Verenvuotoa aiheuttava aivohalvaus

Verenvuotoinen aivohalvaus on aivohalvauksen tyyppi, joka tapahtuu, kun aivojen valtimo repeää aiheuttaen verenvuotoa aivokudokseen. Termiä "verenvuotoinen aivohalvaus" käytetään kuitenkin kliinisessä käytännössä yleisesti viittaamaan aivojen sisäiseen verenvuotoon, jonka aiheuttavat yleisimmät aivoverisuonisairaudet: verenpainetauti, ateroskleroosi ja amyloidinen angiopatia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Verenvuotoinen aivohalvaus aiheuttaa 8–15 % kaikista aivohalvauksista.

Verenvuotoisen aivohalvauksen polyetiologia määrittää sen kehittymisen mahdollisuuden missä tahansa iässä, myös lapsuudessa, mutta jos otamme huomioon yleisimmät etiologiset tekijät, aivoverenvuotoa esiintyy useimmiten 50–70-vuotiaana.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Syyt verenvuotohalvaus

Verenvuotohalvauksen syynä on veren vapautuminen verisuonten ulkopuolelle aivokudokseen, kammioihin tai aivokalvojen alle. Verenvuotohalvaukset aiheuttavat jopa 15 % kaikista aivoverisuonitapahtumista.

Syynä voi olla useita sairauksia ja patologisia tiloja: eri synnyn valtimoverenpainetauti, amyloidinen angiopatia, keskushermoston aneurysmat ja verisuoniperäiset epämuodostumat, verisairaudet (erytremia, trombofilia), vaskuliitti, sidekudoksen systeemiset sairaudet. Verenvuotoa voi esiintyä antikoagulanttien ja fibrinolyyttien käytön aikana sekä muiden lääkkeiden (esimerkiksi amfetamiinin, kokaiinin) väärinkäytön yhteydessä.

Yleisimmät syyt ovat verenpainetauti ja amyloidinen angiopatia.

Verenvuotoisen aivohalvauksen syyt ovat seuraavat:

• 60–70 prosentilla potilaista syynä on valtimoverenpainetauti.
• 20 prosentissa tapauksista - valtimon aneurysma tai arteriovenoosi epämuodostuma.
• Noin 8–10 % on erilaisia ateroskleroosin aiheuttamia verisuonivaurioita.
• Spontaani verenvuoto subaraknoidaalitilaan 70–80 %:ssa tapauksista johtuu valtimoiden aneurysmien (AA) repeämistä, 5–10 %:ssa arteriovenoosista epämuodostumasta (AVM).
• Veren hyytymisjärjestelmän häiriöt ja antikoagulanttien käyttö ovat hyvin harvinaisia lukinkalvon alaisen verenvuodon (SAH) syitä.
• 15 prosentissa tapauksista verenvuodon lähde jää tuntemattomaksi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Synnyssä

Verenvuotoisen aivohalvauksen patogeneesi liittyy aivojen sisäisen valtimon repeämiseen ja verenvuotoon aivokudokseen. Tämä voi johtua useista päämekanismeista:

1. Aneurysmat: Aneurysmat ovat aivojen valtimoiden solmunmuotoisia laajentumia. Aneurysman kasvaessa valtimoiden seinämät ohenevat ja menettävät vakauttaan. Kun aneurysma repeää, se aiheuttaa veren vuotamista aivokudokseen.
2. Valtimo-laskimoepämuodostumat (AVM): AVM:t ovat aivojen valtimoiden ja laskimoiden välisiä poikkeavia yhteyksiä. AVM:illä on epätavallinen rakenne, joka voi olla heikompi kuin normaalit valtimot ja laskimot. Kun AVM repeää, se aiheuttaa verenvuotoa aivoihin.
3. Hypertensio (korkea verenpaine): Korkea verenpaine voi heikentää aivojen valtimoiden seinämiä, mikä tekee niistä alttiimpia repeämille.
4. Trauma: Pään trauma voi vaurioittaa aivojen valtimoita tai laskimoita, mikä voi aiheuttaa verenvuotoa.

