Hematuria

Hematuria on veren esiintymistä virtsassa. Verivirtsaisuus erotetaan makro- ja mikrohematuriasta.

Terveen ihmisen virtsassa näkökentässä ei ole enempää kuin 1–2 punasolua tai 12 tunnin aikana kerätyssä virtsanäytteessä näitä soluja ^on104–105. 3–5 tai useamman punasolun esiintymistä näkökentässä kutsutaan hematuriaksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt hematuria

Hematuriaa havaitaan yleensä erittäin harvoin. Suhteellisen hyvänlaatuinen tila, johon liittyy mikrohematuria, on glomeruluksen ohuiden tyvikalvojen sairaus. Yleensä tällaisilla potilailla voi esiintyä tätä sairautta sukulaisilla; mikrohematuria on yksittäinen tapaus eikä munuaisten vajaatoimintaa kehity.

Mikrohematuriaa esiintyy pitkittyneen kävelyn tai juoksun jälkeen, kuten pitkän matkan juoksijoilla tai sotilailla pitkillä marsseilla. Tyypillisesti punasolut häviävät liikunnan lopettamisen jälkeen. Mekanismia, jolla marssimikrohematuria kehittyy, ei ole vahvistettu. Pitkäaikainen prospektiivinen seuranta marssimikrohematuriasta kärsivillä ihmisillä viittaa siihen, että sen esiintyminen ei lisää kroonisen etenevän munuaissairauden kehittymisen todennäköisyyttä.

Makrohematuriaa ei koskaan havaita terveillä ihmisillä. Yleensä makrohematurian esiintyminen osoittaa munuaiskudoksen ja/tai virtsateiden vaurion vakavuutta.

Muusta kuin munuaisperäisestä hematuriasta aiheutuu useimmiten virtsateiden limakalvon eheyden häiriö tulehduksen, kasvainvaurion tai vammojen vuoksi, ja siihen liittyy usein haavaumia. Yksi yleisimmistä muusta kuin munuaisperäisestä hematuriasta johtuvista syistä on kivien muodostuminen tai kiven kulku virtsanjohtimien, virtsarakon ja virtsaputken läpi. Verenvuoto virtsateiden limakalvolta voi johtua antikoagulanttien yliannostuksesta.

Munuaisten hematuria liittyy munuaiskudoksen tuhoisiin prosesseihin, heikentyneeseen laskimovirtaukseen ja nekrotisoivaan vaskuliittiin. Glomerulaarinen hematuria johtuu yleensä glomerulaarisen tyvikalvon (GBM) immuuni-inflammatorisesta vauriosta tai sen synnynnäisistä poikkeavuuksista. Lisäksi munuaisten hematuriaa havaitaan tubulointerstitiumin ja tubulusten myrkyllisissä ja tulehduksellisissa leesioissa sekä lisääntyneen munuaisten intravaskulaarisen koagulaation (DIC), fosfolipidi-antioireyhtymän) yhteydessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ei-munuaisten hematurian syyt

Aiheuttaa	Hematurian lähde
Kivet	Virtsanjohtimet Virtsarakko
Kasvaimet	Virtsatieinfektiot Eturauhasen adenokarsinooma Hyvänlaatuinen eturauhasen liikakasvu
Infektiot ja loisinfektiot	Bakteerien tai Chlamydia trachomatis -bakteerin aiheuttama akuutti kystiitti, prostatiitti, virtsaputkitulehdus, tuberkuloosi , virtsateiden skistosomiaasi
Lääkkeet	Syklofosfamidi (verenvuotoinen kystiitti) Natriumhepariini Varfariini
Vammat	Vierasesine virtsateissä Virtsateiden ruhjeet Pitkä kävely/juoksu

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Glomerulaarisen hematurian syyt

Ryhmä

Esimerkkejä sairauksista

Munuaisten glomerulien primaariset vauriot Toissijaiset leesiot (systeemisissä sairauksissa) Perinnöllinen/Sukuun liittyvä

IgA-nefropatia Akuutti infektion jälkeinen glomerulonefriitti Mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti Nopeasti etenevä glomerulonefriitti Fibrillaarinen glomerulonefriitti Minimaalisen muutoksen nefropatia Fokusaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi Henoch-Schönleinin purppura Systeeminen lupus erythematosus Goodpasturen oireyhtymä Systeeminen vaskuliitti (erityisesti ANCA-infektioon liittyvä) Subakuutti infektiivinen endokardiitti Essentiaalinen ja HCV:hen liittyvä sekakryoglobulinemia Tromboottinen trombosytopeninen purppura (TTP) Hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä Alportin oireyhtymä Glomerulien ohut tyvikalvosairaus (hyvänlaatuinen familiaalinen hematuria) Fabryn tauti Perinnöllinen onykoartroosi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Ei-glomerulaarisen hematurian syyt

