Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Tubulointerstitiaalinen nefriitti ei ole kovin yleinen, mutta tämä sairaus jää usein diagnosoimatta akuutin munuaisten vajaatoiminnan kliinisten oireiden suhteellisen epäspesifisyyden vuoksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Akuutille tubulointerstitiaaliselle nefriitille on ominaista munuaisten interstitiumin rakenteiden voimakkaat tulehdukselliset muutokset, joihin tunkeutuu pääasiassa lymfosyyttejä (jopa 80 % kaikista soluista), sekä polymorfonukleaarisia leukosyyttejä ja granuloomia harvemmin. Tubulusten epiteelissä havaitaan turvotusta, soludystrofiaa ja nekroosipesäkkeitä. Immunohistokemialliset tutkimukset eivät yleensä paljasta immunoglobuliinikertymiä interstitiumissa.

Yksityiskohtainen anamneesi mahdollistaa akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin syyn selvittämisen. Yli 60 %:lla potilaista taudin kehittyminen johtuu lääkkeiden käytöstä. Tartuntatautien aiheuttajien osuus akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittymisessä on tällä hetkellä laskussa.

Ryhmä	Yleisimmät syyt
Lääkkeet	Antibakteeriset lääkkeet Penisilliinijohdannaiset, kefalosporiinit, sulfonamidit, rifampisiini, siprofloksasiini, erytromysiini, vankomysiini Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet Diureetit Tiatsidit, furosemidi, triamtereeni. Asykloviiri, allopurinoli, kaptopriili, klofibraatti, fenofibraatti, H2 salpaajat, omepratsoli, interferoni alfa, fenotiatsiinijohdannaiset, varfariini. Muut
Infektiot	Bakteerit: streptokokki, bruselloosi, legionelloosi, mykoplasma, kuppa, tuberkuloosi, riketsioosi Viraalinen: sytomegaloviruksen, Epstein-Barrin viruksen, hantavirusten, parvovirus B19:n tai HIV:n aiheuttama Loisinfektiot: toksoplasmoosi, leishmaniaasi
Systeemiset sairaudet	Sarkoidoosi, systeeminen lupus erythematosus, Sjögrenin tauti ja oireyhtymä
Eri	Idiopaattinen Liittyy yksi- tai kahdenväliseen uveiittiin

Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti kehittyy useimpien nykyisin käytössä olevien lääkkeiden vaikutuksesta, mutta monet tapaukset voidaan katsoa johtuvan vaikeasti ennustettavasta yksilöllisestä intoleranssista. Jotkin lääkeryhmät (antibakteeriset lääkkeet, tulehduskipulääkkeet) aiheuttavat akuuttia tubulointerstitiaalista nefriittiä erityisen usein.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttama akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti kehittyy yleensä vuosia näiden lääkkeiden jatkuvan käytön jälkeen. Riskiryhmään kuuluvat pääasiassa iäkkäät potilaat. Proteinurian, joka usein saavuttaa nefroottisen tason, kehittymismekanismeja ei täysin ymmärretä; todennäköisimpänä pidetään suoraa vauriota glomerulaarisille rakenteille.

Infektiot ja loisinfektiot, jotka ovat lapsuudessa akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin pääasiallinen syy, ovat aikuisilla huomattavasti pienempi rooli. Tarttuvan akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittyminen tapahtuu septisissä olosuhteissa, ja joskus interstitiumiin muodostuu mikroabsessia. Akuutin tarttuvan tubulointerstitiaalisen nefriitin riskiryhmään kuuluvat HIV-tartunnan saaneet, iäkkäät, diabetes mellitusta sairastavat sekä sytostaattisia tai immunosuppressantteja saavat.

Akuuttia tubulointerstitiaalista nefriittiä havaitaan systeemisissä sairauksissa: Sjögrenin taudissa ja oireyhtymässä, systeemisessä lupus erythematosuksessa ja erityisen usein sarkoidoosissa.

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin erityismuuttuja, johon joskus liittyy munuaisten toiminnan erittäin nopea heikkeneminen, on munuaisvaltimoiden embolia, joka johtuu kolesterolikiteistä, jotka irtoavat vatsa-aortan tai munuaisvaltimoiden ateroskleroottisen plakin lipidiytimen detriitistä. Kolesterolikiteitä vapautuu verenkiertoon, kun ateroskleroottisen plakin kuituisen kerroksen eheys vaarantuu endovaskulaaristen toimenpiteiden, mukaan lukien angiografisten, aikana sekä trauman ja antikoagulanttien yliannostuksen yhteydessä.

Tapauksissa, joissa akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin syytä ei tiedetä, tautia kutsutaan idiopaattiseksi. Idiopaattisen tubulointerstitiaalisen nefriitin erityismuunnosta kuvataan yhdessä akuutin uveiitin (yksi- tai kahdenvälisen) kanssa. Tauti kehittyy useimmiten murrosikäisillä tytöillä ja nuorilla naisilla.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Oireet akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin oireita ovat akuutin munuaisten vajaatoiminnan merkit (pääasiassa oligo- ja anuria) ja epäspesifiset oireet - kuume.

Lääkkeiden aiheuttama akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin lääkeaineperäisen etiologian diagnosoinnissa on erittäin tärkeää havaita niin sanottu allerginen kolmikko:

• kuumeet;
• makulopapulaarinen ihottuma;
• nivelkipu.

Lääkkeiden aiheuttaman akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin oireet riippuvat munuaisvaurion aiheuttavasta lääkkeestä.