Oireet verenvuotohalvaus

Aivoverenvuodon kliininen kuva on melko tyypillinen. Verenvuotohalvaus alkaa äkillisesti, usein korkean verenpaineen taustalla. Tyypillisiä oireita ovat voimakas päänsärky, huimaus, pahoinvointi ja oksentelu, fokaalisten oireiden nopea kehittyminen, jota seuraa valveillaolon asteittainen lasku - kohtalaisesta tokkuraisuudesta koomaan. Tajunnan heikkenemistä voi edeltää lyhyt psykomotorisen agitaation jakso. Aivokortikaaliset verenvuodot voivat alkaa epileptiformisella kohtauksella.

Verenvuotoisen aivohalvauksen fokaaliset neurologiset oireet riippuvat hematooman sijainnista. Tyypillisiä fokaalisia oireita, ottaen huomioon aivojen sisäisten hematoomien yleisimmän lokalisoinnin, ovat hemipareesi, puhe- ja tuntohäiriöt sekä otsaongelmat, kuten muistin heikkeneminen, kritiikki ja käyttäytyminen.

Potilaan tilan vakavuus välittömästi verenvuodon jälkeen ja sitä seuraavina päivinä riippuu ensisijaisesti yleisten aivo- ja sijoiltaanmeno-oireiden vakavuudesta, jotka puolestaan määräytyvät aivojen sisäisen hematooman määrän ja sen sijainnin mukaan. Laajoissa ja syvällä sijaitsevissa verenvuodoissa kliiniseen kuvaan ilmaantuvat nopeasti aivorungon sijoiltaanmenosta johtuvat sekundaariset oireet. Aivorungon verenvuodoille ja laajoille pikkuaivohematoomoille on ominaista nopea tajunnan ja elintärkeiden toimintojen heikkeneminen. Vakavimmat verenvuodot ovat läpimurto kammiojärjestelmään. Niille on ominaista hormeettisten kohtausten ilmaantuminen, hypertermia, aivokalvon oireet, nopea tajunnan heikkeneminen ja aivorungon oireiden kehittyminen.

Parenkymaalisten verenvuotojen fokaalisten oireiden vakavuus riippuu pääasiassa hematooman sijainnista. Pienet hematoomat sisäisen kapselin alueella voivat johtaa paljon vakavampaan fokaaliseen oireyhtymään kuin suuremmat hematoomat, jotka sijaitsevat aivojen toiminnallisesti vähemmän merkittävissä osissa.

Verenvuotoisen aivohalvauksen kulku

Vakavin verenvuodon jakso, erityisesti laajojen hematoomien yhteydessä, on taudin ensimmäiset 2-3 viikkoa. Potilaan tilan vakavuus tässä vaiheessa johtuu sekä itse hematoomasta että lisääntyvästä aivoödeemasta taudin ensimmäisinä päivinä, mikä ilmenee yleisten aivo- ja sijoiltaanmeno-oireiden kehittymisenä ja etenemisenä. Aivojen turvotus ja sijoiltaanmeno ovat potilaiden pääasiallinen kuolinsyy taudin akuutissa vaiheessa. Myös aiemmin olemassa olevien somaattisten komplikaatioiden (keuhkokuume, maksan ja munuaisten toimintahäiriö, diabetes mellitus jne.) lisääminen tai dekompensointi ovat tyypillisiä tälle ajanjaksolle. Potilaan liikkumattomuuden vuoksi keuhkoembolia on suuri vaara taudin tässä vaiheessa. Taudin 2-3 viikon loppuun mennessä yleiset aivo-oireet alkavat taantua eloonjääneillä potilailla, ja fokaalisen aivovaurion seuraukset tulevat esiin, mikä määrittää myöhemmin potilaan vammaisuuden asteen.

Lomakkeet

Kallonsisäiset verenvuodot jaetaan vuotaneen veren sijainnista riippuen aivojensisäisiin (parenkymaalisiin), lukinkalvonaalisiin, kammioverenvuotoihin ja sekoitettuihin (parenkymaali-kammio-, subarahnoidaali-parenkymaali-, subarahnoidaali-parenkymaali-kammio- jne.). Verenvuodon tyyppi riippuu pitkälti etiologisesta tekijästä.

Aivojen sisäiset hematoomat

ICD-10-koodit

I61.0-I61.9. Aivojen sisäinen verenvuoto.

Etiologian lisäksi aivojen sisäiset hematoomat jaetaan edelleen sijainnin ja tilavuuden mukaan. Valtaosassa tapauksista (jopa 90 %) hematoomat sijaitsevat aivojen supratentoriaalisissa osissa. Erotetaan lobar-, lateraalisia, mediaalisia ja sekamuotoisia aivojen sisäisiä hematoomia.

