEV1 voi kuitenkin laskea näiden lääkkeiden vaikutuksesta myös muissa sairauksissa, kuten keuhkoahtaumataudissa.

Muut testit

Joissakin tilanteissa muut testit voivat olla hyödyllisiä.

Hiilimonoksidin diffuusiokapasiteettia (DLC0) mittaava testi voi auttaa erottamaan astman keuhkoahtaumataudista. Astmassa näytteenottomäärät ovat normaaleja tai kohonneita ja keuhkoahtaumataudissa yleensä pienenevät, erityisesti keuhkoahtaumataudin kehittyessä.

Keuhkoröntgenkuvaus voi auttaa sulkemaan pois astman taustalla olevat syyt tai vaihtoehtoiset diagnoosit, kuten sydämen vajaatoiminnan tai keuhkokuumeen. Keuhkoröntgenkuvaus astmassa on yleensä normaali, mutta siinä voi näkyä lisääntynyttä ilmavuutta tai segmenttista atelektaasia, mikä viittaa keuhkoputkien liman tukkeutumiseen. Infiltraatit, erityisesti ne, jotka tulevat ja menevät ja liittyvät sentraaliseen bronkiektasiaan, viittaavat allergiseen keuhkoputkien aspergilloosiin.

Allergiatestaus on aiheellista kaikille lapsille, joilla on anamneesissa allergisia laukaisevia tekijöitä (koska kaikki lapset ovat mahdollisesti reagoivia immunoterapiaan). Tätä testiä tulisi harkita myös aikuisille, joilla on anamneesissa oireiden lievittymistä allergeenihoidon lopettamisen myötä, ja niille, joille harkitaan anti-IgE-vasta-ainehoitoa. Ihotesti ja allergeenispesifisen IgE:n mittaaminen radioallergosorbenttitestillä (PACT) voivat tunnistaa spesifisiä allergisia laukaisevia tekijöitä. Kohonneet veren eosinofiilipitoisuudet (> 400 solua/μl) ja epäspesifinen IgE (> 150 IU) viittaavat allergiseen astmaan, mutta eivät ole sen diagnostisia tekijöitä, koska ne voivat olla koholla useissa eri tiloissa.

Ysköksen eosinofiilitestausta ei tehdä rutiininomaisesti; suuri määrä eosinofiilejä viittaa astmaan, mutta testi ei ole herkkä eikä spesifinen.

Huippuvirtausnopeuden (PEF) mittaamista edullisilla kannettavilla huippuvirtausmittareilla suositellaan sairauden vaikeusasteen ja meneillään olevan hoidon seurantaan kotona.

Pahenemisvaiheiden arviointi

Potilailla, joilla on diagnosoitu pahentunut astma, tulisi tehdä pulssioksimetria ja joko PEF- tai FEV1-mittaus. Kaikki kolme mittausta mittaavat pahenemisvaiheen vaikeusastetta ja dokumentoivat hoitovasteen. PEF-arvot tulkitaan potilaan yksilöllisen parhaan mahdollisen suorituskyvyn valossa, joka voi vaihdella suuresti yhtä hyvin hallinnassa olevien potilaiden välillä. 15–20 %:n lasku tästä lähtöarvosta osoittaa merkittävää pahenemisvaihetta. Kun lähtöarvoja ei tiedetä, ennustettujen arvojen keskiarvot voivat antaa jonkin verran viitteitä ilmavirtauksen rajoittumisesta, mutta eivät potilaan tilan heikkenemisen asteesta.

Keuhkoröntgenkuvausta ei tarvita useimmissa pahenemisvaiheissa, mutta se tulisi tehdä potilaille, joilla on keuhkokuumeeseen tai ilmarintaan viittaavia oireita.

Valtimoverikaasut on otettava potilailta, joilla on vaikea hengitysvaikeusoireyhtymä tai merkkejä ja oireita uhkaavasta hengitysvajauksesta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Keuhkoastman hoito

Sekä kroonisen että akuutin astman hoitoon kuuluu laukaisevien tekijöiden hallinta, taudin vaikeusasteen mukaan asianmukainen lääkehoito, hoitovasteen ja taudin etenemisen seuranta sekä potilasvalistus taudin omahoidon parantamiseksi. Hoidon tavoitteina on ehkäistä pahenemisvaiheita ja kroonisia oireita, mukaan lukien yölliset heräämiset, minimoida tehohoitoon joutumisen tarve, ylläpitää keuhkojen lähtötoimintaa ja potilaan aktiivisuutta sekä ehkäistä hoidon haittavaikutuksia.

