Tuberkuloottinen keuhkopussintulehdus

Tuberkuloottinen pleuriitti on akuutti, subakuutti, krooninen tai uusiutuva tuberkuloottinen pleuran tulehdus, joka voi esiintyä minkä tahansa tuberkuloosin komplikaationa.

Useimmiten pleuriittia havaitaan keuhkotuberkuloosissa. Joskus se voi esiintyä itsenäisenä kliinisenä muotona eli ilman selkeästi määriteltyjä tuberkuloottisia vaurioita muissa elimissä ja olla ensimmäinen kliininen ilmentymä tuberkuloosi-infektiosta kehossa.

Tuberkuloottisen pleuriitin epidemiologia

Ukrainassa ja Venäjällä tuberkuloosin etiologia havaitaan lähes puolella kaikista eksudatiivista pleuriittia sairastavista potilaista. Äskettäin diagnosoiduilla hengityselinten tuberkuloosipotilailla tuberkuloottista pleuriittia diagnosoidaan 3–6 %:lla tapauksista, useammin lapsilla, nuorilla ja nuorilla. Tuberkuloosin aiheuttamien kuolinsyiden rakenteessa pleuriitti on noin 1–2 %, ja se on pääasiassa kroonista märkäistä pleuriittia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tuberkuloosisen pleuriitin patogeneesi ja patologinen anatomia

Keuhkopussintulehdus vaikeuttaa usein rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosin kulkua, primaarikompleksista, disseminoitunutta tuberkuloosia. Keuhkopussintulehduksen patogeneesissä suuri merkitys on pleuran alustavalla spesifisellä herkistymisellä, joka on tärkeä edellytys tulehduksen kehittymiselle mykobakteerien vaikutuksesta. Keuhkojen imusuoniston ja pleuran välinen läheinen anatominen ja toiminnallinen suhde on merkittävässä roolissa tuberkuloottisen pleuriitin patogeneesissä.

Tuberkuloottinen pleuriitti voi olla allerginen (paraspesifinen), perifokaalinen ja esiintyä pleuratuberkuloosina. Keuhkopussin sisällön luonteesta riippuen tuberkuloottinen pleuriitti voi olla kuiva (fibriininen) ja eksudatiivinen. Märkivää eksudatiivista pleuriittia kutsutaan pleuran tuberkuloottiseksi empyeemaksi.

Allerginen pleuriitti ilmenee pleurakalvojen hyperergisen eksudatiivisen reaktion seurauksena tuberkuloosi-infektioon. Tällainen reaktio havaitaan pääasiassa primaarisessa tuberkuloosissa, jolle on ominaista monien kudosten, mukaan lukien seroosikalvojen, voimakas herkistyminen. Keuhkopussin onteloon muodostuu runsaasti seroosia tai seroosi-fibriinistä eritettä, ja fibriinikerrostumia ilmestyy pleuraan. Eritteen solukoostumus on lymfosyyttinen tai eosinofiilinen. Spesifisiä tuberkuloottisia muutoksia ei havaita, tai pleurakalvoilla esiintyy yksittäisiä tuberkuloottisia kyhmyjä.

Perifokaalinen pleuriitti kehittyy, kun pleuralevyihin tulee kosketusvaurioita keuhkojen subpleuraalisesti sijaitsevista tuberkuloottisen tulehduksen lähteistä. Sitä havaitaan potilailla, joilla on primaarinen kompleksinen, disseminoitunut, fokaalinen, infiltratiivinen, kavernoottinen tuberkuloosi. Aluksi pleuravaurio on paikallinen, ja siihen liittyy fibriinikato, mutta sitten ilmestyy seroosia tai seroosi-fibriinistä eritettä.

Keuhkopussin tuberkuloosi esiintyy eri tavoin: lymfogeenisena, hematogeenisena ja kontaktituberkuloosina. Se voi olla ainoa tuberkuloosin ilmentymä tai se voi yhdistyä muihin taudin muotoihin.

Lymfogeenisen tai hematogeenisen infektion yhteydessä pleurakalvoille ilmestyy useita tuberkuloottisia ihottumia ja pleuraonteloon ilmestyy seroosi-fibriinistä eritettä. Prosessin edetessä ja tuberkuloottisten granuloomien hajoamisessa nesteestä tulee verenvuotoinen. Prosessin involuution aikana neste imeytyy, pleurakalvot paksuuntuvat ja pleuraontelo peittyy osittain tai kokonaan.

