Systeeminen lupus erythematosus

Systeeminen lupus erythematosus on tuntemattoman etiologian systeeminen autoimmuunisairaus, joka perustuu geneettisesti määrättyyn immuunisäätelyn häiriöön, joka määrää elinkohtaisten epäspesifisten vasta-aineiden muodostumisen solujen ydinantigeeneille ja immuunijärjestelmän tulehduksen kehittymisen monien elinten kudoksissa.

Systeeminen lupus erythematosus (SLE, disseminoitunut lupus erythematosus) on krooninen, mahdollisesti autoimmuuniperäinen tulehduksellinen sairaus, joka vaikuttaa pääasiassa nuoriin naisiin. Tauti ilmenee useimmiten nivelkipuna ja niveltulehduksena, ihovaurioina, pääasiassa kasvoissa, pleuriittina tai perikardiittina, munuais- ja keskushermostovaurioina sekä sytopeniana. Diagnoosi tehdään kliinisten oireiden ja serologisten testien tulosten perusteella. Taudin aktiivisen vaiheen vaikea kulku vaatii glukokortikoidien, usein hydroksiklorokiinin, ja joissakin tapauksissa immunosuppressanttien antoa.

70–90 % systeemisen lupus erythematosuksen tapauksista esiintyy naisilla (pääasiassa lisääntymisiällä), useammin mustaihoisilla kuin valkoihoisilla. Systeeminen lupus erythematosus voidaan kuitenkin diagnosoida missä iässä tahansa, jopa vastasyntyneillä. Systeemisen lupus erythematosuksen ilmaantuvuus on kasvussa maailmanlaajuisesti, ja joissakin maissa systeemisen lupus erythematosuksen esiintyvyys on yhtä suuri kuin nivelreuman. Systeemisen lupus erythematosuksen voivat aiheuttaa vielä tuntemattomat laukaisutekijät, jotka käynnistävät autoimmuunireaktioita geneettisesti alttiilla henkilöillä. Jotkut lääkkeet (erityisesti hydralatsiini ja prokaiiniamidi) voivat aiheuttaa lupuksen kaltaisen oireyhtymän.

ICD 10 -koodi

• M32.1 Systeeminen lupus erythematosus.

Epidemiologia

Systeeminen lupus erythematosus on yleisin systeemisten sidekudossairauksien ryhmästä. Systeemisen lupus erythematosuksen esiintyvyys 1–9-vuotiailla lapsilla on 1,0–6,2 tapausta ja 10–19-vuotiailla lapsilla 4,4–31,1 tapausta 100 000 lasta kohden, ja ilmaantuvuus on keskimäärin 0,4–0,9 tapausta 100 000 lasta kohden vuodessa.

Systeeminen lupus erythematosus vaikuttaa harvoin esikouluikäisiin lapsiin; ilmaantuvuuden havaitaan lisääntyvän 8–9-vuotiailla, ja korkeimmat lukemat ovat 14–18-vuotiailla. Systeeminen lupus erythematosus vaikuttaa pääasiassa tyttöihin, alle 15-vuotiaiden sairastuneiden tyttöjen ja poikien suhde on keskimäärin 4,5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet systeeminen lupus erythematosus

Systeemisen lupus erythematosuksen oireet voivat vaihdella suuresti. Tauti voi kehittyä äkillisesti kuumeen kera tai subakuuttisti kuukausien tai vuosien kuluessa nivelkipu- ja huonovointisuusjaksoineen. Taudin alkuoireisiin voivat kuulua myös verisuoniperäiset päänsäryt, epilepsia tai psykoosi, mutta yleensä systeeminen lupus erythematosus voi ilmetä vaikuttamalla mihin tahansa elimeen. Taudilla on tyypillisesti aaltoileva eteneminen ja ajoittaiset pahenemisvaiheet.

Niveloireita, jotka vaihtelevat ajoittaisesta nivelkivusta akuuttiin polyartriittiin, havaitaan 90 %:lla potilaista, ja ne usein edeltävät muita oireita useita vuosia. Useimmat lupus-polyartriitit ovat ei-destruktiivisia eivätkä muotoaan muuttavia. Pitkittyneen sairauden aikana voi kuitenkin kehittyä epämuodostumia (esimerkiksi metakarpofalangeaali- ja interfalangeaalinivelten vauriot voivat johtaa kyynärluun poikkeamaan tai "joutsenkaulan" epämuodostumaan ilman luun ja ruston eroosiota, jota kutsutaan Jacot-niveltulehdukseksi).