Laukaisevien tekijöiden hallinta

Joillakin potilailla laukaisevia tekijöitä voidaan hallita käyttämällä synteettisiä kuitutyynyjä ja läpäisemättömiä patjansuojuksia sekä pesemällä vuodevaatteet ja lakanat usein kuumassa vedessä. Pehmustetut huonekalut, pehmolelut, matot ja lemmikit tulee poistaa (pölypunkit, lemmikkien hilse), ja kellareissa ja muissa huonosti ilmastoiduissa, kosteissa tiloissa (home) tulee käyttää ilmankuivaimia. Kodin märkäsiivous vähentää pölypunkkiallergeeneja. Se, että näitä laukaisevia tekijöitä on vaikea hallita kaupunkiympäristössä, ei vähennä näiden toimenpiteiden merkitystä; torakoiden ulosteiden poistaminen kodin siivouksella ja hävittämisellä on erityisen tärkeää. Pölynimurit ja tehokkaat hiukkassuodattimet (HEPA) voivat vähentää oireita, mutta niiden vaikutuksia keuhkojen toimintaan ja lääkitystarpeeseen ei ole todistettu. Sulfiitille herkkien potilaiden tulisi välttää punaviiniä. Myös ei-allergeenisia laukaisevia tekijöitä, kuten tupakansavua, voimakkaita tuoksuja, ärsyttäviä höyryjä, kylmiä lämpötiloja, korkeaa kosteutta ja liikuntaa, tulisi välttää tai hallita mahdollisuuksien mukaan. Aspiriinin aiheuttamasta astmasta kärsivät potilaat voivat käyttää parasetamolia, koliinitrisalisylaattia tai syklo-oksigenaasin (COX-2) estäjiä tulehduskipulääkkeiden (NSAID) sijaan. Astma on suhteellinen vasta-aihe epäselektiivisten beetasalpaajien, mukaan lukien paikallisesti käytettävien valmisteiden, käytölle, mutta kardioselektiivisillä aineilla (esim. metoprololi, atenololi) ei todennäköisesti ole haittavaikutuksia.

Keuhkoastman hoidossa on erittäin tärkeää poistaa taudin pahenemista aiheuttavat laukaisevat tekijät. Näitä ovat:

• pitkäaikainen altistuminen aiheuttaville tekijöille (allergeeneille tai ammatillisille tekijöille), joille potilaan hengitystiet ovat jo herkistyneet;
• fyysinen aktiivisuus;
• liiallinen emotionaalinen stressi;
• kylmän ilman ja sään muutosten vaikutus;
• ilmansaasteet (tupakansavu, puun savu, aerosolien määrä, ilmansaasteet jne.);
• hengitystieinfektio;
• joitakin lääkeaineita.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Keuhkoastman lääkehoito

Stabiilin astman ja sen pahenemisvaiheiden hoidossa yleisesti käytettyjä pääasiallisia lääkeryhmiä ovat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet (beeta2-agonistit, antikolinergit), glukokortikoidit, mastosolujen stabiloijat, leukotrieenien modifioijat ja metyyliksantiinit. Näihin luokkiin kuuluvia lääkkeitä hengitetään tai otetaan suun kautta; inhaloitavia lääkkeitä on saatavilla aerosoli- ja jauhemuodossa. Aerosolimuotojen käyttö välikappaleella tai säilytyskammiolla helpottaa lääkkeen kulkeutumista hengitysteihin suun tai nielun sijaan. Potilaita tulee ohjeistaa pesemään ja kuivaamaan säilytyskammio jokaisen käyttökerran jälkeen bakteerikontaminaation estämiseksi. Lisäksi aerosolimuotojen käyttö vaatii koordinointia sisäänhengityksen ja inhalaattorin (lääkelaitteen) toiminnan sekä sisäänhengityksen välillä; jauhemuodot vähentävät koordinoinnin tarvetta, koska lääke annostellaan vain, kun potilas hengittää sisään. Lisäksi jauhemuodot vähentävät fluorohiilivetyponneaineiden vapautumista ympäristöön.

Beeta-agonistit (beeta-adrenergiset aineet) rentouttavat keuhkoputkien sileitä lihaksia, estävät mastosolujen degranulaatiota ja histamiinin vapautumista, vähentävät kapillaarien läpäisevyyttä ja tehostavat värekarvaepiteelin puhdistuskykyä; beeta-agonistit ovat lyhytvaikutteisia ja pitkävaikutteisia. Lyhytvaikutteisia beeta-agonisteja (esim. salbutamoli) hengitetään 2–8 kertaa tarpeen mukaan, ja ne ovat ensisijainen lääke akuutin bronkospasmin lievittämiseen ja rasituksen aiheuttaman bronkospasmin ehkäisyyn. Niiden vaikutus alkaa muutamassa minuutissa ja kestää jopa 6–8 tuntia lääkkeestä riippuen. Pitkävaikutteisia lääkkeitä, joita hengitetään ennen nukkumaanmenoa tai kaksi kertaa päivässä ja joiden vaikutus kestää 12 tuntia, käytetään kohtalaisen tai vaikean astman sekä lievän astman hoitoon, joka aiheuttaa yöheräämisiä. Pitkävaikutteiset beeta-agonistit toimivat myös synergistisesti inhaloitavien glukokortikoidien kanssa ja mahdollistavat pienempien glukokortikoidiannosten käytön. Suun kautta otettavilla beeta-agonisteilla on enemmän systeemisiä sivuvaikutuksia, ja niitä tulisi yleensä välttää. Takykardia ja vapina ovat inhaloitavien beeta-agonistien yleisimmät akuutit haittavaikutukset ja ne ovat annoksesta riippuvaisia. Hypokalemia on harvinaista ja vain lievää. Beeta-agonistien säännöllisen pitkäaikaisen käytön turvallisuus on kiistanalainen; krooninen, mahdollisesti liiallinen, käyttö on yhdistetty lisääntyneeseen kuolleisuuteen, mutta on epäselvää, onko tämä lääkkeiden haittavaikutus vai heijastaako säännöllinen käyttö riittämätöntä taudin hallintaa muilla lääkkeillä. Yhden tai useamman pakkauksen ottaminen kuukaudessa viittaa riittämättömään taudin hallintaan ja tarpeeseen aloittaa tai tehostaa muuta hoitoa.

