Munuaisensiirto

Munuaissiirto on yleisin elinsiirto; tärkein indikaatio on munuaisten vajaatoiminnan loppuvaihe. Ehdottomia vasta sisältää liittyviä sairauksia, jotka voivat häiritä siirteen (esim., Vakava sydänsairaus, syöpä) ja löytyy kyselyn. Suhteellinen vasta-aihe on huonosti ohjattu diabetes, joka voi johtaa munuaisten vajaatoimintaan. Potilaat yli 60 vuotta voi olla ehdolla elinsiirron, jos ne ovat yleensä terveitä, toiminnallisesti itsenäinen, hyvällä sosiaalinen tuki, jolla on suhteellisen hyvä ennuste osalta elinajanodote ja jos on odotettavissa, että munuaissiirron merkittävästi parantaa elämänlaatua ilman dialyysihoitoa. Potilaat, joilla on tyypin I diabetes voi myös olla ehdolla siirtoja, edellyttäen samanaikainen elinsiirrot haiman ja munuaisten tai haimassa munuaisensiirron jälkeen.

Yli puoli luovuttavaa munuaista saadaan terveistä ihmisistä, joilla on aivokuolema. Noin kolmasosa näistä munuaisista on vähäisiä fysiologisiin häiriöihin tai transplantaatiomenettelyyn liittyviin häiriöihin, mutta niitä käytetään, koska tarpeet ovat erittäin suuret. Loput luovuttaja-munuaiset otetaan elävien luovuttajien joukosta; koska elinten määrä on rajallinen, yhä useammat implantit käytetään huolellisesti valittujen elävän, riippumattoman luovuttajan kanssa.

Kliinisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa potilaiden tärkeimmät hoitomenetelmät ovat hemodialyysi ja munuaisensiirto. Edellyttää jatkuvaa kulkua hemodialyysin menettelystä sen myrkyllisyyden pakottaa potilaan vierailla erikoistuneella klinikalla välein kaksi tai kolme päivää, ja liittyy usein merkittäviä iatrogeenista komplikaatioita (verenvuoto, anemia, huimaus, pyörtyminen, tartunnan mahdollisuutta kanssa virushepatiitti jne). Samaan aikaan munuaisensiirto voi antaa radikaalisti parempia tuloksia onnistuneen toiminnan tapauksessa, mikä tarjoaa melkein optimaalisen elämänlaadun. Taso Leikkauskuolleisuus ja elinajanodotetta elinsiirron jälkeen eroavat merkittävästi näitä parametreja hemodialyysipotilailla. Siksi merkittävä määrä aikuisia, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus, on ehdolla munuaisensiirtoa varten.

[1], [2], [3], [4], [5]

Virtsajärjestelmän anatomiset ja fysiologiset ominaisuudet ja pänsärkylliset muutokset terminaalisen munuaisten vajaatoiminnassa

On olemassa monia syitä loppuvaiheen munuaissairaus: diabeettinen nefropatia, glomerulonefriitti eri etiologian, polykystinen munuaissairaus, krooninen pyelonefriitti, obstruktiivinen uropatian varalta, Alportin oireyhtymä, lupus nefriitti ja muut, mukaan lukien tapaukset, etiologialtaan tuntemattomia. Mikä tahansa etiologian huonontunut munuaisten toiminta johtaa lopulta uremisen oireyhtymän kehittymiseen. Kun uremia potilaat eivät pysty hallitsemaan määrä ja koostumus kehon nesteiden, jolloin nesteen kertyminen, elektrolyyttien epätasapaino ja acidemia, kuten kaliumia, fosforia, magnesiumia ja kalsiumia. Kehittyvien sekundaaristen toimintahäiriöiden kehittyminen muissa kehon järjestelmissä. Jopa potilailla, joilla on huolto hemodialyysin, perifeerinen neuropatia voidaan havaita, perikardiaalinen tai Pleuraeffuusiot, renaalisen osteodystrofian, ruoansulatuskanavan ja immuunijärjestelmän toimintahäiriö.

[6], [7]

Esilääkitys

Diatsepaami / m 10-20 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen hakemuksen potilaan leikkaussalissa tai Midatsolaami / m 7,5-10 mg kerran 25-30 minuuttia ennen hakemuksen potilaan leikkaussaliin

Chloropyramamine IM 20 mg kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan luovuttamista leikkaussaliin

Cimetidiini / m 200 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan luovuttamista leikkaussaliin

+

Betametasoni IV IM 4 mg, kerran 25-30 minuuttia ennen potilaan luovuttamista leikkaussaliin.