Ihovaurioihin kuuluu perhosmainen eryteema malar-luiden päällä (litteä tai ihon pinnan yläpuolella koholla), yleensä säästäen nenän ja huulien poimut. Papuleiden ja märkärakkulien puuttuminen erottaa eryteeman akne rosaceasta. Muita eryteemaattisia, kiinteitä, makulopapulaarisia leesioita voi myös kehittyä kasvoihin ja kaulaan, ylärintaan ja kyynärpäihin. Rakkulat ja haavaumat ovat yleisiä, vaikka toistuvat haavaumat ovat yleisempiä limakalvoilla (erityisesti kovan kitalaen keskiosassa, lähellä kovan ja pehmeän kitalaen liitoskohtaa, poskissa, ikenissä ja nenän etummaisessa väliseinässä). Yleistynyt tai fokaalinen hiustenlähtö on yleistä systeemisessä lupus erythematosuksessa. Pannikuliitti voi johtaa ihonalaisiin kyhmyihin. Verisuonivaurioihin kuuluvat käsien ja sormien erythema migrans, periangulaarinen erythema, kynsilevyn nekroosi, urtikaria ja palpoitava purppura. Petekioita voi kehittyä sekundaarisesti trombosytopenian taustalla. Valoherkkyyttä esiintyy 40 %:lla potilaista.

Sydän- ja verisuoni- sekä keuhkoputkien ja keuhkojen osista havaitaan toistuvaa pleuriittia, johon voi liittyä pleuraeffuusiota. Keuhkokuume on harvinainen, kun taas usein havaitaan lievää keuhkojen toiminnan heikkenemistä. Harvinaisissa tapauksissa kehittyy massiivinen keuhkoverenvuoto, joka johtaa potilaiden kuolemaan 50 %:ssa tapauksista. Muita komplikaatioita ovat keuhkoembolia, keuhkoverenpainetauti ja pneumofibroosi. Vakavia mutta harvinaisia komplikaatioita ovat sepelvaltimovaskuliitti ja Libman-Sachsin endokardiitti. Ateroskleroosin kiihtynyt kehittyminen johtaa sen aiheuttamien komplikaatioiden esiintyvyyden ja kuolleisuuden lisääntymiseen. Vastasyntyneillä voi kehittyä synnynnäisiä sydänkatkoksia.

Yleistynyt lymfadenopatia on yleinen, erityisesti lapsilla, nuorilla potilailla ja mustaihoisilla. Splenomegaliaa raportoidaan 10 %:lla potilaista. Pernan fibroosi voi kehittyä.

Neurologisia häiriöitä voi esiintyä keskushermoston tai ääreishermoston eri osien osallistumisen seurauksena aivokalvontulehduksen patologiseen prosessiin tai kehittymiseen. Näitä ovat lievät kognitiivisten toimintojen muutokset, päänsärky, persoonallisuuden muutokset, iskeemiset aivohalvaukset, lukinkalvonalainen verenvuoto, kouristuskohtaukset, psykoosi, aseptinen aivokalvontulehdus, perifeerinen neuropatia, poikittainen myeliitti ja pikkuaivosairaudet.

Munuaisvaurio voi kehittyä missä tahansa taudin vaiheessa ja olla ainoa systeemisen lupus erythematosuksen ilmentymä. Sen kulku voi vaihdella hyvänlaatuisesta ja oireettomasta nopeasti etenevään ja kuolemaan johtavaan. Munuaisvaurio voi vaihdella fokaalisesta, yleensä hyvänlaatuisesta glomeruliitista diffuusiin, mahdollisesti kuolemaan johtavaan proliferatiiviseen glomerulonefriittiin. Useimmiten tähän liittyy proteinuriaa, muutoksia virtsasedimentin mikroskooppisessa tutkimuksessa, joka sisältää liuenneita punasoluja ja leukosyyttejä, valtimoverenpainetautia ja turvotusta.

Systeemisessä lupus erythematosuksessa keskenmenojen esiintyvyys lisääntyy taudin varhaisessa ja myöhäisessä vaiheessa. Raskauden onnistunut päättyminen on kuitenkin myös mahdollista, erityisesti 6–12 kuukautta kestävän remission jälkeen.