Ryhmä	Esimerkkejä sairauksista
Kasvaimet	Munuaissolukarsinooma
	Wilmsin kasvain (nefroblastooma)
	Multippeli myelooma
	Angiomyolipooma (mukulaseksroosi)
Verisuonisto	Munuaisinfarkti
	Munuaislaskimon tromboosi
	Arteriovenoosit epämuodostumat
	Pahanlaatuinen hypertensio
Aineenvaihdunta	Hyperkalsiuria
	Hyperoksaluria
	Hyperurikosuria
	Kystinuria
Munuaisten papillanekroosi	Kipulääkkeiden ottaminen
	Munuaisten tuberkuloosi
	Obstruktiivinen uropatia
	Sirppisoluanemia
	Alkoholin väärinkäyttö
Lääkkeet	Akuutti lääkkeiden aiheuttama tubulointerstitiaalinen nefriitti
Hydronefroosi	Mikä tahansa alkuperä
Kystinen munuaissairaus	Autosomaalisesti dominantti polykystinen munuaissairaus
	Medullaarinen kystinen sairaus / familiaalinen juveniili nefronoftiisi
	Medullaarinen sienimäinen munuainen
Vamma	Munuaisen ruhje tai murskautuminen
	Pitkä kävely/juoksu

Kaikissa hematurian muunnelmissa on tarpeen selvittää sen syy. Potilailla, joilla on jo diagnosoitu krooninen munuais- ja/tai virtsatiesairaus, hematuria, erityisesti makrohematuria, viittaa aina taudin aktiivisuuden lisääntymiseen tai pahenemiseen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hematurian patogeneettiset tekijät

Epätavallisen, veren kaltaisen virtsan äkillinen ilmaantuminen, joskus täysin terveelläkin potilaalla ilman muita kivuliaita oireita, pelottaa potilasta ja saa hänet hakemaan ensiapua. Virtsan visuaalisesti voimakas veren värjäytyminen ei kuitenkaan aina viittaa massiiviseen verenvuotoon. Poikkeuksena on munuaisten ja virtsateiden valtimoverenvuoto ilman aiempaa traumaa tai leikkausta. Useimmat hematuriana ilmenevät verenvuodot ovat yleensä laskimoperäisiä. Useimmiten ne saavat alkunsa munuaiskuorien holvia ympäröivistä fornikaalisista hermopunoksista tai kuppi-lantiojärjestelmän, virtsanjohtimien, virtsarakon tai virtsaputken suonikohjuisista limakalvon alaisista laskimoista.

Voimakasta verenvuotoa osoittaa hyytymien esiintyminen verisessä virtsassa; erityisen vaikeissa tapauksissa niiden muodostuminen potilaan ja lääkärin edessä heti virtsaamisen jälkeen on merkki massiivisesta verenvuodosta, joka uhkaa potilaan henkeä. Urologisen sairauden aiheuttamassa hematuriassa esiintyy proteinuriaa, joka on yleensä väärä ja liittyy ensisijaisesti hemoglobiinin esiintymiseen virtsassa sekä veriplasman proteiineihin. Väärän proteinurian taso 0,015 g tai enemmän makrohematurian taustalla on luonteenomaista vakavalle, hengenvaaralliselle verenvuodolle ja vaatii kiireellisiä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä.

Munuaisista ja ylemmistä virtsateistä trauman tai kasvainten aiheuttaman runsaan verenvuodon sekä virtsarakon ja eturauhasen kasvainten yhteydessä virtsarakko voi vuotaa yli virtsan, jossa on runsaasti verta ja hyytymiä. Tämä tukkii virtsarakon kaulan ja virtsaputken sisäisen aukon. Seinämän lihasosat venyvät liikaa, mikä tekee virtsarakon tyhjennyslihaksen supistumisen ja kaulan avautumisen mahdottomaksi. Akuuttia virtsaretentiota esiintyy virtsarakon tamponaation vuoksi. Tällaiset potilaat tarvitsevat kiireellistä urologista hoitoa.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Oireet hematuria

Hematuriaa, yhdessä turvotuksen ja vaikean valtimoverenpainetaudin kanssa, pidetään akuutin nefriittisen oireyhtymän välttämättömänä osana. Se on tyypillistä akuutille glomerulonefriitille, mukaan lukien poststreptokokki, tai viittaa kroonisen glomerulonefriitin aktiivisuuden lisääntymiseen. Makrohematuria on tyypillisempää akuutille nefriittiselle oireyhtymälle.

