Lääketieteen asiantuntija
Uudet julkaisut
Välilevytyrä (herniated nucleus pulposus) ja selkäkipu
Viimeksi tarkistettu: 08.07.2025
Kaikki iLive-sisältö tarkistetaan lääketieteellisesti tai se tarkistetaan tosiasiallisen tarkkuuden varmistamiseksi.
Meillä on tiukat hankintaohjeet ja vain linkki hyvämaineisiin mediasivustoihin, akateemisiin tutkimuslaitoksiin ja mahdollisuuksien mukaan lääketieteellisesti vertaisarvioituihin tutkimuksiin. Huomaa, että suluissa ([1], [2] jne.) Olevat numerot ovat napsautettavia linkkejä näihin tutkimuksiin.
Jos sinusta tuntuu, että jokin sisältö on virheellinen, vanhentunut tai muuten kyseenalainen, valitse se ja paina Ctrl + Enter.
Välilevyn tyrä on välilevyn keskiosan työntyminen esiin ympäröivän renkaan läpi. Kipua ilmenee, kun välilevyn työntyminen aiheuttaa trauman ja tulehduksen viereisiin kudoksiin (esim. takimmaiseen pitkittäiseen nivelsiteeseen). Kun välilevy osuu lähellä olevaan selkäydinjuureen, kehittyy radikuloneuropatia, johon liittyy parestesiaa ja lihasheikkoutta vaurioituneen juuren hermotusalueella. Diagnostiikkaan kuuluu pakollinen TT- tai MRI-kuvaus (informatiivisempi menetelmä). Lievissä tapauksissa hoitoon kuuluu tulehduskipulääkkeiden (esim. diklofenaakki, lornoksikaami) ja tarvittaessa muiden kipulääkkeiden (titsanidiini, baklofeeni, tramadoli) määrääminen. Vuodelepo (pitkäaikainen) on harvoin aiheellista. Neurologisen puutteen edetessä, vaikeasti hoidettavan kivun tai sulkijalihaksen toimintahäiriön ilmetessä voi olla tarpeen tarvita kiireellistä kirurgista toimenpidettä (diskektomia, laminektomia).
Nikamat ovat yhteydessä toisiinsa rustomaisen nikamien välisen välilevyn avulla, joka koostuu ulommasta sidekudosrenkaasta ja sisemmästä nucleus pulposuksesta. Degeneratiiviset muutokset (trauman jälkeen tai ilman) aiheuttavat nucleus pulposuksen pullistuman tai kuiturenkaan läpimurron lumbosakraali- tai kaularangan alueella. Nucleus siirtyy taaksepäin tai taaksepäin ja lateraalisesti ekstraduraalitilaan. Radikulopatia tapahtuu, kun tyrä puristaa tai ärsyttää hermojuurta. Takaosan pullistuma voi puristaa selkäydintä tai cauda equinaa, erityisesti synnynnäisen selkäydinkanavan ahtauman (selkäydinkanavan stenoosi) yhteydessä. Lannealueella yli 80 % välilevytyrioista puristaa L5- tai S1-hermojuuria, kun taas kaularangan alueella C6- ja C7-hermojuuriin tulee useimmiten vaikutus. Usein välilevytyrä ei aiheuta oireita ja se näkyy selkärangan ja selkäytimen magneettikuvauksessa.
Diskogeeninen kipu on paljon harvinaisempaa kuin myogeeninen kipu, mutta se ei ole harvinaista. Tähän on useita syitä: nikamien välisten levyjen verisuonittuminen vähenee ontogeneesin aikana, jo ensimmäisen vuosikymmenen lopussa, kaulan nikamien välisten levyjen kuituiseen renkaaseen muodostuu repeämiä, ja toisen vuosikymmenen lopussa alkaa kolloidisen tumakkeen progressiivinen kuivuminen. Tulevaisuudessa kuituisen renkaan repeämä ja pulpaatumakkeen fragmenttien menetys selkäydinkanavaan on mahdollinen.
