Tuberkuloosin hoito

Tuberkuloosin hoidolla on tiettyjä tavoitteita - tuberkuloosin kliinisten oireiden poistaminen ja tuberkuloosimuutosten pysyvä paraneminen palauttamalla potilaiden työkyky ja sosiaalinen asema.

Tuberkuloosipotilaiden hoidon tehokkuuden kriteerit:

• tuberkuloositulehduksen kliinisten ja laboratoriokokeiden katoaminen:
• bakteerien erittymisen pysyvä lopettaminen, vahvistettu mikroskooppisilla ja bakteriologisilla tutkimuksilla;
• tuberkuloosin radiologisten ilmentymien regressio (fokaalinen, infiltratiivinen, tuhoisa);
• toimintakyvyn ja työkyvyn palauttaminen.

Viime aikoina on pyritty käyttämään "elämänlaadun" käsitettä tuberkuloosihoidon tehokkuuden arvioinnissa. Tämä käsite on melko yleinen ja sillä on osoitettu olevan käytännön arvoa useissa sairauksissa.

Tuberkuloosin hoito on suoritettava kokonaisvaltaisesti hygieenisen ruokavalion taustalla. Tuberkuloosipotilaiden hoidon pääkomponentteja ovat kemoterapia, kirurginen hoito, patogeneettinen hoito ja kollapsihoito.

Kemoterapia (tuberkuloosin etiotrooppinen tuberkuloosilääke) on tuberkuloosin hoidon pääkomponentti. Tuberkuloosilääkehoito on välttämättä yhdistettävä ("polykemoterapia"), eli useita tuberkuloosilääkkeitä käytetään samanaikaisesti riittävän pitkän ajan.

Hengityselinten tuberkuloosin kirurginen hoito suoritetaan käyttöaiheiden mukaan sekä äskettäin diagnosoiduilla potilailla että kroonista tuberkuloosia sairastavilla potilailla. Nämä käyttöaiheet määräytyvät tuberkuloosin komplikaatioiden kehittymisen, lääkeresistenttien mykobakteerien esiintymisen ja tuberkuloosilääkkeiden sietokyvyn perusteella. Tuberkuloosin kirurginen hoito on tärkein osa kroonisten tuberkuloosimuotojen hoitoa, jotka eivät sovellu tavanomaiseen terapeuttiseen hoitoon.

Tuberkuloosin patogeneettisellä hoidolla on tulehdusta ja hypoksismia estäviä vaikutuksia, se estää tuberkuloosilääkkeiden toksisten ja allergisten vaikutusten kehittymistä ja stimuloi korjaavia prosesseja. Patogeenisten aineiden käytön tulee vastata tuberkuloosiprosessin vaiheita ja etiotrooppisen tuberkuloosihoidon vaiheita.

Hoidon sisältö perustuu standardeihin, jotka ovat hoito-ohjelmia tietyille potilasryhmille ottaen huomioon tuberkuloosiprosessin muodon ja vaiheen. Standardien puitteissa hoitotaktiikat yksilöidään ottaen huomioon taudin dynamiikan ominaispiirteet, taudinaiheuttajan lääkeherkkyys, käytettyjen lääkkeiden farmakokinetiikka ja niiden yhteisvaikutus, lääketoleranssi sekä taustasairauksien ja samanaikaisten sairauksien esiintyminen. Tämä periaate mahdollistaa taudin hoidon standardin ja potilaan yksilöllisten hoitotaktiikoiden yhdistämisen.

Tuberkuloosin hoito suoritetaan fysiatrian erikoislääkärin valvonnassa, joka vastaa hoidon oikeellisuudesta ja tehokkuudesta.

Tuberkuloosipotilaiden koko hoitojakso tai sen yksittäiset vaiheet voidaan suorittaa sairaalassa, jossa on 24 tunnin tai päiväsaikaan tapahtuva hoito, parantola, avohoito. Hoidon organisatorinen muoto määritetään ottaen huomioon taudin vakavuus, potilaan epidemian riski, hänen aineelliset ja elinolonsa, potilaan psykologiset ominaisuudet, sosiaalisen sopeutumisen aste ja paikalliset olosuhteet.

Organisaatiomuodosta riippumatta on täytettävä hoidon tasoa ja sen toteuttamisen valvontaa koskevat vaatimukset sekä lääketieteellisten laitosten välinen jatkuvuus hoidon organisaatiomuotoa muutettaessa.

Hoidon tulos arvioidaan kaikkien vaikuttavuuskriteerien perusteella ja laaditaan vastaava dokumentaatio. Tuberkuloosihoidon vaikuttavuutta seuraa ylempi tuberkuloosin vastainen laitos.

Neljännesvuosittainen kohorttianalyysi, jossa käytetään standardoituja tulosmääritelmiä, tarvitaan kunkin kemoterapiajakson tehokkuuden arvioimiseksi.

Yksilöllisen kompleksisen kemoterapian valitsemiseksi on otettava huomioon paitsi tuberkuloosin kliininen muoto, esiintyvyys, mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeherkkyys, samanaikaiset sairaudet, myös tuberkuloosilääkkeiden vuorovaikutuksen piirteet mikrobiologisella ja farmakokineettisellä tasolla.

Tuberkuloosilääkkeet

Tuberkuloosilääkkeet jaetaan kahteen pääryhmään. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat isoniatsidi, rifampisiini, etambutoli, pyratsinamidi ja streptomysiini. Niitä kutsutaan välttämättömiksi eli ensilinjan lääkkeiksi. Näitä lääkkeitä käytetään pääasiassa potilaiden hoitoon, joilla on diagnosoitu tuberkuloosi ensimmäistä kertaa ja taudinaiheuttaja on herkkä näille lääkkeille. Toissijaisen linjan lääkkeisiin kuuluvat protionamidi, etionamidi, rifabutiini, aminosalisyylihappo, sikloseriini, fluorokinolonit: ofloksasiini, lomefloksasiini, levofloksasiini, kanamysiini, kapreomysiini. Toissijaisen linjan lääkkeitä kutsutaan varalääkkeiksi. Niitä käytetään tuberkuloosipotilaiden hoitoon tapauksissa, joissa taudinaiheuttaja on resistentti ensilinjan lääkkeille tai jos nämä lääkkeet ovat intolerantteja. Tällä hetkellä tuberkuloosin pahenemisen vuoksi. Lääkeresistenssin kasvun vuoksi Mycobacterium tuberculosis -bakteerissa molemmat tuberkuloosilääkeryhmät tulisi pitää välttämättöminä ja välttämättöminä.

Ensilinjan lääkkeet

• isoniatsidi
• Rifampisiini
• Pyratsinamidi
• Etambutoli
• Streptomysiini

Toisen linjan lääkkeet

• Kanamysiini (amikasiini)
• Etionamidi (protionamidi)
• Sykloseriini
• Kapreomysiini
• Aminosalisyylihappo
• Fluorokinolonit

Kolmannen luokan lääkkeet*

• Klaritromysiini
• Amoksisilliini + klavulaanihappo
• Klofatsimiini
• Linetsolidi

* Käytölle ei ole näyttöä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Yhdistelmätuberkuloosilääkkeet

Yhdistelmätuberkuloosilääkkeet ovat kaksi-, kolme-, neljä- ja viisikomponenttisia annosmuotoja, joissa on kiinteät annokset yksittäisiä aineita. Yhdistelmälääkkeet eivät ole teholtaan huonompia kuin niiden komponentit erikseen käytettynä. Yhdistelmälääkkeet tarjoavat luotettavamman lääkkeen saannin hallinnan, vähentävät yksittäisten tuberkuloosilääkkeiden yliannostuksen riskiä, ovat käteviä käytettäväksi sairaaloissa ja erityisesti avohoidossa sekä tuberkuloosin kemoprofylaksiassa. Toisaalta ne voivat rajoittaa yksilöllisen hoidon valintamahdollisuuksia yksittäisten tuberkuloosilääkkeiden siedättämättömyyden ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssin vuoksi.

Yhdistelmälääkkeiden farmakokineettisten parametrien vertailukelpoisuus ja annossopivuus erikseen määrättyjen tuberkuloosilääkkeiden kanssa on osoitettu. Lääkkeitä käytetään sekä akuutissa prosessissa että seurantavaiheessa. Yhdistelmätuberkuloosilääkkeitä käytetään pääasiassa äskettäin diagnosoidun lääkeherkän tuberkuloosin hoidossa. Poikkeuksena ovat lomecomb ja protiocomb, joita voidaan käyttää kohtalaisen isoniatsidiresistenssin ja rifampisiiniresistenssin yhteydessä. Lomefloksasiinin läsnäolo mahdollistaa hoidon tehokkuuden lisäämisen tuberkuloosin etenevässä kulussa lisäämällä epäspesifistä flooraa. Yhdistelmälääkkeiden haittavaikutusten luonne on identtinen yksittäisten tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutusten kanssa.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kemoterapia tuberkuloosiin

Tuberkuloosikemoterapia on etiotrooppinen (spesifinen) tuberkuloosin hoitomuoto, jonka tarkoituksena on tuhota mykobakteeripopulaatio (bakterisidinen vaikutus) tai estää sen lisääntymistä (bakteriostaattinen vaikutus). Kemoterapialla on tärkeä asema tuberkuloosipotilaiden hoidossa.

Tuberkuloosikemoterapian pääperiaatteet: tieteellisesti todistettujen ja Venäjällä hyväksyttyjen tuberkuloosilääkkeiden käyttö, monimutkaisuus, jatkuvuus, hoidon riittävä kesto ja sen hallinta. Venäjällä ja ulkomailla on kertynyt laaja kokemus tuberkuloosilääkkeiden käytöstä, mikä on mahdollistanut tuberkuloosipotilaiden kemoterapian pääperiaatteiden kehittämisen. Kotimaiset fysiologian lääkärit ovat aina käyttäneet kemoterapiaa yhdessä muiden hoitomenetelmien kanssa.

Kemoterapian tehokkuutta on aina arvioitu kliinisestä näkökulmasta. Päätavoitteena ei ollut ainoastaan bakteerien erittymisen pysyvä lopettaminen, vaan myös taudin kliinisten oireiden täydellinen poistaminen ja tuberkuloosipesäkkeiden paraneminen sairastuneessa elimessä sekä heikentyneiden kehon toimintojen ja työkyvyn maksimaalinen palauttaminen. Tuberkuloosilääkkeiden kliiniseen tehokkuuteen vaikuttavat useat tekijät, kuten: mykobakteeripopulaatioiden lukumäärä, niiden herkkyys käytetyille lääkkeille, lääkkeen pitoisuus, lääkkeen tunkeutumisaste sairastuneille alueille ja aktiivisuus niillä, lääkkeiden kyky vaikuttaa solunulkoisiin ja solunsisäisiin (fagosyyttisiin) tuberkuloosimykobakteereihin. Kemoterapian tehokkuutta arvioitaessa on otettava huomioon, että aktiivisen spesifisen tulehduksen keskipisteessä on neljä tuberkuloosimykobakteeripopulaatiota, jotka eroavat toisistaan lokalisaation (solunulkoinen tai solunsisäinen sijainti), lääkeresistenssin ja metabolisen aktiivisuuden suhteen. Metabolinen aktiivisuus on korkeampi solunulkoisissa tuberkuloosimykobakteereissa, alhaisempi solunsisäisissä ja minimaalinen pysyvissä muodoissa.

Kemoterapiaa suoritettaessa Mycobacteria tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssillä on suuri merkitys. Suuressa ja aktiivisesti lisääntyvässä mykobakteeripopulaatiossa on aina pieni määrä "villejä" mutantteja, jotka ovat resistenttejä tuberkuloosilääkkeille. Isoniatsidille tai streptomysiinille resistenttejä mutanttibakteereja esiintyy esiintymistiheydellä 1:1 000 000, rifampisiinille resistenttejä - 1:100 000 000, etambutolille resistenttejä - 1:100 000. Koska 2 cm:n läpimittainen ontelo sisältää noin 100 miljoonaa mycobacteria tuberculosis -bakteeria, on varmasti olemassa mutantteja, jotka ovat resistenttejä tuberkuloosilääkkeille. Jos kemoterapia suoritetaan oikein, näiden mutanttien läsnäololla ei ole merkitystä. Riittämättömien kemoterapiahoitojen, irrationaalisten tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmien käytön ja väärin laskettujen annosten käytön yhteydessä syntyy kuitenkin suotuisat olosuhteet lääkeresistenttien mycobacteria tuberculosis -bakteerien lisääntymiselle. Tärkein riskitekijä lääkeresistenssin kehittymiselle Mycobacteria tuberculosis -bakteerissa on tehoton hoito, erityisesti keskeytetty ja keskeneräinen hoito.

Kun tuberkuloositulehdus laantuu kemoterapian aikana, mykobakteeripopulaatio vähenee tuberkuloosimykobakteerien tuhoutumisen vuoksi. Kliinisesti tämä ilmenee bakteerien määrän vähenemisenä ysköksessä.

Kemoterapian aikana osa tuberkuloosimykobakteereista jää potilaan elimistöön. Ne ovat pysyvyystilassa. Pysyvät tuberkuloosimykobakteerit havaitaan usein vain mikroskooppisella tutkimuksella, koska ne eivät kasva ravintoalustalle kylvettäessä. Yksi tuberkuloosimykobakteerien pysyvyyden muunnelmista on niiden muuttuminen L-muodoiksi, ultrapieniksi ja suodattuviksi muodoiksi. Tässä vaiheessa, kun mykobakteeripopulaation intensiivinen lisääntyminen korvautuu pysyvyystilalla, taudinaiheuttaja on usein pääasiassa solunsisäinen (fagosyyttien sisällä). Isoniatsidi, rifampisiini, protionamidi. Etambutolilla, sykloseriinillä ja fluorokinoloneilla on suunnilleen sama aktiivisuus sekä solunsisäisiä että solunulkoisia tuberkuloosimykobakteereja vastaan. Aminoglykosideilla ja kapreomysiinillä on merkittävästi alhaisempi bakteriostaattinen aktiivisuus solunsisäisiä muotoja vastaan. Pyratsinamidilla, jolla on suhteellisen alhainen bakteriostaattinen aktiivisuus, on suhteellisen alhainen bakteriostaattinen aktiivisuus, joka tehostaa isoniatsidin, rifampisiinin, etambutolin ja muiden lääkkeiden vaikutusta, tunkeutuu soluihin erittäin hyvin ja sillä on voimakas aktiivisuus happamassa ympäristössä, jota esiintyy juustomaisten leesioiden keskittymässä. Useiden tuberkuloosilääkkeiden (vähintään 4) samanaikainen antaminen mahdollistaa hoidon loppuun saattamisen ennen mycobacterium tuberculosis -lääkkeen resistenssin ilmenemistä tai taudinaiheuttajan resistenssin voittamista yhdelle tai kahdelle lääkkeelle.

Mykobakteeripopulaation erilaisen tilan vuoksi taudin eri vaiheissa on tieteellisesti perusteltua jakaa tuberkuloosikemoterapia kahteen jaksoon tai kahteen hoitovaiheeseen. Alkuvaiheen eli intensiivisen hoitovaiheen tavoitteena on tukahduttaa mykobakteeripopulaation nopea lisääntyminen ja aktiivinen aineenvaihdunta. Tämän hoitojakson tavoitteena on myös vähentää lääkeresistenttien mutanttien määrää ja estää sekundaarisen lääkeresistenssin kehittyminen. Tuberkuloosin hoidossa intensiivivaiheessa käytetään viittä pääasiallista tuberkuloosilääkettä: isoniatsidia, rifampisiinia, pyratsiiniamidia. Etambutolia tai streptomysiiniä 2-3 kuukauden ajan. Isoniatsidi, rifampisiini ja pyratsiiniamidi muodostavat yhdistelmän ytimen, kun ne vaikuttavat tuberkuloosimykobakteereihin. On korostettava, että isoniatsidi ja rifampisiini ovat yhtä tehokkaita kaikkia tuberkuloositulehduksen keskipisteessä olevia mykobakteeripopulaatioryhmiä vastaan. Isoniatsidilla on bakterisidinen vaikutus molemmille lääkkeille herkkiin tuberkuloosimykobakteereihin ja se tappaa rifampisiinille resistenttejä taudinaiheuttajia. Rifampisiini tappaa myös molemmille näille lääkkeille herkkiä tuberkuloosimykobakteereja ja ennen kaikkea sillä on bakterisidinen vaikutus isoniatsidille resistentteihin tuberkuloosimykobakteereihin; rifampisiini tehoaa pitkittyneisiin tuberkuloosimykobakteereihin, jos ne alkavat "herätä" ja lisäävät metabolista aktiivisuuttaan. Näissä tapauksissa on parempi käyttää rifampisiinia kuin isoniatsidia. Pyratsinamidin, etambutolin ja fluorokinolonien lisääminen näihin lääkkeisiin tehostaa vaikutusta taudinaiheuttajaan ja estää sekundaarisen lääkeresistenssin muodostumisen.

Lääkeresistentin tuberkuloosin tapauksissa herää kysymys varalla olevien tuberkuloosilääkkeiden käytöstä, joiden yhdistelmä ja antoaika ovat vielä pääosin empiirisiä.