Antikolinergit rentouttavat keuhkoputkien sileää lihasta kilpailemalla muskariinikolinergisten (M3) reseptorien eston kautta. Ipratropiumbromidilla on minimaalinen vaikutus yksinään käytettynä astmassa, mutta sillä voi olla additiivisia vaikutuksia, kun sitä käytetään lyhytvaikutteisten beeta-agonistien kanssa. Haittavaikutuksia ovat pupillien laajeneminen, näköhäiriöt ja kserostomia. Tiotropium on 24 tuntia vaikuttava inhaloitava lääke, jota ei ole tutkittu hyvin astman hoidossa.

Glukokortikoidit estävät hengitysteiden tulehdusta, kääntävät beetareseptorien suppressiota, estävät leukotrieenien synteesiä ja estävät sytokiinien tuotantoa ja proteiiniadhesiinien aktivaatiota. Ne estävät myöhäisen vasteen (mutta eivät varhaista vastetta) inhaloiduille allergeeneille. Glukokortikoideja annetaan suun kautta, laskimoon ja inhalaatioon. Akuutissa astmassa systeemisten glukokortikoidien varhainen käyttö usein keskeyttää pahenemisvaiheen, vähentää sairaalahoidon tarvetta, ehkäisee relapseja ja nopeuttaa toipumista. Suun kautta ja laskimoon annettavat lääkkeet ovat yhtä tehokkaita. Inhaloitavilla glukokortikoideilla ei ole merkitystä akuuteissa pahenemisvaiheissa, mutta ne on tarkoitettu tulehduksen ja oireiden pitkäaikaiseen vaimennukseen, hallintaan ja lievittämiseen. Ne vähentävät merkittävästi suun kautta otettavien glukokortikoidien tarvetta ja niitä pidetään taudin kulkua modifioivina aineina, koska ne hidastavat tai pysäyttävät keuhkojen toiminnan heikkenemisen. Inhaloitavien glukokortikoidien haittavaikutuksia ovat dysfonia ja suun kandidiaasi, joita potilas voi ehkäistä tai minimoida käyttämällä tilajatketta ja/tai huuhtelemalla vedellä glukokortikoidin inhalaation jälkeen. Kaikki systeemiset vaikutukset ovat annoksesta riippuvaisia, voivat esiintyä suun kautta tai inhalaatioon käytettäessä, ja niitä esiintyy pääasiassa yli 800 mikrog/vrk inhaloiduilla annoksilla. Glukokortikoidien haittavaikutuksia ovat aivolisäke-lisämunuaisakselin lamautuminen, osteoporoosi, kaihi, ihon surkastuminen, liikakasvu ja lievä painonnousu. Ei tiedetä varmasti, hillitsevätkö inhaloitavat glukokortikoidit lasten kasvua: useimmat lapset saavuttavat ennustetun aikuisiän pituuden. Oireeton tuberkuloosi (TB) voi aktivoitua uudelleen glukokortikoidien systeemisen käytön seurauksena.

Mastosolujen stabiloijat estävät histamiinin vapautumista mastosoluista, vähentävät hengitysteiden yliaktiivisuutta ja estävät allergeenien varhaisia ja myöhäisiä reaktioita. Niitä annetaan profylaktisina inhalaatioina potilaille, joilla on allerginen astma ja rasituksen aiheuttama astma; ne ovat kuitenkin tehottomia oireiden kehittyessä. Mastosolujen stabiloijat ovat turvallisimpia kaikista astmalääkkeistä, mutta vähiten tehokkaita.

Leukotrieenien modifioijia otetaan suun kautta, ja niitä voidaan käyttää oireiden pitkäaikaiseen hallintaan ja ehkäisyyn potilailla, joilla on lievä tai vaikea krooninen astma. Tärkein haittavaikutus on maksaentsyymien nousu; hyvin harvoin potilaille kehittyy Churg-Straussin oireyhtymää muistuttava kliininen oireyhtymä.