Systeemisen lupus erythematosuksen hematologisia ilmenemismuotoja ovat anemia (usein autoimmuuni hemolyyttinen), leukopenia (mukaan lukien lymfopenia, jossa lymfosyyttien määrä laskee alle 1500 soluun/μl) ja trombosytopenia (joskus hengenvaarallinen autoimmuuni trombosytopenia). Fosfolipidivasta-aineiden havaitseminen aiheuttaa toistuvia valtimo- ja laskimotromboosia, trombosytopeniaa ja suuren todennäköisyyden synnytyssairauksille. Tromboosi on todennäköisesti monien systeemisen lupus erythematosuksen komplikaatioiden, mukaan lukien synnytyssairauksien, syy.

Ruoansulatuskanavan oireita kehittyy sekä suoliston vaskuliitin että heikentyneen suoliston peristaltiikan seurauksena. Haimatulehdus voi kehittyä (joko suoraan systeemisen lupus erythematosuksen aiheuttamana tai glukokortikoidi- tai atsatiopriinihoidon seurauksena). Tämän tilan kliinisiä oireita ovat serosiitista johtuva vatsakipu, pahoinvointi, oksentelu, suolen perforaatiolle ja obstruktiiviselle suolitukokselle tyypilliset oireet. Systeemisessä lupus erythematosuksessa maksan parenkyymi on usein vaurioitunut.

Systeemisen lupus erythematosuksen oireet

Lomakkeet

Diskoidinen lupus erythematosus (DLE)

Diskoidinen lupus erythematosus, jota joskus kutsutaan myös ihon lupukseksi, on ihosairaus, jolla voi olla systeemisiä oireita tai ei. Ihovauriot alkavat eryteemaattoisina plakkeina, jotka etenevät atrofisiksi arpimuutuksiksi. Näitä muutoksia esiintyy valolle altistuvilla ihoalueilla, kuten kasvoissa, päänahassa ja korvissa. Hoitamattomina ihovauriot johtavat surkastumiseen ja arpeutumiseen ja voivat levitä laajalle, mikä johtaa arpikudoksen muodostumiseen. Joskus taudin pääasiallinen ilmenemismuoto voi olla limakalvovauriot, erityisesti suuontelossa.

Potilaat, joilla on tyypillisiä diskoideja ihovaurioita, tulisi tutkia systeemisen lupus erythematosuksen poissulkemiseksi. Kaksijuosteisen DNA:n vasta-aineita ei lähes koskaan havaita DLE-potilailla. Ihovaurioiden reunojen biopsia ei erota DLE:tä systeemisestä lupus erythematosuksesta, vaikka se auttaa sulkemaan pois muita sairauksia (esim. lymfooma tai sarkoidoosi).

Varhainen hoito voi auttaa ehkäisemään ihon surkastumista minimoimalla altistumisen auringonvalolle tai ultraviolettivalolle (esim. käyttämällä suojavaatetusta ulkona). Paikallisesti käytettävät glukokortikoidivoiteet (erityisesti kuivalle iholle) tai voiteet (vähemmän rasvaiset kuin voiteet), joita levitetään 3–4 kertaa päivässä (esim. triamsinoloniasetonidi 0,1 % tai 0,5 %; fluosinoloni 0,025 % tai 0,2 %; flurandrenolidi 0,05 %, betametasonivaleraatti 0,1 % ja erityisesti betametasonidipropionaatti 0,05 %), edistävät yleensä pienten ihovaurioiden involuutiota. Liiallista käyttöä kasvoilla (jossa se voi aiheuttaa ihon surkastumista) tulee kuitenkin välttää. Itsepintaiset vauriot voidaan peittää flurandrenolidisidoksella. Vaihtoehtoiseen hoitoon voivat kuulua 0,1 % triamsinoloniasetonidisuspension ihonsisäiset injektiot (<0,1 ml kohtaa kohden), mutta tämä hoito johtaa usein sekundaariseen ihoatrofiaan. Malarialääkkeet (esim. hydroksiklorokiini 200 mg suun kautta kerran tai kaksi kertaa päivässä) voivat olla hyödyllisiä. Hoidolle resistenteissä tapauksissa pitkäaikainen (kuukausia tai vuosia) yhdistelmähoito (esim. hydroksiklorokiini 200 mg/vrk ja kinakriini 50–100 mg suun kautta kerran päivässä) voi olla tarpeen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus

Tässä systeemisen lupus erythematosuksen variantissa vakavat toistuvat ihovauriot ovat ensin ilmaantuvat. Kasvoissa, käsivarsissa ja vartalossa voi esiintyä rengasmaisia tai papulaarisia levyepiteelisoluja. Leesiot ovat yleensä valoherkkiä ja voivat johtaa ihon hypopigmentaatioon ja harvinaisissa tapauksissa atrofisten arpien kehittymiseen. Niveltulehdusta ja lisääntynyttä väsymystä esiintyy usein, mutta hermostolle ja munuaisille ei ole aiheutunut vaurioita. Tumavasta-aineiden havaitsemisen perusteella kaikki potilaat jaetaan ANA-positiivisiin ja ANA-negatiivisiin. Useimmilla potilailla on vasta-aineita Ro-antigeenille (SSA). Lapset, joiden äideillä on vasta-aineita Ro-antigeenille, voivat sairastaa synnynnäistä subakuuttia kutaanista lupus erythematosusta tai synnynnäistä sydänkatkosta. Tämän sairauden hoito on samanlainen kuin SLE:n.

Diagnostiikka systeeminen lupus erythematosus

Systeemistä lupus erythematosusta tulisi epäillä, erityisesti nuorilla naisilla, jos siihen sopivia oireita ilmenee. Varhaisvaiheessa systeeminen lupus erythematosus voi muistuttaa muita sidekudossairauksia (tai muita patologioita), mukaan lukien nivelreuma, jos niveloireyhtymä on vallitseva. Systeeminen lupus erythematosus voi muistuttaa sekamuotoista sidekudossairautta, systeemistä skleroosia, nivelreumaa, polymyosiittia tai dermatomyosiittia. Myös immunosuppressiivisesta hoidosta johtuvat infektiot voivat jäljitellä systeemisen lupus erythematosuksen ilmenemismuotoja.

Laboratoriokokeilla voidaan erottaa systeeminen lupus erythematosus muista sidekudossairauksista; tämä edellyttää antinukleaaristen vasta-aineiden pitoisuuden määrittämistä, valkosolujen määrää, yleistä virtsakoetta sekä munuaisten ja maksan toiminnan arviointia. Systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi on erittäin todennäköinen, jos potilaalla on ollut 4 tai useampi kriteeri milloin tahansa taudin aikana, mutta sitä ei suljeta pois, jos kriteerit havaitaan alle 4. Jos diagnoosia epäillään, mutta sitä ei ole vahvistettu, on tehtävä lisätestejä autovasta-aineiden varalta. Lisäksi diagnoosin varmistaminen

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnostiset kriteerit ¹

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoimiseksi tarvitaan vähintään neljä seuraavista oireista:

1. Perhossiipi-ihottuma kasvoilla
2. Diskoidinen ihottuma
3. Valoherkistys
4. Suun haavaumat
5. Niveltulehdus
6. Serosiitti
7. Munuaisvaurio
8. Leukopenia (<4000 µl), lymfopenia (<1500 µl), hemolyyttinen anemia tai trombosytopenia (<100 000 µl)
9. Neurologiset häiriöt
10. DNA-vasta-aineiden ja Sm-antigeenin havaitseminen, väärä positiivinen Wasserman-reaktio
11. Kohonnut antinukleaaristen vasta-aineiden tiitteri

¹ Nämä 11 kriteeriä on ehdottanut American College of Rheumatology, ja niitä käytetään usein diagnostisiin tarkoituksiin. Vaikka vähintään neljän näistä kriteeristä esiintyminen potilaalla ei ole ehdottoman spesifinen systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosin kannalta, ne auttavat tunnistamaan taudin ilmenemismuodot.

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi voi vaatia uusintatestauksen kuukausien tai jopa vuosien kuluttua. Paras testi systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoimiseksi on tumavasta-aineiden immunofluoresenssimääritys; positiivinen tulos (yleensä korkeat titterit, >1:80) määritetään yli 98 %:lla potilaista. Tämä testi voi kuitenkin olla väärä positiivinen nivelreumaa, muita sidekudossairauksia, pahanlaatuisia kasvaimia sairastavilla potilailla ja jopa 1 %:lla terveistä henkilöistä. Lääkkeet, kuten hydralatsiini, prokaiiniamidi, beetasalpaajat ja tuumorinekroositekijä alfan (TNF-a) antagonistit, voivat aiheuttaa lupuksen kaltaisia oireyhtymiä ja johtaa vääriin positiivisiin laboratoriotuloksiin. Tässä tapauksessa serokonversio tapahtuu kuitenkin, kun nämä lääkkeet lopetetaan. Jos tumavasta-aineita havaitaan, on tehtävä tutkimus DNA:n kaksoiskierteen autovasta-aineista, joiden korkeat titterit ovat spesifisiä systeemiselle lupus erythematosukselle.