Akuuttiin nefriittiseen oireyhtymään akuutissa glomerulonefriitissä liittyy joskus akuutin munuaisten vajaatoiminnan oireita - seerumin kreatiniinipitoisuuden nousua ja oligo- tai anuriaa. Hypervolemia määrää valtimoverenpainetaudin vaikeusasteen. Usein vasemman sydämen laajentuma ja keuhkoverenkierron ruuhkautumisen merkkejä kehittyvät nopeasti. Akuutti nefriittinen oireyhtymä akuutissa glomerulonefriitissä on useimmissa tapauksissa täysin korjattavissa, eikä immunosuppressiivista hoitoa yleensä tarvita.

Merkittävä virtsan proteiinin erittymisen lisääntyminen ei ole tyypillistä akuutille poststreptokokki-glomerulonefriitille, vaan pikemminkin kroonisen glomerulonefriitin pahenemisvaiheelle. Makrohematurian häviäminen kroonista glomerulonefriittiä sairastavilla potilailla viittaa remission saavuttamiseen, vaikka mikrohematuria voi kestää hyvin pitkään. Hematurian esiintyminen kroonisessa glomerulonefriitissä viittaa aina munuaisvaurion aktiivisuuteen.

Hematuriaa havaitaan kroonisen glomerulonefriitin (IgA-nefropatia) eri muodoissa, mukaan lukien systeemisten sairauksien (Schönlein-Henochin purppura) yhteydessä. Hematurian yhdistelmä kuurouden ja munuaissairauden kanssa viittaa Alportin oireyhtymään (perinnöllinen kuurouden aiheuttama nefriitti).

Hematurian esiintyvyys erityyppisissä kroonisissa glomeruloneuriiteissa aikuisilla ja lapsilla ei ole sama. Mikrohematuriaa havaitaan 15–20 %:lla lapsista, joilla on minimaalisen muutoksen nefropatia; heidän nefroottinen oireyhtymänsä on yleensä herkkä kortikosteroidihoidolle. Mikrohematuriaa havaitaan paljon harvemmin aikuispotilailla, joilla on minimaalisen muutoksen nefropatia.

Mikrohematuria on tyypillinen merkki tubulointerstitiaaliselle nefropatialle, mukaan lukien metabolinen nefropatia (hyperkalsiuria, hyperurikosuria). Tämä oire voi esiintyä pitkään yksinään tai siihen voi liittyä kohtalainen virtsan suhteellisen tiheyden lasku.

Hematuria ja nopeasti paheneva munuaisten vajaatoiminta, johon liittyy veristä ripulia, ovat tyypillisiä hemolyyttiselle ureemiselle oireyhtymälle. Lisäksi näillä potilailla on hemolyyttinen anemia ja kliinisiä hypohydraation oireita.

Virtsatieinfektiot ja munuaiskivitauti ovat myös hematurian syitä. Iäkkäillä potilailla, joilla on erillinen mikrohematuria, erityisesti yhdessä kuumeen tai subkuumeen kanssa, on tarpeen sulkea pois virtsateiden kasvaimet, mukaan lukien munuaissyöpä.

Oireeton täyshematuria, johon liittyy voimakkaasti värjäytynyt virtsa ja hyytymien vapautuminen, on erittäin vakava oire munuaisten ja virtsarakon kasvaimissa. Usein hematuria on poissa pitkään tai on ajoittaista. Tämän ei pitäisi rauhoittaa lääkäriä eikä potilasta. On tarpeen tehdä kattava valikoima erityistutkimuksia hematuriaa aiheuttaneiden sairauksien vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Jos ultraäänen ja muiden objektiivisten menetelmien tulokset eivät anna tietoa hematurian syystä, verenvuodon lähteen selvittämiseksi on tarpeen suorittaa kystoskooppinen tutkimus hematurian huipulla. Virtsarakon ontelon tutkimisen lisäksi on tarpeen määrittää molempien virtsanjohtimien suusta vapautuvan virtsan luonne ja väri. Tämän yksinkertaisen tekniikan avulla voit selvittää paitsi hematurian asteen, myös sen yksi- tai kahdenvälisen alkuperän.

On tarpeen analysoida erilaisia kliinisiä oireita. Useiden oireiden yhdistelmä ja niiden esiintymisajankohta antavat lääkärille mahdollisuuden tehdä oletuksia hematurian mahdollisesta etiologiasta suurella todennäköisyydellä. Kivun ja hematurian välisen riippuvuuden analysointi auttaa määrittämään paikallisen diagnoosin. Urolitiaasissa kipu edeltää aina jälkimmäistä, ja verenvuodon voimakkuus on useimmiten vähäinen. Samaan aikaan voimakkaan hematurian yhteydessä, johon liittyy tuhoisa prosessi, kipua esiintyy sen jälkeen, koska muodostunut verihyytymä häiritsee virtsan virtausta. Kivulias, tiheä virtsaamistarve ja samanaikainen hematuria viittaavat virtsarakon patologiseen prosessiin (kasvain, kivi, tulehdus).