Metyyliksantiinit rentouttavat keuhkoputkien sileää lihasta (todennäköisesti epäselektiivisen fosfodiesteraasin estolla) ja voivat parantaa sydänlihaksen ja pallean supistuvuutta tuntemattomien mekanismien kautta. Metyyliksantiinit todennäköisesti estävät solunsisäistä Ca2+:n vapautumista, vähentävät kapillaarien läpäisevyyttä hengitysteiden limakalvolla ja estävät myöhäistä vastetta allergeeneille. Ne vähentävät eosinofiilien infiltraatiota keuhkoputkien limakalvolla ja T-lymfosyyttien infiltraatiota epiteelissä. Metyyliksantiineja käytetään pitkäaikaiseen hoitoon beeta-agonistien lisänä; pitkävaikutteinen teofylliini on hyödyllinen yöllisen astman hoidossa. Lääkkeet ovat jäämässä pois käytöstä, koska niillä on suurempi haittavaikutusten ja yhteisvaikutusten esiintyvyys verrattuna muihin lääkkeisiin. Haittavaikutuksia ovat päänsärky, oksentelu, sydämen rytmihäiriöt ja kohtaukset. Metyyliksantiineilla on kapea terapeuttinen indeksi; monet lääkkeet (kaikki sytokromi P450 -reitin kautta metaboloituvat lääkkeet, esim. makrolidiantibiootit) ja sairaudet (esim. kuume, maksasairaus, sydämen vajaatoiminta) muuttavat metyyliksantiinin metaboliaa ja eliminaatiota. Seerumin teofylliinipitoisuuksia on seurattava säännöllisesti ja pidettävä välillä 5–15 μg/ml (28–83 μmol/l).

Muita lääkkeitä käytetään harvoin tietyissä olosuhteissa. Immunoterapia voi olla aiheellista, kun oireet johtuvat allergiasta, kuten anamneesi viittaa ja allergiatestit vahvistavat. Immunoterapia on tehokkaampaa lapsilla kuin aikuisilla. Jos oireet eivät lievity merkittävästi 24 kuukauden kuluessa, hoito lopetetaan. Jos oireet lievittyvät, hoitoa tulee jatkaa 3 vuotta tai kauemmin, vaikka optimaalista kestoa ei tiedetä. Annosta rajoittavia glukokortikoidilääkkeitä käytetään joskus vähentämään riippuvuutta suuriannoksisista suun kautta otettavista glukokortikoideista. Kaikilla on merkittävää toksisuutta. Matala annos metotreksaattia (5–15 mg viikossa) voi aiheuttaa pienen FEV1-arvon nousun ja maltillisen laskun (3,3 mg/vrk) päivittäisessä suun kautta otettavassa glukokortikoidiannoksessa. Kulta ja siklosporiini ovat myös kohtalaisen tehokkaita, mutta toksisuus ja seurannan tarve rajoittavat niiden käyttöä. Omalitsumabi on anti-IgE-vasta-aine, joka on suunniteltu käytettäväksi potilailla, joilla on vaikea allerginen astma ja kohonneet IgE-tasot. Se vähentää suun kautta otettavien glukokortikoidien tarvetta ja parantaa oireita. Annos määräytyy painon ja IgE-tasojen mukaan tietyn aikataulun mukaisesti; lääke annetaan ihon alle kahden viikon välein. Muita kroonisen astman hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä ovat inhaloitava lidokaiini, inhaloitava hepariini, kolkisiini ja suuriannoksinen laskimonsisäinen immunoglobuliini. Näiden lääkkeiden käyttöä tukee rajallinen määrä tietoa, eikä niiden tehoa ole osoitettu, joten mitään niistä ei voida vielä suositella kliiniseen käyttöön.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Keuhkoastman hoidon vasteen seuranta

Huippuuloshengitysvirtaus (PEF), joka mittaa ilmavirtausta ja ilmavirtauksen tukkeumaa, auttaa määrittelemään astman pahenemisvaiheiden vakavuutta dokumentoimalla hoitovasteen ja seuraamalla sairauden vaikeusasteen trendejä tosielämän tilanteissa potilaspäiväkirjojen avulla. Koti-PEF-seuranta on erityisen hyödyllistä taudin etenemisen ja hoitovasteiden seurannassa potilailla, joilla on keskivaikea tai vaikea krooninen astma. Kun astma on oireeton, yksi PEF-mittaus aamulla riittää. Jos potilaan PEF laskee alle 80 %:iin hänen henkilökohtaisesta parhaasta arvostaan, suoritetaan kaksi kertaa päivässä tapahtuva seuranta vuorokausirytmin muutosten arvioimiseksi. Yli 20 %:n vuorokausirytmin muutokset viittaavat hengitysteiden epävakauteen ja tarpeeseen muuttaa hoito-ohjelmaa.