• Lobar-verenvuodot ovat sellaisia, joissa veri ei ylitä aivojen vastaavan lohkon tai lohkojen aivokuoren ja valkean aineen rajaa.
• Verenvuotoja subkortikaalisiin tumakkeisiin (sisäkapselin ulkopuolella) kutsutaan yleensä lateraalisiksi aivohalvauksiksi ja verenvuotoja talamukseen mediaalisiksi aivohalvauksiksi (sisäkapselin sisällä).
• Käytännössä sekamuotoisia aivojen sisäisiä hematoomia esiintyy useimmiten, kun veri leviää useiden anatomisten rakenteiden sisällä.

Takakuopan hematoomat muodostavat noin 10 % kaikista aivojen sisäisistä hematoomista. Useimmiten ne sijaitsevat pikkuaivoissa, harvemmin aivorungossa, jossa niiden "suosikki" sijainti on aivosilta.

Aivopuoliskojen mediaaliosien verenvuotoihin sekä takaosan kallonkuopan hematoomiin liittyy veren läpimurto kammiojärjestelmään noin 30 prosentissa tapauksista.

Aivoverenvuotoisessa aivohalvauksessa aivojen sisäisten hematoomien tilavuus voi vaihdella suuresti - muutamasta millilitrasta 100 ml:aan tai enemmän. Hematooman tilavuuden määrittämiseen on useita tapoja. Yksinkertaisin niistä on laskea tilavuus TT-tietojen perusteella käyttämällä seuraavaa kaavaa: suurin korkeus x suurin pituus x suurin leveys: 2. Hematoomien tilavuusjakauma on hyvin mielivaltainen. Hematoomat jaetaan yleensä pieniin (enintään 20 ml), keskikokoisiin (20-50 ml) ja suuriin (> 50 ml). Pieniä, keskisuuria ja suuria hematoomia esiintyy suunnilleen samalla taajuudella.

Verenvuotoinen aivohalvaus voi ilmetä useissa muodoissa, mukaan lukien seuraavat:

1. Aivojen sisäinen verenvuoto (ICH): Tämä on yleisin verenvuotoisen aivohalvauksen muoto. ICH tapahtuu, kun aivojen valtimo repeää, jolloin verta vuotaa ympäröivään aivokudokseen. Tämä voi vahingoittaa aivokudosta verenvuodon alueella.
2. Lukkokalvonalainen verenvuoto (SAH): SAH tapahtuu, kun verta vuotaa aivojen pinnan ja sen sisävuorauksen, araknoidaalikalvon, väliseen tilaan. Sen aiheuttaa useimmiten repeämä aneurysma, mutta se voi johtua myös muista syistä. SAH:hon liittyy yleensä voimakasta päänsärkyä ja se voi aiheuttaa kohtauksia.
3. Subduraalinen verenvuoto: Tälle verenvuotoisen aivohalvauksen muodolle on ominaista verenvuoto kovakalvon alla, joka on aivojen ja kallon sisäpuolen välinen kalvo. Se liittyy usein pään traumaan ja sen oireet voivat alkaa hitaasti.
4. Epiduraalivuoto: Epiduraalivuoto tapahtuu, kun veri kerääntyy kallon ja kovakalvon väliin. Se liittyy myös traumaan ja voi johtaa aivorakenteiden puristumiseen, mikä vaatii kiireellistä leikkausta.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Verenvuotohalvauksella voi olla vakavia komplikaatioita ja seurauksia. Joitakin näistä ovat:

1. Aivojen toimintahäiriö: Verenvuotoinen aivohalvaus aiheuttaa vaurioita aivokudokselle verenvuodon alueella. Tämä voi heikentää motorisia toimintoja, aistitoimintoja, koordinaatiota ja puhetaitoja.
2. Kouristuskohtaukset: Joissakin tapauksissa verenvuotoinen aivohalvaus voi aiheuttaa kouristuskohtauksia (epileptisiä kohtauksia), jotka pahentavat potilaan tilaa entisestään.
3. Halvaus: Aivojen verenvuoto voi johtaa puolen kehon (hemipareesi) tai kehon toisen puolen (hemiplegia) halvaantumiseen riippuen siitä, mikä aivojen osa on vaurioitunut.
4. Tajunnan menetys: Verenvuotoinen aivohalvaus voi aiheuttaa tajunnan menetyksen ja kooman, mikä voi vaatia hengityskoneen tukea ja tehohoitoa.
5. Infektiot: Aivohalvauksen jälkeen, erityisesti jos potilas on sairaalassa tai pitkäaikaisessa kuntoutuksessa, voi kehittyä infektioita, kuten keuhkokuumetta tai virtsatieinfektioita.
6. Sydänkomplikaatiot: Verenvuotoinen aivohalvaus voi vaikuttaa sydämeen ja johtaa sydämen rytmihäiriöihin, alhaiseen verenpaineeseen ja muihin sydänkomplikaatioihin.
7. Pitkäaikaiset toimintakyvyn heikkenemistä aiheuttavat seuraukset: Monet verenvuotoisesta aivohalvauksesta selvinneet potilaat kokevat pitkäaikaisia seurauksia, kuten kyvyn menettämisen huolehtia itsestään, vammautumisen ja elämänlaadun heikkenemisen.
8. Toistuminen: Ihmisillä, joilla on ollut verenvuotoinen aivohalvaus, voi olla riski saada lisää aivohalvauksia, varsinkin jos he eivät ryhdy toimiin riskitekijöiden, kuten verenpainetaudin tai ateroskleroosin, hallitsemiseksi.

Diagnostiikka verenvuotohalvaus

Verenvuotoisen aivohalvauksen diagnosointiin kuuluu useita menetelmiä ja toimenpiteitä, joilla pyritään selvittämään aivohalvauksen olemassaolo, sen tyyppi ja vaurioiden laajuus. On tärkeää huomata, että verenvuotoisen aivohalvauksen nopea ja tarkka diagnoosi on ratkaisevan tärkeää sopivan hoidon valinnassa. Verenvuotoisen aivohalvauksen tärkeimmät diagnosointimenetelmät on lueteltu alla:

1. Kliininen tutkimus: Lääkäri aloittaa tutkimalla potilaan ja arvioimalla hänen oireitaan. Verenvuotoisen aivohalvauksen tyypillisiä oireita voivat olla voimakas päänsärky, oksentelu, kouristukset, alentunut tajunnan taso sekä korkeaan verenpaineeseen ja sydänongelmiin liittyvät oireet.
2. Koulutustutkimukset: Seuraavia koulutustutkimuksia voidaan suorittaa aivojen visualisoimiseksi ja verenvuotojen havaitsemiseksi:

• Pään tietokonetomografia (TT): Mahdollistaa verenvuodon havaitsemisen ja sijainnin määrittämisen.
• Pään magneettikuvaus (MRI): Tarjoaa yksityiskohtaisempia kuvia aivoista ja verenvuodosta.

Akuutin aivoverisuonitapahtuman tärkein diagnostinen menetelmä on TT tai MRI. Näiden menetelmien avulla voidaan erottaa aivohalvauksen tyyppi, määrittää aivojen sisäisen hematooman sijainti ja tilavuus, samanaikaisen aivojen turvotuksen ja sijoiltaanmenon aste sekä kammioverenvuodon esiintyminen ja esiintyvyys. Tutkimus tulisi suorittaa mahdollisimman varhain, koska sen tulokset määräävät suurelta osin potilaan hoidon ja tuen taktiikan. Toistetut TT-tutkimukset ovat myös tarpeen hematooman etenemisen ja aivokudoksen tilan seuraamiseksi dynamiikassa. Jälkimmäinen on erityisen tärkeää lääkehoidon oikea-aikaisen korjaamisen kannalta. TT-tietojen arviointi ei yleensä aiheuta vaikeuksia riippumatta siitä, kuinka kauan taudin alkamisesta on kulunut. Magneettikuvaustietojen tulkinta näyttää monimutkaisemmalta, mikä johtuu MP-signaalin muutoksesta hematooman etenemisestä riippuen. Yleisin virheellinen diagnoosi on "aivojen sisäinen kasvain verenvuodolla".

• Digitaalinen angiografia: Testi, jossa käytetään röntgenpositiivista ainetta aivojen verisuonten visualisointiin ja verenvuodon lähteen tunnistamiseen.

