Maksan primaarinen sappikirroosi

Sappikirroosia - erityinen muoto kirroosi kehittyy pitkistä vaurion sappiteiden ja kolestaasi. Primaarinen biliaarinen kirroosi - autoimmuunisairaus maksasairaus alkaa krooninen märkäinen tuhoava sappitietulehdus, pitkän virtaava ilman vakavia oireita, johtaa kuitenkin pitkän kolestaasi ja vasta myöhemmässä vaiheessa muodostumista maksakirroosi.

Tauti kuvasi ensin Addison ja Gall vuonna 1851 ja sitten Hano. Koska seerumin korkea kolesteroliarvo ja ksantooman läsnäolo iholla, tauti tunnettiin ksantomatoon sappikirroosiksi. Termi "primaarinen sappikirroosi" ehdotti Ahrens et ai. Tämä termi ei ole täysin tarkka, koska taudin alkuvaiheissa regenerointipaikkoja ei havaita eikä ole vielä kirroosia. Oikeampi olisi nimitys "krooninen ei-venaalinen tuhoava kolangiitti", mutta se ei korvannut yleisesti hyväksyttyä termiä "primaarinen sappikirroosi".

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Primaarinen sappikirroosi (PBC) on yleisimpiä krooninen kolestaattinen maksasairaus aikuisilla. Yli 90% tapauksista esiintyy 35-70-vuotiailla naisilla. Taudin esiintyvyys on 23-25 potilasta miljoona aikuista kohti. Perheissä on ryhmäsairaus.

Ensisijaista sappikirroosia löytyy ympäri maailmaa. Sairastuvuus eri maissa ja eri maissa vaihtelee huomattavasti. Lisääntynyt sairastuvuus liittyy lisääntyneeseen tietoisuuteen lääkäreistä, parannetusta diagnoosista ja erityisesti mahdollisuudesta saada vastaus seerumin AMA: han ja tunnistaa potilaat taudin varhaisvaiheissa ja esiintyä vähäisin oirein. Tauti voi olla perheen luonteeltaan; primaarista sikiön kirroosia on kuvattu sisarissa, kaksosissa, äideissä ja tyttärissä. New Yorkissa primaarisen sappikirroosin esiintyvyys perheissä oli 1,33% ja Lontoossa 5,5%. Yleensä tauti siirtyy äidiltä tytöille, ja toisessa sukupolvessa se kehittyy nuoremmaksi. Kiertävä AMA esiintyy potilaiden sukulaisissa useammin kuin väestössä.

Englannissa Sheffieldissä suoritetussa tutkimuksessa primaarinen sappikirroosi liittyi erityisen vesilähteen lähteeseen. Kuitenkin tähän lähteeseen liittyviä erityisiä tekijöitä ei voitu tunnistaa. Kanadassa Ontarioissa suoritetussa tutkimuksessa rotuun tai maantieteeseen liittyvää taipumusta ei ollut. Näiden tekijöiden merkityksen selvittämiseksi tarvitaan lisää epidemiologisia tutkimuksia.

Primaarisen sappikirroosin ja histocompatibility -antigeenien esiintymisen välillä on korrelaatio. Yhdysvaltain valkoisesta väestöstä, joka kärsii primaarisesta sikiöruuikosta, esiintyi usein HLA-DRw8-antigeeniä.

C4A-QO-antigeeni ja HLA-luokan III alleeli havaitaan monissa autoimmuunisairauksissa. Kun geneettisen tyypin C4A-QO-alleeli havaittu useammin kuin terveillä henkilöillä, ja hyvin suuri osa potilaista, joilla on primaarinen biliaarinen kirroosi ja oli DRw8, ja alleelien C4A-QO. Äiti ja kaksi sisarta, jotka kärsivät primaarisesta sappikirroosista, histokompatibility antigeenien haplotyyppi oli identtinen. HLA-luokan III antigeenit kuuluvat komplementtijärjestelmään. Tämä mahdollistaa täydentävän C4A-komponentin osittaisen puutteen selittämisen potilailla, joilla on primaarinen sikiöruusu. Lisäksi saksalaiset havaitsivat primaarisen sikiön kirroosin suhteen genotyypin DRB1 * 0301 HLA ja japanilaiseen - DRB1 * 0803 HLA: n kanssa.

Kaikki nämä havainnot on vaikea yhdistää. Ne osoittavat, että primaarisen sappikirroosin patogeneesissä on tärkeä rooli immunogeeninen tausta, joka määrittää perinnöllisen alttiuden. On mahdotonta sulkea pois ympäristötekijöiden, erityisesti infektioiden, merkitys; nämä tekijät vaikuttavat pääasiassa taudille alttiisiin.

[4], [5], [6], [7], [8]

Syyt primaarinen sappikirroosi

Sen syy on tuntematon, mutta epäilys on autoimmuunimekanismista, koska sisäisissä mitokondriomembraaneissa olevien antigeenien vasta-aineita havaitaan yli 95 prosentissa tapauksista. Nämä antimikondrioiviset vasta-aineet eivät ole sytotoksisia eivätkä osallistu sappitiehyiden tuhoamiseen.

CD4 nCD8-T-lymfosyytit ovat tyypillisiä tulehduksen välittäjiä pienten sappitiehyiden epiteelin kerroksessa. Sappitautojen leviäminen on lisääntynyt. Sappihapot ylläpitävät ja aiheuttavat maksaparenchyn tulehdusta, mikä johtaa fibroosin kehittymiseen periportaalisilla alueilla. Lopulta tulehdus vähenee ja maksafibroosi etenee kirroosiin.

Primaarisen sappikirroosin oireet ovat tuntemattomia. Geneettiset tekijät saattavat vaikuttaa rooliin, mikä ilmenee taudin perhetapauksissa, vaikka niiden taajuus onkin alhainen (1-7%).

Primaarinen sappikirroosi on esimerkki heikentyneestä immunoregulaatiosta, jossa kudosten sietokyky, joka kuljettaa suuren määrän histokompatibi- onivisantigeenejä, häviää. Kuinka ja miksi nämä sairaudet ilmenevät sappitiehyissä ja mikä on näiden "autoantigeenien" luonne, ei tiedetä. Immunopatologisen reaktion lähtötekijät voivat toimia viruksellisena, bakteerina, jollakin muulla neoantigeenillä, ehkä vain immuunijärjestelmän loukkaamisella.

Monessa suhteessa, primaarinen biliaarinen kirroosi tauti muistuttaa "graft versus host" havaittu, esimerkiksi, kun luuydinsiirron, kun immuunijärjestelmä herkistyy vieraita proteiineja HLA-järjestelmä. Näiden sairauksien yhteydessä sappihäiriöihin kehittyy samankaltaisia rakenteellisia muutoksia. Muut kanavat, joiden epiteeli sisältää suuria määriä luokan II HLA-antigeenejä, esimerkiksi kyynelihermojen ja haima-aukon kanavat. Tauti voi kehittyä kuivan oireyhtymän mukaan.

Sairaankorvaushoidon potilaissa esiintyy usein HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Riskitekijät

Primaarinen biliaarinen kirroosi liittyy muita autoimmuunisairauksia, kuten nivelreuma, Sjögrenin syndrooma, Crest-oireyhtymä, autoimmuunityreoidiitti, ja munuaisten asidoosi, jossa tarkastellaan myös autoimmuunimekanismi kehitystä.

[13], [14], [15]

Synnyssä

Primaarisen sappikirroksen pääasialliset patogeeniset tekijät:

1. Autuautireaktioiden kehittyminen sappitiehyeille.

Perusteella primaarinen biliaarinen kirroosi olla aseptinen tuhoava sappitietulehdus ja autoimmuunisairauksien cholangioles, joka liittyy autovasta-aineiden maksansisäisestä sappi polkuja (väliseinän ja interlobulaarivaltimoissa sappitiehyeiden). Kohdeantigeeneja immuunijärjestelmän hyökkäyksen työntyvät major histocompatibility complex (HLA) sappitiehyeiden. Kalvoilla sapen epiteelin vaikuttaa ylituotanto interferoni-y T-lymfosyyttien ja luonnollisten tappajasolujen on ilmensivät HLA I antigeeneja ja luokka II. Tämän seurauksena, sappitiehyeiden solut tulevat edellyttää vaikutus sytotoksisia T-lymfosyyttejä ja vasta-aineita. Primaaristen vasta-aineiden, joilla on johtava patogeeninen merkitys ovat vasta-aineita vastaan sisäkalvon sapen - antimitochondrial vasta-aine. Tällä hetkellä tunnetaan vasta-aineita antigeeneille sisemmän 9 ja ulomman mitokondrioiden kalvot. Vasta-aineiden antigeenin mitokondrion sisäkalvon M ₂ havaittiin lähes kaikissa tapauksissa primaarinen biliaarinen kirroosi ja pitävät niitä patognomisia. Antimitohovdrialnye vasta-aine (antigeeni mitokondrioita M ₄ ) havaitaan primaarinen biliaarinen kirroosi, autoimmuunihepatiitti yhdistettynä, antigeenin mitokondriot M ₈ - kanssa nopeasti etenevä muodossa primaarinen biliaarinen kirroosi, antigeeni M ₉ - alkuvaiheessa maksankovettuman.