Potilasohjaus

Potilaskoulutuksen tärkeyttä ei voi yliarvioida. Potilaat voivat paremmin, jos he tietävät astmasta enemmän – mikä laukaisee kohtauksen, mitä lääkkeitä käytetään ja milloin, oikeasta inhalaatiotekniikasta, tilajatkeen käytöstä MDI:n kanssa ja glukokortikoidien varhaisen käytön tärkeydestä pahenemisvaiheiden aikana. Jokaisella potilaalla tulisi olla kirjallinen toimintasuunnitelma päivittäiseen hoitoon, erityisesti akuutteja kohtauksia varten, joka perustuu potilaan henkilökohtaiseen parhaaseen PEF-arvoon eikä keskimääräisiin tasoihin. Tällainen suunnitelma johtaa parhaaseen mahdolliseen astman hallintaan ja parantaa huomattavasti hoitoon sitoutumista. Pahenemisvaiheen hallinta. Astman pahenemisvaiheen hoidon tavoitteena on vähentää oireita ja palauttaa potilas hänen henkilökohtaiseen parhaaseen PEF-arvoonsa. Potilaita tulisi opettaa ottamaan itse inhaloitavaa salbutamolia tai vastaavaa lyhytvaikutteista beeta-agonistia pahenemisvaiheen aikana ja mittaamaan PEF tarvittaessa. Potilaiden, jotka tuntevat olonsa paremmaksi 2–4 hengityksen jälkeen IDI:stä, tulisi käyttää inhalaattoria enintään 3 kertaa 20 minuutin välein jaettuina hengityksinä, ja ne, joiden PEF-arvon havaitaan olevan yli 80 % ennustetusta, voivat hoitaa pahenemisvaihetta kotona. Potilaiden, jotka eivät reagoi lääkkeeseen, joilla on vakavia oireita tai joiden PEF on < 80 %, tulee noudattaa lääkärin määrittämää hoitoalgoritmia tai hakeutua ensiapuun aggressiiviseen hoitoon.

Inhaloitavat keuhkoputkia laajentavat lääkkeet (beeta-agonistit ja antikolinergit) ovat päivystyspoliklinikoiden astman hoidon perusta. Aikuisilla ja vanhemmilla lapsilla MDI:nä ja tilajatkeella annettu salbutamoli on yhtä tehokas kuin sumutinlaitteella annettu. Sumutinhoitoa suositaan nuoremmilla lapsilla, koska MDI:n ja tilajatkeen koordinointi on vaikeaa. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että vaste keuhkoputkia laajentaville lääkkeille paranee, kun sumutinlaitteeseen syötetään helium-happea (heliox) pelkän hapen sijaan. Ihonalainen adrenaliini 1:1000 eli terbutaliini on vaihtoehto lapsille. Terbutaliinia voidaan suosia adrenaliinin sijaan sen vähäisempien sydän- ja verisuonivaikutusten ja pidemmän vaikutusajan vuoksi, mutta sitä ei enää valmisteta suuria määriä ja se on kallista.

Beeta-agonistien ihonalainen anto on teoriassa ongelmallista aikuisilla ei-toivottujen sydäntä stimuloivien vaikutusten vuoksi. Kliinisesti ilmeisiä haittavaikutuksia on kuitenkin vähän, ja ihonalainen anto voi olla hyödyllistä potilaille, jotka eivät reagoi maksimaaliseen inhalaatiohoitoon tai jotka eivät pysty reagoimaan tehokkaasti sumutinhoitoon (esim. vaikea yskä, huono hengitys tai kyvyttömyys kommunikoida). Sumutettavaa ipratropiumbromidia voidaan käyttää inhaloitavan salbutamolin kanssa potilailla, jotka eivät reagoi optimaalisesti pelkkään salbutamoliin; jotkut tutkimukset tukevat suurten beeta-agonistiannosten ja ipratropiumbromidin yhteiskäyttöä ensilinjan hoitona, mutta jatkuvan inhaloitavan beeta-agonistin paremmuudesta jaksottaiseen verrattuna ei ole tietoa. Teofylliinin rooli hoidossa on vähäinen.

Systeemisiä glukokortikoideja (prednisoloni, metyyliprednisoloni) tulee antaa kaikissa muissa paitsi lievissä pahenemisvaiheissa, koska niitä ei tarvita potilailla, joiden PEF normalisoituu 1 tai 2 keuhkoputkia laajentavan annoksen jälkeen. Laskimonsisäinen ja suun kautta otettava anto ovat yhtä tehokkaita. Laskimonsisäistä metyyliprednisolonia voidaan antaa, jos laskimokatetri on käytettävissä, ja potilas voidaan sitten vaihtaa suun kautta otettavaan hoitoon tarpeen mukaan tai kun se on sopivaa. Annoksen pienentäminen alkaa yleensä 7–10 päivän kuluttua ja sitä tulee jatkaa 2–3 viikkoa.

Antibiootteja määrätään vain, jos anamneesi, tutkimus tai rintakehän röntgenkuvaus viittaavat bakteeri-infektioon; useimmat astman pahenemisvaiheiden taustalla olevat infektiot ovat virusperäisiä, mutta mykoplasmoja ja iklamydiaa on äskettäin tunnistettu potilaspopulaatioissa.