Pleuratuberkuloosin kontaktireittiä esiintyy, kun tuberkuloottinen tulehdus lokalisoituu keuhkoihin subpleuraalisesti ja leviää yleensä pleuralevyihin. Useimmilla potilailla pleuravaurio rajoittuu paikalliseen tulehdusreaktioon. Viskeraaliseen pleuraan ilmestyy tuberkuloottisia ihottumia, fibriinisiä kerrostumia ja granulaatiokudosta, ja pleuraonteloon voi muodostua effuusiota. Fibriinin ja granulaation organisoituessa viskeraalisen ja parietaalisen pleuran levyjen väliin muodostuu adheesioita. Harvemmin kontaktituberkuloottiseen pleuravaurioon liittyy suuren määrän seroosia tai seroosi-fibriinistä eritettä, jonka koostumus on pääasiassa lymfosyyttinen. Eritteen imeytyminen päättyy kuituisten kerrostumien muodostumiseen pleuraan, mikä on erityisen voimakasta pleuraonteloissa.

Toinen pleuratuberkuloosin kontaktireitti on infektion suora pääsy pleuraonteloon sairastuneesta keuhkosta. Se tapahtuu, kun subpleuraaliset sakeusmaiset massat hajoavat tai keuhkoontelo puhkeaa pleuraonteloon. Sakeusmaiset massat, ontelon sisältö ja usein ilma tunkeutuvat pleuraonteloon syntyneen aukon kautta. Keuhkoonteloon tulee mykobakteeri-infektio, keuhko romahtaa osittain tai kokonaan ja kehittyy akuutti tuberkuloottinen empyema. Tilaa, jossa mätää ja ilmaa esiintyy samanaikaisesti pleuraontelossa, kutsutaan pyopneumotoraksiksi.

Ontelon jatkuvan yhteyden muodostamiseksi pleuraonteloon muodostuu krooninen tuberkuloottinen empyema, jossa on keuhkopussi-keuhkoputkifisteli. Kroonisessa tuberkuloottisessa empyeemassa parietaalisen ja viskeraalisen pleuran levyt ovat jyrkästi paksuuntuneet, hyalinisoituneet ja kalkkeutuneet. Niiden pinta on peittynyt juustomaisiin-nekroottisiin ja fibriinisiin-märkäviin massoihin. Tuberkuloottiseen infektioon liittyy yleensä epäspesifistä märkäistä flooraa. Sisäelinten amyloidoosia havaitaan usein kroonista tuberkuloottista empyemaa sairastavilla potilailla.

Keuhkopussin tuberkuloottisen empyeeman hoito päättyy laajojen pleura-adheesioiden (adheesioiden) muodostumiseen, pleuraontelon häviämiseen ja kuituisiin muutoksiin keuhkoissa ja rintakehässä.

Tuberkuloosisen pleuriitin oireet

Tuberkuloottisen pleuriitin kliininen kuva on monipuolinen ja liittyy läheisesti pleuraontelon ja keuhkojen tuberkuloottisen tulehduksen ominaisuuksiin. Joillakin potilailla havaitaan samanaikaisesti pleuriitin kanssa muita tuberkuloosin ilmentymiä, erityisesti primaarisia (paraspesifisiä reaktioita, spesifisiä keuhkoputkien vaurioita).

Allerginen pleuriitti alkaa äkillisesti. Potilaat valittavat rintakipua, hengenahdistusta ja kuumetta. Verikokeissa näkyy tyypillisesti eosinofiliaa ja kohonnutta laskeutumisnopeutta (ESR). Erite on seroosia ja siinä on paljon lymfosyyttejä; mykobakteereja ei voida havaita. Videotorakoskopia voi paljastaa pleurakalvojen hyperemiaa. Tuberkuloosin vastainen kemoterapia yhdessä tulehdusta estävien ja siedätyslääkkeiden kanssa johtaa yleensä tilan paranemiseen ja toipumiseen ilman suuria jäännösmuutoksia pleuraontelossa.