Ennen leikkausta immunosuppressorit voidaan määrätä potilaille. Hoidossa on useita vaihtoehtoja, mutta pääasiassa käytetään syklosporiinia, atsatiopriinia ja GCS. Metyyliprednisolonia annetaan usein suonensisäisesti anestesian induktiolla tai välittömästi ennen veren virtauksen palautumista siirteen kautta. Do immunosuppressantit on monia sivuvaikutuksia, mutta erityistä huomiota on kiinnitettävä käyttöönoton muromonab-CD3 (joka on monoklonaalinen vasta-aine on suunnattu T-solut), joka voi aiheuttaa keuhkopöhöä ja kouristuksia.

Preoperatiivinen valmistelu ja potilaan tilan arviointi ennen leikkausta

Kun siirrytään elävästä luovuttajasta, yksityiskohtainen luovuttajatutkimus ei rajoitu melkein aikarajoitteeseen, ja se on suunniteltava huolellisesti.

Kuolleiden munuaisten saajia voidaan kiireesti kutsua klinikalla saatuaan heille sopivan elimen ja tässä tapauksessa hoidetaan potilaille, jotka ovat alttiina hätätoimenpiteelle. Tärkeimpiä perustason tutkimuksia ovat:

• hemoglobiinin, kreatiniinin, urean ja elektrolyyttien määrittäminen;
• EKG;
• rinta röntgen.

Nesteiden tasapainosta ja aineenvaihdunnasta riippuen potilaat voivat hemodialyysiin osallistua ennen leikkausta - on tarpeen korjata CCA: n hyperkalaemia ja rikkomukset. Dialyysin jälkeen on tärkeää selvittää potilaan tilavuuden tila, lopullinen hematokriitti, elektrolyyttitaso ja bikarbonaatti, onko hepariinin jäännösvaikutus. Kalium- ja kalsiumplasman tulee olla normaalia, jotta rytmihäiriöiden, sydämen rytmihäiriöiden ja kouristusten esiintyminen voidaan estää. Hypovolemiaa on vältettävä. Hypotensio lisää potilaan akuutin tubulan nekroosin (OCN) mahdollisuutta siirrossa.

Potilailla, joilla on vaikea uremia jopa dialyysihoidossa, hematokriitti on 6-8 g / dl. Protrombiinin aika ja osittainen tromboplastiini-aika ovat tavallisesti normaaleja, mutta dialyysin jälkeinen hypokoagulaatio on korjattava ennen leikkausta. On muistettava, että uremia johtaa pidennetyn verenvuodon kestoon.

Monissa potilailla havaittiin ennen rekombinanttisten erytropoietiinien käyttöä vakava anemia ja verensiirtoa usein vaadittiin perioperatiivisesti. Nyt hoitoa erytropoietiineilla käytetään ylläpitämään Hb-arvoa 9,5 g / dl: n tasolla liikunnan toleranssin parantamiseksi. Kuitenkin erytropoietiinit voivat lisätä verenpainetta ja johtaa lisääntyneeseen hyytymiseen.

Jos keuhkopussin tai perikardiaalisten effuusioiden esiintyminen johtuu toiminnallisista häiriöistä, niiden hoitoa voidaan vaatia. Koska aikuisten saajien joukossa on monia diabeettisia potilaita, samanaikaisen iskeemisen sydänsairauden esiintyminen määritetään yleensä liikuntakokeissa ja sepelvaltimoiden angiografiaa suoritetaan tarvittaessa.

Munuaissyntyneelle hakijalle on ominaista viivästynyt evakuointi mahasta, joka johtuu diabeteksesta, perifeerisestä neuropatiasta ja preoperatiivisesta jännityksestä. Ennen toimenpidettä on suositeltavaa käyttää H2-reseptoreiden, antiemeettien, metoklopramidin tai natriumsitraatin antagonisteja. Ennakointi anksiolyyttien, esimerkiksi midatsolaamin tai diatsepaamin kanssa, voi olla tarpeen. Kuten kaikissa hätätilanteissa, potilaan nopea induktio ja intubaatio on välttämätöntä.

Anestesiakohtaiset menetelmät

Tällä hetkellä munuaisensiirto käyttää erilaisia vaihtoehtoja yleiseen yhdistettyynestesiaan, jonka osat voivat olla:

• IA;
• in / anesthesia;
• RAA.

Kun yhteenlaskettu anestesian ja luotettavan analgesian, lihasten rentoutuminen ja suojan autonomisen säätelyn tuuletin, joka on erityisen tärkeää kirurgisten toimenpiteiden aikana lähellä kalvon, mutta OA on tavallisesti valittu menetelmä.