Happihoito on aiheellista, kun astman pahenemisvaiheessa olevien potilaiden SaO2 on <90 % mitattuna pulssioksimetrialla tai valtimoveren kaasutestillä; happihoitoa annetaan nenäkanyylin tai maskin kautta virtausnopeudella tai pitoisuudella, joka on riittävä korjaamaan hypoksemian.

Jos astman pahenemisen syynä on ahdistus, tärkeintä on rauhoittaa potilasta ja herättää häneen luottamusta. Rauhoittavien lääkkeiden ja morfiinin käyttöön on suhteellisia vasta-aiheita, koska ne liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja keuhkojen keinotekoisen ventilaation tarpeeseen.

Sairaalahoito on yleensä tarpeen, jos potilaan tila ei ole parantunut neljän tunnin kuluessa. Sairaalahoidon kriteerit voivat vaihdella, mutta absoluuttisia indikaatioita ovat paranemisen puute, lisääntyvä heikkous, uusiutuminen toistuvien beeta-agonistihoitojen jälkeen sekä merkittävä PaO2-arvon lasku (< 50 mmHg) tai PaCO2-arvon nousu (> 40 mmHg), jotka viittaavat hengitysvajauksen etenemiseen.

Potilaille, joiden tila heikkenee intensiivisestä hoidosta huolimatta, voidaan antaa ei-invasiivinen ylipaineventilaatio tai vakavasti sairailla potilailla ja niillä, jotka eivät reagoi tähän lähestymistapaan, endotrakeaalinen intubaatio ja mekaaninen ventilaatio. Intubaatiota tarvitsevat potilaat reagoivat hyvin sedaatioon, mutta lihasrelaksantteja tulee välttää mahdollisten yhteisvaikutusten vuoksi glukokortikoidien kanssa, jotka voivat aiheuttaa pitkittynyttä hermo-lihasheikkoutta.

Avustettua tilavuusjaksotusventilaatiota käytetään yleensä, koska se tarjoaa jatkuvaa alveolaarista ventilaatiota korkean ja vaihtelevan hengitysteiden vastuksen sattuessa. Ventilaattori tulisi asettaa nopeudelle 8–14 hengitystä minuutissa ja korkealle sisäänhengitysvirtausnopeudelle (> 60 l/min - 80 l/min) uloshengityksen pidentämiseksi ja autoPEEP:n (positiivinen uloshengityspaine) minimoimiseksi.

Alkuperäiset kertahengitystilavuudet voidaan asettaa välille 10–12 ml/kg. Korkeat hengitysteiden huippupaineet voidaan yleensä jättää huomiotta, koska ne johtuvat korkeasta hengitysteiden vastuksesta ja sisäänhengitysvirtauksesta eivätkä heijasta alveolaarisen paineen aiheuttamaa keuhkojen laajenemista. Jos tasannepaine kuitenkin ylittää 30–35 cm H2O, kertahengitystilavuuksia tulee pienentää arvoon 5–7 ml/kg ilmarinnan riskin rajoittamiseksi. Poikkeuksena ovat tilanteet, joissa rintakehän heikkeneminen (esim. lihavuus) tai vatsan vasteen heikkeneminen (esim. askites) voi merkittävästi vaikuttaa kohonneeseen paineeseen. Kun kertahengitystilavuuksien pienentäminen on tarpeen, kohtalainen hyperkapnia siedetään, mutta jos valtimoiden pH laskee alle 7,10, natriumbikarbonaattia annetaan hitaasti pH:n pitämiseksi välillä 7,20 ja 7,25. Kun ilmavirtauksen tukkeuma on vähentynyt ja valtimoiden PaCO3 ja pH ovat normalisoituneet, potilaat voidaan vieroittaa ventilaatiosta nopeasti.

Muiden hoitojen on raportoitu olevan tehokkaita astman pahenemisvaiheissa, mutta niitä ei ole tutkittu hyvin. Helioxia käytetään hengitystyön vähentämiseen ja ventilaation parantamiseen vähentämällä heliumin, O2:ta vähemmän tiheän kaasun, ominaista turbulenttista virtausta. Helioxin teoreettisista vaikutuksista huolimatta tutkimukset ovat tuottaneet ristiriitaisia tuloksia sen tehokkuudesta; käyttövalmiin valmisteen puute rajoittaa myös sen käytännön käyttöä.

Magnesiumsulfaatti rentouttaa sileitä lihaksia, mutta tiedot sen tehokkuudesta akuutin astman hallinnassa tehohoitoyksikössä ovat ristiriitaisia. Yleisanestesia aiheuttaa status asthmaticus -potilailla keuhkoputkien laajenemista epäselvällä mekanismilla, mahdollisesti suoran hengitysteiden sileää lihasta relaksoivan vaikutuksen tai kolinergisen sävyn laskun kautta.