Hoidon jatkovaiheessa vaikutetaan jäljellä olevaan, hitaasti lisääntyvään mykobakteeripopulaatioon. Tuberkuloosimykobakteerien metabolinen aktiivisuus tällaisessa populaatiossa on alhainen, ja taudinaiheuttaja on pääasiassa solunsisäisesti pysyvien muotojen muodossa. Tässä vaiheessa päätehtävänä on estää jäljellä olevien bakteerien aktiivinen lisääntyminen sekä stimuloida keuhkojen korjausprosesseja. Hoito on suoritettava pitkän ajan kuluessa mykobakteeripopulaation neutraloimiseksi, sillä sen alhaisen metabolisen aktiivisuuden vuoksi sitä on vaikea tuhota tuberkuloosilääkkeillä.

On tärkeää, että potilas ottaa säännöllisesti tuberkuloosilääkkeitä koko hoitojakson ajan. Lääkkeiden saannin säännöllisyyden hallinnan varmistavat menetelmät liittyvät läheisesti hoidon organisointimuotoihin laitos-, parantola- ja avohoitoympäristöissä, jolloin potilaan on otettava määrätyt lääkkeet vain lääkintähenkilöstön läsnä ollessa.

Tuberkuloosilääkkeitä käytettäessä on pidettävä mielessä, että tietyn lääkkeen teho riippuu myös annoksesta ja antotavasta. Tuberkuloosilääkkeiden päivittäinen annos annetaan kerralla, ja vain sivuvaikutusten ilmetessä se voidaan jakaa enintään kahteen annokseen. Tällaisessa tilanteessa annosten välisten välien tulisi olla mahdollisuuksien mukaan lyhyitä. Tuberkuloosin aiheuttajaan kohdistuvan vaikutuksen tehokkuuden kannalta tällaista tuberkuloosilääkkeiden otto-ohjelmaa pidetään optimaalisena. Tuberkuloosilääkkeiden mahdollisiin sivuvaikutuksiin liittyy kuitenkin usein ongelmia. Näissä tapauksissa lääkkeiden otto-ohjelman muutokset ovat väistämättömiä. Voit käyttää lääkkeen päivittäisen annoksen osittaista antamista tai koko annoksen jaksottaista antamista (3 kertaa viikossa), voit pidentää eri lääkkeiden ottoväliä ja muuttaa lääkkeen antotapaa.

Kemoterapialääkkeiden päivittäisen annon lisäksi on olemassa lääkkeiden jaksottaisen käytön menetelmä. Lääkkeiden jaksottainen tai ajoittainen anto vähentää haittavaikutusten todennäköisyyttä. Tämä menetelmä perustuu kemoterapialääkkeiden jälkivaikutukseen, joilla on bakteriostaattinen vaikutus mykobakteereihin tuberkuloosissa paitsi silloin, kun niiden pitoisuus veressä on korkea, myös sen jälkeen, kun ne ovat erittyneet elimistöstä kahden päivän tai pidemmän ajan. Lähes kaikki tuberkuloosilääkkeet soveltuvat jaksottaiseen käyttöön: isoniatsidi, rifampisiini, streptomysiini, kanamysiini, amikasiini, etambutoli, pyratsinamidi. Ne ovat riittävän tehokkaita, jos niitä käytetään 3 kertaa viikossa. Jaksottaisessa kemoterapiassa lääkeannoksen tulisi olla suurempi kuin päivittäisessä annossa.

On huomattava, että yksittäisiä tuberkuloosilääkkeitä voidaan antaa paitsi suun kautta tai lihakseen, myös suonensisäisesti tiputuksena tai suihkuna. Käytetään keuhkoputkien sisäisiä infuusioita, aerosoli-inhalaatioita ja peräsuolen kautta annettavaa antoa (peräruiskeet, peräpuikot).

Neljännesvuosittaista kohorttianalyysia käytetään kemoterapian tehokkuuden arviointiin (havainnoidaan potilasryhmää, jolla on sama hoidon kesto). Tämän lähestymistavan avulla voimme arvioida standardien kemoterapiahoitojen tuloksia sekä tuberkuloosilääkkeiden ottamisen säännöllisyyden hallitsemiseksi että potilaiden tunnistamiseksi, jotka tarvitsevat hoitotaktiikan yksilöllistä korjausta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tuberkuloosin kemoterapiaohjelmat

Tuberkuloosin kemoterapiahoito-ohjelma eli tuberkuloosilääkkeiden optimaalisen yhdistelmän valinta, niiden annokset, antoreitit, käyttörytmi ja hoidon kesto määritetään ottaen huomioon:

• Mycobacterium tuberculosis -bakteerin alueellisen lääkeherkkyyden luonne tuberkuloosilääkkeille;
• potilaan epidemiologinen vaara (tarttuvuus);
• taudin luonne (äskettäin diagnosoitu tapaus, uusiutuminen, krooninen kulku);
• prosessin esiintyvyys ja vakavuus;
• Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssi;
• kliinisten ja toiminnallisten indikaattoreiden dynamiikka;
• bakteerien erittymisen dynamiikka;
• paikallisten muutosten involuutio keuhkoissa (infiltraation imeytyminen ja onteloiden sulkeutuminen).

Kemoterapiahoito voi olla standardi tai yksilöllinen. Standardi kemoterapiahoito suoritetaan käyttämällä tehokkaimpien tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmää. Tämä valinta johtuu siitä, että mykobakteerien tuberkuloosin lääkeherkkyyden määrittäminen kestää 2,5–3 kuukautta. Saatuaan tiedot taudinaiheuttajan lääkeherkkyydestä, hoitoa säädetään ja määrätään yksilöllinen hoito.

Ottaen huomioon eri potilaiden erilaisten kemoterapiahoitomenetelmien tarpeen, potilaat jaetaan ryhmiin kemoterapia-hoitojen mukaan.

Kemoterapiahoitoa valittaessa on välttämätöntä:

• määrittää tuberkuloosilääkkeiden käyttöaiheet ja sopivan kemoterapiaohjelman;
• valitse jokaiselle potilaalle tai yksittäisille potilasryhmille järkevä kemoterapian organisointimuoto (hoito avohoidossa, sairaalassa tai sanatoriossa);
• määrittää sopivin kemoterapia-ohjelma tietyissä olosuhteissa, tehokkain tietylle prosessin muodolle, erityisesti tuberkuloosilääkkeiden sietokyvyn suhteen sekä mykobakteerien tuberkuloosin erityisen herkkyyden niille;
• Varmistaa määrättyjen tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmän kontrolloitu anto potilaille koko hoitojakson ajan sekä sairaaloissa ja parantoloissa että avohoidossa;
• järjestää potilaan apteekkihenkilökunnan tarkkailu hoitoprosessin aikana, tutkia häntä säännöllisesti hoidon tehokkuuden seuraamiseksi ja sen tulosten arvioimiseksi;
• valitse rationaaliset potilastutkimusmenetelmät ja määritä niiden optimaalinen käyttöaika.

Lääkäri päättää näistä ja muista kemoterapiaan liittyvistä kysymyksistä yksilöllisesti kullekin potilaalle. Tapauksissa, joissa terapeuttinen vaikutus on riittämätön, tutkimuksen tulisi auttaa selvittämään epäonnistumisen syy ja valitsemaan toinen hoitostrategia; muuttaa kemoterapiamenetelmää tai sen organisointimuotoja, määrätä lisälääkkeitä ja käyttää muita hoitomenetelmiä, kuten kollapsihoitoa, kirurgista hoitoa jne. Hoitotaktiikoiden valinta määräytyy toisaalta tuberkuloosiprosessin ominaispiirteiden ja sen dynamiikan ja toisaalta lääkärin kyvykkyyden perusteella.

Hoito I -kemoterapia

Kemoterapiaohjelma I määrätään potilaille, joilla keuhkotuberkuloosi on diagnosoitu ensimmäistä kertaa ja ysköksen mikroskooppisen tutkimuksen tiedot osoittavat bakteerien erittymistä. Tätä ohjelmaa määrätään myös potilaille, joilla on laajalle levinnyt keuhkotuberkuloosi, eikä bakteerien erittymistä ole vahvistettu. Kemoterapiaohjelma I on tehokas vain alueilla, joilla primaarisen MDR-mycobacterium tuberculosis -bakteerin taso ei ylitä 5 %, sekä potilaille, joilla taudinaiheuttajan herkkyys tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille on säilynyt täysin.

Intensiivisessä hoitovaiheessa annetaan neljää lääkettä tärkeimmistä tuberkuloosilääkkeistä (isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi, etambutoli tai streptomysiini) 2–3 kuukauden ajan (kunnes saadaan tiedot taudinaiheuttajan lääkeherkkyyden epäsuorasta mikrobiologisesta määrityksestä absoluuttisella konsentraatiomenetelmällä). Tänä aikana potilaan on otettava vähintään 60 annosta määrättyjä tuberkuloosilääkkeitä. Näin ollen tämän hoitovaiheen kesto määräytyy tarvittavien lääkeannosten lukumäärän mukaan. Tätä hoidon keston laskentaa käytetään kaikissa kemoterapiahoito-ohjelmissa.

Streptomysiinin käytön etambutolin sijaan tulisi perustua tietoihin Mycobacterium tuberculosis -bakteerien lääkeresistenssin esiintyvyydestä tälle lääkkeelle ja isoniatsidille tietyllä alueella. Primaarisen isoniatsidiresistenssin ja streptomysiinin resistenssin tapauksissa etambutolia käytetään neljäntenä lääkkeenä, koska tässä hoito-ohjelmassa se vaikuttaa tehokkaasti isoniatsidille ja streptomysiinille resistenttiin Mycobacterium tuberculosikseen.

Jatkovaiheeseen siirtymisen indikaatioita ovat bakteerien erittymisen loppuminen sekä keuhkojen prosessin positiivinen kliininen ja radiologinen dynamiikka. Jos mykobakteerien herkkyys lääkkeille säilyy, hoitoa jatketaan 4 kuukauden ajan (120 annosta) isoniatsidilla ja rifampisiinilla. Lääkkeet otetaan päivittäin tai jaksottaisesti. Vaihtoehtoinen hoito-ohjelma jatkovaiheessa on isoniatsidin ja etambutolin käyttö 6 kuukauden ajan. Päähoidon kokonaiskesto on 6-7 kuukautta.

Jos Mycobacterium tuberculosis -bakteerissa havaitaan lääkeresistenssi, mutta bakteerien eritys loppuu alkuvaiheen hoitovaiheen loppuun mennessä kahden kuukauden kuluttua, siirtyminen jatkovaiheeseen on mahdollista, mutta edellyttäen pakollista korjausta ja sen keston pidentämistä. Jos taudinaiheuttaja on aluksi resistentti isoniatsidille ja/tai streptomysiinille, jatkovaiheen hoito suoritetaan rifampisiinilla, pyratsinamidilla ja etambutolilla 6 kuukauden ajan tai rifampisiinilla ja etambutolilla 8 kuukauden ajan. Hoidon kokonaiskesto on tässä tapauksessa 8–10 kuukautta.

Jos rifampisiinille ja/tai streptomysiinille havaitaan aluksi resistenssiä, hoidon jatkovaiheessa käytetään isoniatsidia, pyratsinamidia ja etambutolia 8 kuukauden ajan tai isoniatsidia ja etambutolia 10 kuukauden ajan. Tässä tapauksessa hoidon kokonaiskesto on 10–12 kuukautta.

Jos bakteerien erittyminen jatkuu eikä keuhkoissa havaita positiivista kliinistä ja radiologista dynamiikkaa, intensiivistä hoitovaihetta tavanomaisella kemoterapiaohjelmalla tulee jatkaa vielä kuukauden ajan (30 annosta), kunnes saadaan tietoja taudinaiheuttajan lääkeresistenssistä.

Jos tuberkuloosimykobakteerien lääkeresistenssi havaitaan, kemoterapiaa säädetään. Yhdistelmä ensisijaisista lääkkeistä, joille taudinaiheuttaja on säilyttänyt herkkyytensä, ja varalääkkeistä on mahdollinen. Yhdistelmän tulisi kuitenkin koostua viidestä lääkkeestä, joista vähintään kahden tulisi olla varalääkkeitä. Kemoterapiahoitoon ei tule koskaan lisätä vain yhtä varalääkettä taudinaiheuttajan lääkeresistenssin kehittymisriskin vuoksi.

Kemoterapian korjauksen jälkeen aloitetaan uudelleen intensiivinen hoitovaihe uudella tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmällä, ja se jatkuu 2–3 kuukautta, kunnes saadaan uutta tietoa taudinaiheuttajan lääkeherkkyydestä. Lisähoitotaktiikat ja siirtyminen kemoterapian jatkovaiheeseen sekä sen kesto määräytyvät intensiivisen vaiheen tehokkuuden ja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeherkkyyttä koskevan toistetun tutkimuksen tietojen perusteella.

Jos taudinaiheuttajan todetaan olevan moniresistentti isoniatsidille ja rifampisiinille, potilaalle määrätään suonensisäinen kemoterapia.

Kemoterapiaohjelma IIa

Kemoterapiaohjelma IIa määrätään potilaille, joilla on keuhkotuberkuloosin uusiutuminen, ja potilaille, jotka ovat saaneet riittämätöntä kemoterapiaa yli kuukauden ajan (väärä lääkeyhdistelmä ja riittämättömät annokset), ja joilla on pieni riski kehittää lääkeresistenssi Mycobacterium tuberculosis -bakteerissa. Kemoterapiaohjelma Pa on tehokas vain alueilla, joilla primaarisen MDR:n taso Mycobacterium tuberculosis ei ylitä 5 %, tai potilailla, joilla taudinaiheuttajan herkkyys tärkeimmille tuberkuloosilääkkeille on säilynyt kokonaan.

Tässä hoito-ohjelmassa annetaan intensiivivaiheessa viittä pääasiallista tuberkuloosilääkettä kahden kuukauden ajan: isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi, etambutoli ja streptomysiini, sekä neljää lääkettä yhden kuukauden ajan: isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi ja etambutoli. Tänä aikana potilaan on saatava 90 annosta määrättyjä lääkkeitä. Intensiivivaiheessa streptomysiinin käyttö on rajoitettu kahteen kuukauteen (60 annosta). Intensiivivaihetta voidaan jatkaa, jos bakteerien erittyminen jatkuu ja taudin kliininen ja radiologinen dynamiikka on negatiivinen, kunnes saadaan tietoja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeherkkyydestä.

Jatkovaiheeseen siirtymisen indikaatio on bakteerien erityksen loppuminen ja spesifisen prosessin positiivinen kliininen ja radiologinen dynamiikka. Jos mykobakteerien tuberkuloosin herkkyys säilyy, hoitoa jatketaan 5 kuukauden ajan (150 annosta) kolmella lääkkeellä: isoniatsidilla, rifampisiinilla ja etambutolilla. Lääkkeitä voidaan ottaa päivittäin tai jaksottaisesti.

Jos intensiivisen hoitovaiheen loppuun mennessä bakteerien erittyminen jatkuu ja taudinaiheuttajan havaitaan olevan resistentti aminoglykosideille, isoniatsidille tai rifampisiinille, kemoterapiahoito-ohjelmaan tehdään muutoksia. Päälääkkeet, joille tuberkuloosimykobakteerit ovat säilyttäneet herkkyytensä, jätetään pois, ja hoitoon lisätään lisäksi vähintään kaksi varalla olevaa kemoterapialääkettä, mikä johtaa intensiivisen vaiheen pidentämiseen vielä 2–3 kuukaudella. Hoidon kokonaiskesto on 8–9 kuukautta.

Jos potilaalla havaitaan MDR mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttama isoniatsidin ja rifampisiinin aiheuttama ärtymys, hänelle määrätään suonensisäinen kemoterapia.

IIb-hoito-ohjelmalla tehtävä kemoterapia

Kemoterapiahoitoa IIb käytetään potilailla, joilla on suuri riski kehittää lääkeresistenssi taudinaiheuttajassa. Tähän ryhmään kuuluvat potilaat, joilla on epidemiologisia (primaarisen MDR Mycobacterium tuberculosis -bakteerin alueellinen taso yli 5 %), anamnestisia (kontakti apteekin tiedossa olevien MDR Mycobacterium tuberculosis -bakteeria erittävien potilaiden kanssa), sosiaalisia (vankilalaitoksista vapautetut henkilöt) ja kliinisiä (potilaat, joilla kemoterapiahoitojen I, IIa ja III mukaisesti on ollut tehotonta, aiemmissa vaiheissa hoito on riittämätöntä, hoito on keskeytynyt, ja joilla on laajalle levinnyt, sekä äskettäin diagnosoitu että uusiutunut keuhkotuberkuloosi).

Tämän potilasryhmän hoitoa kemoterapiaohjelmilla I ja IIa vaikeuttaa merkittävästi niin sanottu tuberkuloosimykobakteerien lisääntyvän polyvalenttisen lääkeresistenssin induktioilmiö. Tämä ilmiö ilmenee potilailla, joilla taudinaiheuttajaan on aluksi todettu monilääkeresistenssi (MDR). Näissä tapauksissa potilaiden hoito kemoterapiaohjelmilla I ja IIa 2.–3. kuukauden loppuun mennessä aiheuttaa tuberkuloosimykobakteereissa lääkeresistenssin muodostumisen paitsi pyratsinamidille, etambutolille ja aminoglykosideille, myös protionamidille (etionamidille) ja joissakin tapauksissa muille varalääkkeille.