Antimikroforeettiset vasta-aineet luokitellaan IgM: ksi. Immunokomplekseja muodostuu, jotka sisältävät hepatiitti-arny- ja mitokondrioantigeenejä, antimikondrio-vasta-aineita ja komplementti C3-fraktiota. Immuunikompleksit suurissa määrissä kiertävät veressä ja sijoittuvat sappitiehyksiin, aiheuttaen immuunijärjestelmän tulehdusta - autoimmuuni ei-bakteerinen kolangiitti ja kolangioliti. Tähtisolut retikuloendoteliotsity (Kupfferin solut), primaarinen biliaarinen kirroosi ei pysty poistamaan immuunikompleksien, mikä luo edellytykset jatkuminen pitkään immuunijärjestelmän tulehdus.

Antimitochondrial-vasta-aineita (AMA) havaitaan lähes 100%: lla potilaista, joilla on primaarinen sikiöruusu. Ne eivät ole organismeja tai lajikohtaisia. Antigeenit, joihin näitä vasta-aineita suunnataan, sijaitsevat mitokondrioiden sisemmässä kalvossa. Primaarisen sikiöruuhasen potilaiden seerumissa M2: n antigeeninen komponentti on spesifinen. Tunnistettu neljä antigeeninen polypeptidi M2, ne kaikki ovat osa pyruvaattidehydrogenaasin (PDH) kompleksi mitokondrion entsyymit. El-2-oksokislotodegidrogenazny kompleksi, jonka molekyylipaino on 50 kD: n E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy kompleksi, jonka molekyylipaino on 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny kompleksi, jonka molekyylipaino on 50 kDa. PDH: ssä pääsee ja proteiini X (52 kDa), joka reagoi E2: n kanssa. E2 ja M2-kompleksin komponentit voidaan havaita entsyymi-immunoanalyysillä (ELISA). Tämä tutkimus mahdollistaa primaarisen sappikirroosin diagnosoinnin 88 prosentissa tapauksista. Sen spesifisyys on 96%. Koska M2: n vasta-aineita seerumissa, primaarisen sappikirroosin ei ole todennäköistä. Erityisen herkän ELISA: n suorittaminen ei aina ole mahdollista; tällaisissa tapauksissa seerumia testataan yleensä mitokondrioiden vasta-aineilla epäsuoralla immunofluoresenssilla, käyttäen substraattina rotan munuaista. Tämä on monimutkainen tekniikka, joka laboratorioilla, joilla ei ole riittävästi kokemusta, voi antaa vääriä negatiivisia tuloksia.

On muita mitokondrioiden antigeenejä ja vasta-aineita. Anti-M9 vasta havaitaan alkuvaiheessa maksankovettuman, ne löytyvät myös terveillä sukulaisten potilaiden ja teknikot työskentelee potilaiden seerumista maksankovettuman. Anti-M9-vasta-aineita löytyy 10-15 prosentista terveistä ihmisistä. M2: n läsnä ollessa voidaan myös havaita M4 ja M8; mahdollisesti heidän läsnäolonsa merkitsevät taudin progressiivisempaa kulkua. M3 liittyy reaktioihin lääkeaineisiin, MB - iproniazidin saantiin ja M5: een - sidekudoksen systeemisiin sairauksiin.

Antinukleaariset vasta-aineet (AHA) polypeptidiin, jonka molekyylimassa on 200 kDa, aiheuttavat perinukleaarista päästöä 29 prosentilla potilaista, joilla on primaarinen sikiöruusu. Heidän suhteensa AMA: han primaarisessa sikiön kirurgiassa ei ole selvää.

Anturitokondrioiden vasta-aineiden lisäksi muiden vasta-aineiden esiintyminen primaarisessa sappihäiriössä: antinukleaarinen (20-40% tapauksista); sileiden lihasten komponenttien vasta-aineet (10-50%); vasta-aineet sappitiehykomponentteihin (60%); reumaattinen tekijä; antithyroid, antilymfosyyttiset, verihiutaleiden vastaiset vasta-aineet; vasta-aineet ribonukleoproteiinille, asetyylikoliinireseptoriin. Antimitochondrial-vasta-aineet ovat kuitenkin tyypillisimpiä, ne havaitaan 80 - 100% potilaista, joilla on primaarinen sikiöruusu.

2. Solu-solujen adheesiomolekyylien ekspressio sappiteiden tubuleiden epiteelisoluissa.

Viime vuosina on muodostunut suuri patogeneettinen rooli tiettyjen solukalvoproteiinien ryhmästä - solujen väliset adheesiomolekyylit (MKAM). T-solujen sytotoksisuuden indusoituminen ja ylläpito sappiteiden tubuleiden epiteelissä toteutetaan sitomalla lymfosyyttejä kohdesoluihin ja immunosyytteihin. Lymfosyyttien adheesiota puolestaan toteutetaan leukosyyttiantigeenin ja intercellularisten liimamolekyylien MKAM-1 ja MKAM-2 vuorovaikutuksen kautta.

MKAM-1: n ekspressio sappiteiden tubuleiden epiteelisoluissa havaitaan vain potilailla, joilla on primaarisen sikiön kirroosi ja primaarinen skleroottinen kolangiitti.

MKAM-1 on lymfosyyttien adheesiota keskeinen välittäjä, joten näiden molekyylien lisääntynyt ilmentyminen interlobulaarisissa kanavissa lisää 1-solujen välittämää vahinkoa.

3. Viivästyneen tyyppisen yliherkkyyden kehittyminen.

Vasteena mitokondrioiden antigeenejä sapen epiteelin kehitetty viivästyneen tyypin yliherkkyysreaktion, joka aiheuttaa sytolyysin intrahepaattinen sappitiehyeiden epiteelin (tai antigeeni-vasta-aine-solu-K). Tätä helpotetaan MKAM-1: n ekspressiolla sappiteiden tubuleiden epiteelisoluissa.

4. Häiriö T-lymfosyyttien alaryhmissä.

Potilaille, joilla on primaarinen biliaarinen kirroosi kehittyy synnynnäinen tai hankittu puutos suppressori-T-lymfosyyttien funktion ja merkittävä kasvu aktiivisuuden T-lymfosyyttien auttajasolujen, jotka edistävät kehittämiseen autoimmuunireaktiot suhteessa komponenttien sapen tubulukset.

5. Sappihapon metabolian häiriö.

Sappihäiriöiden epiteelin vaurioituminen johtaa sappihapojen pääsemiseen peridegulaarisiin tiloihin, mikä edistää tulehdusreaktioiden, fibroosin, maksakirroosin muodostumista.

[16], [17], [18]

Oireet primaarinen sappikirroosi

Noin 30-50% potilaista kehittää tautia ilman kliinisiä ilmenemismuotoja; Maksan primaarinen sikiön maksakirroosi havaitaan vahingossa funktionaalisten maksa-testien muutosten myötä, kun alkalisen fosfataasin lisääntyminen on yleensä määritetty. Merkkejä tai oireita voi esiintyä missä tahansa vaiheessa taudin ja oireita ovat väsymys tai kolestaasi (ja sen seurauksena, imeytymishäiriö rasvaa ja vitamiinin puutos, osteoporoosi), maksan toimintahäiriöitä tai maksakirroosi. Oireet näkyvät tavallisesti vähitellen. Ihon kutina, väsymys tai molemmat oireet yhdessä ovat ensimmäisiä oireita yli 50 prosentissa potilaista ja voivat ylittää muiden oireiden ilmenemisen kuukausia tai vuosia. Muita yleisiä oireita taudin kehittymisessä ovat maksan laajentuminen, tiheys, lievä arkuus (25%); splenomegalia (15%); hyperpigmentaatio (25%); xanthelasma (10%) ja keltaisuus (10%). Lopulta kaikki kirroosin oireet ja komplikaatiot kehittyvät. Myös perifeerinen neuropatia ja muut PBC: hen liittyvät autoimmuunisairaudet voivat kehittyä.

Maksan pääasiallinen sappikirroosi on pääasiassa naisilla, useimmiten 35-50-vuotiaana. Miehet kärsivät primaarisesta sikiöruuasta hyvin harvoin. Enimmäkseen naiset ovat sairastuneita, useammin 35-50-vuotiaana. Miehet kärsivät primaarisesta sikiöruuasta hyvin harvoin.

Tauti alkaa äkillisesti, useimmiten kutinaa, ei mukana keltaisuutta. Aluksi potilaat pääsevät yleensä dermatologiin. Keltaisuus voi olla poissa, mutta useimmissa tapauksissa se kehittyy 6 kuukauden sisällä - 2 vuoden kuluttua kutinaa. Noin neljäsosa kynsistä ja kutinaa esiintyy samanaikaisesti. Kynsisteen kehittyminen ennen kutinaa on erittäin harvinaista; läsnäolo keltaisuutta ilman kutinaa ei ole ominaista minkä tahansa taudin vaiheessa. Kutina voi ilmetä raskauden aikana ja sitä voidaan pitää viimeisen raskauskolmanneksen kolestaattisena kudostana. Potilaat ovat usein huolissaan vatsan oikeassa yläkulmassa (17%) jatkuvasta kivusta. Ajan myötä ne voivat kadota. Diagnoosin selkeyttämiseksi maha-suolikanavan yläosien endoskooppinen tutkimus on välttämätöntä. Usein on lisääntynyt väsymys.