Perifokaalinen pleuriitti alkaa vähitellen tai subakuuttina rintakivun, kuivan yskän, epävakaan subfebriilin ruumiinlämmön ja lievän heikkouden ilmaantuessa. Potilaat mainitsevat usein aiemman hypotermia- ja flunssaoireiden pahentavina tekijöinä taudin kehittymistä. Kipu kyljessä lisääntyy yskiessä ja vastakkaiselle puolelle kumartuessa. Tyypillisiä oireita ovat rintakehän rajoittunut liikkuvuus hengitettäessä sairastuneelta puolelta ja pleuran hankausääni. Ääni kestää useita päiviä ja häviää sitten hoidon vaikutuksesta tai jopa ilman sitä. Herkkyys tuberkuliinille kuivassa tuberkuloottisessa pleuriitissa on korkea, erityisesti lapsilla. Lyömäsoittimet, jos merkittäviä keuhkovaurioita ei ole, eivät paljasta muutoksia. Röntgenkuvat paljastavat paikallisia tuberkuloottisia vaurioita keuhkoissa, pleuran tiivistymistä ja pleuran kiinnikkeitä matalan intensiteetin tummumisalueiden muodossa. Vain TT voi selkeämmin tunnistaa pleuralevyjen tulehduksellisen ja kuituisen tiivistymisen.

Kun eksudaatin kertyy pleuraonteloon, kipu vähitellen heikkenee, pleuran hankausjännitys häviää ja ilmaantuvat tyypilliset eksudatiivisen pleuriitin fyysiset, kaikukuvauksessa ja röntgenkuvissa näkyvät löydökset. Eksudaatti on seroosia, siinä on pääasiassa lymfosyyttejä ja paljon lysotsyymiä. Eksudaatissa ei ole mykobakteereja. Videotorakoskopia paljastaa muutoksia viskeraalisessa pleurassa keuhkojen sairastumisalueella: hyperemiaa, paksuuntumista ja fibriinikalvoja. Perifokaalisen pleuriitin kulku on yleensä pitkäaikainen ja usein uusiutuva.

Keuhkopussin tuberkuloosi eksudatiivisen pleuriitin yhteydessä voi ilmetä vaihtelevalla kliinisellä kuvalla. Useimmilla potilailla on myrkytysoireita 2–3 viikon ajan. Tämän jälkeen ruumiinlämpö nousee kuumeisiin arvoihin, ilmenee hengenahdistusta, joka vähitellen lisääntyy, ja kyljessä on jatkuvaa painavaa kipua. Tulehdusprosessin alkuvaiheessa, ennen kuin pleuralevyt kerrostuvat eritteellä, kuuluu pleurasta hankausääntä. Siihen voi liittyä hienokuplaista märkää ja kuivaa hengityksen vinkumista. Nesteen kertyessä eksudatiivisessa pleuriitissa ja pleuraempyeemassa kehittyy klassinen kliininen kuva, jossa pleuriitin puoleinen malmiseinä jää jälkeen hengityksen aikana. Suurissa pleuraeffuusioissa kylkivälit tasoittuvat. Tyypillisiä fyysisiä oireita ovat lyhentynyt tai vaimea lyömäääni, äänen heikkeneminen tai puuttuminen sekä hengitysäänet hoidettavalla alueella. Eritteen imeytymisen aikana, kun pleuralevyt alkavat koskettaa toisiaan, pleurasta hankausääntä kuuluu usein uudelleen.

Potilaiden tila on vakavin pleuraempyemassa. Tyypillisiä oireita ovat korkea ruumiinlämpö, hengenahdistus, yöhikoilu, voimakas heikkous ja painonpudotus. Jos eritettä ei poisteta pleuraontelosta, se voi täyttää koko hemitoraksin ja aiheuttaa välikarsinan elinten siirtymistä ja puristumista, mikä johtaa keuhkosydämen vajaatoimintaan. Tämä tilanne toimii osoituksena nesteen kiireellisestä poistamisesta pleuraontelosta.

Tyypillisiä keuhkopussin tuberkuloottisen empyeeman komplikaatioita ovat märkäisen eritteen tunkeutuminen keuhkoputkeen tai kylkivälin kautta. Kun keuhkopussin sisältö pääsee keuhkoputkeen, potilas yskii mätää, joskus suuria määriä. Aspiraatiokeuhkokuumeen riski on aina olemassa. Myöhemmin voi muodostua pleurobronkiaalinen fistula.

Tuberkuloosisen pleuriitin diagnoosi

Keuhkopussintulehduksessa hemogrammiparametrien muutokset vastaavat pleuratulehduksen vaikeusastetta. Ennen eritteen imeytymistä tuberkuloottista pleuriittia sairastavilla potilailla havaitaan jatkuvasti ESR:n nousua (50–60 mm/h akuutin vaiheen aikana 10–20 mm/h imeytymisen aikana). Seroottisen tai seroottis-fibrinoottisen pleuriitin varhaisvaiheessa havaitaan kohtalaista leukosytoosia, sidekudosneutrofiilien määrän lisääntymistä, eosinopeniaa ja lymfopeniaa; hemorragisessa pleuriitissa ja pleuraempyeemassa havaitaan voimakasta leukosytoosia.

