Munuaisten infarkti

Munuaisinfarkti on melko harvinainen iskeemisen munuaissairauden (erittäin harvinainen urologinen sairaus) variantti. Sen syntymiseen tarvitaan verenkierron äkillinen ja täydellinen pysähtyminen suhteellisen suuren munuaisvaltimoiden läpi.

Verenkierron osittaisen säilymisen tai hitaasti kasvavan tukkeuman myötä kehittyy muita oireyhtymiä: vasoreeninen hypertensio, krooninen munuaisten vajaatoiminta, jonka etenemisnopeus vaihtelee jne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt munuaisten infarkti

Munuaisinfarkti voi kehittyä valtimotromboosin tai valtimoembolian (useammin) seurauksena. Valtimoembolian lähde on useimmissa tapauksissa vasemman eteisen tai kammion seinämätrombi.

Munuaisinfarkti on yleensä useiden sydän- ja verisuonisairauksien komplikaatio:

• infektiivinen endokardiitti;
• eteisvärinä;
• sydänviat (erityisesti mitraaliläppä);
• ateroskleroosi;
• sydäninfarkti;
• kyhmytulehdus.

Munuaisinfarkti voi ilmetä potilailla, joilla on nouseva aortan tromboosi, sekä niillä, joille on tehty munuaisvaltimon leikkaus.

Munuaisinfarktin voi aiheuttaa diagnostinen ja terapeuttinen munuaisarteriografia (munuaisvaltimon tai sen haarojen embolia munuaiskasvaimen yhteydessä, arteriovenoosit fistelit, verenvuoto). Munuaisinfarktin seurauksena kehittyy nefroskokleroosi ja munuaisten toiminnan heikkeneminen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Oireet munuaisten infarkti

Munuaisinfarktin oireet riippuvat leesion laajuudesta. Pienessä infarktissa oireet voivat olla poissa. Suuremmassa munuaisinfarktissa esiintyy teräviä kipuja lannerangan alueella ja verta virtsassa, ja diureesin väheneminen on mahdollista. Resorptiivisen oireyhtymän aikana subfibrillaatio on normaalia, ja sitä havaitaan yleensä 2.–3. päivänä. Myös valtimoverenpainetauti voi kehittyä nekroosivyöhykkeen ympärillä olevien kudosten iskemian vuoksi.

[ 13 ], [ 14 ]

Lomakkeet

Patologis-anatomisen luokituksen mukaan munuaisinfarkti luokitellaan iskeemiseksi, ja sen reunassa on perifokaalisia verenvuotoja. Muodoltaan se on kartio, jonka pohja suuntautuu munuaiskapseliin. Munuaisen suurentuminen munuaisvaltimon tukkeutuessa on merkityksetön.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostiikka munuaisten infarkti

Koska munuaisinfarkti on harvinainen sairaus, jonka oireet ovat erittäin epäspesifisiä, yksityiskohtainen anamneesi on ensiarvoisen tärkeää. Potilaalta tulee kysyä mahdollisimman perusteellisesti kaikista hänen samanaikaisista sairauksistaan ja lääkityksistään. Kiinnitä huomiota joihinkin tyypillisiin yksityiskohtiin. Terävä kipu lannealueella pian sinusrytmin palautumisen jälkeen eteisvärinäpotilaalla voi johtua munuaisinfarktista, varsinkin jos rytmihäiriölääkkeiden hoitoa ei ole edeltänyt pitkäaikainen antikoagulanttien käyttö. Samaa voidaan sanoa potilaista, joilla on mitraaliläpän vajaatoiminta, jolle on ominaista eteisvärinä tai -lepatus. Vasemman sydämen infektiivinen endokardiitti aiheuttaa luonnostaan embolian suuressa ympyrässä.

Viime aikoina suonensisäisten opioidien väärinkäyttäjiä on otettu yhä enemmän sairaalahoitoon, minkä seurauksena heille on kehittynyt spesifinen endokardiitti. Huumeidenkäyttäjien endokardiitille on tyypillistä useammin trikuspidaaliläpän vaurio, mutta heikentyneen immuniteetin olosuhteissa prosessi voi levitä muihin läppiin. Vaikeaa ateroskleroosia vaikeuttaa usein tromboosi. Tällaiselta potilaalta kerättäessä anamneesia on erityisen tärkeää tietää antikoagulanttien tai verihiutaleiden vastaisten lääkkeiden epäsäännöllinen käyttö, koska niiden saannin keskeytymiset voivat aiheuttaa tromboosia. Samaa voidaan sanoa ihmisistä, joille on tehty valtimoleikkaus, tässä tapauksessa munuaisleikkaus.