Muita tuma- ja sytoplasmavasta-aineiden testejä [esim. Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1] tulisi tehdä, kun systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi on epäselvä. Ro-antigeeni on pääasiassa sytoplasminen; anti-Ro-vasta-aineita löytyy toisinaan potilailta, jotka eivät tuota tuma-autovasta-aineita ja joilla on krooninen lupuksen ihomuoto. Ne ovat tyypillisiä myös vastasyntyneen lupukselle ja lapsille, joilla on synnynnäinen sydänkatkos. Anti-Sm on erittäin spesifinen systeemiselle lupus erythematosukselle, mutta kuten DNA:n kaksoiskierteen autovasta-aineet, sillä on alhainen herkkyys.

Leukopenia on yleinen taudin ilmenemismuoto; aktiivisessa vaiheessa voi kehittyä lymfopeniaa. Myös hemolyyttistä anemiaa voidaan havaita. Systeemisen lupus erythematosuksen trombosytopeniaa on vaikea ja joskus mahdotonta erottaa idiopaattisesta trombosytopenisesta purppurasta, lukuun ottamatta potilaita, joilla on antinukleaarisia vasta-aineita. Vääriä positiivisia serologisia reaktioita kuppaan havaitaan 5–10 %:lla systeemistä lupus erythematosusta sairastavista potilaista. Tämän uskotaan johtuvan lupusantikoagulantista ja protrombiiniajan pidentymisestä. Siksi yhden tai useamman näistä parametreista patologiset arvot viittaavat fosfolipidivasta-aineiden (esimerkiksi kardiolipiinivasta-aineiden) läsnäoloon, jotka voidaan havaita entsyymi-immunomäärityksellä. Beeta2-glykoproteiini I:n vasta-aineiden havaitseminen _on kenties informatiivisempaa. Fosfolipidivasta-aineiden läsnäolo antaa meille mahdollisuuden ennustaa valtimo- ja laskimotromboosin, trombosytopenian ja raskauden aikana spontaanien keskenmenojen ja kohdunsisäisen sikiökuoleman kehittymistä.

Muut tutkimukset auttavat arvioimaan taudin luonnetta ja spesifisen hoidon tarvetta. Komplementtikomponenttien (C3, C4) pitoisuudet veriseerumissa usein laskevat taudin aktiivisessa vaiheessa, erityisesti potilailla, joilla on aktiivinen nefriitti. ESR:n nousu viittaa aina taudin aktiiviseen vaiheeseen. Sitä vastoin C-reaktiivisen proteiinin pitoisuuden määrittäminen ei ole tarpeen: se voi olla erittäin alhainen systeemisessä lupus erythematosuksessa, jopa yli 100 mm/h ESR-arvojen ollessa.

Munuaisosallistumisen arviointi aloitetaan virtsanäytteellä. Punasolut ja hyaliiniliuskat viittaavat aktiiviseen nefriittiin. Virtsakoe tulee tehdä säännöllisesti, noin 6 kuukauden välein, myös remission aikana. Virtsakokeen tulokset voivat kuitenkin olla normaaleja jopa toistuvilla kokeilla, vaikka munuaisosallistuminen olisi varmistettu koepalamateriaalin histologisella tutkimuksella. Munuaisbiopsiaa ei yleensä tarvita systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoinnissa, mutta se auttaa arvioimaan potilaan tilaa (esim. akuutti tulehdus tai tulehduksen jälkäinen skleroosi) ja valitsemaan sopivan hoidon. Potilailla, joilla on krooninen munuaisten vajaatoiminta ja vaikea glomeruloskleroosi, aggressiivisen immunosuppressiivisen hoidon sopivuus on kyseenalainen.

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hoito systeeminen lupus erythematosus

Hoitoperiaatteiden ymmärtämisen yksinkertaistamiseksi systeemisen lupus erythematosuksen kulku voidaan luokitella lieväksi (esim. kuume, niveltulehdus, pleuriitti, perikardiitti, päänsärky, ihottuma) tai vaikeaksi (esim. hemolyyttinen anemia, trombosytopeninen purppura, massiiviset pleura- ja perikardiaaliset vauriot, vaikea munuaisten vajaatoiminta, raajojen tai ruoansulatuskanavan akuutti vaskuliitti, keskushermoston osallisuus).