Tällaisille potilaille käytetään intensiivisen hoidon vaiheessa 2–3 kuukauden ajan standardisolunsalpaajahoitoa, johon kuuluvat isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi, etambutoli, kanamysiini (amikasiini), fluorokinoloni tai protionamidi, kunnes saadaan tietoja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssistä.

Fluorokinolonien (siprofloksasiini, lomefloksasiini, ofloksasiini, levofloksasiini) ja ensilinjan lääkkeiden: rifampisiinin, isoniatsidin, pyratsinamidin ja etambutolin, yhdistelmävaikutuksen in vitro -tutkimukset paljastivat additiivisen vaikutuksen. Erilaisten hoito-ohjelmien analyysi potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu tuberkuloosi, ja potilailla, joilla on taudin uusiutuminen, osoitti, että yhdistetty kemoterapia tärkeimpien tuberkuloosilääkkeiden kanssa yhdessä fluorokinolonien kanssa on tehokkaampaa kuin etambutoli. Korkean bakterisidisen vaikutuksen Mycobacterium tuberculosista vastaan ja optimaalisen farmakokinetiikan lisäksi, jotka takaavat korkeat fluorokinolonipitoisuudet keuhkokudoksissa ja -nesteissä sekä fagosyyttisen järjestelmän soluissa, maksatoksisuuden puuttuminen ja alhainen sivuvaikutusten esiintyvyys ovat erittäin tärkeitä. Hoito-ohjelma IIb kemoterapia on tällä hetkellä tärkein standardihoito-ohjelma keuhkotuberkuloosipotilaille, joilla on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin eristäminen, kunnes saadaan tietoja taudinaiheuttajan lääkeherkkyyden tutkimuksesta.

Tämä valinta johtuu siitä, että nykyiselle epidemiatilanteelle on ominaista kroonista keuhkotuberkuloosia sairastavien potilaiden kertyminen tuberkuloosilääkeasemille. Nämä potilaat erittävät jatkuvasti monille tuberkuloosilääkkeille resistenttiä Mycobacterium tuberculosista. Tällaiset potilaat tartuttavat infektioreservoirina terveitä yksilöitä jo ennestään lääkeresistenteillä taudinaiheuttajan kannoilla. Näin ollen kemoterapiaohjelmat I ja IIa eivät aina ole tehokkaita ensinnäkin lääkeresistenttien Mycobacterium tuberculosis -kantojen aiheuttaman primaari-infektion suuren riskin ja toiseksi taudinaiheuttajan sekundaarisen lääkeresistenssin kehittymisen suuren riskin vuoksi keuhkotuberkuloosipotilailla, jos käytetyt hoito-ohjelmat eivät ole sopivia.

Näin ollen nykyaikaisissa epidemiologisissa olosuhteissa, joissa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin primaarinen ja sekundaarinen lääkeresistenssi on merkittävä, kemoterapiahoidon IIb tulisi olla tärkein hoitomuoto tuhoisan keuhkotuberkuloosin hoidossa bakteerien erittymisen yhteydessä sekä potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu prosessi, että potilailla, joilla on taudin uusiutuminen, ja fluorokinolonien tulisi ottaa arvokas paikka perus-tuberkuloosilääkkeiden ryhmässä.

On huomattava, että potilailla, joilla on äskettäin diagnosoitu tuberkuloosi, ja potilailla, joilla tauti on uusiutunut, sairaalassa suoritettava intensiivinen hoitovaihe on tärkeä ja määrää suurelta osin kemoterapian onnistumisen.

Ehdotettu tuberkuloosilääkkeiden sarja IIb-kemoterapiaohjelmassa tarjoaa yleensä bakterisidisen vaikutuksen, koska rifampisiini, isoniatsidi ja etambutoli estävät niille herkkien tuberkuloosimykobakteerien lisääntymistä, pyratsinamidi vaikuttaa koteloituneiden bakteerien toimintaan ja fluorokinoloniryhmän lääke tehoaa isoniatsidille tai rifampisiinille resistenssin yhteydessä. MDR:ssä bakterisidisen vaikutuksen tarjoaa fluorokinoloniryhmän lääke, pyratsinamidi ja etambutoli. Nämä lääkkeet estävät myös resistenssin kehittymistä muille tuberkuloosilääkkeille.

Saatuaan tietoja Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeherkkyydestä, kemoterapiaa säädetään ja hoidon jatkotoimenpiteet ja kesto määritetään patogeneettisten menetelmien, romahdushoidon ja kirurgisten toimenpiteiden avulla.

Jos potilaalla havaitaan MDR mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttama isoniatsidin ja rifampisiinin aiheuttama ärtymys, hänelle määrätään suonensisäinen kemoterapia.

Hoito III -kemoterapia

Tyypin III kemoterapiaa määrätään potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu pienimuotoinen keuhkotuberkuloosi ilman bakteerien eritystä. Nämä ovat pääasiassa potilaita, joilla on fokaalinen, rajoittunut infiltratiivinen tuberkuloosi ja tuberkuloomia.

Kemoterapian kahden kuukauden intensiivivaiheen aikana käytetään neljää tuberkuloosilääkettä: isoniatsidia, rifampisiinia, pyratsinamidia ja etambutolia. Neljännen lääkkeen, etambutolin, lisääminen kemoterapiahoitoon johtuu Mycobacterium tuberculosis -bakteerin korkeasta alkuresistenssistä streptomysiinille. Kemoterapian intensiivivaihe kestää kaksi kuukautta (60 annosta). Jos saadaan tietoa bakteerien erittymisestä, mutta taudinaiheuttajan lääkeherkkyydestä ei ole tietoa, hoitoa jatketaan, vaikka intensiivivaiheen kesto ylittäisi kaksi kuukautta (60 annosta).

Jos keuhkojen prosessissa ei ole positiivista kliinistä ja radiologista dynamiikkaa, intensiivistä hoitovaihetta tavanomaisella kemoterapiaohjelmalla tulisi jatkaa vielä yhdellä kuukaudella (30 annosta). Lisähoitotaktiikat määräytyvät keuhkojen prosessin dynamiikan ja mikrobiologisten tutkimustietojen perusteella.

Jatkohoidon aloittamisen indikaatio on taudin selkeästi positiivinen kliininen ja radiologinen dynamiikka. Kemoterapiaa isoniatsidilla ja rifampisiinilla annetaan 4 kuukauden ajan (120 annosta), ja lääkkeitä annetaan sekä päivittäin että jaksottaisesti. Toinen vaihtoehto on isoniatsidin ja etambutolin käyttö 6 kuukauden ajan.

Tähän potilasryhmään kuuluvat myös potilaat, joilla on keuhkoissa rajoitetusti kyseenalaista aktiivisuutta. Jos kliinistä ja radiologista dynamiikkaa ei havaita intensiivisen hoitovaiheen päättymisen jälkeen, prosessi arvioidaan inaktiiviseksi ja hoito lopetetaan. Jos radiologinen dynamiikka on positiivinen, prosessi arvioidaan aktiiviseksi ja potilaat siirretään jatkohoidon vaiheeseen. Hoidon kokonaiskesto on 6–8 kuukautta.

Jos isoniatsidille tai rifampisiinille ilmenee väistämättömiä toksisia sivuvaikutuksia, mutta tuberkuloosimykobakteerit pysyvät niille herkkinä, lääkkeet voidaan korvata. Lääke voidaan korvata vain sen analogilla, ei toisella varalääkkeellä. Niinpä isoniatsidi voidaan korvata fenatsidilla, ftivazidilla tai metazidilla ja rifampisiini rifabutiinilla. Jos väistämättömiä allergisia reaktioita ilmenee, korvaaminen analogeilla ei ole aiheellista, ja tämän ryhmän lääkkeet jätetään pois kemoterapiahoidosta. Tässä tapauksessa isoniatsidi tai rifampisiini korvataan kahdella varalääkkeellä.

On huomattava, että keuhkotuberkuloosipotilailla on perusteltua käyttää yhdistettyjä tuberkuloosilääkkeitä kemoterapiahoito-ohjelmien I, IIa, IIb ja III yhteydessä. Optimaalinen yhdistelmä tärkeimmistä tuberkuloosilääkkeistä yhdessä tabletissa mahdollistaa tarkasti kontrolloidun kemoterapian, mikä on etusijalla tuberkuloosipotilaiden hoidossa.

Edellä mainitut Venäjän terveysministeriön 21. maaliskuuta 2003 antamassa määräyksessä nro 109 vahvistetut äskettäin diagnosoitujen potilaiden ja keuhkotuberkuloosin uusiutumista sairastavien potilaiden hoitoon tarkoitetut standardikemoterapiaohjelmat nykyisissä epidemiologisissa olosuhteissa ovat historiallisemmin kiinnostavia ja niitä on tarkistettava.

On suositeltavaa erottaa vain kaksi tavanomaista kemoterapiahoitoa äskettäin diagnosoitujen potilaiden ja keuhkotuberkuloosin uusiutumisia sairastavien potilaiden hoitoon. Ensimmäistä kemoterapiahoitoa tulisi käyttää potilaiden hoitoon, joilla on pieni riski kehittää lääkeresistenssi taudinaiheuttajassa. Tähän ryhmään kuuluvat äskettäin diagnosoidut potilaat, jotka eivät eritä mykobakteereja tuberkuloosissa, joilla on rajoitettuja prosesseja keuhkoissa ilman keuhkokudoksen tuhoutumista, alueilta, joilla primaarisen MDR:n taso ei ylitä 5%. Näissä tapauksissa intensiivisen hoidon vaiheessa tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmään tulisi kuulua isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi ja etambutoli.

Toista kemoterapiahoitoa tulisi käyttää potilaiden hoitoon, joilla on suuri riski kehittää lääkeresistenssi taudinaiheuttajassa. Tähän ryhmään kuuluvat äskettäin diagnosoidut potilaat ja potilaat, joilla on keuhkotuberkuloosin uusiutumisia ja jotka erittävät mykobakteereja tuberkuloosiin alueilta, joilla primaarisen MDR:n taso ylittää 5%. Tätä hoito-ohjelmaa käytetään myös potilailla, joilla on ollut todistetusti kontaktia lääkeresistenttejä mykobakteereja tuberkuloosiin erittävien potilaiden kanssa, sekä potilailla, joiden hoito on keskeytynyt yli kuukauden. Näissä tapauksissa intensiivisen hoidon vaiheessa tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmään tulisi kuulua isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi, etambutoli, kanamysiini (amikasiini), fluorokinoloniryhmän lääke, tai protionamidi.

IV-kemoterapiaohjelma

Suonensisäinen kemoterapiahoito on tarkoitettu potilaille, joilla on keuhkotuberkuloosi, jossa vapautuu MDR-mykobakteereja tuberkuloosiin. Suurin osa näistä potilaista on potilaita, joilla on kaseoosi keuhkokuume, fibrokavernoottinen, krooninen disseminoosinen ja infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi, johon liittyy tuhoisia muutoksia. Suhteellisen pieni osa on potilaita, joilla on kirroottinen tuberkuloosi.

WHO:n määritelmän mukaan MDR-mykobakteerien tuberkuloosiin kuuluvat tuberkuloosipatogeenit, jotka ovat resistenttejä ainakin isoniatsidille ja rifampisiinille. Tämä luokittelu on kuitenkin luonteeltaan puhtaasti epidemiologinen, eikä sen käyttö kliinisissä olosuhteissa ole perusteltua, koska potilaan vierellä olevan lääkärin on tiedettävä patogeenin spesifinen resistenssi tuberkuloosilääkkeille. Kliinisestä näkökulmasta perustelluin luokittelu on V. Yu. Mishinin luokittelu, jonka mukaan keuhkotuberkuloosia sairastavat potilaat, joilla on MDR-mykobakteereja tuberkuloosissa, jaetaan kahteen ryhmään:

• MDR-mycobacterium tuberculosis -infektiota sairastavien potilaiden suhde tärkeimpiin tuberkuloosilääkkeisiin:
• MDR Mycobacterium tuberculosis -potilaille annetaan ensisijaisen ja varahoidon tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmä.

Ryhmän 1 potilailla on suotuisampi ennuste, koska he voivat käyttää varalla olevien tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmiä suonensisäisen kemoterapian mukaisesti. Ryhmän 2 potilailla on epäsuotuisa ennuste, ja heidän hoitonsa aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia, koska heillä ei ole täydellistä varalla olevien tuberkuloosilääkkeiden sarjaa.

Ennen kemoterapian aloittamista on tarpeen määrittää tuberkuloosimykobakteerien lääkeherkkyys ja tutkia potilas ennen hoidon aloittamista. Tässä suhteessa on suositeltavaa käyttää nopeutettuja bakteriologisen tutkimuksen ja lääkeherkkyyden määrittämisen menetelmiä.

Hoito suoritetaan yksilöllisen kemoterapia-hoidon mukaisesti. Potilaita hoidetaan erikoistuneissa tuberkuloosin vastaisissa laitoksissa, joissa suoritetaan keskitettyä mikrobiologisten tutkimusten laadunvalvontaa ja joissa on tarvittava määrä varalla olevia tuberkuloosilääkkeitä.

Laskimonsisäisen kemoterapian intensiivivaihe kestää 6 kuukautta, ja sen aikana määrätään vähintään viiden tuberkuloosilääkkeen yhdistelmiä. Tässä tapauksessa vara- ja ensisijaisten lääkkeiden yhdistelmä on mahdollinen, jos taudinaiheuttaja pysyy niille herkkänä.

MDR Mycobacterium tuberculosis -bakteeria erittävää keuhkotuberkuloosia sairastaville potilaille on tarjolla useita vaihtoehtoja suonensisäiseen kemoterapiaan.

Intensiivivaiheen tulisi jatkua, kunnes kliininen ja radiologinen dynamiikka on positiivinen ja mikroskopiasta ja ysköksen viljelystä on saatu vähintään kaksi negatiivista tulosta. Tänä aikana keinotekoinen ilmarinta ja kirurgiset toimenpiteet ovat tärkeitä osia MDR-mykobakteerituberkuloosin aiheuttaman keuhkotuberkuloosin monimutkaisessa hoidossa. Kemoterapiahoito tulisi kuitenkin suorittaa kokonaisuudessaan.

Jatkovaiheeseen siirtymisen indikaatioita ovat bakteerien erittymisen lopettaminen, keuhkojen spesifisen prosessin positiivinen kliininen ja radiologinen dynamiikka sekä taudin kulun vakautuminen. Tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmän tulisi sisältää vähintään kolme vara- tai päälääkettä, joille taudinaiheuttaja pysyy herkkänä. Hoidon keston tulisi olla vähintään 12 kuukautta.

Ei kuitenkaan voida yhtyä väitteeseen, että kemoterapian tulokset, edes oikealla hoitomenetelmällä, riippuvat vain taudinaiheuttajan herkkyydestä tuberkuloosilääkkeille. Kroonisessa tuberkuloosiprosessissa, kun keuhkokudoksessa kehittyy sidekudosmuutoksia, veren ja imunesteen kierto häiriintyy sairastuneella alueella, mikä johtaa lääkkeiden diffuusion merkittävään hidastumiseen. Tällaisessa tilanteessa jopa isoniatsidi, jolla on bakterisidinen vaikutus ja joka tunkeutuu hyvin kudoksiin, on sidekudosontelon seinämässä ja sisällössä pienempinä pitoisuuksina verrattuna veriseerumiin. Pitkään varantohoitoa saaneilla tuberkuloosilääkkeillä hoidettujen potilaiden keuhkojen morfologiset tutkimukset vahvistavat myös tietoja laajojen likaisten pesäkkeiden hitaasta paranemisesta. Tässä suhteessa tällaisia potilaita hoidettaessa on tarpeen nostaa esiin kirurgisten menetelmien käyttö. On tärkeää korostaa, että leikkaus on suoritettava ennen kuin kehittyy komplikaatioita, jotka voivat häiritä kirurgista hoitoa. Tuberkuloosilääkkeiden roolia tällaisten tuberkuloosimuotojen hoidossa yliarvioidaan. Näin ollen kroonisen tuhoisan prosessin kehittyessä, johon liittyy mykobakteerien vapautuminen MDR:n yhteydessä, jos tautia ei voida vakauttaa ja bakteerien vapautumista pysäyttää tuberkuloosilääkkeillä, kirurginen toimenpide on välttämätön. Leikkaus on tarpeen, kun prosessi on rajallinen, koska leikkaus voi olla taloudellinen ja sitä seuraava kemoterapia auttaa ylläpitämään terveyttä. Suotuisan kehityksen myötä parannus voidaan saavuttaa pienen anatomisen vian läsnä ollessa.