Munuaisensiirto onnistuu menestyksekkäästi RAA - epiduraalisten ja spinaalianestesialaisten menetelmien avulla yleisen yhdistetyn anestesian komponentteina. Kuitenkin, riski neurologisia komplikaatioita pitkällä aikavälillä katetrin läsnäoloon epiduraalitilassa voidaan lisätä yhdistelmän ansiosta mahdollisia hypotensio ja antikoagulanttivaikutusta, erityisesti sitä taustaa vasten, ensimmäisen ylimääräisen heparinisointiin hemodialyysin jälkeen. RAA voi vaikeuttaa intravaskulaarisen tilavuuden ja tilavuuden tilavuuden esijännitystä. Anestesian induktio: Haekobarbitaali IV 3-5 mg / kg, yksi tai tiopentaalinen natriumia iv 5 - 5 mg / kg, kerta-annos

+

Fentanyyli IV 3,5-4 μg / kg, kerta-annos

+

Midatsolaami IV 5-10 mg kerran kuukaudessa

Propofol iv / 2 mg / kg kerran

+

Fentanyyli IV 3,5-4 μg / kg kerran.

Lihasten rentoutumista:

Atrakuriumbesylaatilla / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) kerran tai pipekuroniyu bromidi / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) kerran tai cisatracurium besilaattina in / 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) kerran. Anestesian induktio voidaan suorittaa propfolilla, tiopentaalilla tai etomidatilla hemokinaamisten parametrien seurannasta. LS, joilla on suuri affiniteetti proteiineille (esim. Tiopentaali), tulisi antaa pienemmissä annoksissa. Propofolia käytetään onnistuneesti TBAV: lle, sen etu on POND-oireyhtymän väheneminen.

Jos epäillään epätäydellisen mahalaukun tyhjentämistä (erityisesti gastroesofageaalisen refluksi tai perifeerisen neuropatian läsnäollessa), nopea induktio ja intubaatio ilmaistaan.

Koska suurin osa näistä potilaista on verenpainetauti, laajalti käytetty bentsodiatsepiini (midatsolaami 5-15 mg) ja fentanyyliä 0,2-0,3 mg vähentämiseksi stressiä vastaus laryngoscopy ja intubaatio.

Intubaatiota varten käytetään pääosin depolarisoivia lihasrelaksantteja (atrakuriumbentsoaatti ja cisatrakuriumbentylaatti). Niiden käyttö on perusteltua, koska erittyminen näistä lääkkeistä on riippumaton munuaistoiminnan ja ne tuhotaan hoffmanovskoy poistamista. Atrakuriumbesylaatti ja cisatracurium besilaattina lihasrelaksantit ovat edullisia, koska ne ovat vähemmän riippuvaisia munuaisten aineenvaihduntaan, vaikka potilaat, joilla on loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta voi kerääntyä laudanozin, atrakurium metaboliitti. Laudanozin MAC halotaani nousua koe-eläimillä, mutta ei aiheuta samanlaista kliinisiä tuloksia ihmisillä. Vastauksena vekuronibromidia voi olla arvaamattomia, joilla on munuaissairaus, ja vähentää metabolisen funktion munuaissiirron jälkeen on suositeltavaa, että hermo-seurantaa. Piperkoniumbromidin ja pankuroniumbromidin käyttöä tulisi välttää. Niiden vaikutusta voidaan pidentää johtuen siitä, että 80% näistä lääkkeistä poistuvat munuaisten kautta.

Munuaisensiirto ei käytännössä käytä depolarisoivia lihasrelaksantteja. Suxamethoniumkloridi munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille intuboimalla annoksella voi lisätä kaliumplasman tasoa keskimäärin 0,5 mmol / l (enintään 0,7 mmol / l). On raportoitu sydämenpysähdystä ja kuolemaan johtavia potilaita potilailla, joilla on alkuperäinen hyperkalemia ja toistuva annos suxamethoniumkloridia. Viimeinen hemodialyysi aikaansaama normaali plasman kaliumtaso ei ole kontraindikaatio suxametohoniumkloridin käytölle. Sitä ei saa antaa potilaille, joiden plasman kaliumtaso on yli 5,5 mmol / l tai niille, joilla on ureeminen neuropatia. Näissä olosuhteissa peräkkäisten nopeiden induktiomuutosten ja suxamethoniumkloridin tekniikkaa ei käytetä.

Anestesian ylläpitäminen:

(isofluraaniin perustuva yleinen tasapainotettu anestesia) Isofluraanin inhalaatio 0,6-2 MAK I (minimaalisessa virtaustilassa)

+

Dihydioksidia, happi-inhalaatiolla 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

+

Fentanyyli IV bolusno 0,1-0,2 mg, annostelun taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden mukaan +

Midatsolam IV bolus 0,5-1 mg, annon taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden tai (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

+

Fentanyyli IV bolusno 0,1-0,2 mg, annostelun taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden tai

(yleinen yhdistetty anestesia, joka perustuu laajennettuun epiduraalilohkoon)

Lidokaiini 2% rr, epiduraali I 2,5-4 mg / kg / h

+

Bupivakaiini 0,5% rr, epiduraalisesti 1-2 mg / kg / h

+

Fentanyyli IV bolusno 0,1 mg, annostelun taajuus määritetään kliinisen toteutettavuuden perusteella

+

Midatsolaami IV bolusno 1 mg, annon taajuus määritetään kliinisen toteuttamiskelpoisuuden mukaan.