Kroonisen keuhkoastman hoito

Asianmukaisella lääkkeiden käytöllä useimpia kroonista astmaa sairastavia potilaita voidaan hoitaa päivystyspoliklinikoiden ja sairaaloiden ulkopuolella. Saatavilla on monia lääkkeitä, ja niiden valinta ja antojärjestys perustuvat taudin vakavuuteen. "Titraus"-hoito - lääkeannoksen pienentäminen oireiden hallitsemiseksi tarvittavaan pienimpään mahdolliseen annokseen - on tarkoitettu kaiken vaikeusasteen astmaan.

Lievää ajoittaista astmaa sairastavat potilaat eivät tarvitse päivittäistä lääkitystä. Lyhytvaikutteiset beeta2-agonistit (esim. kaksi salbutamoli-lisäinhalaatiota) riittävät lievittämään akuutteja oireita; käyttö useammin kuin kaksi kertaa viikossa, yli kahden lääkepakkauksen käyttö vuodessa tai lääkevasteen heikkeneminen voivat viitata pitkäaikaisen ylläpitohoidon tarpeeseen. Astman vakavuudesta riippumatta usein toistuva beeta2-agonisti-lisähoidon tarve viittaa huonoon astman hallintaan.

Lievää kroonista astmaa sairastavien potilaiden (aikuiset ja lapset) tulisi saada tulehdusta estävää hoitoa. Ensisijainen hoito on pieniannoksiset inhaloitavat glukokortikoidit, mutta jotkut potilaat voivat hallita astmaa mastosolujen stabiloijilla, leukotrieenien modifioijilla tai pitkävaikutteisella teofylliinillä. Lyhytvaikutteisia akuutteja agonisteja (esim. salbutamoli, 2–4 suihkausta) käytetään kohtausten lopettamiseen. Potilaiden, jotka tarvitsevat päivittäistä varahoitoa, tulisi saada keskisuurten annosten inhaloitavia glukokortikoideja tai yhdistelmähoitoa.

Keskivaikeaa kroonista astmaa sairastavia potilaita tulisi hoitaa inhaloitavilla glukokortikoideilla annoksella, joka pitää astman hallinnassa, yhdessä pitkävaikutteisten inhaloitavien beeta-agonistien (formetrol, 2 hengitystä päivässä) kanssa. Pitkävaikutteiset inhaloitavat beeta-agonistit yksinään eivät riitä hoitoon, mutta yhdessä inhaloitavien glukokortikoidien kanssa ne mahdollistavat inhaloitavien glukokortikoidien annoksen pienentämisen ja ovat tehokkaampia yöoireissa. Vaihtoehtoja tälle lähestymistavalle ovat keskisuurten inhaloitavien glukokortikoidien monoterapia tai pitkävaikutteisten beeta-agonistien korvaaminen leukotrieenireseptorien antagonisteilla tai pitkävaikutteisella teofylliinillä yhdessä pienten tai keskivaikeiden inhaloitavien glukokortikoidien annosten kanssa. GERD-potilailla ja keskivaikeaa astmaa sairastavilla refluksilääkitys voi vähentää oireiden hallintaan tarvittavien lääkkeiden tiheyttä ja annosta. Allergista nuhaa ja keskivaikeaa kroonista astmaa sairastavilla potilailla nenään annosteltavat glukokortikoidit voivat vähentää sairaalahoitoa vaativien astman pahenemisvaiheiden esiintyvyyttä.

Vaikeaa kroonista astmaa sairastavat potilaat ovat vähemmistö ja tarvitsevat useita suuria annoksia lääkkeitä. Vaihtoehtoja ovat suuriannoksiset inhaloitavat glukokortikoidit yhdessä pitkävaikutteisen beeta-agonistin (formeterolin) kanssa tai inhaloitavan glukokortikoidin, pitkävaikutteisen beeta-agonistin ja leukotrieenimodifioijan yhdistelmä. Lyhytvaikutteisia inhaloitavia beeta-agonisteja käytetään molemmissa tilanteissa oireiden akuuttiin lievitykseen kohtauksen aikana. Systeemisiä glukokortikoideja käytetään potilailla, jotka eivät reagoi riittävästi näihin hoito-ohjelmiin; joka toinen päivä annostelu auttaa minimoimaan päivittäiseen lääkkeen antoon liittyviä haittavaikutuksia.

Liikunnan aiheuttama astma

Lyhytvaikutteisen beeta-agonistin tai mastosolujen stabiloijan hengittäminen ennen rasitusta riittää yleensä ehkäisemään rasitusastmakohtauksia. Jos beeta-agonistit eivät tehoa tai jos rasitusastma on vaikea, potilaalla on useimmiten diagnosoitua vakavampi astma ja hän tarvitsee pitkäaikaista hoitoa taudin hallitsemiseksi.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Aspiriini keuhkoastma

Aspiriinin aiheuttaman astman ensisijainen hoito on tulehduskipulääkkeiden (NSAID) välttäminen. Syklo-oksigenaasi 2:n (COX-2) estäjät eivät näytä olevan laukaisevia tekijöitä. Leukotrieenien modifioijat voivat estää vasteen tulehduskipulääkkeille. Onnistunutta siedätyshoitoa on osoitettu pienellä potilasryhmällä.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tulevaisuuden huumeet

Suuri määrä lääkkeitä on kehitteillä, jotka kohdistuvat tiettyihin tulehdusketjun linkkeihin. IL-4:ään ja IL-13:een kohdistuvien lääkkeiden käyttömahdollisuuksia tutkitaan.