Virtsakivien tapauksessa hematuriaa esiintyy intensiivisen kävelyn ja epätasaisen kuljetuksen jälkeen, ja siihen liittyy tiheää virtsaamistarvetta. Usein kipu säteilee peniksen päähän.

Hematuria on erittäin tärkeä oire urologisissa sairauksissa. Jokainen potilas, jolla on ollut hematuriaa ainakin kerran (ellei se liity akuuttiin kystiittiin), tarvitsee kiireellisen urologisen tutkimuksen.

Jos oireeton hematuria ilmenee, jos patologisen prosessin lokalisoinnista ei ole täyttä varmuutta, on suositeltavaa suorittaa kystoskopia. On muistettava, että lääkärin väärä taktiikka hematurian hoidossa voi aiheuttaa kasvainprosessin diagnosoinnin viivästymisen.

Diagnostiikka hematuria

Makrohematuria tuoreessa virtsassa määritetään silmämääräisesti. Virtsan väri vaihtelee "lihaläiskistä" helakanpunaiseen, ja potilaat kuvailevat sitä joskus "kirsikanväriseksi" tai "tuoreeksi vereksi". Makrohematuriaan liittyy aina mikrohematuriaa.

Mikrohematuria (erytrosyturia) määritetään virtsasedimentin mikroskooppisella tutkimuksella. Ulkoisessa tutkimuksessa virtsassa ei välttämättä ole verta. Punasolujen soluseinän kunto on erittäin tärkeä, esimerkiksi niiden huuhtoutuneita muotoja esiintyy useammin glomerulonefriitissä. Mitä distaalisempi hematurian lähde sijaitsee virtsateissä, sitä vähemmän morfologisia muutoksia virtsasedimentin punasoluissa tapahtuu. Veren esiintyminen virtsassa on vakava merkki erilaisista virtsatietojärjestelmän sairauksista (esimerkiksi kasvainprosessi munuaisissa, ylemmissä virtsateissä, virtsarakossa, virtsaputkessa).

Ylempien ja alempien virtsateiden kasvaimissa hematuria voi olla ainoa taudin oire tai se voi olla yhdistetty muihin oireisiin.

Hematurian lähde voidaan usein määrittää arvioimalla anamnestisia tietoja ja virtsan makroskooppista tutkimusta. Tutkimus tehdään kahden lasin testillä. Potilasta pyydetään virtsaamaan kahteen suoneen keskeyttämättä virtsasuihkua siten, että noin kolmannes kokonaistilavuudesta vapautuu ensimmäiseen ja loput kaksi kolmasosaa toiseen.

Jos verta havaitaan vain ensimmäisessä osassa, puhumme hematurian alkuvaiheesta. Yleensä sitä havaitaan, kun patologinen prosessi lokalisoituu virtsaputkeen (kasvaimet, hemangioomat ja virtsaputken tulehdussairaudet). Alkuvaiheen hematuria on erotettava virtsaputken vuotamisesta (urethrorragia). Tässä tapauksessa verta vuotaa virtsaputkesta tahattomasti virtsaamisen ulkopuolella. Useimmiten virtsaputken vuotoa havaitaan virtsaputken vammojen yhteydessä.

Joissakin sairauksissa (esimerkiksi akuutissa kystiitissä, takavirtsatulehduksessa, eturauhasen adenoomassa ja syövässä, kohdunkaulan alueella sijaitsevassa virtsarakon kasvaimessa) verta erittyy virtsaamisen lopussa (usein pisaroissa). Näissä tapauksissa puhutaan terminaalisesta (lopullisesta) hematuriasta. Yhtenäinen veripitoisuus kaikissa virtsan osissa on täydellinen hematuria. Sitä havaitaan munuaisten parenkyymin, ylempien virtsateiden (verenpisarat, lantio, virtsanjohtimet) ja alempien (virtsarakon) virtsateiden sairauksissa. Joskus täydellinen hematuria esiintyy suurentuneen eturauhasen alueella olevien lukuisten laskimoiden vaurion seurauksena (esimerkiksi adenoomassa).