Lihasten rentoutumista:

Atrakasiasibentylaatti 1-1,5 mg / kg / h tai cisatrakuriumbentylaatti 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluraani on valittu lääkkeeksi inhalaation anesteettien joukossa, koska Vain 0,2% tästä lääkkeestä metaboloituu.

Isofluraani muodostaa epäorgaanisia fluoridi-ioneja hyvin pieninä määrinä; lisäksi se harvoin aiheuttaa sydämen rytmihäiriöitä. Isofluraanilla on myös vähiten vaikutusta CB: hen ja munuaisten verenkiertoon verrattuna muihin inhaloituneisiin anesteeteihin.

Erittäin lupaava käytettäväksi transplantologiassa, sevofluraani, koska maksan ja munuaisten toiminta on vähäistä. Viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, että sitä voidaan käyttää ilman rajoja tuoreiden kaasujen alhaisen ja minimaalisen virtausmäärän rajoissa.

Enfluraanilla ei ole merkittäviä haittavaikutuksia oksastustoimintaan, mutta epäorgaanisten fluoridi-ionien tasot saavuttavat 75% nefrotoksista tasoa, joten enfluraania ei suositella käytettäväksi.

Halothanea käytetään edelleen laajalti, mutta on muistettava, että CRF-potilailla sen rytmihäiriöt voivat lisääntyä.

Dinitrooksidi poistetaan usein kaasumaisen lääkeaineseoksen koostumuksesta suolen kantojen välttämiseksi, erityisesti lapsilla.

Fentanyyliä käytetään tavallisissa annoksissa, koska sen erittyminen tapahtuu pääosin metabolian kautta maksassa.

Morfiini voi aiheuttaa pitkäaikaisia vaikutuksia, kuten sedaatiota ja hengityslamaa munuaisten vajaatoiminnassa johtuen sen aktiivisen metaboliitin, morfiini-6-glukuronidin, kerääntymisestä.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Lisäterapia

Aikuisilla munuaiset istutetaan retroperitoneaalisesti lantion yläosaan, kun käytetään avustavan alemman vatsaonteloa. Alle 20 kg painavat lapset käyttävät yleensä implantaatiota vatsaonteloon. Aivojen siirteen revaskularisaatiolla suoritetaan munuaisastioiden anastomosis iliac vein ja valtimoon. Tämä saattaa vaatia yhteisten laihtosairauksien puristusta, mikä johtaa raajan iskeemiseen kestoon yleensä 60 min. Kun anastomosis suoritetaan, siirteen ja raajojen verenkierto palautuu.

Vaskulaaristen kiinnittimien poistamisen jälkeen munuaisten säilöntäliuos ja kertynyt laskimon veri raajasta tulevat yleiseen verenkiertojärjestelmään. Tämä virtaava verta on suhteellisen runsaasti kalium- ja happo-metaboliitteja, jotka jopa aikuisilla voivat olla voimakasta systeemistä verenpainetta alentavaa vaikutusta. Toimenpiteen loppuvaiheessa on ureteraalinen istuttaminen virtsan tyhjennykseen.

[15], [16], [17], [18]

Munasarjojen ensisijaisen toiminnan stimulointi

Munuaisen perfuusion stimuloimiseksi verenpaine pysyy normaalin yläpuolella, mikä voidaan saavuttaa joko vähentämällä anestesian syvyyttä tai kiteiden boluksen antamalla ja dopamiinin väliaikaisella infuusiolla. Infuusioterapian pääkomponentit ovat kristalloidit (natriumkloridi / kalsiumkloridi, isotoninen natriumkloridiliuos, tasapainotetut suolaliuosliuokset, jotka eivät sisällä K +: tä) ja CIP:

Dopamiini iv / 2-4 mcg / kg / min, antamisen kesto määräytyy kliinisen toteuttamiskelpoisuuden mukaan

+

Natriumkloridi, 0,9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, antamisen kesto määräytyy kliinisen toteutettavuuden

+

Juuri jäätynyt plasman IV / 4-6 ml / kg / h, antamisen kesto määräytyy kliinisen toteuttamiskelpoisuuden mukaan