Keuhkoastma erityisryhmissä

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Imeväiset, lapset ja nuoret

Astmaa on vaikea diagnosoida imeväisillä, ja alidiagnosointi ja alihoito ovat yleisiä. Inhaloitavien keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden ja tulehduskipulääkkeiden empiirinen anto voi auttaa saavuttamaan molemmat tavoitteet. Lääkkeitä voidaan antaa sumuttimen tai IDU:n kautta, jossa on pidikekammio, maskin kanssa tai ilman; imeväisille ja alle 5-vuotiaille lapsille, jotka tarvitsevat hoitoa yli kaksi kertaa viikossa, tulee antaa päivittäin tulehdusta lievittävää hoitoa inhaloitavilla glukokortikoideilla (suositellaan), leukotrieenireseptorien antagonisteilla tai kromoglysiinihapolla.

Yli 5-vuotiaat lapset ja teini-ikäiset

Yli 5-vuotiaita lapsia ja nuoria, joilla on astma, voidaan hoitaa samalla tavalla kuin aikuisia, mutta heidän tulisi pyrkiä ylläpitämään fyysistä aktiivisuutta, liikuntaa ja urheilua. Nuorten keuhkojen toimintakokeissa mitatut sopivat arvot ovat lähempänä lasten standardeja. Nuorten ja vanhempien lasten tulisi olla mukana heidän henkilökohtaisten tautinhallintasuunnitelmiensa kehittämisessä ja hoitotavoitteiden määrittelyssä – tämä parantaa merkittävästi hoitomyöntyvyyttä. Toimintasuunnitelman tulisi olla opettajien ja kouluterveydenhoitajien tiedossa – tämä varmistaa, että asianmukaista lääketieteellistä hoitoa annetaan nopeasti. Kromoglysiinihappoa ja nedokromiilia tutkitaan usein tässä potilasryhmässä, mutta ne eivät ole yhtä tehokkaita kuin inhaloitavat glukokortikoidit; pitkävaikutteiset valmisteet poistavat tarpeen ottaa lääkkeitä mukaan kouluun.

[ 51 ], [ 52 ]

Raskaus ja keuhkoastma

Noin kolmannes astmaa sairastavista naisista kokee oireiden lievittymisen raskauden aikana; kolmannes kokee astman pahenemisen (joskus vaikeassakin määrin); ja kolmannes ei huomaa muutosta. GERD voi olla tärkeä tekijä oireiden kehittymisessä raskauden aikana. Astman hallinnan raskauden aikana tulisi olla ehdotonta, sillä huonosti hallinnassa oleva äidin sairaus voi johtaa lisääntyneeseen synnytystä edeltävään kuolleisuuteen, ennenaikaiseen synnytykseen ja alhaiseen syntymäpainoon. Astmalääkkeiden ei ole osoitettu aiheuttavan haittavaikutuksia sikiölle, mutta laajoja, hyvin kontrolloituja tutkimuksia, jotka osoittaisivat todellisen turvallisuuden kehittyvälle sikiölle, ei ole tehty.

Mikä on keuhkoastman ennuste?

Astma paranee useimmilla lapsilla, mutta noin joka neljännellä lapsella hengityksen vinkuminen jatkuu aikuisuuteen asti tai uusiutuu vanhemmalla iällä. Naissukupuoli, tupakointi, nuorempi puhkeamisikä, herkistyminen pölypunkeille ja hengitysteiden yliherkkyys ovat riskitekijöitä sairauden pitkittymiselle ja uusiutumiselle.

Astma aiheuttaa Yhdysvalloissa noin 5000 kuolemaa vuodessa, ja useimmat niistä ovat ehkäistävissä asianmukaisella hoidolla. Siten ennuste on hyvä, kun saatavilla on sopivia lääkkeitä ja hoito on riittävää. Kuoleman riskitekijöitä ovat lisääntynyt oraalisten glukokortikoidien tarve ennen sairaalahoitoa, aiemmat sairaalahoidot pahenemisvaiheiden vuoksi ja alhaisemmat huippuvirtaukset sairaalaan tullessa. Useat tutkimukset viittaavat siihen, että inhaloitavien glukokortikoidien käyttö vähentää sairaalahoitomääriä ja kuolleisuutta.

Ajan myötä joidenkin astmapotilaiden hengitysteissä tapahtuu pysyviä rakenteellisia muutoksia (remodeling), jotka estävät keuhkojen palautumisen normaaliin toimintaan. Tulehduskipulääkkeiden varhainen ja aggressiivinen käyttö voi auttaa estämään tätä remodelingia.