Primaarisen sappikirroksen alkuvaihe

1. Ihon kutina on tyypillisimpi oire primäärisen sappikirroksen alkuvaiheen aikana. Aluksi kutina voi olla epäselvä, sitten pysyvä, tuskallinen, huonompi yöllä ja lämmin kylpyammeen jälkeen.

Useimmiten kutinaa yhdistyy keltaisuus, mutta joillakin potilailla se johtaa keltaisuutta, joka voi näkyä vain muutaman kuukauden tai jopa vuosia myöhemmin. Ihon kutina liittyy naarmuuntumista ja usein ihon infektio. Kutina pahoinpuu niin pahoin, että se voi tuntua sietämättömältä, potilaat naarmuavat jopa unissansa. Kutinaa aiheuttavat sappihappojen kertyminen veressä ja ihon hermopäätteiden ärsytys. Oletetaan myös, että maksa tuottaa erityisiä aineita - pruritigeenejä, jotka aiheuttavat ihon kutinaa. On ihon lichenization (paksuuntuminen, karkea, korostamalla sen kuvio).

2. Tumman ruskeaa pigmentaatiota iholla havaitaan 55-60% potilaista taudin alkuvaiheessa. Se johtuu melaniinin laskeumasta, esiintyy ensin lapaluun alueella, sitten nivelten laajennuksen pinnalla ja muilla ruumiinosilla.
3. Kolestaattisen tyypin keltainen keltaisuus - primaarisen sappikirroksen alkuvaiheessa esiintyy noin 50%: lla potilaista. Nopeasti lisääntyvää keltaisuutta taudin varhaisessa vaiheessa pidetään prognostisesti epäedullisena merkkinä, mikä osoittaa taudin voimakasta aktiivisuutta ja nopeaa etenemistä.
4. Xanthelases - todettu 20-35% potilaista. Ne edustavat kullan muodostumista pehmeän sakeuden ihon yläpuolella kolesterolin kertymisen vuoksi. Xanthelases sijaitsevat pääosin silmäluomissa, mutta ne löytyvät myös kynsien, rintakehän, selän, kyynärpäät, polviliitokset, pakarat.
5. Extrahepaattiset manifestaatiot - "maksan kämmenet", "verisuonikuvut" primaarisen sappikirroksen alkuvaiheessa ovat hyvin harvinaisia (vain yksittäisissä potilailla).
6. Useimmilla potilailla havaitaan hepatomegalia - primaarisen sappikirroksen tyypillinen merkki. Maksa ulottuu rannikon reunasta 2-3 cm, se on tiheää, sen reuna on sileä, terävä.
7. Splenomegalia - havaitaan 50-60% potilaista, splenomegalia on pieni, hypersplenismille ei ole merkkejä.
8. Epäspesifinen oireita - alkuvaiheessa maksankovettuman voi esiintyä kivut oikealla hypochondrium, nivelet, lihaskipu, happovaivat (ruokahaluttomuus, pahoinvointi, katkeruutta suussa), mahdollisesti kuume.

Primaarisen sappikirron maksamatta oleva vaihe

1. Yleisoireet (epäspesifiset oireet). Primäärisen sappikirroosin laajennetussa vaiheessa lausutaan taudin epäspesifisiä oireita. Potilaita häiritsee voimakas yleinen heikkous, kuume kuumeisiin (joskus kuumeisiin), huomattava ruumiinpainon lasku ja ruokahaluttomuus.
2. Ihon kutina, ihon muutokset ja sen lisäykset. Tässä vaiheessa kivulias kutina jatkuu. Pigmentoituneet iho paksuuntuu, coarsens, erityisesti kämmenissä ja jalkapohjissa, edennyt jo näyttää tiheä ihon turvotus (muistuttavia skleroderma, parantaa edelleen samankaltaisuus pigmentin). On jälkiä lukuisista naarmuuntumisista, jotka saattavat tarttua. Depigmentaation liikkeet havaitaan usein (muistuttavat vitiligo), papulaarinen, vesicular-ihottuma, vesikkelien avaamisen jälkeen on kruunut. On mahdollista pigmentoittaa kynnet ja paksuntaa niitä rannekellojen muodossa, käsien sormien terminaalipalkit siveltyvät rumpukappaleina. Harvoissa tapauksissa kasvojen kasvaminen kasvoihin ja raajoihin. Tyypillinen xanthelasm. Ominaista "maksan kämmenet" ja "verisuonten tähtimerkit".
3. Maksan ja pernan laajentuminen. Primäärisen sappikirroosin laajentuneessa vaiheessa maksa kasvaa voimakkaasti, särkyy, sen reuna kiristyy. Pernan koko kasvaa huomattavasti, joissakin potilailla hypersplenism-oireyhtymä kehittyy (pancytopenia).
4. Portal-hypertension oireyhtymä. Primäärisen sappikirroosin laajentuneessa vaiheessa on tunnusomaista portaalisen hypertension oireyhtymän kehittyminen, erityisesti ruokatorven ja mahan suonikohjujen määritys, verenvuoto niistä on mahdollista. Kuitenkin ascites tässä vaiheessa on harvinaista, se on tyypillisempi taudin lopulliselle (terminaaliselle) vaiheelle.
5. Malabsorptioireyhtymä rasvaliukoiset vitamiinit. Rikkoo eritystä ja erittymistä sappeen, mikä johtaa nukkalisäkkeen surkastuminen ohutsuolen ja oireyhtymästä imeytymishäiriö rasvaliukoisten vitamiinien D, A, K D-vitamiinin puutos ilmenee seuraavia oireita:

• kehittää osteoporoosia, jolle on ominaista kipu nivelissä ("sappitireuma"), luista, kylkiluista, nikamasta; patologiset murtumat; kyfoosi; luukudoksen harmaiden alueiden havaitseminen luiden röntgenkuvissa (kylkiluut, lapaluu, lantio, kohdunkaulan rinta jne.).
• hampaiden kova levy putoaa, hampaat löystyvät ja putoavat.

A-vitamiinin imeytymisen vähentäminen edistää troofisten ihosairauksien, kuivumisen lisääntymistä ja näköhäiriöitä.

Imeytymishäiriö K-vitamiinin edistää hemorraginen oireyhtymä, joka pahentaa myös rikkoa synteesiä maksassa protrombiinin ja muiden prokoagulanttien.

6. Järjestelmämerkinnät. Primaarisen sappikirroksen laajentuneen vaiheen osalta erilaisten sisäelinten systeeminen vaurio ovat myös luonnollisia:

• Sjogrenin oireyhtymä paljastuu 70-100 prosentilla potilaista, joilla on ilmaantunut kolestaasi. Sjogrenin oireyhtymän ilmet voivat olla lieviä ja tuntemattomia, varsinkin kun taudin subjektiivinen oireyhtymä hallitsee voimakasta kutinaa.
• endokriiniset häiriöt selvästi rikottu munasarjojen toiminnan naisilla (amenorrea, dysmenorrea), kivesten toimintahäiriön miehillä (vähentynyt libido sexualis, seksuaalinen heikkous, vähentäminen sukupuoliominaisuuksien, kivesten surkastumista, koon pienentäminen penis); lisämunuaisen aivokuoren hypofunktion kehittyminen; hypotalamus; haiman vajaatoiminnan vajaatoiminta heikentyneen glukoositoleranssin tai ilmeisen diabetes mellituksen muodossa;
• keuhkojen tuskan muodostaminen diffuusi pneumoskleroosin muodossa (keuhkokuvion muodonmuutos, tiukka, limainen, solun varjot rinta röntgenkuvissa) ja fibrosoiva alveoliitti.
• munuaisten vaurioille on tunnusomaista glomerulonefriitin, tubulointerstitiali-nefriitin kehittyminen;
• ruoansulatuskanavan toimintahäiriö ilmenee kroonisesta gastriitista, duodeniitista, duodeneesista, ohutsuolen hypotoniasta. Usein kehittää kroonista haimatulehdusta, johon liittyy haiman haiman ja steatorrhean eritysfunktion väheneminen;
• perifeeristen imusolmukkeiden lisääntyminen.

Systeemisiä oireita primaarinen biliaarinen kirroosi aiheuttama syötön immuunijärjestelmän reaktioita, jotka kehittävät vuoksi yleisyyttä kudosantigeenit intrahepaattinen sappiteiden, sylkirauhaset, munuaisten ja muiden sisäelinten, ja umpirauhasissa sekä läsnäolosta johtuen eri elinten vaskuliitti.

7. Samanaikainen sairaus.

Esitetään primaarisen sappikirroosin yhdistelmä lähes kaikkien tunnettujen autoimmuunisairauksien kanssa. Erityisen usein se yhdistetään sidekudoksen systeemisiin sairauksiin, erityisesti nivelreuman, dermatomyosiitin, sidekudos- ja systeemisen lupus erythematosuksen kanssa.