Potilaiden hoidon kokonaiskesto määräytyy keuhkoissa esiintyvän spesifisen prosessin alkuperäisen luonteen ja esiintyvyyden, MDR-taudinaiheuttajan luonteen, patologisten pesäkkeiden imeytymisnopeuden ja -ajan, keuhkojen onteloiden sulkeutumisen, bakteerien erittymisen loppumisen ja taudin kliinisten oireiden katoamisen sekä mahdollisuuksien mukaan käyttää kollapsihoitoa ja kirurgista hoitoa. Varalääkkeiden yhdistelmähoidon tehottomuuden ja MDR:n aiheuttamien mykobakteerien aiheuttamien tuberkuloositapausten uusiutumisen riskin vuoksi kemoterapiaa suoritetaan vähintään 12–18 kuukautta. Tässä tapauksessa on erittäin tärkeää varmistaa tällaisten potilaiden pitkäaikainen hoito varalääkkeillä.

Keuhkotuberkuloosipotilailla MDR-taudinaiheuttajan havaitseminen primaari- ja varalääkkeiden yhdistelmälle asettaa lääkärin erittäin vaikeaan asemaan kemoterapian mahdollisuuksien suhteen. Tässä tapauksessa kemoterapiahoito-ohjelma on pakotettu, ja hoito-ohjelmaan voi sisältyä varalääkkeitä, joille herkkyys säilyy, sekä joitakin primaarilääkkeitä, kuten pyratsinamidia ja etambutolia. Lääkeresistenssi näille lääkkeille ja aminosalisyylihapolle kehittyy melko hitaasti, kun taas ne jossain määrin estävät sen kehittymisen muille tuberkuloosilääkkeille. Samanaikaisesti pyratsinamidin, etambutolin, fluorokinoloniryhmän lääkkeen, ja kapreomysiinin yhdistelmä on tehokas MDR-kantoja vastaan, mutta valitettavasti teholtaan heikompi kuin isoniatsidin, rifampisiinin ja pyratsinamidin yhdistelmä herkkää taudinaiheuttajaa vastaan.

Pakotetut kemoterapiahoidot ovat erityisen välttämättömiä potilaiden valmistelussa kirurgisiin toimenpiteisiin ja leikkauksen jälkeisenä aikana. Tällä hetkellä seuraavia kemoterapiahoitoja pidetään tehokkaimpina:

• hoito-ohjelma, joka sisältää yhdistelmän tärkeimmistä tuberkuloosilääkkeistä: isoniatsidista, rifampisiinista, pyratsinamidista ja etambutoliista, näille lääkkeille herkkien mykobakteerien aiheuttaman äskettäin diagnosoidun keuhkotuberkuloosin hoitoon;
• hoito-ohjelma, joka sisältää yhdistelmän keskeisiä tuberkuloosilääkkeitä yhdessä fluorokinolonien ja kanamysiinin (kapreomysiinin) kanssa äskäisen tuberkuloosin hoitoon ja potilaille, joilla on uusiutunut MDR-mykobakteerien aiheuttama keuhkotuberkuloosi.

MDR-mykobakteerien aiheuttaman keuhkotuberkuloosin hoidossa käytettävästä kemoterapia-ohjelmasta, mukaan lukien varantolääkkeiden yhdistelmät, ei ole yksimielisyyttä. Useimmissa tapauksissa tämä kemoterapia-ohjelma ja sen käyttöaikataulu ovat empiirisiä.

Tuberkuloosin kirurgiset hoitomenetelmät

Taloudellisesti vauraissa Euroopan, Pohjois-Amerikan, Australian ja Japanin maissa tuberkuloosin esiintyvyyden vähentyessä leikkausten tarve ja niiden määrä ovat vähentyneet merkittävästi.

Korkean sairastuvuuden taustalla tuberkuloosin kirurginen hoito on edelleen välttämätön ja laajalle levinnyt menetelmä. Yli 10 tuhatta potilasta leikataan vuosittain.

Leikkauksen indikaatiot

Keuhkotuberkuloosia sairastavilla potilailla leikkaus on yleensä tarpeen seuraavissa tapauksissa:

• kemoterapian riittämätön tehokkuus, erityisesti Mycobacterium tuberculosis -bakteerin monilääkeresistenssin tapauksissa;
• tuberkuloosiprosessin aiheuttamat peruuttamattomat morfologiset muutokset keuhkoissa, keuhkoputkissa, keuhkopussissa ja imusolmukkeissa;
• tuberkuloosin komplikaatiot ja seuraukset, jotka ovat hengenvaarallisia, joilla on kliinisiä oireita tai jotka voivat johtaa ei-toivottuihin seurauksiin.

Kirurgista hoitoa käytetään useimmiten tuberkuloomaan ja fibro-kavernoottiseen tuberkuloosiin, harvemmin keuhkokirroosiin, pleuran tuberkuloottiseen empyemaan, imusolmukkeiden kaseoottisiin-nekroottisiin vaurioihin ja kaseoottiseen keuhkokuumeeseen.

Kirurgista hoitoa suositellaan tuberkuloosiprosessin komplikaatioihin ja seurauksiin;

• keuhkoverenvuoto;
• spontaani pneumotoraksi ja pyopneumotoraksi;
• nodulobronkiaalinen fistula;
• pää- tai lobar-keuhkoputken arpi-stenoosi;
• keuhkoputken laajentuma märkivänä;
• bronkoliitti (keuhkoputken kivi);
• pneumofibroosi hemoptysineen;
• panssari pleuriitti tai perikardiitti, johon liittyy hengitys- ja verenkiertohäiriöitä.

Valtaosa tuberkuloosileikkauksista tehdään suunnitelmallisesti. Joskus on kuitenkin tarpeen poistaa potilaan henkeä uhkaava välitön uhka, ja leikkauksen perusteet voivat olla kiireelliset tai jopa hätätilanteet.

Mahdollisia indikaatioita hätäleikkaukselle:

• tuberkuloosiprosessin eteneminen intensiivisen kemoterapian taustalla;
• toistuvat keuhkoverenvuodot. Mahdollisia indikaatioita hätäleikkauksiin:
• runsas keuhkoverenvuoto;
• jännityspneumotoraksi.

Äskettäin diagnosoiduilla potilailla yhdistelmäkemoterapian olosuhteissa suunnitellun keuhkoresektion indikaatiot ja leikkauksen ajankohdan valinta määritetään yksilöllisesti. Yleensä hoitoa jatketaan, kunnes kemoterapia tarjoaa prosessin positiivisen dynamiikan. Positiivisen dynamiikan loppuminen toimii perustana kirurgisen toimenpiteen kysymyksen käsittelylle.

Useimmilla potilailla, joilla on rajalliset tuberkuloosileesiot, ei ole laboratoriossa havaittavia bakteerierityksiä 4–6 kuukauden hoidon jälkeen, mutta vakaa röntgenkuva patologisista muutoksista voi olla perusta pienelle keuhkoresektiolle. Yhteensä noin 12–15 prosentilla äskettäin diagnosoiduista aktiivista tuberkuloosia sairastavista potilaista leikkausindikaatioita esiintyy. Tuberkulooman tapauksessa oikea-aikainen keuhkoresektio estää tuberkuloosiprosessin etenemisen, lyhentää hoitoaikaa ja mahdollistaa potilaan täydellisen kuntoutuksen kliinisesti, synnytyksen ja sosiaalisesti. Joissakin tapauksissa leikkaus estää tuberkulooman ja perifeerisen keuhkosyövän erotusdiagnoosissa usein esiintyviä virheitä.

Fibrokavernoottista tuberkuloosia sairastavilla potilailla konservatiivinen hoito on poikkeus, ei sääntö. Valitettavasti tällä potilasryhmällä on hyvin usein vasta-aiheita kirurgiselle hoidolle. Yleensä vain 15 % tällaisista potilaista voidaan leikata.

Kirroottisessa tuberkuloosissa ja keuhkokuumeen aiheuttamassa keuhkovauriossa hoitotaktiikan ongelma on tärkeä myös arvioitaessa paitsi käyttöaiheita myös kirurgisen hoidon vasta-aiheita.

Moniresistentin Mycobacterium tuberculosis -bakteerin tapauksissa keuhkojen resektio, jos se on mahdollista, on vaihtoehto pitkäaikaiselle kemoterapialle toisen linjan lääkkeillä tai täydentää tällaista hoitoa, jos se on tehoton.

Leikkauksen vasta-aiheet

Useimmissa tapauksissa keuhkotuberkuloosipotilaiden kirurgisen hoidon vasta-aiheet johtuvat prosessin yleisyydestä. Useita leikkauksen vasta-aiheita ovat myös potilaiden huono yleiskunto, korkea ikä, hengityselinten, verenkierron, maksan ja munuaisten toimintahäiriöt. Näiden sairauksien arvioimiseksi tarvitaan monialaista lähestymistapaa potilaaseen.

On pidettävä mielessä, että monilla potilailla toiminnalliset indikaattorit paranevat ja jopa normalisoituvat infektion ja myrkytyksen pääasiallisen lähteen poistamisen jälkeen. Tämä tapahtuu useimmiten tapausperäisen keuhkokuumeen, keuhkoverenvuodon ja kroonisen pleuran empyeeman yhteydessä, jossa on laaja keuhkoputki-pleurafistuli.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leikkaukseen valmistautuminen

Leikkaukseen valmistautuessa on välttämätöntä parantaa potilaan yleistä tilaa maksimaalisesti, pysäyttää tai vähentää Mycobacterium tuberculosis -bakteerin eritystä, vähentää myrkytystä, rajoittaa prosessia ja tukahduttaa epäspesifinen bakteerikanta. Kaikissa tuberkuloosin kirurgisissa toimenpiteissä suoritetaan yhdistelmäkemoterapiaa preoperatiivisessa ja postoperatiivisessa vaiheessa. Käytetään myös patogeneettistä, siedätyshoitoa ja immunoterapiaa sekä samanaikaisten sairauksien hoitoa. Erityisten käyttöaiheiden mukaan suoritetaan hemosorptiota, plasmafereesiä ja parenteraalista ravitsemusta. Leikkauksen jälkeen osa potilaista tulee lähettää parantolaan. Leikkaus on suositeltavaa suorittaa remissiovaiheessa, joka määritetään kliinisten, laboratorio- ja radiologisten tietojen perusteella. On otettava huomioon, että potilaan liian pitkä valmistelu leikkaukseen on usein haitallista. Se voi johtaa Mycobacterium tuberculosis -bakteerin lääkeresistenssin lisääntymiseen ja tuberkuloosiprosessin uuteen puhkeamiseen. Kliininen kokemus osoittaa myös, että pitkien leikkausjonojen tapauksissa potilaat usein kieltäytyvät ehdotetusta leikkauksesta.

Keuhkotuberkuloosin leikkaustyypit

Keuhkojen, pleuran, rintakehän imusolmukkeiden ja keuhkoputkien tuberkuloosiin käytetään seuraavia kirurgisia toimenpiteitä:

• keuhkoresektio, pneumonektomia:
• torakoplastia:
• pleuraalinen täyte;
• kavernoottiset leikkaukset (drenaatiotomiat, kavernotomia, kavernoplastia);
• videoavusteinen torakoskooppinen pleuraontelon sanitaatio;
• pleurectomia, keuhkojen koristelu;
• torakostomia;
• keuhkoputkien leikkaukset (tukos, resektio ja plastiikkakirurgia, tyngän uudelleen amputointi);
• intratorakaalisten imusolmukkeiden poisto;
• pleura-adheesioiden tuhoaminen keinotekoisen pneumotoraksin korjaamiseksi.

Erikseen on mainittava granulaatioiden tai keuhkoputkien endoskooppinen poisto bronkoskopian aikana ja keuhkoputkien valtimoiden röntgenkuvauksessa tehtävä endovaskulaarinen tukkeutuminen keuhkoverenvuodon aikana. Keuhkojen hermoihin ja pääverisuoniin kohdistuvia leikkauksia ei tällä hetkellä tehdä itsenäisinä toimenpiteinä.

Kaikki rintakehän, keuhkojen, keuhkopussin, rintakehän imusolmukkeiden ja keuhkoputkien toimenpiteet suoritetaan anestesiassa, jossa henkitorvi tai keuhkoputket intuboidaan ja keuhkot ventiloidaan keinotekoisesti.

Keuhkojen resektio, pneumonektomia

Keuhkoresektio voi olla vaihtelevan kokoinen leikkaus. Tuberkuloosipotilailla käytetään useimmiten niin sanottuja pieniä tai taloudellisia resektioita. Tällaisissa leikkauksissa poistetaan osa keuhkolohkosta (segmentektomia, kiilaleikkaus, marginaalinen resektio, tasomainen resektio). Vielä taloudellisempaa on tarkkuusresektio ("korkean tarkkuuden") resektio, jossa pesäkkeiden, tuberkulooman tai ontelon kokoelma poistetaan hyvin pienellä keuhkokudoskerroksella. Useimpien pienten keuhkoresektioiden teknistä toteutusta helpottaa merkittävästi ompelulaitteiden käyttö ja mekaanisen ompeleen käyttö tantaaliniitillä. Tarkkuusresektio suoritetaan pisteelektrokoagulaatiolla tai neodyymilaserilla. Ligatuurat kiinnitetään suhteellisen suuriin verisuoni- ja keuhkoputkihaaroihin.

Yhden keuhkolohkon (lobektomia) tai kahden keuhkolohkon (bilobektomia) poisto tehdään yleensä kavernoottisen tai fibrokavernoottisen tuberkuloosin yhteydessä, jossa toisessa keuhkolohkossa on yksi tai useampi ontelo. Lobektomiaa tehdään myös juustoisen keuhkokuumeen, suurten tuberkuloomien, joissa on suuria pesäkkeitä yhdessä lohkossa, keuhkolohkon kirroosin, lohko- tai segmenttikeuhkoputken arpisen ahtauman tapauksissa. Jos jäljellä oleva keuhkoosa ei riitä täyttämään koko keuhkopussin onteloa, käytetään lisäksi pneumoperitoneumia pallean nostamiseksi. Joskus vastaavan rintakehän puoliskon tilavuuden pienentämiseksi resektoidaan kolmen tai neljän kylkiluun takaosa.

Keuhkoresektiot, erityisesti pienet, ovat mahdollisia molemmilta puolilta. Tässä tapauksessa erotetaan toisistaan peräkkäiset, 3–5 viikon välein tehtävät leikkaukset ja yksivaiheiset toimenpiteet. Pienet keuhkoresektiot ovat potilaiden hyvin siedettyjä ja ne ovat erittäin tehokkaita. Valtaosa leikkaukseen osallistuvista potilaista paranee tuberkuloosista.

Keuhkokuumeen poisto suoritetaan pääasiassa laajalle levinneissä yksipuolisissa leesioissa - yhden keuhkon polykavernoottisessa käänteessä, fibrokavernoottisessa tuberkuloosissa, johon liittyy keuhkosyöpä, jättiläiskavernoottisessa keuhkokuumeessa, kaseoosissa keuhkokuumeessa, pääkeuhkoputken arpikudoksessa. Laajoissa keuhkovaurioissa, joihin liittyy pleuraontelon empyema, on aiheellista pleuropneumonektomia eli keuhkon poisto märkäisen pleurapussin kanssa. Keuhkokuumeen poisto on usein ainoa mahdollinen, ehdottoman aiheellinen ja tehokas leikkaus.

Thoracoplasty

Leikkauksessa poistetaan vaurioituneen keuhkon puoleiset kylkiluut. Tämän seurauksena rintakehän vastaavan puoliskon tilavuus pienenee ja keuhkokudoksen elastinen jännitys heikkenee. Keuhkojen hengitysliikkeet rajoittuvat kylkiluiden eheyden ja hengityslihasten toiminnan heikkenemisen vuoksi. Tällöin jäljellä olevasta kylkiluiden luukalvosta muodostuu liikkumattomia luuregeneraatioita. Romahtaneessa keuhkossa myrkyllisten tuotteiden imeytyminen vähenee ja luodaan olosuhteet ontelon romahtamiselle ja fibroosin kehittymiselle. Näin ollen torakoplastia aiheuttaa mekaanisen vaikutuksen ohella tiettyjä biologisia muutoksia, jotka edistävät tuberkuloosin korjaantumista.

Thoracoplastian jälkeinen onkalo sulkeutuu harvoin muodostaen arven tai tiheän, kapseloidun koteloituneen pesäkkeen. Useammin se muuttuu kapeaksi rakoksi, jonka sisäseinä on epitelisoitunut. Monissa tapauksissa onkalo vain romahtaa, mutta pysyy sisäpuolelta vuorattuna granulaatiokudoksella, jossa on koteloituneita nekroosipesäkkeitä. Luonnollisesti tällaisen onkalon säilyminen voi olla prosessin pahenemisen ja etenemisen syynä eri aikoina leikkauksen jälkeen.

Thoracoplasty tehdään yleensä silloin, kun keuhkoresektiolle on vasta-aiheita. Leikkaus suoritetaan tuberkuloosiprosessin vakautumisvaiheessa pienten ja keskisuurten onteloiden yhteydessä, jos keuhkokudokseen ja ontelon seinämään ei ole kehittynyt huomattavaa fibroosia. Kiireellinen indikaatio toracoplastylle voi olla verenvuoto ontelosta. Potilailla, joilla on jäljellä oleva pleuraontelo kroonisessa keuhkopussin empyema-muodossa ja keuhkopussi-bronko-pleurafisteli, toracoplasty yhdessä lihasplastiikan (thoracomioplastian) kanssa on usein välttämätön tehokas leikkaus.