Täysi hematuria voi olla eriasteista: "lihamurun" väristä karpalomehun ja kypsien kirsikoiden väriin. Täysi hematuria on yleisin, ennusteellisesti merkittävä oire, tärkein eikä aina ensimmäinen merkki sellaisista vakavista sairauksista kuin munuaisten parenkyymin, lantion, virtsanjohtimen ja virtsarakon kasvaimet. Lisäksi tällä hetkellä hematuriaa luetelluissa nosologisissa muodoissa pidetään myöhäisenä kliinisenä merkkinä, joka viittaa epäsuotuisaan ennusteeseen. Lisäksi täydellinen hematuria voi olla oire muista tuhoisista prosesseista: munuaistuberkuloosista, papillanekroosista, virtsarakon haavaumasta, virtsakivitaudista, akuutista kystiitistä. On pidettävä mielessä, että joillakin potilailla täydellinen hematuria voi olla merkki glomerulonefriitin hematuristisesta muodosta, adenomyoosin viskeraalisesta muodosta (endometrioosi) ja useista virtsarakon loissairauksista (skistomatoosinen bakteeritulehdus, bilhartsiaasi). Täysi hematurian voimakkuutta voidaan arvioida hyytymien esiintymisestä virtsassa erittyneessä osassa. Ne voivat viitata enemmän tai vähemmän suurten verisuonten eroosioon munuaisten ja virtsateiden tuhoisan prosessin seurauksena.

Verenvuodon lähde voidaan arvioida myös hyytymien muodon perusteella. Pitkiä, matoja muistuttavia hyytymiä muodostuu, jos verenvuodon lähde sijaitsee munuaisissa ja/tai ylemmissä virtsateissä. Virtsanjohtimen jälkeen veri hyytyy ja muodostaa lierojen tai iilimatojen muodon. Hyytymä voi kuitenkin muodostua myös virtsarakkoon, jolloin se on muodoton. Tällaisia hyytymiä kuvataan "repeytyneen maksan paloiksi". Muodottomia hyytymiä voi siis syntyä ylempien virtsateiden ja virtsarakon verenvuodon seurauksena. On korostettava, että anamneesia kerätessään lääkärin tulee selvittää paitsi hematurian luonne ja mahdollinen lähde myös vapautuneiden hyytymien muoto.

Potilaiden kuvailemat hyytymät paperiarkin paksuisina kalvoina ovat punasoluihin imeytyneitä fibriinikalvoja. On myös huomattava, että matohyytymiä havaitaan paitsi tapauksissa, joissa hematurian lähde sijaitsee virtsaputken sisäisen sulkijalihaksen yläpuolella. Lievän virtsaputkikivun yhteydessä (erityisesti virtsaputken ulkoisen puristuksen yhteydessä hemostaasin ylläpitämiseksi) virtsarakon tyhjenemistä voi edeltää matohyytymän irtoaminen.

Makroskooppisen hematurian tapauksessa on siis otettava huomioon sen tyyppi (alkuperäinen, terminaalinen tai täydellinen), voimakkuus, hyytymien esiintyminen ja muoto.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tarkastus ja fyysinen tutkimus

Hematurian ja kroonisen glomerulonefriitin välinen yhteys vahvistetaan valtimoverenpainetaudin ja turvotuksen avulla. Ihottuman (pääasiassa purppuran) ja niveltulehduksen esiintyminen viittaa munuaisvaurioon osana systeemisiä sairauksia.

Kasvainvaurioiden yhteydessä havaitaan suurentunut ja tuntuva munuainen.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Hematurian laboratoriodiagnostiikka

Hematuria, hemoglobinuria ja myoglobinuria erotetaan toisistaan erityisillä testeillä. Yleisimmin käytetty testi on ammoniumsulfaattitesti: 2,8 g ammoniumsulfaattia lisätään 5 ml:aan virtsaa. Hemoglobiini saostuu ja laskeutuu suodattimelle suodatuksen tai sentrifugoinnin jälkeen; myoglobiini pysyy liuenneena ja virtsa pysyy värillisenä.

Seulonnassa käytetään testiliuskoja, jotka mittaavat hemoglobiinin peroksidaasiaktiivisuutta: punasolut hemolysoituvat indikaattoripaperilla, ja hemoglobiini muuttaa väriään aiheuttaen testiliuskaan levitetyn orgaanisen peroksidin hapettumisen. Jos virtsassa on suuri määrä peroksideja tai massiivinen bakteriuria, väärä positiivinen reaktio on mahdollinen.

Hematurian esiintyminen tulee varmistaa virtsasedimentin mikroskopialla.

Virtsasta löytyy sekä muuttumattomia että muuttuneita punasoluja. Muuttumattomat punasolut ovat pyöreitä, tumattomia soluja, joiden väri on kellanoranssi. Muuttuneet punasolut ovat ulkonäöltään yksi- tai kaksimuotoisia kappaleita (erytrosyyttien varjoja), usein käytännössä värittömiä, tai epätasareunaisia kiekkoja.