4%: ssa tapauksista primaarinen sikiöruusu yhdistetään sklerodermaan, voidaan myös yhdistää CREST-oireyhtymän kanssa. Skleroderma yleensä rajoitetaan sklerodaktisesti, kasvot, käsivarret ja sääriluuma voivat olla mukana. On keratokonjunktiviitti. Näissä potilailla havaitaan tavallisesti Ro-vasta-aineita, joiden molekyylimassa on 20-52 kD. Suun ja silmien kuivuus havaitaan lähes 75 prosentissa potilaista; Joissakin tapauksissa yhdessä niveltulehduksen kanssa nämä ilmentymät muodostavat täydellisen Sjogrenin oireyhtymän.

Muita samanaikaisia ihovaurioita ovat immunokompleksin kapillaari ja punainen lichen planus. Autoimmuuni thyroiditis kehittyy noin 20 prosentissa tapauksista. Hajonneen myrkyllisen kitaraa kehitetään.

Keliakiasta muistuttava jejunumin silmäsi voi tarttua. Toinen harvinaisen yhdistetyn sairauden voi olla haavainen paksusuolentulehdus.

Esitettynä on mahdollisuus kehittää primaarista sikiöruusua autoimmuunitrombosytopeniaa ja insuliinireseptorien autoantisuhteiden ilmaantumista.

Komplikaatioita munuaisista ovat IgM: hen liittyvä membraaninen glomerulonefriitti.

Kuparin kerääntymisen seurauksena distaalisissa munuaisten tubuleissa voi kehittyä munuaisten tubulaarinen asidoosi. Muut munuaisten tubulusten vaurioilmoitukset ovat hypourikemia ja hyperuricosuria. 35%: ssa bakteereja kehittyy, mikä voi olla oireeton.

Selostetaan primäärisen sappikirroosin yhdistelmä selektiivisellä IgA-puutoksella. Tämä osoittaa, että IgA-riippuvaiset immuunimekanismit eivät osallistu taudin patogeneesiin.

Rintasyövän riski potilailla, joilla on primaarinen sikiöruusitus, on 4,4 kertaa suurempi kuin väestössä.

Primaarisen sappikirroosin yhdistelmä, jossa on poikittaislihastulehdus, joka on kehittynyt angiittia ja nekrotisoivan myelopatian seurauksena, on tunnistettu. Usein sormien muutos on timpanssisten tikkujen muodossa, hypertrofinen osteoartroopatia voi kehittyä.

Hepatiiniannoksen heikkenemisen ja mahdollisen haima-aineen immuunivamman seurauksena haimakuvaus kehittyy.

39%: lla tapauksista sappihäiriöistä, yleensä pigmenttityypistä, ERCPH: lla. Joskus niihin liittyy kliinisiä ilmenemismuotoja, mutta ne siirtyvät harvoin yhteiseen sappitiehyeen.

Kaasujen vaihdon häiriöt keuhkoissa, ilmeisesti, liittyvät röntgentutkimuksen aikana paljastuneisiin kyhmyihin ja interstitiaaliseen fibroosiin. Keuhko-biopsiakeskuksissa havaitaan interstitiaalisen keuhkokudoksen vaurio. Lisäksi kuvataan valoisten jättikenno-rakeiden muodostumista interstitiumissa. Tällaiset potilaat kehittävät usein Sjogrenin oireyhtymää Ro-vasta-aineiden muodostumisella.

CREST-oireyhtymää seuraa interstitiaalinen pneumoniitti ja keuhkoverisuonten vauriot.

Tietokonetomografiassa 81% potilaista mahalaukun ligamentissa ja maksan portissa on laajentuneita (imusolmukkeita) solmuja. Myös sydänpussin ja suoliliepeen liittyvien solmujen määrä kasvaa.

Miehillä primaarinen sappikirroosi voidaan yhdistää lymphogranulomatosis, paksusuolen syöpä, keuhkoputkien ja eturauhanen.

Primaarisen sappikirroksen päätulostus

Kliiniset oireet päätelaitteen (vaihe kompensoimaton maksasairaus ja portaalin hypertensio) sama kuin vaiheessa II, mutta paljon selvempi ja tasaisesti etenee. Lisäksi, tunnettu siitä ilmaistuna ilmiöt vajaatoimintaan portahypertension (turvotus, askites, ruokatorven vuotavan suonikoh- vatsa, hemorrhoidal suonet), ehtyminen potilaista voimakkaasti virtaavan imeytymishäiriö, munuaissairaus.

Terminaalivaiheessa on mahdollista vähentää ja jopa katoaa ihon kutinaa. Maksan vajaatoiminnan heikkenemisen vajaatoiminnan kehittyminen aiheuttaa vakavan maksan enkefalopatian, joka päättyy maksaan.

Primaarisen sappikirroksen potilaiden kuoleman syyt ovat maksatulehdus, verenvuoto ruokatorven suonikohjuista, mahalaukku.

"Oireeton" potilas

Laajalle levinnyt automatisoitu biokemiallinen tutkimus on johtanut useammin havaitseminen tapauksissa taudin oireettomassa vaiheessa, yleensä nostaa alkalisen fosfataasin seerumissa. Maksan biopsia suoritettiin potilailla, joilla AMA tiitteri 1:40 tai suurempi ovat lähes aina havaittavissa muutos, yleensä vastaava kuva primaarinen biliaarinen kirroosi, vaikka potilaan mitään asia koskee, ja taso alkalisen fosfataasin seerumissa normaali.

Maksankovettuman voidaan diagnosoida potilailla, joille tutkimus siitä häiriöitä, jotka voidaan yhdistää sen esimerkiksi yli systeeminen sidekudoksen sairauksien tai sairauksien kilpirauhanen, ja rasittavat myös suvussa.

Kliinisessä tutkimuksessa taudin oireet voivat olla poissa. AMA havaitaan aina. Alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin taso seerumissa voi olla normaalia tai hieman korotettua. Kolesterolin ja transaminaasiarvot voivat olla ennallaan.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Primaarisen sikiön kirroosi

Oireeton virtauspotilaiden elinajanodote on yleensä 10 vuotta. Taudin ja keltaisuuden kliinisissä oireissa elinajanodote on noin 7 vuotta.

Steatorrhean takia ripuli voi kehittyä. Vähentää hitaasti ruumiinpainoa. Potilaat ovat eniten huolissaan väsymyksestä, mutta normaalia elämäntapaa ei periaatteessa ole loukattu. Tauti etenee ilman kuumetta; Kipu vatsassa on harvinainen, mutta sitä voidaan pidentää.

Usein havaitut ksantomat iholla, jotka joskus esiintyvät akuutisti, mutta monissa tapauksissa tauti esiintyy ilman ksantomien muodostumista; taudin loppuvaiheessa ksantomat voivat kadota.

Sormien, nilkkojen ja alempien jalkojen iho sakeutuu ja karkeaa. Ksantiomatoosi voi aiheuttaa perifeeristä polyneuropatiaa, joka ilmenee sormissa (etenkin ovien avaamisen yhteydessä) ja jaloissa. Takana voi säilyttää koskemattoman ihon perhoset siipien muodossa, jolle on mahdotonta päästä ja jolla ei ole jälkiä naarmuuntumisesta.

Luun muutokset kehittyvät kroonisen kolestaasin komplikaationa ja ovat erityisen merkittäviä merkittävällä keltaisuudella. Potilaiden kauaskantoisimmista vaiheista selkä ja rintakehä häiritsevät ja joskus patologiset murtumat kehittyvät.

Haavaumat muodostuvat usein pohjukaissuolessa, mikä monimutkaistaa verenvuoto.

Verenvuoto ruokatorven suonikohjuista voi olla taudin ensimmäinen ilmenemismuoto, jopa ennen solmujen ilmestymistä. Tässä vaiheessa portaalin hypertensio on todennäköisesti presynusoid. Yli 5,6 vuoden seurannassa, 83 (31%) 265 potilaasta kehittyi ruokatorven suonikohjuja, 40 (48%) oli verenvuotoa.

Hepatosellulaarinen karsinooma (fcc) on hyvin harvinaista, koska nodulaarinen kirroosi kehittyy vain myöhemmissä vaiheissa.

Vaiheet

Childe-Turcott-Pughin luokitus

Kliininen 1 ja laboratorioparametrit	1	2	3
Enkefalopatia (tutkinto)	Ei	1-2	3-4
Askites	Ei	Ei ilmaistu (hoitavia diureetteja)	Kohtalainen, diureettihoidosta huolimatta
PV (sekunteina)	<4	4-6	> 6
MHO	<1,7	1,7-2,3	> 2,3
Albumiini (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2,8
Bilirubiini (mg / dL)	<2	2-3	> 3

¹ Luokitusten luokitus: 5-6 pistettä - luokka A (pieni riski); 7-9 pistettä - luokka B; 10-15 pistettä - luokka C (suuri riski).

• Vaihe 1: unihäiriöt; pitoisuuden väheneminen; masennus, ahdistuneisuus tai ärtyneisyys.
• Vaihe 2: uneliaisuus; sekavuus; lyhytaikaisen muistin väheneminen; disinhibited käyttäytymistä.
• Vaihe 3: Vaihto; tajunnan sekavuus; muistinmenetys; viha; paranoia tai muu epänormaali käyttäytyminen.
• Vaihe 4: kooma.