Fysikaalisilla menetelmillä voidaan havaita kipua sairastuneen munuaisen projektiossa, positiivinen iskuoire, näkyvä veri virtsassa, vähentynyt diureesi ja kohonnut ruumiinlämpö.

Munuaisinfarktin laboratoriodiagnostiikka

Yleinen virtsa-analyysi paljastaa proteinurian ja hematurian, jotka voivat olla minkä tahansa vakavuuden omaavia - vähäisestä "muuttumattomien" punasolujen lisääntymisestä runsaaseen verenvuotoon.

Yleinen verikoe osoittaa kohtalaista leukosytoosia 2-3 päivän ajan.

Biokemialliset menetelmät voivat paljastaa C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden nousun, laktaattidehydrogenaasin (LDH) pitoisuuden nousun veriseerumissa ja virtsassa (jälkimmäinen indikaattori on spesifinen munuaisinfarktille).

Epäselvän etiologian hematuria on osoitus kystoskopiasta. Veren värjäämän virtsan vapautuminen yhden virtsanjohtimen kautta mahdollistaa leesion puolen määrittämisen sekä glomerulonefriitin selkeän poissulkemisen.

Koagulogrammi on tehtävä mahdollisimman pian hemokoagulaation arvioimiseksi. Ilman koagulogrammia antikoagulanttien tai hemostaattisten lääkkeiden määrääminen on erittäin epätoivottavaa.

[ 20 ], [ 21 ]

Munuaisinfarktin instrumentaalinen diagnostiikka

Munuaisten ultraäänitutkimus dopplerografialla on perustavanlaatuisen tärkeä tutkimus pääasiassa siksi, että se on suhteellisen helposti saatavilla useimmissa urologisissa klinikoissa ympäri vuorokauden. Se mahdollistaa munuaisten ja tärkeimpien munuaisverisuonten tilan ei-invasiivisen arvioinnin.

Munuaisinfarktin diagnoosi on mahdollista varmistaa TT- tai MRI-kuvauksella ottamalla käyttöön sopivat varjoaineet. Tässä tapauksessa parenkyymistä paljastuu kiilamainen alue, johon varjoaine ei kerry.

Angiografia on "kultainen standardi" munuaisvaltimovaurioiden diagnosoinnissa. Tietokone- ja angiografiamenetelmien arvoa rajoittaa kuitenkin vakavasti niiden tosiasiallisen toteuttamisen mahdottomuus ympäri vuorokauden. Siksi useimmissa tapauksissa käytetään dopplerografiaa.

Differentiaalinen diagnoosi

Munuaisinfarktin erotusdiagnostiikka on monimutkaista. Ensinnäkin on tarpeen sulkea pois munuaiskoliikki. Kivien puuttuminen ei myöskään sulje sitä pois. Munuaiskoliikki on myös täysin mahdollinen verihyytymän vuoksi. Tärkein argumentti munuaiskoliikkia vastaan on munuaisaltaan laajentuman puuttuminen, mikä osoittaa virtsan kulun säilymisen virtsanjohtimien kautta. Toiseksi tärkein ja yleisin keskustelunaihe on aortan aneurysman dissektio. Tässä sairaudessa tyypillisiä oireita ovat erittäin voimakas kipu, munuaisten verenkierron akuutti heikkeneminen, hematuria jne. Aortan aneurysmat diagnosoidaan useimmiten iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea laajalle levinnyt ateroskleroosi ja korkea verenpaine; niihin liittyy erittäin voimakasta kipua. Munuaisinfarktin diagnoosi on siis viimeinen poissulkemisdiagnoosi, koska sen todennäköisyys on erittäin pieni ilman tyypillistä sydän- ja verisuonitautihistoriaa.