3. Verikoe: Tämä tehdään verihiutaleiden tasojen, hyytymistilan ja muiden hemorragiseen aivohalvaukseen mahdollisesti liittyvien parametrien mittaamiseksi.
4. Lannepunktio (selkäydinpunktio): Joissakin tapauksissa tämä voi olla tarpeen muiden mahdollisten oireiden syiden poissulkemiseksi.
5. Elektrokardiografia (EKG): Sydämen toiminnan testi sydämen toiminnan arvioimiseksi ja rytmihäiriöiden havaitsemiseksi.
6. Lisätestit: Muita lisätestejä voivat olla sydämen kaikukuvaus (sydämen ultraäänitutkimus), josta voi olla hyötyä verenvuotoisen aivohalvauksen aiheuttavien embolien (verihyytymien) lähteiden tunnistamisessa.

[ 23 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Verenvuotoinen aivohalvaus tulisi ensisijaisesti erottaa iskeemisestä aivohalvauksesta, joka muodostaa jopa 80–85 % kaikista aivohalvauksista. Tarkan diagnoosin määrittäminen on välttämätöntä, jotta asianmukainen hoito voidaan aloittaa mahdollisimman varhain. Kliinisiin tietoihin perustuva erotusdiagnostiikka ei ole aina mahdollista, joten on suositeltavaa hoitaa aivohalvausdiagnoosin saaneet potilaat sairaaloissa, joissa on TT- tai MRI-laitteet.

Iskeemiselle aivohalvaukselle on ominaista yleisten aivo-oireiden hitaampi lisääntyminen, aivokalvon oireiden puuttuminen ja joissakin tapauksissa esiasteiden esiintyminen ohimenevien aivoverisuonitapahtumien muodossa sekä aiemmin esiintyneet sydämen rytmihäiriöt. Lumbaalipunktiolla otettu aivo-selkäydinneste on iskeemisessä aivohalvauksessa koostumukseltaan normaalia, mutta verenvuotoisessa aivohalvauksessa se voi sisältää verta. On korostettava, että jos potilas on yleisesti ottaen vakavassa tilassa, on parempi olla tekemättä lumbaalipunktiota tai tehdä se erittäin varoen, koska aivo-selkäydinnesteen poistaminen voi aiheuttaa aivojen sijoiltaanmenon.

Hypertensiivisen synnyn omaavat aivojen sisäiset hematoomat on myös erotettava muiden etiologioiden hematoomeista sekä verenvuodoista iskeemiseen fokukseen tai kasvaimeen. Taudin historia, potilaan ikä ja hematooman lokalisointi aivokudoksessa ovat erittäin tärkeitä.

Aneurysmasta johtuvan verenvuodon yhteydessä hematoomilla on tyypillinen lokalisaatio – etummaisen aivovaltimon/etummaisen kommunikoivan valtimon aneurysmissa otsalohkon mediobasaaliosat ja sisemmän kaulavaltimon tai keskimmäisen aivovaltimon aneurysmissa otsalohkon ja ohimolohkon tyviosat Sylvian fissuuran vieressä. Magneettikuvauksessa voidaan nähdä myös itse aneurysma tai arteriovenoosin epämuodostuman patologiset verisuonet.

Jos epäillään aneurysman repeämää tai arteriovenoosia epämuodostumaa, mikä voi johtua ensisijaisesti potilaan nuoresta iästä, on tarpeen tehdä angiografinen tutkimus.

[ 24 ], [ 25 ]

Hoito verenvuotohalvaus

Intraserebraalisen hematooman hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista.

Hoitotaktiikasta päätetään potilaan kattavan kliinisen ja instrumentaalisen arvioinnin tulosten sekä neurokirurgin pakollisen kuulemisen perusteella.

Verenvuotoisen aivohalvauksen lääkehoito

Aivohalvauspotilaiden konservatiivisen hoidon periaatteet vastaavat aivohalvauspotilaiden yleisiä hoitoperiaatteita. Epäillyn aivohalvauksen hoitotoimenpiteet tulee aloittaa jo sairaalaa edeltävässä vaiheessa, jossa arvioidaan ensin ulkoisen hengityksen ja sydän- ja verisuonitoiminnan riittävyys. Intubaatio keinotekoisen ventilaation kytkennällä on tarpeen, jos ilmenee hengitysvajauksen merkkejä. Verenpaineen normalisointi on erittäin tärkeää sydän- ja verisuonijärjestelmän tilan korjaamisessa: se on yleensä jyrkästi koholla potilailla, joilla on verenvuotoinen aivohalvaus.