Makroskooppisesti maksan suureneminen, vihertävä väri, suurentuneet imusolmukkeet määritellään maksan portaissa.

Punkkubiopsian mukaan primaarisen sappikirroosin evoluutioiden neljä morfologista vaihetta eristetään.

1. Keuhkojen tuhoavan kolangiitin vaihe: inflamatorinen infiltraatio ja interlobuliinisen (portaalin) ja septisen sappitiehen hävittäminen granulomatoottisella vasteella. Laajennetut porttisuodattimet infiltroivat lymfosyytit, plasmasolut, makrofagit, eosinofiilit. Tunkeutua porttikanavat, yleensä ei tunkeudu syvälle peruskudokseen maksan lobules matala tunkeutuva vain muutamia lymfosyyttejä tai lymfosyyttien ryhmä. Elektronimikroskooppinen tutkimus paljasti perusmembraanin eheyden rikkomisen. Ehkäisten sappitiehen lähellä ovat granulomasit, jotka koostuvat epiteeli- ja jättiläisistä moninukleoiduista soluista. Tässä vaiheessa ei ole histologisia merkkejä kolestaasiasta.
2. Kolangoli- ja peridektrulaarisen fibroosin proliferaation vaihe. Porttikanavat yhdessä limfoplazmokletochnoy tunkeutumisen ja hajoavan sappi näkyvät pesäkkeitä leviämisen sapen epiteelin, jotka on jaettu periportaalinen yksiköt lobules kanssa tunkeutumisen. Spesifinen ensisijainen sikiöpiirto-oire - "tyhjät porttikanavat", joiden tulehdukselliset infiltraatit eivät sisällä sappitiehyjä. Selvässä sappirakenteessa sidekudos lisääntyy. Sappihäiriöiden vähenemisen yhteydessä kehittyy kolestaasi. Myöhemmin maksa-arvojen granulomien määrä vähenee, moni niistä altistuu fibroosille.
3. Aivohalvauksen fibroosi tulehduksellisen maksa-infiltraation läsnäollessa.

Tässä vaiheessa, sidekudos, joka on muodostettu ulottuen porttikanavat ja yhdistävät viereisen polkuja (portoportalnye väliseinä) ja yhdistää keskilaskimoja kanssa porttikanavat (portotsentralnye septum). Sappitiehyiden lisääntyminen pienenee, interlobuliinin ja septalin sappitiehen väheneminen kasvaa, mikä luonnollisesti johtaa kolestaasiin lisääntymiseen. Tämän lisäksi parenkyyn solun tunkeutumista parannetaan, hepatosyytekroosi on lukuisampi, fibroosi lisääntyy, monolobulaarisia pseudolulkeja muodostuu.

4. Viimeinen vaihe.

Tässä vaiheessa on tunnusomaista kaikki merkit suuren nodulaarisen tai sekoitetun maksakirroosi, jolla on voimakas kolestaasi taudin takana sappihäiriöiden parenhaloa.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostiikka primaarinen sappikirroosi

Primaarinen biliaarinen kirroosi epäillään naisilla keskimäärin kesällä klassisen ominaisuuksia tai muutokset biokemiallisissa määrityksissä, mikä osoittaa, kolestaasi: kohonnut alkalisen fosfataasin ja gammaglutamil-transpeptidaasientsyymin, mutta minimaalisia muutoksia transferaasi tasolla (ALT ja ACT). Alkuvaiheessa bilirubiinin tasoja seerumissa ovat yleensä normaalin rajoissa; se merkitsee lisäystä taudin etenemisen, ja huono ennuste. IgM-taso seerumissa kasvaa huomattavasti. Positiivinen tulos seerumin mitokondrioiden vasta-aineiden (joskus myös positiivinen alhaiset tiitterit potilailla, joilla on autoimmuuni hepatiitti tyyppi-1) osoittaa varma diagnoosi. Muut autovasta-aineita potilailla, joilla on PBC ovat reumatekijä (66%), antigladkomyshechnye vasta-aine (66%), antithyroid vasta-aineita (40%), ja anti-tuma-vasta-ainetta (35%). Maksabiopsian suoritetaan yleensä vahvistaa diagnoosin ja varhainen havaitseminen ranka- oireita sappitiehyen taudin. Kuitenkin, primaarinen biliaarinen kirroosi on neljä vaihetta, ja fibroosin tulee morfologisesti erottaa muiden kirroosi.

Olisi suljettava pois ekstrahepaattisen sappitietukos tarvittaessa tätä tarkoitusta varten, instrumentaalinen tutkimusmenetelmiä (kuten ultraääni, magneettikolangiografia ja jos osoitettu, ERCP).

Laboratoriotiedot

1. Veren yleinen analyysi: anemian merkit, lisääntynyt ESR, taudin aktiivisessa jaksossa on mahdollinen leukosytoosi, hypersplenism pancytopenian oireyhtymän kehittymisen myötä.
2. Yleinen virtsaanalyysi: proteinuria, bilirubinuria, urobiliinin puuttuminen. Strobobilin ulosteiden analyysi on heikosti positiivinen tai negatiivinen, uloste on hieman värjätty tai värjäytynyt (achiolia).
3. Biokemialliset verikoe: tunnusomainen biokemiallinen kolestaasi oireyhtymä - hyperbilirubinemian (lisäämällä ensisijaisesti osa konjugoidun bilirubiini); kun täydellinen lopettaminen ulosvirtaus sapen hyperbilirubinemian saavuttaa 250-340 pmol / l, veren alkalisen fosfataasin, 5-nukleotvdazy, y-glutamyyli, sappihapot (erityisesti litokoolihap-), kupari, kolesteroli, beeta-lipoproteiini, fosfolipidi, esteröimättömiä rasvahappoja; raudan sisältämän aineen määrän väheneminen veressä. Aktiivisuus edellä entsyymien kolestaasi kasvaa primaarinen biliaarinen kirroosi alkuvaiheessa. Myös lisääntynyt aminotransferaasin aktiivisuus veren seerumin lisää y sisällön ja beeta globuliinit, albumiini taso laskee.
4. Veren immunologinen analyysi: vähentää T-lymfosyyttien, aktivoitujen T-lymfosyyttien ja T-lymfosyyttien vaimentimien kokonaismäärää. Luonteenomaista on kiertävien immuunikompleksien määrän kasvu. Lisääntynyt veri IgM, usein IgA ja IgG.

Erittäin ominaisuus on antimitochondriivisten vasta-aineiden (AMA) havaitseminen, ne havaitaan jo sairauden alkuvaiheissa. AMA-tiitteri korreloi primaarisen sappikirroosin aktiivisuuden, vaiheen ja histologisten ilmentymien kanssa. AMA voidaan havaita myös prekliinisessä vaiheessa eikä katoa koko taudin aikana. Tyypillisin vasta-aineiden havaitsemiseksi mitokondrioiden adeninnukleotidtranslokatora (ANT-vasta-aineet) tai mitokondrioiden ATP-aasin antigeenin M ₂. Diagnostisesti merkittävä on titteri 1:20 - 1:40. Joissakin tapauksissa on mahdollista havaita tiroglobuliinivasta-aineita seerumissa, reumatoidisessa tekijässä jne.

[32], [33], [34]

Instrumentaalitiedot

• Maksan ja sappitiehyiden ultraäänitutkimus: maksan laajeneminen, muuttumattomat suuret sappitiehytykset. Mahdollinen kiven havaitseminen sappitiehyssä (20-30% potilaista).
• Pernan ultraäänitutkimus: splenomegalia.
• LÄÄKKEET: Muodostuneen maksakirroosin vaiheessa havaitaan ruokatorven ja mahan suonikohjuja.
• Punkturoitu biopsia paistetaan.

Septalin tai interlobuliinin sappitiehen tukahduttaminen on primaarisen sappikiru- roosin tyypillistä diagnostista piirrettä. Näitä sappitiehyjä ei usein visualisoida lävistysmaksabiopsian avulla, mutta ne näkyvät selvästi selvästi maksakudoksessa, joka on otettu avoimella tavalla. Tällainen biopsia on vähemmän ja vähemmän, koska kirurgisten toimenpiteiden taajuus on laskenut. Punkkubiopsian avulla saatua materiaalia on tutkittava kokenut patofarmisti.

Tauti alkaa pienillä sappirakenteiden epiteelillä. Histometrinen tutkimus osoitti, että sappirakennukset, joiden läpimitta on alle 70 ± 80 μm, tuhoutuvat varsinkin varhaisvaiheissa. Epiteelisolut ovat turvonneet, eosinofiiliset ja epäsäännölliset. Sappitiehen lumen epätasaisuus, peruskalvo vaurioituu. Joskus sappihäiriöistä puhkeaa. Vaurioituneen kanavan ympärillä lymfosyytit, plasmasolut, eosinofiilit ja histioyytit havaitsevat solujen tunkeutumisen. Rakeita muodostetaan usein, yleensä vyöhykkeellä 1.