+

Albumiini / 3 ml / kg, antamisen kesto määräytyy kliinisen toteuttamiskelpoisuuden mukaan. Yleensä CRF-potilailla käytettäessä on suositeltavaa minimoida nesteen IV-injektio nesteen ylikuormituksen estämiseksi ja postoperatiivisen dialyysin tarpeen vähentämiseksi. Munuaissiirto on tärkeä poikkeus tästä säännöstä. Kun poistat verisuonten puristimet, uuden transplantoidun munuaisen hyvä perfuusio on tärkein elinsiirron välittömän toiminnan edellytys, joka riippuu suoraan riittävästä verisuonten tilasta ja hypotension puuttumisesta. Kohde-CVP: n on oltava vähintään 10-12 mmHg. Art. Tai katetrilla keuhkovaltimossa diastolisen DLA: n tulisi olla suurempi tai yhtä suuri kuin 15 mm Hg. Art. Jos nämä arvot ovat pienemmät, siirretyssä munuaisissa esiintyy useammin OKH. Suhteellisen hypervolemian saavuttamiseksi kuitenkin voi olla paljon suurempi nestemäärä. Joissakin tutkimuksissa tyypilliset määrät olivat 60 - 100 ml / kg, mikä korostaa CVP: n seurannan tarvetta. Useimpien tekijöiden mielestä IV-tyyppi injektoidussa nesteessä on vähemmän tärkeä. Isotoninen 0,9% natriumkloridiliuos - valittu LC, t. Se sisältää suuren määrän natriumia (mikä on erityisen tärkeää, jos käytetään mannitolia) eikä se sisällä kaliumia tai laktaattia. Suurissa määrissä FFP ja albumiini siirretään. Verensiirto suoritetaan vain merkinnöissä. Intraoperatiivisen veren menetys on tavallisesti alle 500 ml, mutta äkillisen massiivisen verenvuodon mahdollisuus ei ole suljettu pois. Joskus vaskulaaristen kiinnittimien vetäminen johtaa merkittävään verenhävikkiin, joka on nopeasti täydennettävä transplantoidun munuaisen perfuusion ylläpitämiseksi.

Siirrettävän munuaisen välittömän toiminnan stimuloimiseksi ja virtsatuotannon lisäämiseksi annetaan diureetteja. Furosemidi annetaan hetkellinen boluksena juuri ennen poistamista puristimien talteen munuaisvaltimo ja suoni annoksella 2 mg / kg, ja sitten uudelleen annoksella 6 mg / kg tunnissa käyttäen perfusors. On huomattava, että onnistunut sisällyttäminen munuaiset verenkiertoon suotuisan kuva voidaan täyttää sen veren nopeaan toipumiseen virtsan tuotanto munuaisten toinen furosemidi annos voidaan antaa tai epätäydellisesti peruutettu kokonaan. Tämä johtuu siitä, että poliuria kehittyy varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa, mikä on erityisen tärkeää liittyneissä munuaissiirrännäisissä.

Samanaikaisesti toisen furosemidin annoksen infuusion kanssa dopamiinin antaminen "munuaisten" annoksessa 2 ug / kg / min alkaa perfuusiolla. Dopamiinia käytetään usein kahden tavoitteen saavuttamiseksi. On olemassa teoreettisia perusteita sen käyttämiseksi DA2-reseptoriagonistina annoksella 2-3 μg / kg / min, jotta saadaan munuaisvirta. Ei kuitenkaan ole osoitettu, että se parantaa siirteen eloonjäämistä, joka voi johtua syklosporiinin aiheuttamasta verisuonten supistumisesta. 5-10 μg / kg / min annoksina beeta-adrenergiset vaikutukset voivat auttaa normotension ylläpitämisessä. Korkeammissa annoksissa dopamiinin alfa-adrenergiset vaikutukset ovat vallitsevia ja veren virtaus siirretyssä munuaisissa voi itse asiassa jopa laskea. Jos BCC: n riittävän täydentämisestä huolimatta hypotensio on edelleen ongelma, on edullista käyttää beta-agonisteja, kuten dobutamiinia tai dopekamiinia. Diureesin stimulointi:

Furosemidi IV bolus 2 mg / kg, sitten iv tunti, jossa perfuusi on 6 mg / kg

+

Dopamiini iv: n määrä 2 mikrog / kg / min munuaisen kautta tapahtuvan veren virtauksen alkamisen jälkeen, antamisen kesto määräytyy kliinisen tarkoituksenmukaisuuden perusteella.

Menettely munuaissiirrolla

Luovuttajan munuainen poistetaan avointen tai endoskooppisen kirurgian, jossa perfuusio suoritetaan jäähdytetään liuoksia, jotka sisältävät suhteellisen suuria konsentraatioita huonosti läpäiseviä aineita (mannitoli, heta-tärkkelystä) ja pitoisuus elektrolyyttien lähentää solunsisäisen tasolla; munuaiset varastoidaan jäädytettyyn liuokseen. Tällä valmistusmenetelmällä munuaistoiminta säilyy hyvin, edellyttäen että munuaisensiirto tapahtuu 48 tunnin kuluessa. Jos tänä aikana munuainen ei käytetä, on mahdollista lisätä elinkelpoisuutta munuaisten ex vivo ennen 72 tunnin jatkuvaa hypotermistä sykkivän perfuusio hapetettuun laadittu plasman, perfuusion liuos.