Sairaalassa tulee jatkaa toimenpiteitä riittävän ulkoisen hengityksen ja veren hapetuksen varmistamiseksi, sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan normalisoimiseksi sekä neste-elektrolyyttitasapainon ylläpitämiseksi. Tärkein toimenpide on aivoödeeman vähentämiseen tähtäävä hoito. Hemostaattisten lääkkeiden ja verisuonten seinämän läpäisevyyttä vähentävien lääkkeiden käyttöä suositellaan. Tromboembolian ehkäisy on välttämätöntä. Potilaan huolellinen hoito on erittäin tärkeää.

Valtimopainetta korjattaessa sen jyrkkää ja merkittävää laskua tulee välttää, koska se voi johtaa perfuusiopaineen laskuun, erityisesti kallonsisäisen paineen kohoamisen yhteydessä. On suositeltavaa pitää keskimääräinen valtimopaine 130 mmHg:n tasolla. Kallonsisäisen paineen alentamiseksi käytetään osmodiureetteja yhdessä salureettien kanssa, edellyttäen, että veren elektrolyyttejä seurataan vähintään kaksi kertaa päivässä, barbituraattien ja kolloidisten liuosten laskimonsisäisen annon kanssa. Glukokortikoidien käyttö on tehotonta. Lääkehoito on suoritettava aivoverisuonijärjestelmän ja elintärkeiden toimintojen tilaa kuvaavien pääindikaattoreiden seurannassa. Seurannan laajuus riippuu potilaan sairauden vaikeusasteesta.

Kun hoidetaan potilasta, jolla on aivojen sisäinen hematooma, on otettava huomioon, että verenpainetauti johtaa vaurioihin paitsi aivojen verisuonistossa, myös muissa elimissä ja järjestelmissä. Kohonneesta verenpaineesta kärsivillä potilailla on usein erilaisia samanaikaisia sairauksia (diabetes mellitus, ateroskleroosi, liikalihavuus), joten aivojen sisäistä hematoomaa sairastaville potilaille on ominaista erilaisten somaattisten komplikaatioiden nopea lisääntyminen.

Verenvuotoisen aivohalvauksen kirurginen hoito

Päätös aivojen sisäisen hematoomien kirurgisen toimenpiteen indikaatioista riippuu monista tekijöistä, joista tärkeimpiä ovat vuotaneen veren määrä ja sijainti sekä potilaan tila. Huolimatta lukuisista tutkimuksista aivojen sisäisten hematoomien kirurgisen hoidon tarkoituksenmukaisuudesta, tästä asiasta ei ole yksimielisyyttä. Satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole onnistuttu osoittamaan yhden tai toisen menetelmän etuja. Ei-satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu leikkauksen tehokkuutta tietyissä olosuhteissa ja tietyillä potilasryhmillä.

Leikkausta harkittaessa päätavoitteena on pelastaa potilaan henki, joten useimmat toimenpiteet tehdään välittömästi verenvuodon jälkeen. Joissakin tapauksissa hematoomat voidaan poistaa, jotta fokaaliset neurologiset häiriöt voidaan eliminoida tehokkaammin. Tällaisia leikkauksia voidaan lykätä.

Konservatiivisen ja kirurgisen hoidon tulosten vertaileva analyysi osoitti, että enintään 30 ml:n kokoisissa supratentoriaalisissa hematoomissa kirurginen hoito ei ole sopiva hematooman sijainnista riippumatta, koska pienet hematoomat aiheuttavat harvoin elintoimintojen häiriöitä. Yli 60 ml:n kokoisissa hematoomissa tulos on yleensä huonompi konservatiivisella hoidolla. Keskikokoisten hematoomien (30–60 ml) potilailla on vaikeinta määrittää leikkausindikaatiot ja valita kirurgisen toimenpiteen menetelmä. Näissä tapauksissa tajunnantason heikkenemisen aste, sijoiltaanmenon oireiden vaikeusaste, hematooman lokalisaatio, perifokaalisen aivoödeeman vaikeusaste ja samanaikainen kammioverenvuoto ovat ennusteellisesti merkittäviä. Kooma, erityisesti jos varren toiminta on heikentynyt huomattavasti, katsotaan leikkauksen vasta-aiheeksi, koska kuolleisuus saavuttaa 100 % tällaisia potilaita leikattaessa. Hematoomien lokalisoituminen syviin rakenteisiin on epäsuotuisa.