Nopean kertymisen ja toistuvan eritteen poistumisen tapauksissa potilaille kehittyy hypoproteinemia. Muut aineenvaihduntatyypit voivat häiriintyä.

Röntgen- ja ultraäänitutkimukset ovat erittäin informatiivisia eksudatiivisen pleuriitin yhteydessä. Eritteen kertyessä keuhkopussin alueen läpinäkyvyys katoaa ja nesteen varjo paljastuu pallean yläpuolelle. Kun nesteen määrä kasvaa potilaan pystyasennossa, havaitaan kuva keuhkokentän alaosien tummumisesta, jonka yläreuna on parabolinen ja kulkee ylhäältä, ulkoa alas ja sisäänpäin, mikä on tyypillistä vapaalle eritteelle. Eritteen varjo on voimakas ja homogeeninen. Merkittävän nestemäärän yhteydessä välikarsinan elimet siirtyvät vastakkaiselle puolelle. Vapaa pleuraeffuusio voidaan havaita ultraäänellä ja tietokonetomografialla: neste sijaitsee rintaontelon takaosassa ja sillä on tyypillinen puoliovaali ulkonäkö. Jos pleuraontelossa on ilmaa, joka voi tunkeutua siihen keuhkopussi-keuhkoputkifistelin kautta tai vahingossa pleurapunktion aikana, nesteen yläreuna pysyy vaakasuorassa potilaan kehon asennosta riippumatta (pneumopleuriitti, pyopneumotoraksi). Fluoresenssi voidaan nähdä läpivalaisun aikana potilaan liikkuessa. Keuhkojen romahtamisaste ja viskeraalisen ja parietaalisen pleuran välinen adheesio määritetään selvästi TT-kuvauksella.

Kun yksi tai useampi nestekertymä on rajoitettu pleurakiinnikkeiden avulla, muodostuu kapseloitu pleuriitti (apikaalinen, parakostaalinen, paramediastinaalinen, supradiafragmaattinen, interlobarinen). Tällaisissa tapauksissa varjon muoto ei muutu kehon asennon muuttuessa. Kapseloitua pleuriittia sairastavat potilaat ovat yleensä jo saaneet hoitoa tuberkuloosiin, ja heillä on jäljellä olevia tuberkuloosin jälkeisiä muutoksia keuhkoissa ja pleuraontelossa.

Väritesti on erittäin informatiivinen peribronkiaalisen fistelin olemassaolon varmistamiseksi: kun pleuraonteloon on punktion aikana tiputettu 3–5 ml metyleenisiniliuosta, yskös värjäytyy. Jos fistelin läpimitta on huomattava, auskultaation aikana kuuluu amforista hengitystä, ja bronkoskopiassa näkyy pleurasisällön virtaus johonkin keuhkoputkista (pneumopleuriitin tapauksessa ilmakuplia). Potilaan pystyasennossa tehtävässä röntgenkuvauksessa voidaan havaita keuhkon kokoonpainuminen ja vaakasuora nestetaso pleuraontelossa. Pleuraontelon puolelta avautuva fisteli voidaan havaita videotorakoskopialla.

Kun mätää pääsee kylkivälitilaan, se voi kerääntyä rintakehän lihasten pinnallisen kerroksen alle tai ihonalaiskudokseen (Empyema necessitasis) tai se voi tunkeutua ihon läpi ulospäin muodostaen pleurotorakaalisen (pleurokutaanisen) fistelin. Joskus fisteleitä esiintyy kaksi peräkkäin: pleurobronkiaalinen ja pleurotorakaalinen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tuberkuloosisen pleuriitin hoito

• Tuberkuloosi - Hoito
• Kemoterapia tuberkuloosiin
• Tuberkuloosilääkkeet
• Tuberkuloosin kirurgiset hoitomenetelmät
• Tuberkuloosin patogeneettinen hoito
• Immunoterapia tuberkuloosin hoidossa
• Fysikaaliset menetelmät tuberkuloosin hoidossa
• Tuberkuloosin ekstrakorporaalisen hemokorrektion menetelmät