Ennen siirtoa voi vaatia dialyysihoitoa antamaan suhteellisen normaali tila aineenvaihduntaa, mutta allograftit eläviltä luovuttajilta hengissä paremman mukavuuden vastaanottajille, jotka eivät ole alkaneet ennen elinsiirtoa pitkäaikainen dialyysihoitoa. Nephrectomiaa ei yleensä tarvita, jos munuaisissa ei ole tarttuvaa prosessia. Ei tiedetä, onko verensiirto hyödyllinen potilaille, joilla on anemia, joka saa allograftin; verensiirto voi herkistää potilaita alloantigeeneihin, mutta allograft voi selviytyä paremmin transfusoiduissa mutta ei herkistävissä vastaanottajissa; ehkä tämä johtuu siitä, että verensiirto aiheuttaa joitain toleransseja.

Siirretty munuainen sijaitsee yleensä nisäkäsfossa. Munuaisastioiden anastomosien muodostaminen laipieläimiin, luovuttajan ureteri istutetaan virtsarakkoon tai muodostuu anastomoosi vastaanottajan ureterilla. Virtsarakon ja valtimoveren refluksi havaitaan 30%: lla vastaanottajista, mutta niillä ei tavallisesti ole vakavia seurauksia.

Immunosuppressiivisen hoidon hoito on monipuolista. Syklosporiinia annetaan intravenoosisesti laskimoon välittömästi tai välittömästi siirron jälkeen ja sen jälkeen suun kautta annoksina, joissa toksisuus- ja hylkäysriski ovat vähäisiä ja sen pitoisuus veressä pidetään yli 200 ng / ml. Transplantaation päivänä glukokortikoidit annetaan laskimoon tai suun kautta; annos vähennetään minimiin seuraavien 12 viikon aikana.

Immunosuppressiivisten aineiden käytöstä huolimatta useimmilla vastaanottajilla on yksi tai useampi hylkyepisodi. Useimmat tapaukset voivat olla pieniä, subkliinisiä, joten niitä ei koskaan tunnisteta; mutta ne edistävät puutteen kehittymistä, siirrännäisen vaurioita tai molempia. Hylkäämisen merkit vaihtelevat sen tyypin mukaan.

Jos diagnoosi on kliinisesti epäselvä, hylättiin voidaan diagnosoida ihon kautta neula biopsia. Biopsia auttaa tehdään ero välittävät vasta-aineet ja T-lymfosyyttien välittämä hyljintä ja tunnistaa muita syitä siirteen epäonnistumisen tai vaurio (esim. Myrkytys kalsineuriinin estäjät, diabeettinen tai hypertensiivinen nefropatia, infektio polyooma tyyppi I). Tarkempia testejä tarkentaa hyljintädiagnoosin on määrittää tason koodaavan mRNA: n hylkäämisen välittäjiä virtsaan ja geeniekspression profiilin koepalojen DNA-mikronäytekuppia.

Krooninen allotransplantin nefropatia johtaa puutteeseen tai vaurioon elinsiirroissa 3 kuukautta siirron jälkeen. Useammat tapaukset syntyvät edellä mainituista syistä. Jotkut asiantuntijat ehdottavat, että tätä termiä tulisi soveltaa graftvaurion tai -vaurion kuvaukseen, kun biopsiasta ilmenee, että krooninen välimiesfibroosi ja tubulaarinen atrofia eivät johdu mistään muusta syystä.

Intensiivinen immunosuppressiivista hoitoa (esim., Käyttämällä pulssin hoito korkean annoksen glukokortikoidit, tai antilymfosyyttivasta- globuliini) yleensä pysähtyy tai nopeutetun akuutin hyljinnän. Jos immunosuppressantit ovat tehottomia, niiden annos pienenee ja hemodialyysi jatkuu, kunnes toinen siirto on valittu. Nephrectomy munuais- tarvitaan tapauksessa verivirtsaisuus, kipu proteesin tai korkea kuume keskeyttämisen jälkeen immunosuppressanttien.