Lievä ja remissiovaiheessa oleva taudin kulku

Lääkehoitoa ei tarvita tai se on minimaalista1 ^. Nivelkivut pysyvät yleensä hyvin hallinnassa tulehduskipulääkkeillä (NSAID). Aspiriinia (80–325 mg kerran vuorokaudessa) käytetään potilailla, joilla on taipumusta tromboosiin ja joilla on kardiolipiinivasta-aineita, mutta joilla ei ole aiemmin ollut tromboosia. On muistettava, että suuret aspiriiniannokset systeemistä lupus erythematosusta sairastavilla potilailla voivat olla maksatoksisia. Malarialääkkeet voivat olla hyödyllisiä, kun iho- ja niveloireet ovat vallitsevia. Tällaisissa tapauksissa käytetään hydroksiklorokiinia (200 mg suun kautta kerran tai kaksi kertaa vuorokaudessa) tai klorokiinin (250 mg suun kautta kerran vuorokaudessa) ja kinakriinin (50–100 mg suun kautta kerran vuorokaudessa) yhdistelmää. On muistettava, että hydroksiklorokiinilla on toksinen vaikutus verkkokalvoon, mikä vaatii silmälääkärin tutkimuksen 6 kuukauden välein.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Vaikea kurssi

Glukokortikoidit ovat ensilinjan hoito. Prednisolonin ja immunosuppressanttien yhdistelmää suositellaan keskushermostovaurioihin, vaskuliittiin, erityisesti sisäelinten vaskuliittiin, ja aktiiviseen lupusnefriittiin. Prednisolonia määrätään yleensä suun kautta 40–60 mg kerran vuorokaudessa, mutta annos riippuu systeemisen lupus erythematosuksen oireiden vakavuudesta. Immunosuppressantteina voidaan käyttää suun kautta otettavaa atsatiopriinia (annoksina 1–2,5 mg/kg kerran vuorokaudessa) tai suun kautta otettavaa syklofosfamidia (CPh annoksina 1–4 mg/kg kerran vuorokaudessa).

Pulssihoito-ohjelma syklofosfamidilla yhdessä laskimonsisäisen mesnan kanssa

Potilaan hoidon sietokykyä on tarkkailtava jatkuvasti koko toimenpiteen ajan.

1. Laimenna 10 mg ondansetronia ja 10 mg deksametasonia 50 ml:aan suolaliuosta ja anna laskimoon tiputuksena 10–30 minuutin aikana.
2. Laimenna 250 mg mesnaa 250 ml:aan suolaliuosta ja anna saatu liuos laskimoon tiputuksena 1 tunnin aikana.
3. Laimenna syklofosfamidi 250 ml:aan fysiologista liuosta annoksella 8–20 mg/kg ja anna saatu liuos laskimoon tiputuksena yhden tunnin aikana. Seuraava mesna-infuusio annetaan kahden tunnin kuluttua.
4. Laimenna 250 mg mesnaa 250 ml:aan suolaliuosta ja anna saatu liuos tiputuksena laskimoon tunnin aikana. Samanaikaisesti tiputa 500 ml suolaliuosta toista laskimokatetria käyttäen.
5. Seuraavana aamuna potilaiden tulee ottaa ondansetronia (suun kautta 8 mg:n annoksella).

Keskushermostovaurioiden ja muiden kriittisten tilojen yhteydessä aloitushoitona on metyyliprednisolonin antaminen laskimonsisäisesti tiputuksena (1 tunnin aikana) 1 g:n annoksella kolmena seuraavana päivänä, minkä jälkeen käytetään syklofosfamidin laskimonsisäistä antoa edellä kuvatun kaavan mukaisesti. Munuaisvaurioiden yhteydessä syklofosfamidin vaihtoehtona voidaan käyttää mykofenolaattimofetiilia (suun kautta annoksina 500–1000 mg 1–2 kertaa päivässä). Refraktaarisessa trombosytopeniassa annetaan immunoglobuliini G:tä (IgG) laskimonsisäisesti annoksella 400 mg/kg viiden peräkkäisen päivän ajan. Refraktaarisen systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa tutkitaan parhaillaan kantasolusiirtomenetelmiä syklofosfamidin alustavan laskimonsisäisen annon jälkeen annoksella 2 g/m2. Terminaalisessa munuaisten vajaatoiminnassa tehdään munuaissiirto.