Beetalaktaamiantibioottien (erityisesti metisilliinin, jota nykyään käytännössä ei käytetä) käyttöön liittyvä akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti on ominaista lääkeallergisen kolmikon yhdistelmällä, johon liittyy merkkejä munuaisten toiminnan nopeasta heikkenemisestä. Noin 1/3 potilaista tarvitsee hemodialyysiä.

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin lääkeetiologiaa, erityisesti jo kehittyneen akuutin munuaisten vajaatoiminnan tapauksissa, vahvistaa lääkkeiden ottaminen, usein pitkään, välittömästi ennen taudin puhkeamista ja muiden munuaisvaurioiden syiden poissulkeminen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti systeemisissä sairauksissa

Sarkoidoosipotilailla on kuvattu akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittymistä , kun munuaistubulointerstitiumissa on suuri määrä sarkoidigranuloomia. Tätä munuaisvaurion varianttia havaitaan yleensä taudin kliinisen aktiivisuuden ollessa voimakasta.

Munuaisten sisäisten valtimoiden kolesteroliemboliaa pidetään iskeemisen munuaissairauden erityismuotona. Merkittävien munuaisten sisäisten hemodynaamisten häiriöiden lisäksi kolesteroliembolia aiheuttaa akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin kehittymisen, jonka erityispiirre on eosinofiilien hallitseva määrä tulehdusinfiltraatissa. Tyypillisiä oireita ovat oligo- ja anuria, huomattava verenpaineen nousu ja lannerangan alueen kipu. Munuaisten valtimoiden ohella kolesteroliembolian kohteina toimivat usein alaraajojen valtimot (tyypillisiä iskeemisiä kipuja), suoliston ja haiman valtimot (vastaavasti "vatsakonnan" ja akuutin haimatulehduksen oireita) sekä iho. Ihon valtimoiden kolesteroliemboliaan liittyy retikulaarinen livedo ja troofisten haavaumien muodostuminen. Munuaisten vajaatoiminta, joka ilmenee massiivisen kolesterolikiteiden embolian yhteydessä, on useimmissa tapauksissa käytännössä peruuttamaton.

Aristolokiinihappoa sisältävien kiinalaisten yrttien käyttöön liittyvän munuaistubulointerstitiaalisen vaurion tyypillisin kliininen merkki on vaihtelevan vaikeusasteinen munuaisten vajaatoiminta.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopaattinen akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Kliinistä kuvaa edustavat jano, polyuria, vähitellen liittyvät munuaisten toiminnan heikkenemisen merkit sekä kuume ja painon lasku. Eturauhastulehdus edeltää munuaisvaurion merkkien ilmaantumista tai esiintyy samanaikaisesti.

Diagnostiikka akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin laboratoriodiagnostiikka

Proteinuriaa havaitaan; sen arvo ei yleensä ylitä 1–2 g/vrk. Nefroottisen tason proteinuria viittaa yhteyteen akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käytön välillä. Akuutille tubulointerstitiaaliselle nefriitille on ominaista hyperkreatininemia, hyperkalemia, kohonnut C-reaktiivisen proteiinin pitoisuus ja joskus kohonnut lasko (ESR).

Lääkkeiden aiheuttamassa tubulointerstitiaalisessa nefriitissä sekä kolesterolikiteiden aiheuttamassa munuaisvaltimoiden emboliassa veren eosinofilia ja eosinofiluria ovat tyypillisiä. Leukosyyttien valekappaleita esiintyy usein virtsassa. Embolian yhteydessä havaitaan myös ESR:n ja C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden nousu veressä.

Tyypillinen merkki beetalaktaamiantibioottien aiheuttamasta akuutista lääkeaineesta johtuvasta tubulointerstitiaalisesta nefriitistä on hematuria, joka on erittäin harvinainen muiden etiologioiden aiheuttamassa munuaisvaurion muodossa. Lisäksi havaitaan maksaentsyymien aktiivisuuden lisääntymistä seerumissa; usein - voimakasta eosinofiliaa.

Idiopaattiseen akuuttiin tubulointerstitiaaliseen nefriittiin on ominaista ESR:n nousu, hypergammaglobulinemia ja veren eosinofilia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin instrumentaalinen diagnostiikka

Ultraäänitutkimus paljastaa normaalin tai suurentuneen munuaiskoon. Munuaisten kuoresta tulevan ultraäänisignaalin lisääntynyt intensiteetti viittaa kudoskudoksen sisäisen tulehduksen vakavuuteen. Vatsan tietokonetomografia ei ole informatiivinen.

Ihobiopsia voi vahvistaa kolesterolikideembolian diagnoosin.

Hoito akuutti tubulointerstitiaalinen nefriitti

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin hoito koostuu ensisijaisesti taustalla olevan syyn hoitamisesta, kuten lääkkeen lopettamisesta tai infektion hoidosta. Glukokortikosteroidien määräämisen tarkoituksenmukaisuutta akuutin lääkkeen aiheuttaman tubulointerstitiaalisen nefriitin hoidossa ei ole osoitettu. Niiden käyttöä pidetään perusteltuna tapauksissa, joissa munuaisten vajaatoiminta jatkuu yli 7 päivää lääkkeen lopettamisen jälkeen. Lyhyitä, suuriannoksisia prednisolonihoitoja suositellaan.

Akuutin tubulointerstitiaalisen nefriitin ehkäisy on mahdollista vain sen lääkevariantin avulla. Lääkkeiden määrääminen, jotka voivat aiheuttaa sen kehittymistä riskiryhmissä (erityisesti iäkkäillä), tulee tehdä varoen. Näiden lääkkeiden pitkäaikainen käyttö, erityisesti suurina annoksina, iäkkäillä ja seniileillä potilailla ei ole toivottavaa.