Munuaisensiirto lapsilla

Toisin kuin aikuisilla, munuaissiirto lapsilla käyttää vatsan sisäelinten järjestelyä. Tämä sallii aikuisen munuaisen, esim. E. Suurikokoinen elin, sopii hyvin pieneen lapseen ja näin lisää mahdollisten luovuttajien joukkoa. Kylmän siirteen saattaminen voi kuitenkin aiheuttaa äkillisen hypotermian ja ottaa suhteellisen suuren lapsen leikkauksen. Näiden tekijöiden aiheuttama hypotensio syntyy hetkellä, jolloin siirteen riittävä perfuusio on välttämätöntä. Hypotension ja OKN: n välttämiseksi sen välittömänä seurauksena vasoaktiivisia lääkkeitä käytetään verenpaineen ylläpitämiseen normaaleissa rajoissa. Yleensä elävistä luovuttajista otetut munuaiset yleensä toimivat välittömästi, kun taas kuolleiden munuaisten kohdalla on viivästynyt toiminto - virtsatuotanto jatkuu vasta muutaman tunnin kuluttua. Infuusiohoidon aikana tämä on otettava huomioon. Joka tapauksessa aikuisen munuaiset alkavat tuottaa aikuisen virtsan tilavuutta, joka tulisi ottaa huomioon ylläpitoinfuusiohoitoa suoritettaessa.

Rikkomusten korjaaminen

OKV: n seurauksena oligurian tai anurian aikavaalit ilmenevät ruumiinsiirron yhteydessä kolmanneksessa tapauksista. Siten infuusiohoidon määrä olisi laskettava siten, että riittävän suhteellisen hypervolemian tasolla vältetään intra- ja postoperatiivisen keuhkoödeeman vaara. Elävästä luovuttajasta saatujen elinten iskeeminen aika on vähäinen, ja yleensä virtsaaminen havaitaan välittömästi (elinsiirron ensisijainen tehtävä).

Heräämiseen liittyy usein kipu ja verenpaine, jotka ovat erityisen vaarallisia diabetespotilailla, joilla on samanaikainen IHD. Tällaisissa tapauksissa voimakkaita kipua lievittäviä lääkkeitä (opioidit, tramadoli tai paikallispuudutteet epiduraalimatriisin kautta) ja verenpainetta alentavia lääkkeitä tulisi käyttää sydänlihaksen iskemian välttämiseksi.

Muut myöhemmät postoperatiiviset komplikaatiot käsittävät atelektsaasin, verenvuodon ja vaskulaaristen anastomojen tromboosin, virtsaputken tukkeuman tai epäpätevyyden sekä aspiration mahalaukun sisällön kanssa. Ehkä hyperaktiivisen hylkimisen kehittyminen, joka johtaa anuriaan; lopulliseen diagnoosiin vaaditaan munuaisen biopsia. Tämä komplikaatio on tullut varsin harvinaiseksi, koska rutiininomainen menetelmä on määritetty ABO-järjestelmän yhteensopivuuden ja vastaanottajan seerumin ristireaktiomallin ("ristikkoviivojen") kanssa luovuttaja-lymfosyytteihin.

Immunosuppressio "triple therapy" (syklosporiini, atsatiopriini, prednisoloni) tavallisesti alkaa ennen elinsiirtoa elävistä luovuttajista tai munuaisten munuaisten siirron jälkeen.

[19], [20], [21], [22],

Munuaisensiirto: vasta-aiheet

Tärkein vasta-munuaissiirto ovat aktiivinen syöpä tai infektio, vakava kardiovaskulaarinen sairaus, äskettäinen sydäninfarkti ja loppuvaiheen taudin muissa järjestelmissä. Suhteellisia vasta spesifinen munuaissiirto, ovat sairauksia, joissa pahenemisvaiheita, että siirretyn munuaisen - hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä, membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti, proliferatiivisten ja aineenvaihdunnan häiriöt, jotka aiheuttavat myrkyllisiä talletukset munuaisessa (esimerkiksi kihti, oksaloz). Kuitenkin sellaiset potilaat, joilla on tällaisia ongelmia, voivat olla hyvässä kunnossa monien vuosien ajan transplantaation jälkeen, ja tällaista varianttia pidetään usein sopivana. Diabeettisen munuaistaudin voi toistua siirteen, mutta diabetesta ei enää pidetä vasta elinsiirtoon, ja menestynein ja lupaava ovat yhden vaiheen munuaissiirto ja haimassa. Yhdistetyn maksa- ja munuaisvaurion esiintyminen munuaisten ja maksan vajaatoiminnan kliinisen ilmetessä ei ole enää ylitsepääsemätön este. Menestyvä kokemus yhdistetystä samanaikaisesta maksan ja munuaisensiirrosta, ml. Läheisestä luovuttajasta, vakuuttaa laajoista mahdollisuuksista toteuttaa tällaisia toimia.

Mikä on munuaisensiirron ennuste?

Suurin osa hylkäystapauksista ja muista komplikaatioista tapahtuu 3-4 kuukauden kuluessa transplantaatiosta; useimmat potilaat palauttavat normaalin terveytensä ja aktiivisuutensa, mutta heidän on jatkuvasti otettava immunosuppressanttien ylläpitoannokset.