Nuoret ja keski-ikäiset sietävät torakoplastiaa hyvin. Sen käyttöaiheet ovat rajalliset yli 55–60-vuotiailla. Yleisimmin käytetään yksivaiheista torakoplastiaa, jossa poistetaan ylempien 5–7 kylkiluun takaosat. Kylkiluut poistetaan yhden tai kahden kylkiluun verran ontelon alareunan alapuolelta (anteroposteriorisen röntgenkuvan mukaan). Jos ylälohkon ontelo on suuri, ylemmät 2–3 kylkiluuta tulee poistaa lähes kokonaan. Leikkauksen jälkeen paineside asetetaan 1,5–2 kuukaudeksi.

Leikkauksen jälkeisenä komplikaationa voi esiintyä keuhkoatelektaasi leikkauksen puolella. Sen ehkäisemiseksi on tärkeää kontrolloida liman erittymistä ja tarvittaessa desinfioida keuhkoputki fibrobronkoskopian aikana.

Keuhkojen romahdus voidaan saavuttaa myös pleuraalisen pneumolyysin avulla. Pleuraalisen ontelon ylläpito saavutetaan pumppaamalla siihen säännöllisesti ilmaa tai asettamalla täytemateriaalia, kuten silikonitäytettä.

Luolaoperaatiot

Tyhjennystä varten onkaloon työnnetään katetri puhkaisemalla rintakehän seinämä. Katetrin kautta onkalon sisältö imetään jatkuvasti erityisellä imujärjestelmällä. Lääkeaineita ruiskutetaan onkaloon säännöllisesti. Ohuen drenaatinkatetrin (mikrohuuhtelulaitteen) avulla on mahdollista desinfioida onkalo melko pitkällä aikavälillä lääkevalmisteiden paikallisella levittämisellä.

Suotuisissa tapauksissa potilaat kokevat merkittävää kliinistä paranemista. Ontelon sisältö muuttuu vähitellen nestemäisemmäksi, läpinäkyvämmäksi ja saa seroosisen luonteen, ontelon sisällön tuberkuloosimykobakteerit katoavat. Ontelo pienenee. Ontelon paranemista ei kuitenkaan yleensä tapahdu. Tässä suhteessa drenaamista käytetään usein apumenetelmänä ennen toista leikkausta - resektiota, torakoplastiaa tai kavernoplastiaa.

Luolan avaamista ja hoitoa (kavernotomiaa) käytetään suurissa ja jättimäisissä, jäykillä seinämillä varustetuissa onteloissa, kun muut leikkaukset ovat vasta-aiheisia - yleensä prosessin laajuuden tai potilaan heikon toimintakyvyn vuoksi. Ennen leikkausta on tarpeen määrittää luolan sijainti tarkasti tietokonetomografialla. Leikkauksen jälkeen suoritetaan avoin paikallinen hoito tamponaadilla ja kemoterapialla 4-5 viikon ajan. Onteloa käsitellään matalataajuisella ultraäänellä tai laserilla. Luolan seinämät puhdistuvat vähitellen, bakteerien erittyminen loppuu ja myrkytys vähenee. Kirurgisen hoidon toisessa vaiheessa ontelo suljetaan torakoplastialla, lihasplastiikalla tai näiden menetelmien yhdistelmällä - torakomioplastialla.

Jos yksi onkalo on hyvin sanitoitu eikä sen sisällössä ole tuberkuloosimykobakteereja, yksivaiheinen leikkaus on mahdollinen - kavernotomia kavernoplastialla. Tätä varten onkalo avataan, sen seinämät kaavitaan ja käsitellään antiseptisillä aineilla, tyhjentävien keuhkoputkien suut ommellaan ja sitten keuhkoontelo avataan. Onkalo voidaan myös sulkea jalan lihasläpällä (kavernomyoplastia). Joskus kavernoplastia on mahdollinen kahdella lähekkäin sijaitsevalla onkalolla. Leikkauksessa ne yhdistetään yhdeksi onteloksi. Yksivaiheinen kavernoplastia on kliinisesti tehokas leikkaus, jonka potilaat sietävät hyvin.

Videoavusteinen torakoskooppinen pleuraontelon sanitaatio

Leikkauksen ydin on märän, kasautumien ja fibriinikerrostumien mekaaninen poistaminen pleuraontelosta. Patologisen sisällön kertymät poistetaan ja ontelo pestään tuberkuloosin vastaisilla intiseptisillä lääkkeillä. Tällainen puhdistus on yleensä diagnostisen videotorakoskoopin jatkoa. Kun pleuraontelo on tutkittu monitoriin kytketyllä optisella torakoskoopilla, valitaan paikka toiselle torakoportille. Sen kautta pleuraonteloon työnnetään imulaite, pihdit ja muut puhdistusvälineet. Manipulaatioiden jälkeen pleuraonteloon työnnetään kaksi dreeniä torakoporttien kautta jatkuvaa imua varten.

Pleurectomia, keuhkojen koristelu

Tuberkuloosissa tällainen leikkaus suoritetaan potilaille, joilla on krooninen pleuraempyema, pyopneumotoraksi tai krooninen eksudatiivinen pleuriitti. Leikkauksessa poistetaan koko pussi märän, kasaumaisten massojen ja fibriinin kanssa. Pussin seinämien paksuus, joka muodostuu parietaalisesta pleurasta ja viskeraalisten pleurakerrostumien kerrostumista, voi olla yli 2-3 cm. Leikkausta kutsutaan joskus "empyemaktomiaksi", mikä korostaa sen radikaalia luonnetta pleuraempyeman tapauksessa. Useilla potilailla, joilla on empyema ja samanaikainen keuhkovaurio, empyemapussin poisto yhdistetään keuhkojen resektioon. Joissakin tapauksissa koko keuhko on poistettava yhdessä märkäisen pleurapussin kanssa (pleuropneumonektomia).

Kun empyemapussi ja sidekuori on poistettu keuhkosta, se suoristuu ja täyttää vastaavan puoliskon rintaontelosta. Keuhkojen hengitystoiminta paranee vähitellen. Toisin kuin torakoplastia, pleurektomia keuhkojen dekortikoinnilla on palauttava leikkaus.

Thoracostomia

Leikkauksen ydin on 2–3 kylkiluun segmentin resektio avaamalla empyemaontelo. Ihon reunat ommellaan haavan syviin kerroksiin. Rintakehän seinämään muodostetaan "ikkuna". Se mahdollistaa pleuraalisen empyeeman avoimen hoidon pesemällä ja tamponoimalla onteloa, käsittelemällä sitä matalataajuisella ultraäänellä ja lasersäteilytyksellä. Aiemmin tuberkuloottisen empyeeman torakostomiaa käytettiin laajalti ensimmäisenä vaiheena ennen torakoplastiaa. Tällä hetkellä torakostomian käyttöaiheet ovat kaventuneet.

Keuhkoputkikirurgia

Vaurioituneen keuhkolohkon keuhkoputken ompelu ja ristitys johtaa sen obstruktiiviseen atelektaasiaan. Tämän seurauksena luodaan olosuhteet ontelon korjaaville prosesseille, ja keuhkoputken luumenin sulkeminen auttaa pysäyttämään bakteerien erittymisen. Obstruktiivisen atelektaasin aikaansaamiseen tähtäävien leikkausten kliininen tehokkuus on kuitenkin usein heikko keuhkoputken rekanalisaation vuoksi. Tässä suhteessa niitä käytetään harvoin erityisten käyttöaiheiden mukaan. Paljon tärkeämpää on keuhkoputken resektio keuhkoputken anastomoosia asettamalla. Se on tarkoitettu potilaille, joilla on tuberkuloosin jälkeinen pääkeuhkoputken ahtauma, keuhkoputkikivi tai keuhkonodulaarinen fistula. Vaurioituneen keuhkoputken osan poisto ja keuhkoputken läpinäkyvyyden palauttaminen mahdollistavat koko keuhkon tai sen osan säilyttämisen joillakin potilailla.

Imusolmukkeiden poisto

Kroonisessa primaarisessa tuberkuloosissa keuhkojen juuressa ja välikarsinassa sijaitsevat kaseos-nekroottiset imusolmukkeet ovat usein myrkytyksen ja tuberkuloosi-infektion leviämisen lähde. Joskus havaitaan samanaikaisia tuberkuloottisia keuhkoputkivaurioita, kaseosmassojen tunkeutumista keuhkoputken luumeniin bronko-nodulaarisen fistelin kanssa ja kiven muodostumista keuhkoputkeen - keuhkoputkekiveä. Vaurioituneiden imusolmukkeiden koko, niiden topografia, kalkkeutumisaste ja mahdolliset komplikaatiot vaihtelevat suuresti. Kaseos-nekroottisten imusolmukkeiden kirurginen poisto on erittäin tehokas leikkaus. Komplikaatioiden määrä on minimaalinen, ja sekä välittömät että pitkäaikaiset tulokset ovat hyviä. Jos tarvitaan molemminpuolista interventiota, leikkaukset voidaan suorittaa joko peräkkäin tai samanaikaisesti.

Leikkauksen jälkeiset komplikaatiot

Keuhkotuberkuloosin komplikaatioiden päivystysleikkauksia käytetään harvoin kliinisessä käytännössä. Ne ovat kuitenkin tärkeitä, koska ne voivat olla ainoa keino pelastaa potilaan henki. Keuhkoverenvuodon tapauksissa röntgenendovaskulaarinen kirurgia on erittäin tehokas keuhkoresektion, keuhkojen poiston tai kollapsihoidon ohella. Se koostuu keuhkovaltimon katetrista, keuhkoputkien arteriografiasta ja sitä seuraavasta valtimon terapeuttisesta tukkeutumisesta erityisillä materiaaleilla, jotka viedään katetrin kautta.

Jännitysilmarinnan sattuessa välittömänä toimenpiteenä tulisi olla pleuraontelon imutyhjennys. Se poistaa välittömän kuolemanuhan. Sitten, jos ontelo repeää tai keuhkorakkuloita ilmenee, ratkaistaan keuhkoleikkauksen tarkoituksenmukaisuus.

Pienten keuhkoresektioiden jälkeen kuolleisuus on tällä hetkellä alle 1 %, ja tuberkuloosista parantuneiden määrä on 93–95 %. Lobektomian jälkeen kuolleisuus on 2–3 % ja keuhkoleikkauksen jälkeen 7–8 %. Leikkauksen jälkeinen kuntoutusaika ilman komplikaatioita vaihtelee 2–3 viikosta (pienten resektioiden jälkeen) 2–3 kuukauteen (pneumonektomian jälkeen). Toiminnalliset tulokset pienten resektioiden ja lobektomian jälkeen ovat yleensä hyviä. Työkyky palautuu 2–3 kuukauden kuluessa. Keuhkoleikkauksen jälkeen nuorten ja keski-ikäisten toiminnalliset tulokset ovat yleensä varsin tyydyttäviä. Iäkkäillä ne ovat huonompia, joten heidän fyysistä aktiivisuuttaan tulisi rajoittaa.

Potilailla, joilla on Mycobacterium tuberculosis -bakteerin monilääkeresistenssi kemoterapia-aineille, infektio- ja muut leikkauksen jälkeiset komplikaatiot eivät yleensä johdu itse lääkeresistenssistä, vaan monista muista syistä. Tärkeimpiä syitä ovat taudin pitkä kulku, laajalle levinnyt ja monimutkainen tuhoisa prosessi, heikentynyt immuniteetti, leikkauksen monimutkaisuus ja huono lääkkeiden sietokyky. Keuhkotuberkuloosipotilaiden hoitotulosten parantamiseksi on tärkeää hyödyntää leikkauksen mahdollisuuksia ja tarvittaessa leikata potilaat ajoissa. Tässä suhteessa, jos konservatiivinen hoito on tehotonta ja taudinkulku on monimutkainen, on suositeltavaa konsultoida keuhkotuberkuloosipotilaita rintakirurgin kanssa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin hoito

Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin hoidolla on seuraavat tavoitteet:

• paikallisen spesifisen prosessin ja sen komplikaatioiden poistaminen;
• vaurioituneen elimen toiminnan palauttaminen;
• taudin ennustettavien seurausten kehittymisen riskin poistaminen.

Näiden ongelmien ratkaisu ei ole aina mahdollista ilman oikea-aikaista ja riittävää kirurgista hoitoa. Yksilöllisistä (jokaisen ekstrapulmonaalisen tuberkuloosin lokalisoinnin) kirurgisten toimenpiteiden menetelmistä huolimatta on mahdollista tunnistaa yleiset periaatteet ja leikkaustyypit.

Tarkoituksesta riippuen erotetaan toisistaan diagnostiset, terapeuttiset tai terapeuttis-diagnostiset toimenpiteet (manipulaatiot).

Diagnostisen kirurgian (manipulaation) tavoitteet:

• patologisen muodostuman rakenteen ja luonteen selventäminen;
• tutkimusmateriaalin hankkiminen (bakteriologinen, sytologinen, histologinen, biokemiallinen);
• patologisen prosessin esiintyvyysasteen selventäminen, sairastuneiden elinten suhteet;
• vaurioituneen elimen silmämääräinen tarkastus.

Diagnostisiin toimenpiteisiin kuuluvat paiseiden, patologisten pesäkkeiden, elinten ja kudosten punktiot ja biopsiat, absessografia ja fistulografia, endoskooppiset toimenpiteet (artroskopia, laparoskopia, kystoskopia), diagnostinen kaavinta ja muut toimenpiteet.

Terapeuttisia interventioita käytetään tietyn kliinisen vaikutuksen saavuttamiseksi. On olemassa radikaaleja, korjaavia, rekonstruktiivisia ja aputoimenpiteitä.

Radikaalit leikkaukset ovat toimenpiteitä, joissa kaikki sairastuneen elimen patologiset kudokset poistetaan kokonaan. Radikaalien leikkausten menetelmiä ovat nekrektomia (patologisten kudosten poisto), resektio (sairastuneen elimen osan poistaminen terveistä kudoksista), ekstirpaatio (koko elimen poistaminen) sekä niiden yhdistelmät paiseiden ja fisteleiden poiston kanssa.

Parhaan anatomisen ja toiminnallisen tuloksen saavuttamiseksi radikaaleja leikkauksia täydennetään yleensä restoratiivisilla ja rekonstruktiivisilla toimenpiteillä. Tällaisissa tapauksissa radikaali leikkaus on yhdistelmätoimenpiteen päävaihe.

Rekonstruktiivinen kirurgia on elimen tuhoutuneen tai resektoidun osan anatomisen rakenteen palauttaminen korvaamalla se muovilla samankaltaisella (tai rakenteeltaan samankaltaisella) kudoksella tai keinotekoisella materiaalilla.

Rekonstruktiivisia leikkauksia käytetään vakavien elinvaurioiden hoitoon, joissa menetettyjä (tuhoutuneita tai poistettuja) anatomisia rakenteita palautetaan siirtämällä keinotekoisesti elimiä tai niiden osia tai kudoksia luonnottomaan asentoon. Yksi rekonstruktiivisten leikkausten vaihtoehdoista on endoproteesit (vaurioittuneen osan tai koko elimen korvaaminen keinotekoisella proteesilla).

Aputoimenpiteitä käytetään vaikuttamaan mihin tahansa patologisen prosessin osaan radikaalien, korjaavien ja rekonstruktiivisten leikkausten lisäksi tai itsenäisenä hoitomenetelmänä. Useimmiten aputoimenpiteet: absessotomia (paisenpoisto) ja fistulotomia (fistulektomia) - pyrkivät poistamaan taudin komplikaatioita tai seurauksia. Niitä suoritetaan, kun radikaali interventio on mahdotonta, elimen (segmentin) muodonmuutosten ja koon korjaamiseksi. Käytetään mobilisoivia ja stabiloivia leikkauksia (esimerkiksi instrumentaalinen fiksaatio), toimenpiteitä, joilla pyritään parantamaan verenkiertoa sairastuneeseen elimeen (revaskularisaatio), ja muita leikkauksia.

Aktiivisen tuberkuloosin optimaalisten leikkausten tulisi samanaikaisesti ratkaista useita ongelmia (patologisen kudoksen täydellinen poistaminen, elimen anatomisen eheyden ja toimintojen palauttaminen), joten suoritettavat toimenpiteet ovat usein yhdistettyjä, esimerkiksi radikaalit korjaavat, radikaalit rekonstruktiiviset ja korjaavat leikkaukset (tuberkuloottisen spondyliitin tapauksessa suoritetaan selkärangan radikaali rekonstruktio, mukaan lukien nikamien resektio, selkäydinkanavan dekompressio, etummainen spondylodesis, takaosan instrumentaalinen kiinnitys).

Terapeuttiset ja diagnostiset toimenpiteet sisältävät elementtejä luetelluista interventioista.

Käytetyt käyttöoikeudet ja työkalut:

• perinteinen (avoin) menetelmä, jossa pääsy ihoviillon kautta varmistaa riittävän näkyvyyden;
• mikrokirurginen menetelmä, jossa käytetään erityislaitteita ja -instrumentteja (mikrokirurgisiin toimenpiteisiin kuuluvat laserleikkaukset, jotka suoritetaan näköelimen tuberkuloosiin);
• endoskooppinen menetelmä erityisten optisten laitteiden avulla (artroskopia, laparoskopia, sytoskopia).