Akantosyyttien havaitseminen virtsassa - punasolut, joiden pinta on epätasainen ja muistuttaa vaahteranlehteä - pidetään yhtenä luotettavimmista glomerulaarisen hematurian merkeistä.

Kvantitatiivisia menetelmiä käytetään myös mikrohematurian määrittämiseen. Yksi yleisimmin käytetyistä on Nechiporenkon menetelmä, joka perustuu muodostuneiden alkuaineiden (erytrosyytit, leukosyytit, sylinterit) määrän laskemiseen 1 ml:ssa virtsaa; normaalisti punasolujen pitoisuus 1 ml:ssa virtsaa ei ylitä 2000.

Laboratoriodiagnostiikka voi vahvistaa hematurian pääasiassa munuaisperäisyyden.

Hematurian erotusdiagnoosissa käytetyt laboratoriotutkimusmenetelmät

Yleinen virtsa-analyysi	Biokemiallinen verikoe	Immunologinen verikoe
Proteinuria Sylinterit Leukokyturia Bakteriuria Kiteet (uraatit, oksalaatit)	Hyperkreatininemia Hyperkalemia Hyperkalsemia Hyperurikemia Lisääntynyt alkalisen fosfataasin aktiivisuus	Hypokomplementemia Kohonneet IgA-tasot Kryoglobuliinit Ydinvasta-aineet ANCA Glomerulaarisen tyvikalvon vasta-aineet Kardiolipiinin vasta-aineet HBV- ja HCV-infektion merkit

[ 42 ], [ 43 ]

Hematurian instrumentaalinen diagnostiikka

Hematurian diagnosoinnissa käytetään instrumentaalisia, mukaan lukien visualisoivia, tutkimusmenetelmiä:

• vatsaontelon ja munuaisten ultraäänitutkimus;
• virtsarakon ja eturauhasen ultraäänitutkimus;
• vatsaontelon ja lantion tietokonetomografia;
• Magneettikuvaus;
• erittyvä urografia;
• kystoskopia.

Hematurian yhdistelmää merkittävän proteinurian ja/tai munuaisten toiminnan etenevän heikkenemisen kanssa pidetään munuaisbiopsian indikaationa.

Munuaisten hematuria jaetaan glomerulaariseen ja ei-glomerulaariseen hematuriaan. Näiden varianttien erottamiseen käytetään vaihekontrastimikroskopiaa.

Mikrohematuriassa virtsasedimentin valomikroskopia mahdollistaa sekä tuoreiden että uutettujen punasolujen havaitsemisen, jotka ovat epäsuora merkki lievästä verenvuodosta munuaisista ja ylemmistä virtsateistä. Tässä suhteessa voi olla apua Moskovan lääketieteellisen akatemian terapia- ja ammattitautien klinikalla ehdotetusta vaihekontrastimikroskopiamenetelmästä.

Toiminnallinen testi fyysisen aktiivisuuden kanssa yhdistettynä mikrohematuriaan ja proteinuriaan auttaa myös diagnostisessa etsinnässä. Proteiinin ja muuttumattomien punasolujen määrän lisääntyminen fyysisen aktiivisuuden taustalla on tyypillisempää mikrohematurian urologisille syille (pieni kivi, "fornical" verenvuoto). Proteiinin määrän lisääntyminen ja muuttuneiden punasolujen määrän jyrkkä kasvu on epäsuora merkki munuaisten laskimoveren ulosvirtauksen heikkenemisestä, kun taas proteinurian jyrkkä nousu ja muodostuneiden alkuaineiden tiitterin merkityksetön kasvu sedimentissä on tyypillisempää nefrologisille potilaille.

Hematurian syiden yksityiskohtainen tarkastelu johtuu diagnostisista ja taktisista virheistä, joita voidaan havaita nefrologin avohoidossa ja kliinisessä käytännössä. Traagisimmat tilanteet liittyvät onkologisten sairauksien myöhäiseen diagnosointiin - munuaisten parenkyymin, munuaisaltaan ja virtsanjohtimen, virtsarakon jne. kasvaimiin. Rationaaliset diagnostiset ja terapeuttiset taktiikat ovat erityisen tärkeitä äkillisen täydellisen kivuttoman makrohematurian tapauksessa. Sitä tulisi pitää hätätilanteena, joka vaatii kiireellisiä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä, jotka urologin tulisi suorittaa.