Hoito munuaisten infarkti

Kaikkien munuaisinfarktia epäilevien potilaiden tulee ottaa yhteyttä urologiin tai verisuonikirurgiin. Epäselvässä kliinisessä kuvassa nefrologin konsultaatio voi olla tarpeen.

Kaikki munuaisinfarktia epäilevät henkilöt tarvitsevat kiireellistä sairaalahoitoa.

Kaikkia potilaita, erityisesti hematuriaa sairastavia, kehotetaan noudattamaan tiukkaa vuodelepoon.

Munuaisinfarktin lääkehoito

Vaikean kivun sattuessa kivunlievitys on aiheellista. Iskeemiseen kipuun liittyvän infarktin yhteydessä narkoottiset kipulääkkeet ovat aiheellisia. Tässä tilanteessa on parempi määrätä välittömästi vahvimmat lääkkeet: fentanyyli, morfiini, omnoloni, koska muut ovat yleensä tehottomia.

Hematurian yhteydessä on aiheellista hemostaattinen hoito natriumetamsylaatilla. Hematurian puuttuessa ja lyhyen ajan kuluttua verenkierron pysähtymisestä voidaan käyttää trombolyyttisiä lääkkeitä, kuten streptokinaasia, mikä voi johtaa munuaisten toiminnan palautumiseen, mutta jopa lievän hematurian yhteydessä tällainen hoito on vasta-aiheista.

Veren hyytymisjärjestelmän häiriöiden korjaamiseen käytetään suoria antikoagulantteja: natriumhepariinia 5000 U 2–3 kertaa päivässä, natriumenoksapariinia (kleksaania) 1 mg/kg 2 kertaa päivässä. Hoidon kesto on yleensä 8–10 päivää, minkä jälkeen siirrytään suun kautta otettaviin lääkkeisiin.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Munuaisinfarktin kirurginen hoito

Jos munuaisvaltimon tukkeutumisesta on kulunut lyhyt aika, verenkierto voidaan palauttaa poistamalla trombi tai embolus kirurgisesti, ja tarvittaessa voidaan suorittaa pallolaajennus myöhemmin. Runsas hematuria, joka on resistentti konservatiiviselle hemostaattiselle hoidolle, täydellinen munuaisinfarkti tai huonosti korjattu valtimoverenpainetauti, joka on kehittynyt aiemman munuaisinfarktin seurauksena, ovat nefrektomian merkkejä.

Lisähallinta

Munuaisinfarktin sairastaneelle potilaalle määrätään pitkäaikainen (lähes elinikäinen) verihiutaleiden vastainen lääke: asetyylisalisyylihappo 100 mg kerran päivässä aterioiden jälkeen. Varalääkkeinä käytetään tiklopidiinia 1250 mg kaksi kertaa päivässä ja klopidogreelia 75 mg kerran päivässä.

Erityisen tromboosialttiuden yhteydessä voidaan määrätä epäsuoria koagulantteja lisäksi tai monoterapiana: varfariinia 5–7,5 mg kerran vuorokaudessa INR:n hallinnassa (INR-tavoitetaso 2,8–4,4 monoterapiassa ja 2–2,5 yhdistettynä verihiutaleiden vastaisiin aineisiin).

Ennaltaehkäisy

Munuaisinfarktia voidaan ehkäistä osallistumalla näiden sairauksien ehkäisyyn ja asianmukaiseen hoitoon. Ateroskleroosin, mukaan lukien munuaisvaltimoiden, etenemisen estämiseksi voidaan määrätä kolesterolia alentavia lääkkeitä - statiineja, fibraatteja, kolestyramiinia (kolestyramiini). Jos ateroskleroottisia verisuonivaurioita on olemassa, myös verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä käytetään - asetyylisalisyylihappoa, tiklopidiinia, klopidogreelia. Tiklopidiinia (ticlid) ja klopidogreelia (plavik) käytetään tilanteissa, joissa tromboosin todennäköisyys on suuri, erityisesti jos sen seuraukset ovat todella hengenvaarallisia (esimerkiksi sepelvaltimostentit, sydämentahdistin) ja myös jos asetyylisalisyylihapon määrääminen on jostain syystä mahdotonta (aspiriini, keuhkoastma, peptisen haavauman paheneminen).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]