Diskogeenisellä kivulla on omat kliiniset piirteensä. Ensimmäinen tyypillinen merkki on kivun lisääntyminen liikkeessä ja väheneminen levossa. Tämä näkyy selkeimmin lannevälilevyjen patologiassa. Kävelyn (liikkeiden) jatkuessa potilas huomaa kivun asteittaista lisääntymistä, joka lokalisoituu useammin keskiviivalle tai lievän lateralisaation yhteydessä, jolloin ilmenee skolioosin oireita (tai olemassa olevan skolioosin pahenemista). Kivun luonne on painava, puhkaiseva. Mutta jos lannevälilevyjen ulkoneman yhteydessä vaakasuora asento on optimaalinen, niin kohdunkaulan diskogeenisestä kivusta kärsivät potilaat kokevat usein kivun lisääntymistä makuuasennossa, mikä pakottaa heidät nukkumaan puoli-istuvassa asennossa.
Tyypillinen merkki voi olla myös sklerotominen kivun säteileminen. Sklerotominen kipu, jota potilaat kuvaavat syväksi, halkeamaksi ja luuhun paikalliseksi, on usein diagnostisten virheiden syy. Välilevyn protruusion alkuvaiheessa, kun radikulaarisen puristuksen kliinisiä merkkejä ei ole ja potilas valittaa kipua lapaluissa, olkapäässä tai sääressä, lääkärit usein unohtavat selkäydinkanavassa olevan sklerotomisen kivun mahdollisuuden ja keskittävät huomionsa ja manipulaationsa kivun heijastumiskohtaan.
Selkärangan asennon muutokset ja pakkoasento ovat yleinen merkki välilevyn kivusta. Lannealueella tämä on skolioosia, joka pahenee kumartuessa; kaularangan alueella tämä on pään ja niskan pakkoasento. Selkärangan liikkuvuuden merkittävä rajoittuminen voimakkaan kivun vuoksi yhdellä tai toisella alueella viittaa useammin välilevyn patologiaan kuin muihin selkärangan liikesegmentin rakenteisiin. Paikallinen arkuus ja lisääntynyt kipu okahaarakkeen työntötunnustelussa tai selkärangan liikesegmentin perkussiossa ovat myös tyypillisiä merkkejä välilevyn todellisesta pullistumasta.
Yksi tärkeimmistä selkäydinkanavan diskogeenisen konfliktin (radikuloiskemian) erotusdiagnostisista kriteereistä on aminofylliinin (10 ml 2,4-prosenttista liuosta laskimoon hitaasti tai tiputuksena) hyvä vaikutus.
Ainoa menetelmä, jolla voidaan arvioida välilevyn kuntoa, on magneettikuvaus (MRI), joten selkäkivun sattuessa MRI:n tulisi olla pakollinen osa tutkimusstandardia. Pullistuman koon lisäksi MRI:n avulla voidaan arvioida selkäydinkanavan perifokaalisten muutosten vakavuutta ja tehdä erotusdiagnostiikkaa selkäydinkanavan kasvainten varalta.
Diskogeenisen kivun patogeneesi ei eroa muiden somatogeenisten kipujen patogeneesistä. Sidekudosrenkaan repeämä ja nucleus pulposuksen protruusio liittyvät takimmaisen pitkittäisen nivelsiteen traumaattiseen vaurioon tai repeämään (selvästi määritelty magneettikuvauksessa). Mekaanisten nosiseptorien ärsytys ja aseptisen tulehduksen esiintyminen aiheuttavat nosiseptiivisen virtauksen alkamisen välilevyn protruusioalueelta. Jos välilevyn tyrä joutuu ristiriitaan selkäydinhermojen tai juuren (juurien) kanssa, neuropaattinen kipu liittyy somatogeeniseen kipuun. Jos esiintyy "prolapsin" oireita, jotka ilmenevät vastaavina aisti- tai motorisina häiriöinä, juuren puristumisen diagnosointi ei ole vaikeaa. Vaikeuksia ilmenee, jos näitä oireita ei ole. Yleensä "radikulaarinen" kipu säteilee vastaavaa dermatomia tai sklerotomia pitkin. Yleensä juureen kohdistuvaan vaikutukseen liittyy refleksilihastooninen reaktio, joka usein vie lääkärin ajatukset pois selkäydinkanavasta sen perifeerialle. Niinpä kohdunkaulan juurien puristusta vaikeuttaa usein skaleenilihasten voimakas kouristus ja lannerangan eli piriformis-lihaksen puristus. Ja nämä lihastoniset oireyhtymät voivat hallita kliinistä kuvaa pidempään tai lyhyemmäksi aikaa. Radikulaaripatologian instrumentaalisen diagnostiikan optimaalinen menetelmä on tunnustettava elektromyografiana, joka valitettavasti ei ole vielä saanut asianmukaista jakelua jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä.