Jos on kliinisiä todisteita akuutista tulehdusprosessista (akuutti kystiitti naisilla, akuutti virtsaputkitulehdus ja eturauhastulehdus miehillä), hematurian syy voi olla selvä pelkästään kliinisten tietojen perusteella. Muissa tapauksissa on tehtävä kiireellisesti kaksikerroksinen koe, joka auttaa varmistamaan makrohematurian esiintymisen tutkimuksen aikana, arvioimaan suunnilleen (silmämääräisesti) sen voimakkuuden, verihyytymien esiintymisen ja muodon. Matohyytymät viittaavat verenvuotoon munuaisista ja ylemmistä virtsateistä; muodottomat hyytymät muodostuvat todennäköisimmin virtsarakossa. Saatujen kahden virtsanäytteen visuaalinen arviointi auttaa selventämään hematurian luonnetta (alkuperäinen, täydellinen tai terminaalinen). Myöhemmät hätälaboratoriotestit mahdollistavat hematurian erottamisen hemoglobinuriasta ja verenvuodon voimakkuuden arvioinnin likimääräisesti väärän proteiinin tason ja muodostuneiden alkuaineiden lukumäärän perusteella. Alkuperäinen makrohematuria vaatii kiireellistä uretroskopiaa ja uretrografiaa, ja muut tyypit vaativat ultraäänitutkimuksen ja uretrokystoskopiaa verenvuodon lähteen selvittämiseksi. Virtsatieinfektioiden tähystyksessä patologinen prosessi voi vaikuttaa virtsaputkeen ja virtsarakkoon, oikean tai vasemman virtsanjohtimen suuhun tai molempien virtsanjohtimien suuhun.

Kahdenvälinen veren värjäämä virtsa on tyypillisempää veren hyytymisjärjestelmän häiriöille ja munuaisten diffuuseille tulehdussairauksille. Urologiset sairaudet ilmenevät yleensä yksipuolisena verenvuotona. Verenvuodon lähteen luotettavaksi selvittämiseksi on tarpeen tunnistaa tasaisesti toistuva rytminen virtsa-annosten virtaus, joka on selvästi värjätty verellä vastaavasta virtsanjohtimen aukosta, tai patologinen prosessi virtsarakon limakalvolla, jolla on tyypillinen visuaalinen kuva (kasvain, tulehdus, haavauma, hammaskivi, suonikohjut jne.). On korostettava, että kystoskooppisen kuvan arvioinnin luotettavuuden parantamiseksi ja subjektiivisuuden estämiseksi tällaiseen hätätutkimukseen tulisi osallistua vähintään kaksi lääkäriä, ja jos käytettävissä on sopivia teknisiä välineitä, on toivottavaa suorittaa videotallenne.

Nykyaikaiset tutkimusmahdollisuudet (tarvittaessa lääkeaineiden aiheuttaman polyurian taustalla) käyttäen paitsi vatsan myös peräsuolen ja emättimen antureita tekevät ultraäänitutkimuksesta erityisen aiheellista, välttämätöntä ja informatiivista. Tällaisessa tutkimuksessa havaittu munuaisten ja virtsarakon patologinen prosessi ei kuitenkaan saisi missään nimessä olla syy kieltäytyä kiireellisestä kystoskooppisesta tutkimuksesta akuutin täydellisen makrohematurian tapauksessa, koska potilaalla voi olla kaksi tai useampi sairaus. Niinpä munuaiskasvaimessa on mahdollinen virtsarakon kasvain, ja eturauhasen liikakasvussa virtsarakon kasvaimen lisäksi voi esiintyä myös munuaisten ja ylempien virtsateiden patologisia prosesseja jne.

Äkillisesti ilmaantunut hematuria voi olla lyhytaikaista ja loppua itsestään. Havaittavien kliinisten oireiden (kipu, dysuria) puuttuminen voi rauhoittaa potilasta ja lääkäriä ja vakuuttaa heidät siitä, ettei yksityiskohtaista tutkimusta tarvita. Seuraava hematuriajakso ja muiden taudin oireiden ilmaantuminen taudin edetessä voivat viitata viivästyneeseen diagnoosiin; tässä tapauksessa ennuste on paljon huonompi.

Syvällisen tutkimuksen taktiikka hematurian syyn selvittämiseksi riippuu kliinisten oireiden, fysikaalisten, laboratoriokokeiden, ultraäänitutkimusten, endoskooppisten ja muiden tutkimustietojen kattavasta arvioinnista. Tällaisen tutkimuksen periaatteina tulisi olla optimaalisten menetelmien valinta, jotta saadaan mahdollisimman paljon tietoa oikean diagnoosin tekemiseksi ja asianmukaisen hoidon määrittämiseksi, estetään perusteeton hoito epätäydellisen tai virheellisen diagnoosin sattuessa sekä käytetään kaikkia tarvittavia diagnostisia työkaluja, erityisesti kirurgisten sairauksien havaitsemiseksi tai poissulkemiseksi.