Pikkuaivohematoomien tapauksessa leikkausindikaatiot ovat laajemmat, koska hematoomat tässä paikassa voivat johtaa elintärkeiden toimintojen nopeaan häiriintymiseen.

Siten kirurgiset toimenpiteet, joilla pyritään poistamaan aivojen sisäinen hematooma, on tarkoitettu ensisijaisesti potilaille, joilla on yli 50 ml:n tilavuudella olevia lobar- tai lateraalisia hematoomia, sekä potilaille, joilla on pikkuaivohematooma.

Kirurgisen menetelmän valinta riippuu ensisijaisesti hematooman sijainnista ja koosta. Lobar- ja lateraaliset hematoomat on parasta poistaa suoraan. Viime vuosina on myös laajalti käytetty punktio-aspiraatiomenetelmää paikallisella fibrinolyysillä. Mediaalisissa ja sekamuotoisissa aivohalvauksissa hematoomien stereotaktista poistoa pidetään hellävaraisempana. Stereotaktisessa poistossa verenvuodon uusiutuminen on kuitenkin yleisempää, koska huolellista hemostaasia ei voida suorittaa leikkauksen aikana.

Hematooman poiston lisäksi kammiodrenaazi voi olla tarpeen verenvuotoisessa aivohalvauksessa. Ulkoista kammiodrenaazi on aiheellista massiivisen kammioverenvuodon, pikkuaivohematoomapotilailla esiintyvän okklusiivisen hydropsin yhteydessä ja kallonsisäisen paineen hallintaan.

Ennaltaehkäisy

Verenvuotoisen aivohalvauksen epäsuotuisat tulokset korostavat jälleen kerran tautien ehkäisyn tärkeyttä. Tärkeimmät toimenpiteet tässä suhteessa ovat verenpainetaudin mahdollisimman varhainen tunnistaminen ja systemaattinen riittävä lääkehoito, joka voi vähentää aivohalvauksen riskiä 40–50 %, sekä verenpainetaudin ja aivohalvauksen riskitekijöiden poistaminen: tupakointi, suuret alkoholiannokset, diabetes ja hyperkolesterolemia.

Ennuste

Verenvuotoisen aivohalvauksen ennuste on yleensä epäsuotuisa. Kokonaiskuolleisuus on 60–70 %, aivojen sisäisten hematoomien poiston jälkeen noin 50 %. Sekä leikattujen että leikkaamattomien potilaiden pääasialliset kuolinsyyt ovat lisääntyvä turvotus ja aivojen sijoiltaanmeno (30–40 %). Toiseksi yleisin kuolinsyy on toistuva verenvuoto (10–20 %). Noin 2/3 aivohalvauksen sairastaneista potilaista pysyy toimintakyvyttömänä. Tärkeimpinä taudin lopputulokseen vaikuttavina tekijöinä pidetään hematooman määrää, samanaikaista veren tunkeutumista kammioihin, hematooman sijaintia aivorungossa, aiempaa antikoagulanttien käyttöä, aiempia sydänsairauksia ja vanhuutta.

Luettelo tunnetuista neurologian oppikirjoista, joista voi olla hyötyä:

1. "Adamsin ja Victorin neurologian periaatteet", kirjoittaneet Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Bradleyn ja Daroffin neurologia kliinisessä käytännössä", kirjoittaneet Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Harrisonin sisätautien periaatteet", kirjoittaneet Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo ym. (laaja sisätautien oppikirja, joka sisältää osia neurologiasta).
4. "Neurologia: Kansallinen lääketieteellinen sarja itsenäistä tutkimusta varten", kirjoittanut Morton D. Dight.
5. "Neurologia ei-neurologeille", kirjoittanut Walter R. Billings.
6. "Neurologian periaatteet", kirjoittanut Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurologia: Queen Square -oppikirja", kirjoittaneet Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips ja muut.

Viitteet

Gusev, EI Neurologia: kansallinen johtajuus: 2 osaa / toim. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2. painos, tarkistettu ja täydennys - Moskova: GEOTAR-Media, 2021