[ Välilevyn tyrän diagnosointi ja hoito
Kliinisesti sairastuneesta selkärangan alueesta tarvitaan magneettikuvaus (informatiivisempi) tai tietokonetomografia. Elektromyografia voi auttaa selvittämään sairastuneen juuren. Koska oireettomat välilevytyrät ovat melko yleisiä, lääkärin tulee verrata magneettikuvauksen tuloksia huolellisesti kliinisiin tietoihin ennen invasiivisten toimenpiteiden harkitsemista.
Koska yli 95 % välilevytyräpotilaista toipuu ilman leikkausta kolmen kuukauden kuluessa, hoidon tulee olla konservatiivista, ellei neurologinen puutos ole etenevä tai vakava. Raskas tai voimakas liikunta on vasta-aiheista, mutta kevyt liikunta (esim. 2–4 kg:n nostaminen) voidaan sallia, jos se siedetään. Pitkäaikainen vuodelepo on vasta-aiheista. Tulehduskipulääkkeitä (esim. diklofenaakki, lornoksikaami) ja muita adjuvantteja kipulääkkeitä (esim. titsanidiini tai tramaloli) voidaan käyttää tarpeen mukaan kivun lievittämiseksi. Jos lannealueen radikulopatia johtaa pysyviin tai vakaviin objektiivisiin neurologisiin puutteisiin (lihasheikkous, aistihäiriöt) tai vaikeaan, hoitoa vailla olevaan radikulaariseen kipuun, voidaan harkita invasiivista hoitoa. Mikrodiskektomia ja laminektomia, joihin liittyy tyrätyn materiaalin kirurginen poisto, ovat yleensä ensisijainen hoitomuoto. Tyrämateriaalin liuottamista paikallisella kemopapiini-injektiolla ei suositella. Selkäytimen tai cauda equinan akuutti puristus (esim. aiheuttaen virtsaumpea tai pidätyskyvyttömyyttä) vaatii välitöntä neurokirurgista konsultaatiota.
Kohdunkaulan radikulopatiassa tarvitaan kiireellistä kirurgista dekompressiota, kun puristusoireita ilmenee (selkäydin; tai kirurginen menetelmä valitaan, kun konservatiivinen hoito on tehotonta.
Myyttejä diskogeenisen kivun hoidosta
"Välilevyn tyrää voidaan pienentää". Äärimmäisen vaarallinen väärinkäsitys. (jota jotkut lääkärit tietoisesti tai tiedostamattaan viljelevät. Viime vuosisadan 80-luvun lopulla professori V. N. Shevaga Lvivissä suoritti sarjan kliinisiä kokeita välilevyn tyrän suorasta sormi-"pienentämisestä" neurokirurgisen leikkauksen aikana. Potilaan täydellisestä rentoutumisesta (anestesia, lihasrelaksantit) ja ylä- ja alavartalon vetovoiman luomisesta huolimatta välilevyn tyrää ei pienentynyt. Hän raportoi tästä vertebroneurologien kongresseissa. Väärinkäsitys on kuitenkin edelleen elossa. Parhaassa tapauksessa tyrän "pienentämiseen" käytetään vetomenetelmiä, pahimmassa tapauksessa välilevyn manipulointia.
"Välilevytyrä voidaan liuottaa." Novokuznetskin ja Kazanin vertebroneurologikoulukuntien edustajat yrittivät lyysata välilevytyrää proteolyyttisillä entsyymeillä (papaiinilla) viime vuosisadan jälkipuoliskolla. Kaikki yritykset kuitenkin epäonnistuivat. Kerran nikamien välisen välilevyn nähnyt ymmärtää, että tyrän avaamiseksi käytettävän proteolyyttisen entsyymin on ensin liuotettava selkäydinkanavan kaikki jäljellä oleva sisältö ja vasta sitten välilevytyrä. Kaupalliset yritykset mahdottoman saavuttamiseksi kuitenkin jatkuvat.