Sappitiehyt ovat tuhoutuneet. Sijaintinsa aikana havaitaan lymfoidisten solujen klustereita, ja sappitiehyydet alkavat lisääntyä. Porttivyöhykkeillä voidaan nähdä maksan valtimon oksat, mutta ilman mukana olevia sappitiehuvoja. Fibroosi ulottuu portaalin vyöhykkeiden ulkopuolelle, porrastettu nekroosi näkyy. Histokemialliset tutkimusmenetelmät paljastavat huomattavan määrän kupari- ja kupariin sidottua proteiinia. Fibroottinen septa vähitellen heikentää maksan arkkitehtonisia, jolloin muodostuvat regenerointipaikat. Jälkimmäiset ovat usein epätasaisesti jakautuneita, joten joillakin alueilla biopsiapiirroosi on näkyvissä, toisissa - ei. Joillakin alueilla lobulaarinen rakenne ei ole rikki. Alkuvaiheessa kolestaasi on rajoitettu vyöhykkeeseen 1 (portaali).

Hyaliinin laskeuma, samanlainen kuin alkoholipitoisuuden havaittu, esiintyy hepatosyytteissä 25 prosentissa tapauksista.

Histologisesta kuvasta riippuen on neljä vaihetta:

• Vaihe I - sappitiehyiden voimakas leesio;
• II vaihe - sappitiehen proliferaatio;
• III vaihe - arpeutuminen (fibroosi septal ja silta);
• IV vaihe - kirroosi. Tämän divisioonan merkitys vaiheessa on pieni, koska muutokset maksaan ovat keskipitkän luonteen ja esiintyvät eri tasoilla eri osissa. Vaiheiden välillä ei ole selviä eroja. Erityisesti on vaikea erottaa vaiheet II ja III. Taudin kulku on huomattavan vaihteleva, oireiden puuttuessa voidaan nähdä pitkälle edennyt vaihe III -kuva. Lisäksi useilla biopsialla on osoitettu, että sama vaihe voi jatkua monien vuosien ajan.

• Radioisotooppinen hepatiografia Bengalin vaaleanpunaisella, 131I: llä leimattuna, paljastaa maksan erittymisen tarkan rikkomisen.
• Infuusion kolangiografia (suoritetaan hyperbilirubinemian kanssa, joka ei ylitä normaalia 3-4 kertaa): paljastaa muuttumattomat extraeppaattiset sappitiehytykset.

Diagnostiikkakriteerit

1. Voimakas ihon kutina, extrahepaattiset oireet (kuiva Sjögrenin oireyhtymä, nivelreuma jne.).
2. Kolestaasientsyymien aktiivisuuden lisääntyminen veriseerumissa on 2-3 kertaa verrattu normaaliin määrään.
3. Normaalit ekstraeppaattiset sappitiehytykset ultraäänellä ja röntgenkontrastitutkimuksella.
4. Epäpuhtauden vastaisten vasta-aineiden havaitseminen seerumissa yli 1:40: n tiitterissä.
5. IgM-pitoisuuden lisääminen veriseerumissa.
6. Merkitsevät muutokset punctate maksaan.

Primaarisen sappikirroosin diagnosointi tapahtuu neljännen ja kuudennen kriteerin tai 3-4 merkin läsnä ollessa. Lisäksi olisi otettava huomioon hepatiitti B, C, D merkkiaineiden puuttuminen.

[35], [36], [37], [38],

Tutkimusohjelma

1. Veren, virtsan, ulosteiden yleinen analyysi. Virtsan analyysi bilirubiinille, urobiliini, stercobiliinin ulosteet.
2. Biokemiallinen veritesti: kokonaisproteiini- ja proteiinifraktioiden pitoisuuden määrittäminen, aminotransferaasien taso, sulemiset ja tymolianäytteet; biokemiallisia havaitseminen kolestaattisia oireyhtymä (aktiivisuuden määrittämiseksi alkalisen fosfataasin, gamma-glutamyylitranspeptidaasi, 5-nukleotidaasin, bilirubiini, kolesteroli, lipoproteiinit, NEFA, kupari). Urean, kreatiniinin määrittäminen.
3. Immunologinen tutkimus veren: sisällön määrittämiseen ja aktiivisuus T-lymfosyyttien ja niiden alapopulaatioiden B-lymfosyyttien, immunoglobuliini, antimitochondrial vasta-aine, reumatekijä, vasta-ainetta sileän lihaksen, tyroglobuliini, kiertävä immuuni komplekseja.
4. Maksan, sappirakon, pernan, munuaisten ultraääni.
5. Radioisotooppinen hepatiologia.
6. FEGDS.
7. Laparoskopia kohdennetulla maksan biopsialla, jolla ei ole mahdollisuutta suorittaa laparoskopiaa - punktura biopsia maksassa ultraäänitutkimuksella.
8. Infuusio-kolangiografia (hyperbilirubinemia, joka ylittää normin 3-4 kertaa), tarvittaessa differentiaalinen diagnoosi toissijaisen sappikirroosin kanssa.

Differentiaalinen diagnoosi

Useimmiten primaarinen biliaarinen kirroosi on tarpeen erottaa toissijaisen sappikirroosi, primaari sklerosoiva sappitietulehdus, krooninen aktiivinen hepatiitti kolestaattisella oireyhtymä, maksan ja sappiteiden syöpä, kolestaasi, koska lääkitystä.

Erotusdiagnoosissa primaarinen biliaarinen kirroosi, jossa aktiivinen hepatiitti ja kolestaasi on erittäin vaikeaa alkuvaiheessa primaarinen biliaarinen kirroosi, joilla ei ole selvää histologia, lisäksi, että primaarinen biliaarinen kirroosi, pitkän ajan kuluttua kuin krooninen tuhoisa sappitietulehdus ilman selviä merkkejä maksakirroosi.

Usein on välttämätöntä erottaa primäärisen sappikirroosin huumeiden kolestaattisen hepatiitin hoidossa . Lääkevalmisteen kolestaattista hepatiittia vastaan, joka on ensisijainen sikiöruuhaa, on ominaista:

• Määritä historia lääkkeitä, jotka aiheuttavat kolestaasia (steroidiset anabolisia aineita, klooripromatsiini, ehkäisypillerit, Methyltestosterone klooripropamidia, bugamid, sulfonamidit jne);
• antimitochondrial-vasta-aineiden puuttuminen veressä;
• maksabiopsiassa, interlobuliinisten sappitiehen hävittäminen ja portaalisolujen solujen tunkeutuminen ovat vähäisemmät;
• lääkkeiden poistaminen johtaa kolestaattisen oireyhtymän käänteiseen kehittymiseen.

Usein on välttämätöntä erottaa primäärisen sikiön kirroosi mekaanisella (subhepaattisella) keltaisuudella.

Perusteella diagnoosin näissä tapauksissa on käyttää ultraääntä (havaitseminen kivi, kasvain, ulkoinen yhteinen maksan kanavan, yhteisen sappitiehyen), taaksepäin cholangiography, tietokonetomografia hämärtää diagnostisesti tapauksissa soveltaa myös laparotomia ja laparoscopy.

Primaarisen sappikirroksen erilaistuminen

tauti	piirteet	AMA	Biopsiat paahdettu
PBC	Naiset ovat useammin sairaita Kutinaa Korkeat seerumin amorfiset seerumitasot	Tunnistettu	Sappihäiriöiden vaurio Lymfoidisten solujen aggregaatiot Pieni porrastettu nekroosi Lobule ehjä Oteraalinen kolestaasi
Ensisijainen sclerosing cholangitis	Miehet ovat useammin sairaita Yhdistetty haavaiseen koliittiin Diagnosoitu kolangiografialla	Ei mitään tai matala titteri	Sikiökanavien fibroosi ja lisääntyminen Kanavien fibroosi sipulikuopien muodossa
Sarcoidoosin kolestasivariantti	Seksuaaliset erot taajuudella puuttuvat Negroes kärsivät kulhosta Kutinaa Korkeat seerumin amorfiset seerumitasot Muutokset rinta röntgenkuvissa	Ei ole olemassa	Suuri määrä rakeita Kohtalaiset muutokset sappitiehyissä
Autoimmuunisairaus holangiopatiya	Naiset ovat useammin sairaita Korkea seerumin FS-taso Korkea seerumin AHA-tiitteri	Ei ole olemassa	Sappihäiriöiden vaurio Lymfoidisten solujen aggregaatiot Pieni porrastettu nekroosi
Kolesteettiset reaktiot huumeisiin	Historia Kehitystä 6 viikon kuluessa lääkkeen ottamisesta Sharp alku	Ei ole olemassa	Portaalisarjojen infiltraatio mononukleaarisilla, joskus eosinofiileillä; rakeiden muodostaminen ja rasva-infiltraatio

[39], [40], [41], [42], [43]

Hoito primaarinen sappikirroosi

Hoidon tavoitteisiin kuuluu patologisten muutosten pysäyttäminen tai käänteinen kehitys maksassa, komplikaatioiden hoito (krooninen kolestaasi ja maksan vajaatoiminta) ja lopulta maksansiirto. Alkoholin ja minkä tahansa hepatotoksisen lääkkeen käyttö olisi suljettava pois. Ursodeoksikoolihappoa (4,3-5 mg / kg kehon paino, 2 kertaa päivässä tai 3,25-3,75 mg / kg suun kautta 4 kertaa päivässä aterian aikana) vähentää maksavaurion ja pidentää käyttöikää ja lykätään aika maksansiirron, . Noin 20% potilaista 4 kuukauden hoidon jälkeen ei parane biokemiallisissa parametreissä; näiden potilaiden tauti todennäköisesti etenee, ja muutaman vuoden kuluttua he tarvitsevat maksansiirtoa. Muut hoidossa tarjotut lääkkeet eivät paranta kliinisen kliinisen lopputuloksen tai antavat epäjohdonmukaisia tuloksia; Tällaisia lääkkeitä ovat glukokortikoidit, penisillamiini, kolkisiini, metotreksaatti, atsatiopriini, syklosporiini ja klorambusiili.