Endoskooppisen kirurgian vaihtoehdot - videon avulla suoritettavat toimenpiteet (video-avusteinen kirurgia). Leikkaus suoritetaan suljetun (perkutaanisen) käytävän kautta erityisillä manipulaattoreilla, ja toimenpiteen suorittamista ohjataan monitorilla.

Joskus käytetään kudosvaurioiden ja vaurioituneiden elinten korvaamismenetelmää. Plastisia toimenpiteitä tehdään yleisimmin luiden ja nivelten sekä virtsateiden elinten tuberkuloosiin. Käytetään biologista alkuperää olevia muovimateriaaleja (siirteitä) tai synteettisiä implantteja (implantteja). Eläinperäisten biologisten kudosten käyttömahdollisuuksia keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin leikkauksissa tutkitaan kokeellisesti. Merkittävät oikeudelliset, eettiset, immunologiset ja epidemiologiset rajoitukset niiden käytölle eivät kuitenkaan anna meille mahdollisuutta toivoa tämän menetelmän käyttöönottoa kliinisessä käytännössä tulevina vuosina.

Elinsiirtoon käytettävä muovimateriaali saadaan potilaan omista kudoksista (autografti) tai luovuttajalta (allografti). Kortikaalisia ja sienimäisiä luusiirteitä, osteokondraalisia siirteitä ja perikondriaalisia siirteitä käytetään luukudoksen ja nivelvaurioiden korvaamiseen. Luusiirteissä erotetaan toisistaan vapaa ja ei-vapaa luusiirre. Ravintovapaa muodostuu joko pelkästään verisuonista tai kudoksista (suonet, luukalvo, lihakset). Revaskularisaatio on erityinen elinsiirron ravitsemusmuoto (keinotekoisesti luotu ravintovapaa).

Urogenitaalijärjestelmään kohdistuvissa toimenpiteissä plastiikkakirurgiaa tehdään käyttämällä paikallisia kudoksia tai siirtämällä ruoansulatuskanavan onttojen elinten (mahalaukun, ohutsuolen ja paksusuolen) palasia.

Erityinen luu- ja nivelvaurioihin käytetty implantaatiotyyppi on vaurioituneen elimen (segmentin) täydellinen korvaaminen keinotekoisella proteesilla.

Lääketieteellisten teknologioiden nopea kehitys viime vuosikymmeninä on laajentanut merkittävästi keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin kirurgista hoitoa, sen komplikaatioita ja seurauksia. Keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin tärkeimmät kliiniset muodot ja kirurgisten toimenpiteiden indikaatiot on määritelty. Leikkauksen indikaatiot määritellään absoluuttisiksi silloin, kun tietyn keuhkojen ulkopuolisen tuberkuloosin muodon tai sen komplikaation hoitomenetelmäksi on valittu leikkaus. Yksilölliset indikaatiot: leikkauksen suorittamiskysymys riippuu taudin kliinisten ilmentymien ominaisuuksista tietyllä potilaalla. Tieteen jatkokehitys voi laajentaa (tai vähentää) kirurgisten toimenpiteiden indikaatioita tuberkuloosin keuhkojen ulkopuolisissa muodoissa.

Tuberkuloosin patogeneettinen hoito

Termi "tuberkuloosin patogeneettinen hoito" tarkoittaa epäspesifisten vaikutuskeinojen käyttöä kehossa. Niiden vaikutuskohteet ovat tuberkuloosin patogeneesin yksittäisiä elementtejä, mekanismeja, jotka määrittävät taudin kulun ja sen lopputuloksen ominaisuudet. Patogeenisten aineiden järkevä käyttö on mahdollista vain, jos patogeneesin mekanismit ja endogeenisten ja eksogeenisten tekijöiden vaikutus niihin otetaan huomioon.

Pitkäaikainen kokemus bakteerilääkkeiden käytöstä tuberkuloosissa osoittaa, että pesäkkeen sterilointi ja siinä olevien spesifisten morfologisten muutosten poistaminen ei riitä potilaan kliiniseen ja "sosiaaliseen" toipumiseen. Pesäkkeen paraneminen johtaa skleroosiin, joka vaikuttaa laajemmalle alueelle kuin alkuperäinen tuberkuloosivaurio. Siksi patogeenisten aineiden rooli on suuri, sillä ne eivät ainoastaan tehosta tuberkuloosin vastaisten bakteerilääkkeiden vaikutusta, vaan myös mahdollistavat epätäydellisten korjaavien prosessien hallinnan. Etiotrooppisen hoidon tehokkuus määräytyy elimistön puolustuskyvyn tilan mukaan, jonka aktiivisuus lisääntyy patogeenisen hoidon seurauksena.

Ftiasiologien käytettävissä olevien epäspesifisten patogeenisten aineiden valikoima on laaja. Tulehdusreaktion rajoittamiseksi käytetään glukokortikoideja, tulehduskipulääkkeitä ja natriumhepariinia; fibroosimuutosten kehittymisen estämiseksi käytetään glukokortikoideja, hyaluronidaasia, pyrogenaalia ja penisillamiinia. Antibioottien sivuvaikutuksia ehkäistään tai eliminoidaan antihistamiineilla, pyridoksiinilla, glutamiinihapolla, pirasetamilla ja muilla lääkkeillä. Immunomodulaattoreita ja immunokorrektoreita käytetään laajalti. Usein pitkäaikaisen tuberkuloosin vastaisen kemoterapian taustalla potilas saa useita patogeenisiä ja oireenmukaisia lääkkeitä samanaikaisesti. Tämä lisää lääkekuormitusta elimistön sopeutumiskyvylle.

Päähuomiota kiinnitetään patogeenisiin aineisiin, joilla on moniarvoinen vaikutus ja jotka kykenevät samanaikaisesti estämään tai poistamaan useita yhteisten mekanismien aiheuttamia patofysiologisia häiriöitä.

Keuhkotuberkuloosin tyyppien erot

Kaikki potilaat eivät tarvitse patogeneettistä hoitoa. 20 %:lla äskettäin diagnosoiduista keuhkotuberkuloosipotilaista voidaan saavuttaa kliininen parantuminen ja minimaaliset jäännösmuutokset keuhkokudoksessa tavanomaisen kemoterapian aikana. Monet potilaat tarvitsevat kuitenkin yksilöllistä patogeneettistä hoitoa, jossa otetaan huomioon taudin kliiniset ilmentymät ja ominaisuudet (sekä ennen hoitoa että antibakteerisen hoidon eri vaiheissa).

Teknisten vaikeuksien vuoksi ei ole aina mahdollista suorittaa kattavaa laboratorioseurantaa, joten erityisen tärkeitä ovat yleiset muutokset yksittäisten ryhmien potilailla, joilla on selkeästi määritellyt taudin kliiniset ilmenemismuodot (sekä taudin havaitsemishetkellä että sen eri vaiheissa hoidon aikana).

Tuberkuloosin etenemistä on kahdenlaisia, jotka eroavat toisistaan kliinisen ja biokemiallisen patogeneesin suhteen.

Ensimmäiselle kulkutyypille on ominaista taudin akuutti (subakuutti) alkaminen, voimakkaat tuberkuloosimyrkytyksen ilmenemismuodot, mykobakteerien tuberkuloosin bakterioskooppinen havaitseminen, kuva keuhkokudoksen tuhoutumisesta röntgenkuvauksessa. Keuhkoissa vallitsevat eksudatiiviset kudosreaktiot, infiltratiivinen prosessi tapahtuu periskissuurittina (infiltraatteja interlobar-halkeamaan) ja lobiittina, johon liittyy kaseoosinekroosipesäkkeiden muodostumista.

Toinen kulkutyyppi: lieviä ilmenemismuotoja (tai oireettomia), horroksessa oleva kulku, myrkytysoireiden puuttuminen. Keuhkokudoksen tuottavat kudosreaktiot ovat vallitsevia; siihen mennessä, kun tuberkuloosipatogeenit havaitaan näillä henkilöillä, keuhkojen patologiset muutokset ovat rajalliset, sidekudoskalvoja ja fibroosipohjia muodostuu yksittäisten koteloidun nekroosin pesäkkeiden ympärille. Yleensä tuberkuloosimykobakteerit tällaisilla potilailla havaitaan vain kylvömenetelmällä. Keuhkokudoksen tuhoutuminen diagnosoidaan vain kohdennetulla tomografisella tutkimuksella.

Keuhkotuberkuloosityyppien erot johtuvat tulehdusta estävien ja tulehdusta edistävien hormonien vuorovaikutuksesta. Tulehdusta estäviä hormoneja ovat glukokortikoidit (niillä on antihistamiinivaikutus, ne vähentävät kapillaariseinien ja solukalvojen läpäisevyyttä, vähentävät fibroblastien lisääntymistä ja estävät vasta-aineiden vuorovaikutusta antigeenien kanssa). Mineralokortikoidit ja aivolisäkkeen kasvuhormoni (STH) edistävät tulehduksen kehittymistä. Näiden yhdisteiden tulehdusta edistävät vaikutukset ovat erilaisia: mineralokortikoidit aiheuttavat endogeenisen histamiinin mobilisaatiota, edistävät granuloomien kypsymistä, mukopolysakkaridien ja sidekudoksen perusaineen rappeutumista; STH:lla on nekroottinen vaikutus, se stimuloi tulehdusta ja fibroblastien määrän lisääntymistä. Eri hormonien vuorovaikutus on normaalisti tasapainossa. Tämän tasapainon häiriöt edistävät allergisten reaktioiden tai anergian kehittymistä.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Epäspesifisten patogeenisten aineiden johdonmukainen käyttö

Antibakteerisen hoidon taustalla käytetään epäspesifisiä patogeneettisiä aineita ottaen huomioon potilaiden lääketoleranssi ja tuberkuloosimykobakteerien resistenssi niille. Patogeenisten aineiden käyttö riippuu tuberkuloosiprosessin vaiheista ja etiotrooppisen tuberkuloosin vastaisen kemoterapian vaiheista. Hoidon intensiivivaiheessa patogeneettisellä hoidolla on tulehdusta estävä ja antihypoksinen vaikutus, joka estää tuberkuloosin vastaisten lääkkeiden toksis-allergisten sivuvaikutusten kehittymisen. Tuberkuloosin vastaisen hoidon toisessa vaiheessa patogeneettisiä aineita käytetään korjaavien prosessien stimuloimiseen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Glukokortikoidit

Tuberkuloosin hoidossa käytetyillä glukokortikoideilla on seuraavat ominaisuudet:

• tulehdusta estävä vaikutus (kyky vähentää solujen erittymistä ja migraatiota verisuonista);
• siedätysvaikutus (immunosuppressantti ja antihistamiininen ominaisuus);
• kollageenin biosynteesin tukahduttaminen.

Farmakokinetiikka

Aktiivisinta luonnollista glukokortikoidia - 17-hydroksikortikosteronia (hydrokortisonia, kortisolia) - käytetään tällä hetkellä korvaushoitona. Kliinisessä käytännössä käytetään synteettisiä glukokortikoideja, joilla on minimaalinen mineralokortikoidivaikutus.

Luonnollisissa olosuhteissa glukokortikoideja erittyy ihmiskehoon ajoittain, lisääntyneen erityksen jaksoja esiintyy 8–12 kertaa päivässä, hormonin maksimaalinen vapautuminen on aamulla, illalla ja yöllä hormonin eritys vähenee (kortisolin pitoisuus veressä voi vaihdella 10 kertaa kellonajasta riippuen). Jokaisella yksilöllä erityksen vuorokausirytmi on vakaa, ja se on otettava huomioon glukokortikoidihoitoa suoritettaessa.

Synteettiset glukokortikoidit inaktivoituvat maksassa hitaammin kuin kortisoli ja niiden vaikutusaika on pidempi. Prednisoloni ja metyyliprednisoloni ovat keskipitkävaikutteisia glukokortikoideja (T1 _/2 plasmasta on noin 200 min), triamsinoloni (T1 _/2 yli 200 min) ja deksametasoni (T1 _/2 yli 300 min) ovat pitkävaikutteisia lääkkeitä. Deksametasonia ei käytetä jatkuvaan hoitoon, koska se häiritsee glukokortikoidien pitoisuuden vaihteluita veressä ja häiritsee vuorokausirytmiä.

Synteettiset glukokortikoidit sitoutuvat albumiiniin (noin 60 %), 40 % hormoneista kiertää veressä vapaassa muodossa. Albumiinin puutteessa sitoutumattomien biologisesti aktiivisten glukokortikoidimolekyylien määrä kasvaa ja kehittyy sivuvaikutuksia. Jotkut lääkkeet (esimerkiksi indometasiini) syrjäyttävät glukokortikoidit proteiinikompleksista ja tehostavat niiden vaikutusta.

Tärkeimmät synteettiset glukokortikoidit

Prednisoloni (pregnadieeni-1,4-trioli-11β,17α,21-dioni-3,20 eli δ'-dehydrohydrokortisoni) on farmakodynaamisen hoidon standardilääke, jonka glukokortikoidiannokset ilmoitetaan usein prednisolonin määränä. Glukokortikoidiaktiivisuuden ja mineralokortikoidiaktiivisuuden suhde on 300:1.

Metyyliprednisolonilla (6-α-metyyliprednisoloni) on heikompi (verrattuna prednisoloniin) kyky stimuloida ruokahalua, eikä sillä ole mineralokortikoidivaikutusta. 4 mg metyyliprednisolonia vastaa annosta 5 mg prednisolonia.

Triamtsanoloni (9α-fluoro-16α-oksiprednisoloni) edistää natriumin erittymistä ja lisää diureesia, stimuloi hieman ruokahalua ja voi käytettynä aiheuttaa myopatiaa, hirsutismia ja ihottumaa. 5 mg prednisolonia vastaava annos on 4 mg.

Deksametasonilla (9α-fluoro-16α-metyyliprednisoloni) ei ole mineralokortikoidivaikutusta ("puhdas" glukokortikoidi), se estää aivolisäkkeen toimintaa, vaikuttaa negatiivisesti kalsiumin aineenvaihduntaan, lisää merkittävästi ruokahalua ja sillä on psykostimuloiva vaikutus. 5 mg prednisolonia vastaava annos on 0,75 mg. Pitkävaikutteisena lääkkeenä deksametasoni ei sovellu jatkuvaan käyttöön.

Käyttöaiheet

Prednisolonia määrätään potilaille, joilla on ensimmäinen tuberkuloosityyppi hoidon alussa (välittömästi riittävän etiotrooppisen hoidon määräämisen jälkeen). Toisen tyypin tuberkuloosipotilaille glukokortikoidit sisällytetään monimutkaisiin hoito-ohjelmiin 1,3–2 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen, koska tänä aikana mineralokortikoidien aktiivisuus potilailla lisääntyy.

Glukokortikoidit kiihdyttävät kollageenin muodostumista ja stimuloivat fibroosin muodostumista aktivoimalla kollagenaasin estäjän. Koska kollagenaasi on ainoa entsyymi, joka hajottaa kypsää kollageenia, prednisolonin käyttö edistää vähemmän laajojen mutta vakavampien ja pysyvämpien fibroottisten muutosten muodostumista.

Prednisolonin vaikutuksen alaisena tapahtuva fibroosipesäkkeiden muodostumisen stimulointi sekä suuri määrä sen käytön vasta-aiheita oikeuttavat sen käytön rajoittamisen. Prednisolonia määrätään keuhkokudoksen massiivisiin tulehduksellisiin muutoksiin ja vakaviin allergisiin reaktioihin.

Vasta-aiheet

Samanaikaiset sairaudet (diabetes mellitus, II-III asteen verenpainetauti, mahahaava ja pohjukaissuolihaava, haavainen paksusuolitulehdus, mielisairaudet), krooninen alkoholismi, arpikudoksen esiintyminen.

[ 30 ]

Käyttötapa

Tuberkuloosin patogeneettisessä hoidossa glukokortikoidien annos on (prednisolonin mukaan) 15 mg päivässä alle 65 kg painaville henkilöille ja 20 mg yli 65 kg painaville henkilöille. Potilaat saavat tätä annosta 4 viikon ajan: 9,00–10 mg (2 tablettia), 14,00–5 mg (1 tabletti) 15 mg:n vuorokausiannoksella; 9,00–10 mg (2 tablettia), 14,00–10 mg (2 tablettia) 20 mg:n vuorokausiannoksella. Lääkkeen ottamista ei suositella klo 16.00 jälkeen.

Glukokortikoidihoidon pääasiallisena aikana hoitavan lääkärin tulee mitata verenpaine vähintään kaksi kertaa viikossa ja seurata tarkasti potilaan yleistä tilaa (kiinnittää huomiota ahdistuneisuuden esiintymiseen, unen heikkenemiseen). Hoidon aikana veressä voi esiintyä kohtalaista leukosytoosia ja leukosyyttikaavan siirtymistä vasemmalle. Glukokortikoidien lopettamisen jälkeen muuttuneet kliiniset ja laboratorioarvot normalisoituvat.