Munuaisten hematurian erotusdiagnoosi faasikontrastimikroskopialla

Hematuria	Mikroskopian tulokset
Glomerulaarinen	Yli 80 % punasoluista eroaa jyrkästi kooltaan ja muodoltaan (dysmorfismi), niiden kalvot ovat osittain repeytyneet ja niiden ääriviivat ovat epätasaiset.
Ei-glomerulaarinen	Yli 80 % punasoluista on samanmuotoisia ja -kokoisia (isomorfismi), vain vähän muuttuneita
Sekoitettu	Selkeän dysmorfisten tai isomorfisten punasolujen hallitsevuuden puuttuminen

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Ennen erityisten instrumentaalisten tutkimusmenetelmien käyttöä on suositeltavaa suorittaa kolmen lasin testi. Verihyytymiä muodostuu usein verenvuodon yhteydessä virtsarakosta, virtsanjohtimista ja munuaisaltaan alueelta.

Kolmen lasin testin tulkinta

Hematurian tyyppi	Muutokset virtsa-analyysissä	Syyt
Alkuperäinen hematuria Terminaalinen hematuria Täydellinen hematuria	Veri ensimmäisessä osassa Verta kolmannessa osassa Verta kaikissa osissa	Virtsaputken alkuosan tulehdus, haavauma, trauma, kasvain Tulehdus, eturauhasen kasvain, virtsarakon kaulan osa Virtsarakon (verenvuotoinen kystiitti), virtsanjohtimien, munuaisaltaan ja munuaisparenkyymin vauriot

Hematurian erotusdiagnostiikassa pyritään selvittämään sen munuaisperäinen tai muu alkuperä. On myös tarpeen erottaa glomerulaarinen ja ei-glomerulaarinen hematuria.

Taudin kulun ja oireiden analysointi mahdollistaa hematurian keston, sen kohtaukseisen tai jatkuvan luonteen selvittämisen. Lisäksi hematuriaan liittyy joskus erilaisia kipuoireyhtymiä (esimerkiksi alaselän ja vatsan kipu) ja virtsaamishäiriöitä (pollakisuria, polyuria). Kysyttäessä on kiinnitettävä huomiota lääkkeiden käyttöön, hematurian ja fyysisen aktiivisuuden suhteeseen, yleiseen verenvuototaipumukseen ja munuaissairauksien esiintymiseen suvussa. Hematurian ja dysurian yhdistelmä viittaa sen ekstrarenaaliseen alkuperään.

Yleiset tekijät, erityisesti sukupuoli ja ikä, tulee ottaa huomioon. Iäkkäillä henkilöillä ensimmäisen kerran ilmenevä hematuria on useammin ei-glomerulaarista alkuperää; virtsatiesairaudet (virtsarakko, eturauhanen), mukaan lukien kasvaimet, sekä munuaissyöpä, tulee sulkea pois. Myös munuaistuberkuloosi tulisi sulkea pois tässä vaiheessa. Jos useimpien saatavilla olevien tutkimusmenetelmien tulokset ovat informatiivisesti heikkoja potilaalla, jolla on jatkuva (6–12 kuukautta) hematuria, tulee harkita munuaisbiopsiaa.

Hematuria on erotettava hemoglobinuriasta, jossa virtsa ei sisällä punasoluja, vaan vapaata hemoglobiinia ja sen molekyylien fragmentteja, sekä urethrorragiasta - veren vapautumisesta virtsaputken ulkoisesta aukosta virtsaamisen ulkopuolella. On muistettava, että virtsa voi värjäytyä veren kaltaiseksi tiettyjen elintarvikkeiden (punajuuret) sekä lääkkeiden (krappiuute) käytön vuoksi. Fenolftaleiinin (purgenin) käyttö virtsan emäksisessä reaktiossa voi aiheuttaa sen vaaleanpunaisen ja jopa karmiininpunaisen värin. Siksi hematuria munuaisten ja virtsateiden verenvuodon oireena havaitaan vain punasolujen havaitsemisella virtsasedimentissä mikroskopialla.

Verta voi esiintyä virtsassa, kun sitä tulee naisen sukupuolielimistä, miesten esinahkapussista tai kun sitä lisätään tarkoituksella (keinotekoinen hematuria).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Ennuste

Jatkuva hematuria yhdistettynä "suureen" proteinuriaan ja vaikeaan valtimoverenpainetautiin on merkki epäsuotuisasta munuaisten ennusteesta.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]