Vaikean systeemisen lupus erythematosuksen tilan paraneminen tapahtuu 4–12 viikon kuluessa, eikä paranemista välttämättä havaita ennen kuin glukokortikoidiannosta pienennetään. Aivojen, keuhkojen ja istukan tromboosi ja embolia vaativat lyhytaikaista hepariinin antoa ja pitkäaikaista (joskus elinikäistä) varfariinihoitoa, kunnes INR-arvo on 3.

Suppressiivinen hoito

Useimmilla potilailla pahenemisvaiheiden riskiä voidaan vähentää ilman pitkäaikaista suuriannoksista glukokortikoidihoitoa. Krooninen sairaus vaatii pieniannoksista glukokortikoidihoitoa tai muita tulehdusta estäviä lääkkeitä (esim. malarialääkkeitä tai pieniannoksisia immunosuppressantteja). Hoidon tulisi perustua taudin pääasiallisiin ilmenemismuotoihin sekä kaksijuosteisen DNA:n vasta-aineiden titteriin ja komplementin pitoisuuteen. Pitkäaikaista glukokortikoidihoitoa saaville potilaille tulee määrätä kalsiumia, D-vitamiinia ja bisfosfonaatteja.

Paikalliset komplikaatiot ja samanaikainen patologia

Pitkäaikainen antikoagulanttihoito on tarkoitettu potilaille, joilla on diagnosoitu fosfolipidivasta-aineita ja toistuvia trombooseja.

Jos raskaana olevalla naisella havaitaan fosfolipidivasta-aineita, tromboottisia komplikaatioita ehkäistään määräämällä glukokortikoideja (prednisoloni annoksella <30 mg kerran vuorokaudessa), pieniä aspiriiniannoksia tai antikoagulanttihoitoa hepariinilla. Tehokkaimpana ennaltaehkäisevänä hoitona pidetään hepariinin ihonalaista antoa yhdessä aspiriinin kanssa raskauden toisen ja kolmannen kolmanneksen aikana tai monoterapiana.

Miten systeemistä lupus erythematosusta hoidetaan?

Ennaltaehkäisy

Primaarista ehkäisyä ei ole kehitetty, koska systeemisen lupus erythematosuksen etiologiaa ei ole täysin selvitetty. Taudin pahenemisvaiheiden ehkäisemiseksi tulisi välttää auringonpolttamaa ja ultraviolettisäteilyä (UVR): käyttää aurinkovoiteita; käyttää vaatteita, jotka peittävät ihon mahdollisimman hyvin; käyttää lierihattuja; välttää matkustamista alueille, joilla on korkea auringonpolttama.

On tarpeen vähentää psyko-emotionaalista ja fyysistä stressiä: lapsia tulisi opettaa kotona (he voivat käydä koulua vain, jos heillä on vakaa kliininen ja laboratoriokokeiden mukainen remissio), ja heidän sosiaalista piiriään tulisi rajoittaa tartuntatautien kehittymisen riskin vähentämiseksi.

Lasten rokotukset suoritetaan vain taudin täydellisen remission aikana yksilöllisen aikataulun mukaisesti. Gammaglobuliinia voidaan antaa vain, jos on olemassa ehdottomia syitä.

Ennuste

Systeemiseen lupus erythematosukseen liittyy yleensä krooninen, uusiutuva ja ennalta arvaamaton kulku. Remissio voi kestää vuosia. Jos taudin ensisijainen akuutti vaihe on riittävästi hallinnassa, jopa erittäin vakavissa tapauksissa (esim. aivoverisuonitukoksen tai vaikean nefriitin yhteydessä), pitkän aikavälin ennuste on yleensä suotuisa: kymmenen vuoden eloonjäämisaste kehittyneissä maissa ylittää 95 %. Ennusteen paraneminen liittyy erityisesti varhaiseen diagnoosiin ja tehokkaampaan hoitoon. Vaikea sairaus vaatii enemmän toksista hoitoa, mikä lisää kuolemanriskiä (erityisesti immunosuppressiiviseen hoitoon liittyvien infektioiden, sepelvaltimotaudin tai osteoporoosin seurauksena, kun glukokortikoidien käyttö on pitkäaikaista).