Glukokortikoidit lopetetaan vähitellen, alkaen kuudennesta hoitoviikosta, jolloin vuorokausiannosta pienennetään 5 mg:lla (prednisolonin mukaan) jokaisen seuraavan viikon aikana, kunnes glukokortikoidihoito lopetetaan kokonaan. Lääkeannoksen pienentämisen yhteydessä on tarpeen seurata tarkasti potilaan yleistä tilaa.

Jos glukokortikoidiannoksen pienentämisen aikana ilmenee nivelkipua, heikkoutta tai ruokahaluttomuutta, hoitojaksoa pidennetään 1-2 viikolla, jonka aikana potilas saa 2,5 mg prednisolonia päivässä.

Koko glukokortikoidien käyttöjakson ajan potilaiden tulisi saada kaliumia (kalium- ja magnesiumaspartaattia) ja askorbiinihappoa sisältäviä valmisteita vakioannoksina. Ottaen huomioon glukokortikoidien katabolisen vaikutuksen, on suositeltavaa määrätä antihistamiineja niiden lopettamisen aikana ja 7 päivän ajan lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Hyaluronidaasi

Käyttöaiheet

Hyaluronidaasia käytetään hoidon alussa potilailla, joilla on toisen tyypin keuhkotuberkuloosi. Ensimmäisen tyypin tautipotilaille hyaluronidaasia määrätään toisella jaksolla 2-3 viikkoa prednisolonihoidon päättymisen jälkeen, edellyttäen, että Mycobacterium tuberculosis -bakteerin eristäminen jatkuu. Kolmannella jaksolla lääkettä käytetään ensimmäisen ja toisen tyypin tautipotilailla keuhkokudoksen jäännösmuutosten vakavuuden vähentämiseksi.

Vasta-aiheet

Sivuvaikutukset: allergiset reaktiot antibakteerisille lääkkeille, toistuva verenvuoto. Lääkettä ei tule käyttää leikkauksen jälkeisen toipumisjakson aikana eikä luunmurtumien jälkeisen toipumisjakson aikana.

[ 31 ]

Levitystapa

Hyaluronidaasia annetaan lihaksensisäisesti annoksella 64 U joka toinen päivä. 15 injektiota kuuria kohden. Jos tuberkuloosimykobakteereja eristetään edelleen, hoitojakso toistetaan. Kahden kuurin välinen aika on 1 kuukausi.

Pyrogenaalinen

Pyrogenalia määrätään ensimmäisen tyypin tautipotilaiden hoidon toisella hoitojaksolla (2–4 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen). Tämä osuu samaan aikaan prednisolonihoidon päättymisen kanssa. On suositeltavaa pitää 2–3 viikon tauko prednisolonihoidon päättymisen ja pyrogenalihoidon aloittamisen välillä.

Käyttöaiheet pyrogenalin käyttöön

Onteloiden säilyminen keuhkokudoksen kuituisten muutosten taustalla ja kaseoosinekroosin alueilla, taipumus muodostaa tuberkuloomia.

Vasta-aiheet

Kuume, antibakteeristen lääkkeiden vakavat allergiset sivuvaikutukset, toistuvat keuhkoverenvuodot.

Kolmannella jaksolla (4 kuukautta tai enemmän hoidon alusta) pyrogenalia käytetään ensimmäisen ja toisen tyyppisen taudin potilaiden monimutkaisessa hoidossa jäännösonteloiden läsnä ollessa.

[ 32 ], [ 33 ]

Hakemusjärjestelmä

Pyrogenalia annetaan lihaksensisäisesti annoksella 50 MPD (vähimmäispyrogeeniset annokset) joka toinen päivä, annoksen asteittaisella nostamisella 50-100 MPD:llä, suurin kerta-annos saavuttaa 1800-2000 MPD, kurssiannos on 19 000-20 000 MPD.

Reaktio pyrogenaalin antamiseen ilmenee 2 tuntia (tai myöhemmin) lääkkeen käytön jälkeen ja ilmenee yleisen terveydentilan heikkenemisenä, päänsärkynä, nivelkipuna ja subfebriilinä. Seuraavana päivänä nämä ilmiöt menevät ohi, leukosyyttikaavassa ilmenee muutoksia (leukosytoosi jopa 10 000:een, leukosyyttikaavan siirtyminen vasemmalle) ja ESR:n nousu 15-20 mm/h:iin. Joillakin potilailla kliiniset oireet puuttuvat kuvatuista muutoksista huolimatta.

Jos ilmenee vakavia reaktioita (vilunväristyksiä, ruumiinlämmön nousua 38 ^° C:seen), pyrogenalin antoa jatketaan reaktion aiheuttaneella annoksella. Jos pyrogenalin antoon liittyy vakavampia (maksimaalisia) reaktioita (kouristuksia, pahoinvointia, oksentelua, ruumiinlämmön nousua 40 °C:seen, leukosyyttien määrän jyrkkää nousua 35 000–40 000:een, leukosyyttikaavan voimakasta siirtymistä vasemmalle), pyrogenalin anto lopetetaan. Yleensä kaikki sivuvaikutukset häviävät 24 tunnin kuluessa ja potilaiden tila normalisoituu.

On huomattava, että ilman pyrogenalin antamiseen liittyviä sivuvaikutuksia hoidon vaikutus on minimaalinen.

Jos röntgenkuvausdynamiikka on positiivinen, toinen hoitojakso pyrogenalilla suoritetaan kolmen viikon tauon jälkeen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Antioksidantit

Hyaluronidaasia ja pyrogenalia ei suositella käytettäväksi itsenäisesti kuitumuutosten muodostumisen rajoittamiseksi tai muodostuneiden kuiturakenteiden vaikuttamiseksi. Keuhkotuberkuloosipotilaita hoidettaessa on käytettävä epäspesifisiä patogeneettisiä aineita, joilla on erilaisia vaikutuksia: tulehdusta estäviä, allergiaa estäviä, toksisia, fibromyalgiaa estäviä ja korjaavia prosesseja stimuloivia.

Antioksidanteilla on tällaisia vaikutuksia, sillä ne säätelevät lipidiperoksidaatioprosesseja biologisissa kalvoissa – perustavanlaatuinen molekyylimekanismi monien patologisten prosessien kehittymiselle.

Lipidiperoksidaatio on ylimääräisten vapaiden radikaalien muodostumista (erittäin reaktiivisia molekyylejä, joissa on pariton elektroni). Yhdistymällä molekyylihapeen vapaat radikaalit muodostavat uusia vapaita radikaaleja - peroksidiradikaaleja. Ne vuorovaikuttavat biologisen kalvon komponentin - tyydyttymättömän rasvahapon molekyylin - kanssa muodostaen erittäin myrkyllisiä hydroperoksideja ja vapaita radikaaleja. Ketjuprosessi voidaan keskeyttää vain vuorovaikutuksessa antioksidantin kanssa (tässä tapauksessa muodostuu antioksidanttiradikaali, joka ei kykene jatkamaan ketjua). Kiinnostus lipidiperoksidaatio-ongelmaa kohtaan johtuu siitä, että tämän prosessin tehostumiseen liittyy tulehdusreaktion lisääntyminen ja kuituisten muutosten muodostuminen, sekä myrkyllisten reaktioiden kehittyminen sydän- ja verisuonijärjestelmässä, maksassa, haimassa ja muissa elimissä. LPO-tuotteet tukahduttavat korjausprosesseja.

Antioksidanttien vaikutus LPO-prosesseihin avaa lisämahdollisuuksia tuberkuloosipotilaiden hoidossa. Tuberkuloosissa havaittu LPO-aktiivisuus ja antioksidanttisuojan riittämättömyys molemmissa tautityypeissä (ihmiskehon tärkeimmän antioksidantin - α-tokoferolin - väheneminen veressä) selittävät antioksidanttien käytön tarkoituksenmukaisuuden fysiologian klinikan potilaiden monimutkaisessa hoidossa.

Tällä hetkellä käytetään kahta antioksidanttia: E-vitamiinia ja natriumtiosulfaattia. Nämä aineet kykenevät vaikuttamaan LPO:n perusmekanismeihin, jotka stressin aikana edistävät patologisten tilojen kehittymistä.

Antioksidantteja on suositeltavaa käyttää hoidon alkuvaiheessa ensimmäisen tyyppisessä sairaudessa ja toisen tyypin hoidossa 2-3 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen.

Käyttöaiheet

E-vitamiini on tärkeä kalvolipidien rakenneosa, joka estää peroksidien kertymistä vuorovaikuttamalla vapaiden radikaalien kanssa, mikä johtaa antioksidanttiradikaalin muodostumiseen. Natriumtiosulfaatilla ei ole antiradikaalista aktiivisuutta, mutta se luokitellaan antioksidantiksi, koska se estää peroksidien kertymistä ja vähentää tyydyttymättömien rasvahappojen hapettumisen voimakkuutta. Natriumtiosulfaatin antioksidanttivaikutus on jonkin verran pienempi kuin E-vitamiinin, mutta lääkkeellä on laaja farmakologinen aktiivisuuskirjo ja voimakas antiallerginen vaikutus.

E-vitamiini estää fibroosipesäkkeiden muodostumisen. Tämä ominaisuus on välttämätön toisen tyypin tuberkuloosin hoidossa.

Esitetyt tiedot mahdollistavat E-vitamiinin ja natriumtiosulfaatin käytön erilaisten käyttöaiheiden määrittämisen keuhkotuberkuloosipotilaiden monimutkaisessa hoidossa.

Natriumtiosulfaatti on tarkoitettu tuberkuloosilääkkeiden allergisten sivuvaikutusten ehkäisyyn ja poistamiseen. Natriumtiosulfaatin käyttö on ensisijainen menetelmä infiltratiivisen tuberkuloosin hoidossa, jossa on pääasiassa eksudatiivisia kudosreaktioita, ja fibroosi-kavernoottisen tuberkuloosin hoidossa.

E-vitamiinia käytetään ehkäisemään ja poistamaan myrkyllisten antibioottien sivuvaikutuksia infiltratiivista tuberkuloosia sairastavilla potilailla (sekä tuottavilla että eksudatiivisilla kudosreaktioilla). Lääke on määrätty hengitysvajauksen kehittymisen estämiseksi tai vaiheen III hengitysvajauksen korjaamiseksi potilailla, joilla on fibroosi-kavernoottinen keuhkotuberkuloosi.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Stimuloiva terapia

Biogeenisiä stimulantteja (plasmoli, aloe vera -uute) määrätään kroonisiin torpid-muotoihin (fokaalinen, infiltratiivinen, disseminoitunut, fibroosi-kavernoottinen) ja potilaille, joilla on äskettäin diagnosoitu prosessi 2-3 kuukauden kemoterapian jälkeen. 1 ml ihon alle päivittäin tai joka toinen päivä.

Pyrogeeniset stimulantit (bakteeripolysakkaridit) edistävät infiltraattujen muutosten ja pesäkkeiden imeytymistä, pienentävät luolien kokoa ja myöhempää sulkeutumista. Prodigiosaani - 1-2 ml lihakseen kerran viikossa (5-6 injektiota).

Pyrogenal - aloitetaan annoksella 20-25 MPD lihakseen joka toinen päivä ja lisätään annosta vähitellen 25-50 MPD:llä. Viimeinen annos on 1000 MPD (annoksen yksilöllinen valinta erilaisen toleranssin vuoksi).

Luuydinvalmisteet

Myelopid on peptidivalmiste, joka saadaan viljelemällä sian tai vasikan luuytimen soluelementtejä. Palauttaa immuunijärjestelmän B- ja T-linkit, stimuloi vasta-aineiden tuotantoa. Vapautumismuoto: kylmäkuivattu jauhe 10 ml:n injektiopulloissa (3 mg valmistetta). Ihonalainen anto 3-6 mg päivittäin tai joka toinen päivä, 3-5 injektion kuurina.

Kateenkorvahormonit ovat nautojen kateenkorvasta eritettäviä polypeptidejä, jotka normalisoivat T-solujen määrää ja tehostavat niiden erilaistumista ja toiminnallista aktiivisuutta.

Thymalin (kateenrauhasuute), vapautumismuoto: injektiopullossa, 5–10 mg:n injektioihin. Lihaksensisäinen anto 5–20 mg päivässä 7–10 päivän ajan. Toistuva kuuri voidaan suorittaa 1–6 kuukauden kuluttua.

Taktivin (kateenrauhasuute), vapautumismuoto: 0,01 % liuoksena 1 ml:n injektiopullossa. Ihonalainen annostelu olkapään yläkolmannekseen kerran päivässä (yöllä) nopeudella 40 mikrog/m² ^kehon pinta-alaa (1-2 mikrog/kg) 5-14 päivän ajan.

Tymostimuliini - 1 mg/kg päivässä 14 päivän ajan, sitten 2 kertaa viikossa 12 viikon ajan.

Timoptin - vapautumismuoto: 100 mikrogramman lääkeinjektiopulloissa. Ihonalainen anto, 4-5 injektiota 4 päivän tauoilla.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Immunoterapia tuberkuloosin hoidossa

Yksi hengityselinten tuberkuloosin monimutkaisen hoidon osista on sekundaaristen immuunipuutostilojen korjaus. Meta-analyysin tulokset eivät vielä anna aihetta luokitella immunoterapia-aineita korkeatasoisiksi. Aktiivista tuberkuloosia sairastavilla potilailla havaitaan useimpien solu- ja humoraalisen immuniteetin indikaattoreiden rikkomuksia. Erityisesti seuraavat muutokset:

• lymfosyyttien populaatioiden ja alaryhmien suhde;
• verisolujen fagosyyttinen aktiivisuus;
• IgA-, IgM-, IgG- ja IgE-pitoisuus;
• sytokiinipitoisuus.

Immunomodulaattoreita on useita luokituksia. RM Khaitovin ja BV Pineginin (1996, 2002) ehdottaman luokituksen mukaan erotetaan toisistaan seuraavat:

• mikrobiperäiset valmisteet - BCG-rokote, tuberkuliini, pyrogenaali, prodigiosaani, ribomuniili, natriumnukleinaatti,
• endogeenisen alkuperän lääkkeet, mukaan lukien kateenkorva (kateenkorvan uute, immunofaani jne.);
• luuytimestä peräisin olevat lääkkeet (myelopidi);
• sytokiinit: ihmisen leukosyytti-interferoni, IL-1β, IL-2, molgramostiimi;
• synteettiset ja puolisynteettiset (levamisoli, glutoksiimi, polyoksidonium, lykopidi).

MM Averbakhin (1980) ehdottama luokittelu viittaa tuberkuloositulehdukseen spesifisten immunomodulaattoreiden (tuberkuliini, BCG-rokote) ja epäspesifisten aineiden (levamisoli, kateenkorvavalmisteet, natriumnukleinaatti, metyyliurasiili jne.) jakamiseen.

Ftiisiologian käytännössä on viime aikoina yleisintä käyttää sellaisia nykyaikaisia immunomodulatorisia aineita kuin ihmisen leukosyytti-interferoni, polyoksidonium, likopidi, glutoksiimi ja rekombinantti ihmisen interleukiini-2. Samaan aikaan epäspesifiset immunomodulatoriset aineet, joita on käytetty ftiisiologiassa pitkään, eivät ole menettäneet merkitystään: levamisoli, natriumnukleinaatti, metyyliurasiili, kateenkorvavalmisteet ja muut, sekä tuberkuloosipotilaille tarkoitetut spesifisen immunoterapian aineet, kuten tuberkuliini ja BCG-rokote.

Tuberkuliinihoito

Tällä hetkellä tuberkuliinihoidossa käytetään puhdistettua tuberkuliinia standardilaimennoksena (puhdistettu nestemäinen tuberkuloosiallergeeni standardilaimennoksena).

Tuberkuliinihoidon vaikutusmekanismi:

• hermoston herkkyyden väheneminen;
• lisääntynyt imusolmukkeiden kierto;
• kapillaarien laajeneminen vaurioituneella alueella;
• histohemaattisten esteiden läpäisevyyden lisääminen:
• retikuloendoteliaalijärjestelmän fagosyyttisen toiminnan lisääminen;
• reaktiivisten prosessien tehostuminen tuberkuloosi-pesäkkeissä;
• proteolyyttisten järjestelmien aktivointi.

Uskotaan myös, että tuberkuliinin terapeuttinen vaikutus perustuu "antigeeni-vasta-aine"-reaktioon. Jotkut kirjoittajat huomauttavat tuberkuliinin herkistävää vaikutusta. Tuberkuliinihoidolla on voimakkaampi vaikutus keuhkotuberkuloosipotilailla, joilla on korkea herkistyminen ja heikentynyt kehon kokonaisreaktiivisuus. Tuberkuliinihoitoa määrätään korjaavien reaktioiden tehostamiseksi, kun keuhkoissa tapahtuvat spesifiset muutokset involuutiotaan hitaasti.

Tuberkuliinielektroforeesitekniikka

Alkuannos tuberkuliinia on 5 TE PPD-L, ja sitä lisätään 5 TE:llä jokaisella hoitokerralla. Tuberkuliinin annos määritetään yksilöllisesti kullekin potilaalle, ja hoitojakson loppuun mennessä se on enintään 100 TE.