Ensimmäisen vuoden aikana elävien elävien luovuttajien eloonjäämisnopeus on 98 prosenttia potilaista ja 94 prosenttia siirroista; kun luovuttaja-ruumiita siirretään, tämä taajuus on vastaavasti 94 ja 88%. Lisäksi elinsiirron vuotuinen kuolema on 3-5% elävistä luovuttajista munuaisensiirrossa ja 5-8% luovuttajan ruumiin munuaisensiirrosta.

Niistä potilaista, joiden siirteen eloonjääminen oli yli 1 vuosi, / kuolee muusta syystä normaalisti toimivalla elinsiirrolla; y / kehittää kroonista allograftin nefropatiaa transplantaation toiminnan häiriön taustalla 1-5 vuoden kuluessa. Myöhäisten häiriöiden taajuus on korkeampi Negroid-rotujen potilailla kuin valkoisilla potilailla.

Doppler-ultraäänellä piikin systolisen ja diastolisen vaiheen lopun vähintään nykyinen munuaisten segmentaalisissa valtimoissa jälkeen 3 kuukausi tai enemmän toimenpiteen jälkeen, kuten munuaisen siirto voi auttaa arvioimaan ennusteen, mutta "kultaisena standardina" on seerumin kreatiniinin.

Seuranta

Jo ennen anestesian induktion aloittamista rutiininomainen EKG-valvonta tulisi aloittaa (mieluiten ST-vuorojen seurannalla). Myös hermostollista ja lämpötilan tarkkailua (keski- ja reuna-arvoa) on käytettävä. Hypothermia johtaa vasokonstriktioon, lisää verenvuotoa ja kun potilas lämpenee, nesteiden tasapainon hallinta on monimutkaista. On tarpeen ylläpitää ja ylläpitää normotermisen tilan käyttöä käyttämällä kuumennettuja patjoja, ilmanlämmittimiä ja nesteiden lämpenemistä laskimonsisäiseen antoon.

CVP: n seuranta on pakollista, koska tämä on tärkein käytettävissä oleva indikaattori intravaskulaarisen tilavuuden arvioinnissa, vaikka keskushermostoonfuusion ahtauma esiintyy usein potilailla, jotka saavat dialyysiä keskushermostojen kautta. Keuhkovaltimon katetrointi ja invasiivinen BP-mittaus voi olla tarpeen potilailla, joilla on vaikea sydän- ja verisuonitauti. Systeemisen verenpaineen jatkuvan seurannan avulla voidaan taata, että sen dynamiikka ei mene huomaamatta. Äkilliset ja erittäin nopeat verenpaineen muutokset, jotka ovat tyypillisiä CRF-potilaille, eivät ole hyväksyttäviä akuutin reperfuusion aikana, koska hypotension aste ja nopeus määräävät merkittävästi OKH: n esiintyvyyden jälkikäteen. Anestesiologin tehtävänä on hypotension ensimmäisten merkkien oikea-aikainen havaitseminen ja niiden oikea-aikaiset ja riittävät korjaukset.

Potilaan tilan arviointi leikkauksen jälkeen

Kesto kirurgian (3-5 tuntia), huumeiden käyttö oli pääasiallisesti ekstrahepaattisen metaboloitumisessa viittaavat ennenaikaisesta extubation leikkauspöytä. Siksi painopiste alussa leikkauksen jälkeen on annettava ehkäisyyn pahoinvointia ja oksentelua, tehokas hapetus kautta jatkuvasti happea maskin läpi Hudson poissulkeminen edellytyksiä hypotermia, vilunväristykset ja ehkäisy esiintymisen lihasvapinaa. Tätä varten käytetään lämmitettyjä patjoja, termoplideja, jotka kääritään potilaan peitteillä, folioilla jne. Noudattaminen riittävä Thermo suuri merkitys, koska menettely varhaisen Detox ekstrakorporeaalisen plasmafereesin käyttämällä hyvin usein hiljattain munuaisensiirto, voidaan merkittävästi vähentää kehon lämpötilaa. Olosuhteet ovat aktiivisesti käynnissä infuusion aikana, etenkin kun läsnä on paradoksaalinen polyuria erittäin tärkeä volaemia jatkuva ohjaus, joka suoritetaan jatkuvasti tai ajoittain seuranta CVP.

On huomattava, että potilaat, joilla on siirretty munuainen, aktivoivat varhaista aktivointia. Suuri tilavuusliike ja kyky käydä postoperatiivisen jakson ensimmäisen päivän loppuun mennessä merkitsevät henkilöstön erittäin tarkkaa potilaiden tarkkailua.

[23], [24], [25]