Kutinaa kutinaa voidaan kontrolloida kolestyramiinilla (6-8 g oraalisesti 2 kertaa päivässä). Jotkut kutinaa sairastavat potilaat ovat positiivisia, kun niitä hoidetaan ursodeoksikolihapolla ja UFO: lla. Toisissa, rifampiinin tai opiaattien antagonistien, esimerkiksi naltreksonin, ottamisen yhteydessä. Rasva imeytymishäiriö voi vaatia täydentämistä kalsiumia ja A-, D-, E- ja K-Osteoporoositutkimuksissa kalsiumia sisältäviä valmisteita lisätä D-vitamiinia, liikuntahoitoa, bisfosfonaatit, estrogeenia tai raloksifeeni. Myöhemmissä vaiheissa on tarpeen hoitaa portaalin hypertensio tai maksakirroosi.

Maksansiirto johtaa erinomaisiin tuloksiin. Yleinen indikaatio on maksasairauden heikkeneminen: toistuva verenvuoto suonikohjuista, tulenkestoiset ascites, vaikea ihon kutina ja maksan enkefalopatia. Elvytys vuoden kuluessa maksansiirron jälkeen on yli 90%; yli 5 vuotta yli 80%. Ensisijainen sappikirrous ilmenee noin 15 prosentilla potilaista ensimmäisten vuosien aikana, vaikka nämä tiedot eivät ole kliinisesti merkityksellisiä.

Oireellinen hoito

Primaarisen sappiteiden maksakirroosin oireenmukaista hoitoa tehdään kaiken kaikkiaan kutinan ja steatorrhean vähentämiseksi.

D-vitamiinin ja kalsiumin menettäminen johtuen riittämättömän sapen saannista suolistossa johtaa osteomalaasiin, joka poistaa lisäksi D-vitamiinia ja kalsiumia. Paljon yleisempi ja merkittävästi tärkeämpi on osteoporoosi. Se ei ole hoidettavissa, mutta vaatii kuitenkin kalsiumin, insolation ja lisääntyneen liikunnan määrän. Voit harjoittaa hormonikorvaushoitoa, vaikka rintasyövän riski kasvaa. Kalsitoniinihoito oli tehoton.

Immunosuppressiiviset lääkkeet

Niiden teho on alhainen, paljon pienempi kuin autoimmuunisillä kroonisilla aktiivisilla hepatiitilla, jossa kortikosteroidien nimeäminen johtaa merkittävään parannukseen. Näytetään atsatiopriinin, penisillamiinin ja klorambusiilin tehottomuus. Kortikosteroidien käyttö voi vähentää kliinisiä ilmenemismuotoja ja parantaa biokemiallisia parametrejä, mutta liittyy lisääntyneen luun resorption ja siksi niiden käyttö ei ole toivottavaa.

Pienissä tutkimuksissa on osoitettu, että syklosporiini A lievittää oireita ja parantaa biokemiallista suorituskykyä. Nämä maksan biopsit osoittavat taudin etenemisen hidastumista. Tämän lääkkeen käyttö rajoittuu sen nefrotoksisuuteen ja verenpainetta alentavaan vaikutukseen; pitkäaikainen pääsy ei ole turvallista.

Metotreksaatti annoksella 15 mg suun kautta kerran viikossa auttaa myös vähentämään oireiden vakavuutta ja alhaisempaa alkalisen fosfataasin ja bilirubiinin määrää seerumissa. Maksan biopsia osoittaa tulehduksen vähenemistä. Mayon ennusteindeksi ei muutu. Haittavaikutusten joukossa oli taipumus alentaa valkosolua ja verihiutaleita, mikä viittaa reversiibeliseen myelotoksisuuteen. 12-15 prosentissa tapauksista kehittyy interstitiaalinen pneumoniitti, joka kärsii käänteisestä kehityksestä hoidon lopettamisen ja kortikosteroidien jälkeen. Metotreksaatilla on vähäinen vaikutus eloonjäämiseen. Lääkkeen vaikutus primaarisen sappikirroosin hoidossa on hyvin vaihteleva. Yleensä tämän taudin kanssa määrätä lääkkeen ei pitäisi olla; sitä käytetään vain meneillään olevissa kliinisissä tutkimuksissa.

Colchicine estää kollageenin synteesiä ja parantaa sen tuhoamista. Potilailla, joilla on primaarinen sappikirroosi, lääke parantaa maksan synteettistä toimintaa, mutta ei vaikuta selviytymiseen. Colchicine - edullinen lääkeaine ja lähes mitään haittavaikutuksia, mutta sen tehokkuus primaarisessa sappikirroosissa olisi tunnustettava mahdollisimman vähäisiksi.

Ursodeoksikolihappo on myrkytön maksan hydrofiilinen sappihappo, joka vähentää endogeenisten sappihapojen mahdollista hepatotoksisuutta. Se on kallista, jota käytetään yhteensä 13-15 mg / 1 kg ruumiinpainoa 2 kertaa päivässä: illallisen jälkeen ja illallisen jälkeen. Ranskassa suoritetussa plasebokokeessa osoitettiin, että ursodeoksikolihappo hidastaa taudin etenemistä, lisää selviytymistä ja vähentää maksansiirron tarvetta. Bilirubiinin taso seerumissa pienenee. Koska bilirubiinin korkea taso oli alhainen ja kirroosi oli läsnä, hoidon tulokset olivat huonompia. Tutkimus Kanadassa ei havaittu niin rohkaisevia tuloksia: bilirubiini laskivat, biokemialliset parametrit Seerumin parantunut, mutta kliiniset oireet, histologisia kuva maksassa, eloonjäämisaste tai hoidon kestoa ennen maksansiirtoa eivät ole muuttuneet. Mayon klinikalla lumelääkkeellä tehdyllä tutkimuksella potilaat, jotka saivat ursodeoksikolihappoa, osoittivat vain lievän lisäyksen siihen aikaan, kun seerumin bilirubiinipitoisuudet kaksinkertaistuivat. Histologinen kuva maksassa ei muuttunut. Taudin aikaisemmissa vaiheissa tulokset olivat parempia. Kaikkien tähän tutkimukseen liittyvien tutkimusten tulosten meta-analyysi paljasti merkittävän mutta vähäisen eliniänodotteen ja hoidon kestoajan ennen maksansiirtoa. Ursodeoksikolihappoa primaarisen sappikirroosin hoidossa ei voida pitää yleislääkkeinä. Tästä huolimatta se olisi määrättävä kaikille potilaille, lukuun ottamatta päätelaitteen potilaita, joiden on määrä suorittaa maksansiirto. On vaikea päättää, hoidetaanko ursodeoksikolihappoa potilailla varhaisissa, oireettomissa vaiheissa; päätös tehdään erikseen ottaen huomioon hoidon kustannukset.

Yhdistelmähoito pienemmillä lääkeannoksilla voi olla tehokkaampi, esimerkiksi kolkisiini ja ursodeoksikolihappo tai ursodeoksikolihappo ja metotreksaatti voidaan yhdistää.

Tällä hetkellä ei ole riittävän tehokasta spesifistä hoitoa primaarisen sappikirroosin hoidossa. Taudin alkuvaiheessa jonkin verran parannusta johtuu ursodeoksikolihapon käytöstä.

Suoritetuilla tutkimuksilla oli monia puutteita, ne olivat lyhyitä, piilevät pienet potilaat. Sellaisella taudilla, jolla on niin pitkä ja haihtunut kurssi, on vaikea havaita tilastollisesti merkitseviä vaikutuksia pitkällä aikavälillä. Jokaisessa tutkimuksessa olisi ilmoitettava kunkin ryhmän potilaiden määrä. Taudin varhaisessa vaiheessa oireeton vaiheissa hyvän terveyden omaaville potilaille ei tarvita lainkaan hoitoa. Epäsuotuisilla ennusteilla ja pitkälle menevällä sairaudella hoidon vaikutus on myös epätodennäköinen. Tutkimukseen tulisi kuulua ryhmiä taudin välivaiheissa. Arvioitaessa minkä tahansa hoitomenetelmän tehokkuutta on tarpeen kehittää suurten, kontrolloitujen kliinisten tutkimusten tuloksia.

Ruoansulatuskanavan verenvuotoa laajentuneiden suonien verenvuoto voi kehittyä varhaisvaiheissa, jopa ennen varsinaisen nodulaarisen kirroosin kehittymistä. Ei siis ole yllättävää, että tällaisten potilaiden satunnaiskuljetuksen käytöllä on myönteinen vaikutus. Maksa-enkefalopatia kehittyy harvoin. Erityisen suotuisat ovat vähäriskisten potilaiden hoidon tulokset. Joissakin tapauksissa tehokkaasti transgulaarinen intrahepaattinen portosysteeminen vaihtuminen stenttien avulla.

Jos sappikivet eivät aiheuta vakavaa kipua tai eivät ole yhteisessä sappitiehyssä, niitä ei tule poistaa. Kolekystektomian oireita esiintyy hyvin harvoin, potilasta ei ole hyvin siedetty.

Maksansiirto

Maksansiirto on osoitettu, jos potilaan aktiivisuus vähenee merkittävästi, kun hän ei käytännössä pysty lähteä talosta. Maksansiirron indikaatiot ovat myös hoitamaton kutina, ascites, maksan enkefalopatia, verenvuoto ruokatorveen ja ruokatorven suonissa, toistuvat infektiot. Transplantaatio on onnistunut ja taloudellisesti kannattavampi, jos se tuotetaan taudin alkuvaiheessa. On todennäköistä, että potilaat viedään maksansiirtoasemalle seerumin bilirubiinitasolla 150 μmol / l (9 mg%).

Elinvoima elinsiirroissa kasvaa merkittävästi. Vuosittainen selviytyminen maksansiirron jälkeen on 85-90% ja 5 vuoden eloonjäämisaste on 60-70%. 25 prosentissa tapauksista on välttämätöntä suorittaa toinen elinsiirto, mikä johtuu tavallisesti sivertavien sappitiehen oireyhtymän kehittymisestä. Toimenpiteen jälkeen potilaiden tila paranee merkittävästi.

Vaikka AMA-tiitteri laskee ensimmäisinä kuukausina, se nousee taas myöhemmin. Todennäköisesti sairaus toistuu transplantoidun maksan vaurioiden seurauksena. Yhdessä ryhmässä histologiset merkkejä taudin toistumisesta 1 vuoden kuluttua transplantaatiosta paljastui 16 prosentilla potilaista. Taudin oireet ovat yleensä poissa, vaikka joillakin potilailla on kutinaa.

Ensimmäisten 1-3 kuukauden aikana luun tiheys on vähentynyt, mikä voi olla katastrofaalisia seurauksia. Luultavasti osteoporoosi johtuu lepohuoneesta ja kortikosteroidihoidosta. 9-12 kuukauden kuluttua transplantaation aloittamisesta alkaa uuden luun muodostuminen ja sen tiheyden lisääminen.

Immuunikolangiopatia

Lähes 5% potilaista, joilla on taudin puhkeaminen, joka muistuttaa primaarista sappikirroosia, AMA: ta seerumissa, ei havaita. Samanaikaisesti AHA: n korkeat titterit ja aktiniinivasta-aineet löytyvät seerumista. Tautien kliiniset ilmentymät ovat yleensä poissa. Histologiset muutokset maksassa vastaavat primaarisen sappikirroosin muotoa. Prednisolonimuutos tuo mukanaan parannuksia kliinisiin ja biokemiallisiin parametreihin. Histologisesti tulehduksen vähenemistä esiintyy maksassa, mutta sappitiehen leesio jatkuu ja GGTP: n taso seerumissa on erittäin korkea. Näissä tapauksissa tauti on primaarisen sappikirroosin ja autoimmuunisen kroonisen hepatiitin yhdistelmä.

Ennuste

Primaarisen sappikirroosin tapaus ilman oireita on ennalta arvaamaton, mikä aiheuttaa merkittäviä vaikeuksia potilaan ja hänen perheenjäsentensä sairauden diagnosoinnissa. Joissakin tapauksissa oireet eivät kehity lainkaan, toiset taas heikentävät asteittain. Tällä hetkellä potilaat, joilla primaarinen sikiöruusio päätetapahtumassa maksansiirron avulla säästävät elämää.

Primäärisen sappikirroosin ei-oireeton virtaus verrattuna väestön indeksiin ei vähene. Kirjallisuudessa kuvattu oireiden kehittymisen ajoitus on hyvin erilainen, mikä todennäköisesti määräytyy potilaiden tutkimusryhmien ominaisuuksilta ja tutkimusmenetelmiltä. Taudin kesto riippuu diagnoosin ajasta. Erikoistuneissa keskuksissa, kuten Mayo Clinic tai Royal Free Hospital, potilaat ovat yleensä havaitaan myöhemmissä vaiheissa taudin, joten todennäköisyys kliiniset oireet niissä on korkeampi kuin potilaiden aluekeskusten kuten Oslon ja Newcastlen. Yleensä kliiniset oireet potilaille, joilla on oireeton primaari keuhkosairaus, kehittyvät 2-7 vuoden kuluttua.

Kliinisten ilmentymien tapauksessa ennuste on erityisen tärkeä, koska se mahdollistaa maksansiirron optimaalisen ajoituksen määrittämisen. Jos seerumin bilirubiinitaso ylittää jatkuvasti 100 μmol / l (6 mg%), potilaan elinajanodote ei ylitä 2 vuotta. Lisäksi eloonjäämistä pienennetään kliinisten ilmentymien läsnä ollessa vanhemmilla potilailla, joilla on hepatosplenomegalia, ascites ja seerumin albumiinipitoisuus alle 435 μmol / l (3 g%). Ennuste on huonompi, jos histologinen tutkimus paljastaa vaiheen nekroosin, kolestaasi, siltafibroosin ja kirroosin.

Suonikohjuja kehittyy 31%: lla potilaista keskimäärin 5,6 vuoden kuluttua ja 48% heistä vuotaa verta. Suolistosairauksien todennäköisyys on suurempi, kun seerumin bilirubiinitaso on korkea ja voimakas histologinen muutos. Jos ruokatorven suonikohjuja havaitaan, selviytymisaste vuoden aikana on 83% ja kolmen vuoden kuluessa - 59%. Ensimmäisen verenvuodon jälkeen eloonjäämisaste on vuoden aikana 65% ja 3 vuotta - 46%.

Kukaan malli ei voi tarkasti arvioida yksittäisen potilaan selviytymistä. Näissä malleissa ei oteta huomioon useita tekijöitä, jotka heijastavat taudin dynamiikkaa. He eivät voi ennustaa hengenvaarallisia äkillisiä komplikaatioita, kuten verenvuotoa suonikohjuista.

Terminaalivaihe kestää noin yhden vuoden ja sille on tunnusomaista keltataudin nopea paheneminen sekä ksantooman että kutinan katoamisen taustalla. Albumiinin ja kokonaiskolesterolin pitoisuudet seerumissa pienenevät. Kehitä turvotusta ja askites. Terminaalivaiheessa on epätodennäköisiä maksan enkefalopatiaa, johon liittyy vaikeasti pysäyttävää verenvuotoa, yleensä varicose-dilated ruokatorven suonista. Kuoleman syy voi olla myös samanaikainen infektio, joskus gram-negatiivisten bakteerien aiheuttama sepsis.

Primaarinen sappikirroosi yleensä etenee terminaaliseen vaiheeseen 15-20 vuoden kuluessa, vaikka nämä ehdot vaihtelevat. Ensisijainen sappikirroosi ei voi vaikuttaa elämänlaatuun monien vuosien ajan. Potilailla, joilla on oireeton taudin kulku, kliiniset oireet näkyvät tavallisesti 2-7 vuodessa, mutta ne voivat ilmetä 10-15 vuoden kuluttua. Kliinisten oireiden ilmaantumisen jälkeen keskimääräinen elinikä on 10 vuotta. Nopea ennustaa taudin etenemistä ovat nopea kasvu oireiden etenemisen, histologisia muutoksia iäkkään potilaan iästä, esiintyminen turvotus, läsnäolo autoimmuunisairauksien ja niihin liittyvien muutosten kannalta bilirubiini, albumiini tai MF MHO. Ennuste on epäsuotuisa, jos kutina katoaa, ksantomat sitovat ja laskee seerumin kolesterolitasoa.

Primaarinen biliaarinen kirroosi - autoimmuunisairaus maksasairaus tunnusomaista etenevä tuhoutuminen intrahepaattinen sappitiehyeiden tuloksena kolestaasi, maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta. Potilaat katsottuna normaalisti mitään valittamista, mutta saattavat valittaa väsymystä, tai ne voivat näkyä merkkejä kolestaasi (esim kutina, steatorrhea) ja kirroosi (esim portahypertension, askites). Laboratoriotutkimukset osoittavat kolestaasi, lisääntynyt IgM-taso ja tyypilliset antimikondrioiden vasta-aineet seerumissa. Maksan biopsia on tavallisesti välttämätön diagnoosin ja prosessin vaiheen tarkistamiseksi. Hoitoon kuuluvat ursodeoksikolihappo, kolestyramiini (kutina), lisäksi rasvaliukoiset vitamiinit ja taudin eteneminen - maksansiirto.

[44]