Tuberkuliinin elektroforeesi suoritetaan galvanointiin käytettävillä elektrodeilla. Tarvittava annos tuberkuliinia levitetään lämpimällä tislatulla vedellä kostutetuille tyynyille ja annostellaan positiivisesta navasta. Elektrodit asetetaan tiiviisti potilaan rintakehälle makuuasennossa keuhkojen vaurioituneen alueen projektion mukaisesti. Virran voimakkuus määritetään potilaan tuntemusten (lievä pistely iholla elektrodien alla) perusteella, mutta sen ei tulisi olla yli 10 mA. Kudoselektroforeesin kesto on 20 minuuttia. Keskimäärin suoritetaan 20 istuntoa. Tuberkuliinihoitoa suositellaan jaksottaisesti (istuntoja 3 kertaa viikossa joka toinen päivä). Tuberkuliinin kuurin annostuksen ja elektroforeesiistuntojen lukumäärän kysymys ratkaistaan yksilöllisesti riippuen keuhkojen tuberkuloosiprosessin muodosta, kliinisistä, radiologisista ja laboratoriotutkimustiedoista, tuberkuliinihoidon määräämisen tarkoituksesta, ja se selvitetään myös tuberkuliinihoidon aikana ottaen huomioon potilaan toimenpiteiden sietokyvyn, röntgentomografian ja laboratoriotutkimusten dynamiikan. Vaikka hoito siedetään hyvin, on suositeltavaa suorittaa kontrolliröntgentutkimus hoitojakson puolivälissä (tuberkuliiniannoksella 40-50 TE). Jos potilaalla ilmenee yleinen, paikallinen tai yhdistetty reaktio tuberkuliiniin, sen seuraava anto suoritetaan edellisellä annoksella. Tarvittaessa tuberkuliinihoito voidaan toistaa 1-1,5 kuukauden tauolla.

Tuberkuliinihoitoa suositellaan kaikissa tapauksissa riittävän kemoterapian taustalla kahden viikon kuluessa tai myöhemmin sen aloittamisesta. Välttämätön edellytys on potilaan sietokyky käytettäville kemoterapia-aineille. Tuberkuliinihoito on suositeltavaa määrätä potilaille, jotka saavat osastohoitoa tuberkuloosin vastaisessa laitoksessa (erikoisosastolla), jotta potilaan hoidon sietokykyä voidaan paremmin hallita. Tämä vaatimus ei kuitenkaan ole pakollinen, koska potilaat sietävät toimenpiteitä hyvin.

Käyttöaiheet

• kliininen;
• aktiiviset keuhkotuberkuloosin muodot, joilla on taipumus kapseloitumiseen ja tuberkuloomien muodostumiseen, ja rappeutumisonteloiden hidas involuutio;
• pääasiassa tuottava tulehdusreaktiotyyppi;
• immunologinen;
• keskisuurten ja korkeiden tuberkuloosipatogeenin vasta-aineiden (IgG) pitoisuuksien ELISA-testissä, jos ne vastaavat korkeaa tuberkuliiniherkkyyttä.

Vapautumismuoto: puhdistettu tuberkuliiniliuos 5 ml:n ampulleissa, jotka sisältävät 2 TE PPD-L:ää 0,1 ml:ssa. BCG-hoito

Vaikutusmekanismi

• stimuloi kehon reaktiivisuutta:
• aktivoi korjaavia prosesseja.

Rokotehoidon tekniikka

Rokotehoitomenetelmässä rokote annetaan kynnysarvoa pienempinä annoksina, joilla on selvä terapeuttinen vaikutus ja jotka ovat täysin turvallisia potilaille. BCG:n terapeuttinen annos määritetään Mantoux-testin tulosten perusteella 2 TE:llä. Rokoteannos on kääntäen verrannollinen tuberkuliinireaktion vakavuuteen. Jos potilaalla on halkaisijaltaan 1–15 mm oleva infiltraatti, hoito aloitetaan väkevämmällä BCG-suspensiolla: 0,1 ml rokotteen kolmatta peräkkäistä 10-kertaista laimennosta. Jos infiltraatti on 16–21 mm, annetaan 0,1 ml rokotteen neljättä peräkkäistä 10-kertaista laimennosta. Jos infiltraatti on yli 21 mm, annetaan 0,1 ml rokotteen viidettä peräkkäistä 10-kertaista laimennosta. Rokotteen alkuannoksen asettamisen jälkeen vastaava BCG-rokotteen laimennus annetaan tiukasti ihonsisäisesti olkapään ulkopinnan keski- ja yläkolmanneksen rajalle peräkkäin kasvavina annoksina seuraavan kaavan mukaisesti:

1. 0,000001 mg (0,1 ml rokotteen viidettä 10-kertaista laimennosta);
2. 0,00001 mg (0,1 ml rokotteen neljättä 10-kertaista laimennosta);
3. 0,0001 mg (0,1 ml rokotteen kolmatta 10-kertaista laimennosta);
4. 0,001 mg (0,1 ml rokotteen toista 10-kertaista laimennosta):
5. 0,01 mg (0,1 ml rokotteen ensimmäistä 10-kertaista laimennosta).

Jokainen seuraava injektio annetaan 3–4 viikon kuluttua siitä, kun edellisen injektion reaktio on hävinnyt. Yleensä 3 injektiota riittää optimaalisen vaikutuksen saavuttamiseksi. Injektioiden määrä määritetään yksilöllisesti kullekin potilaalle.

Käyttöaiheet

• Kliininen:
  • keuhkotuberkuloosin aktiiviset muodot, joihin liittyy keuhkokudoksen tunkeutumista ja tuhoutumista;
  • pääasiassa eksudatiivinen tulehdusreaktiotyyppi.
• immunologinen:
  • matalat ja keskisuuret tuberkuloosipatogeenin (IgG) vasta-aineiden titterit ELISA:ssa riippumatta niiden suhteesta tuberkuliiniherkkyyden tasoon.

Vapautumismuoto: kuiva tuberkuloosirokote (BCG) ihonsisäiseen antoon - ampullit, jotka sisältävät 0,5 mg (10 annosta) tai 1,0 mg (20 annosta) lääkettä, täydellisenä liuottimena - 0,9% natriumkloridiliuos.

Interleukiini-2-ihmisen rekombinantti

Endogeenisen IL-2:n rakenteellinen ja toiminnallinen analogi, eristetty ei-patogeenisen leivinhiivan Saccharomyces cerevisiae -soluista, joiden geneettiseen laitteistoon ihmisen IL-2-geeni on integroitu. Rekombinantin ihmisen IL-2:n (rokoleukiini) immunotrooppisten vaikutusten kirjoon kuuluu endogeenisen IL-2-synteesin palauttaminen aktivoituneiden CD4 ⁺ - ja CD8 ⁺ -solujen avulla.

Vaikutusmekanismi

• kompensoi endogeenisen IL-2:n puutetta;
• vaikuttaa kohdesoluihin: NK-soluihin, T-auttajasoluihin, sytotoksisiin T-lymfosyytteihin, B-lymfosyytteihin, monosyytteihin, jotka ovat tekijä niiden proliferaation ja erilaistumisen aktivoinnissa;
• säätelee Th1/Th2-tasapainoa;
• peruuttaa immunologisen toleranssin, suojaa aktivoituneita T-soluja ennenaikaiselta kuolemalta;
• suorittaa synnynnäisen ja hankitun immuniteetin mekanismien vuorovaikutusta ja säätelyä;
• stimuloi antigeeniriippuvaisen ja antigeeniriippumattoman immuunivasteen toteutumista, vaikuttaa immuniteetin solu- ja humoraalisiin yhteyksiin.

Käyttöaiheet

• Kliininen:
  • tuhoisa keuhkotuberkuloosi, jossa on pääasiassa eksudatiivinen tulehdus (mukaan lukien lääkeresistenttien Mycobacterium tuberculosis -kantojen aiheuttama);
  • keuhkojen kuitu-kavernoottinen tuberkuloosi prosessin vaikeasti etenevän vaiheen aikana, jossa bakteerien erittyminen on massiivista meneillään olevan polykemoterapian taustalla;
• immunologinen:
  • solutason immuniteetin vajaatoiminta (lymfosyyttien määrä ≤18 %, RBTL FGA:lla ≤50 %, RBTL PPD-L:llä <3 %, FGA:n indusoiman IL-2:n tuotanto <10,0 U/ml);
  • fibrokavernoottista tuberkuloosia sairastavilla potilailla leikkauksen valmisteluvaiheessa, kun lymfosyyttipitoisuus on laskenut ≤1200 solua/ml, kypsät T-lymfosyytit ≤55 %, CD4/CD8-indeksi ≤1,5, RBTL FGA:lla ≤50 %, RBTL PPD:llä ≤3 % ja FGA:n indusoima IL-2-tuotanto ≤5 U/ml.

Sovellusjärjestelmät:

• Progressiivisissa, akuuttisti etenevissä keuhkotuberkuloosin muodoissa (infiltratiivinen, disseminoitunut; kaseoosinen keuhkokuume): laskimonsisäinen tiputus joka toinen päivä kolme kertaa (500 ml:ssa 0,9% natriumkloridiliuosta, infuusionesteen stabilointiaine - 10% ihmisen seerumin albumiinia - 10 ml). Antonopeus on 10-14 tippaa minuutissa. Kerta-annos 500 000 IU; kuurin annos 1 500 000 IU.
• progressiivisen fibrokavernoottisen keuhkotuberkuloosin hoitoon: vakiohoito (3 miljoonaa IU:ta kuurin aikana) - 1 miljoona IU 48 tunnin välein kolme kertaa; pitkäaikainen hoito (7 miljoonaa IU:ta kuurin aikana) - ensimmäinen viikko, 1 miljoona IU 48 tunnin välein kolme kertaa, sitten 1 miljoona IU kaksi kertaa viikossa kahden viikon ajan.

Vapautumismuoto: neutraalista lasista valmistetut ampullit, jotka sisältävät 0,25 mg (250 000 IU), 0,5 mg (500 000 IU), 1 mg (1 000 000 IU) kylmäkuivattua lääkettä.

Interleukiini-1 β ihmisen rekombinantti

Lääke on saatu geenitekniikalla E. coli -bakteerista. Ihmisen rekombinantti interleukiini-1β (betaleukiini) on polypeptidi, jonka molekyylipaino on 18 kDa.

Vaikutusmekanismi

• lisää neutrofiilisten granulosyyttien toiminnallista aktiivisuutta;
• indusoi T-lymfosyyttien esiasteiden erilaistumista;
• tehostaa IL-2-riippuvaista solujen lisääntymistä;
• lisää vasta-aineiden tuotantoa.

Käyttöaiheet

• Kliininen:
  • äskettäin diagnosoitu, rajoitetusti levinnyt keuhkotuberkuloosi, jossa on vallitsevasti tuottava kudosreaktio (tuhoutumalla tai ilman);
  • keuhkokudoksen ja "jäännös"onteloiden tuottavien fokusten keskimääräisen koon säilyttäminen 4-5 kuukauden hoidon ajan keuhkotuberkuloosin alkuperäisestä muodosta riippumatta;
• immunologinen:
  • lymfosyyttimäärä ≤18 %; RBTL PPD-L:ssä <3 % tai ≥5 %, ja PHA:n indusoima IL-2-tuotanto normaalirajoissa (≥10,0 U/ml).

Käyttöohjeet

Sitä käytetään 5 ng/kg annoksena liuotettuna 500,0 ml:aan 0,9-prosenttista natriumkloridiliuosta. Se annetaan tiputuksena laskimoon 3 tunnin ajan päivittäin, ja hoitojakso on 5 toimenpidettä.

Vapautumismuoto: neutraalista lasista valmistetut ampullit (injektiopullot), jotka sisältävät 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) kylmäkuivattua lääkettä.

Polyoksidonium

Polyoksidonium on N-oksi-1,4-etyleenipiperatsiinin ja (N-karboksietyyli)-1,4-etyleenipiperatsiinibromidin kopolymeeri - suurimolekyylinen fysiologisesti aktiivinen yhdiste, jolla on voimakkaat immunotrooppiset ominaisuudet.

Vaikutusmekanismi

• immunomodulaattori, palauttaa ja aktivoi kolmen tärkeän fagosyyttien alaryhmän toimintoja: liikkuvat kudosmakrofagit, verenkierrossa olevat veren fagosyytit ja retikuloendoteliaalikudoksen residenssifagosyytit;
• detoksifikaattori: polyoksidoniumin funktionaalisten ryhmien kyky olla vuorovaikutuksessa erittäin reaktiivisten yhdisteiden kanssa;
• antioksidantti;
• kalvon stabilointiaine.

Sillä on voimakkaita vieroitusominaisuuksia, se ei aiheuta allergisia reaktioita, potilaiden sietämä on hyvin siedettävissä, se sopii hyvin yhteen antibioottien, antihistamiinien ja kortikosteroidien kanssa; lääkettä käytetään erilaisiin tarttuviin ja ei-tarttuviin sairauksiin. Tuberkuloosipotilaiden immuunitilan normalisoituminen polyoksidoniumia käytettäessä ilmenee verenkierrossa olevien immuunikompleksien nopeana poistumisena ja makrofagisolujen aiemmin menetettyjen toiminnallisten aktiivisuuksien stimuloitumisena. Polyoksidoniumi aktivoi sekä hapesta riippuvia että hapesta riippumattomia fagosyyttien bakterisidisen vaikutuksen mekanismeja. Polyoksidoniumin kohdesoluja ovat ensisijaisesti monosyytit/makrofagit, neutrofiilit ja NK-solut.

Polyoksidoniumin sisällyttäminen keuhkotuberkuloosipotilaiden kompleksiseen hoitoon on osoittanut kliinisen vaikutuksen, joka ilmenee myrkytyksen poistumisena lyhyemmässä ajassa, infiltratiivisten muutosten imeytymisprosessien kiihtymisenä ja keuhkokudoksen tuhoutumisen sulkeutumisena. Polyoksidoniumilla tehdyn immunoterapian seurauksena havaitaan monosyyttien imeytymiskyvyn lisääntymistä, CD3 ⁺ -lymfosyyttien suhteellisen pitoisuuden kasvua ja neutrofiilien alun perin lisääntyneen toiminnallisen aktiivisuuden vähenemistä, joka arvioitiin kemiluminesenssitesteillä. Vaikutuksen luonteen perusteella immuunijärjestelmään polyoksidoniumi on todellinen immunomodulaattori: se lisää ja vähentää neutrofiilien toiminnallisen aktiivisuuden indikaattoreita vaikuttamatta muuttumattomiin immunologisiin indikaattoreihin.

Käyttöaiheet hengityselinten tuberkuloosia sairastaville potilaille

• Kliininen:
  • aktiivinen keuhkotuberkuloosi, johon liittyy kehon yleinen myrkytys, tunkeutuminen, keuhkokudoksen tuhoutuminen, progressiiviset ja akuutisti etenevät keuhkotuberkuloosin muodot.

Polyoksidoniumin endobronkiaalisen antamisen indikaatiot:

• keuhkoputkien tuberkuloosi, keuhkotuberkuloosin tuhoisat muodot;
• immunologinen:
  • korkeat seerumin IgA-tasot (400 mg/dl ja yli), korkeat spontaanit luminolista riippuvat kemiluminesenssitasot (L3CL) (30 mV/min), matalat spontaanit luminolista riippuvat kemiluminesenssitasot (1,5 mV/min ja alle), matala suhteellinen lymfosyyttimäärä ääreisveressä (20 % ja alle).

Käyttöohjeet

Polyoksidoniumin intramuskulaarinen ja endobronkiaalinen (ultraääni-inhalaatio) anto 6 mg 2 kertaa viikossa - 10 injektiota 5 viikon ajan.

Vapautumismuoto: neutraalista lasista valmistetut ampullit, jotka sisältävät 0,006 g polyoksidonia.

Ihmisen leukosyytti-interferoni

Se on luonnollisten interferoni-α:n ja muiden immuunivasteen ensimmäisen vaiheen sytokiinien (IL-1, IL-6, IL-8 ja IL-12, TNF-α, makrofagien ja leukosyyttien migraatiota estävät tekijät) kompleksi luonnollisessa suhteessa, jolla on immunomoduloiva, tulehdusta estävä ja detoksifioiva vaikutus.

Vaikutusmekanismi

• B-lymfosyyttien fagosyyttisen toiminnan ja aktiivisuuden normalisointi;
• stimuloiva vaikutus T-solujen immuniteettiin, jossa pääasiallinen aktivaatio on tyypin 1 T-auttajasoluja: lymfosyyttien aktivaatio ilmenee T-lymfosyyttien erilaistumisen stimuloinnilla, CD4 ⁺ / CD8 ⁺ -suhteen normalisoinnilla, tulehduspesäkkeiden lymfoidisen infiltraation stimuloinnilla;
• kaikkien fagosytoosin parametrien aktivointi: tappamistoiminto, fagosyyttisten solujen lukumäärä ja niiden aktiivisuus;
• hematologisten parametrien normalisointi (leukosytoosin, leukopenian poistaminen, verihiutaleiden, lymfosyyttien, neutrofiilien, punasolujen määrän normalisointi).

Lääkkeen sisällyttäminen tuberkuloosipotilaiden monimutkaiseen hoitoon auttaa nopeuttamaan myrkytysoireiden regressiota sekä parantamaan tuberkuloosilääkkeiden siedettävyyttä.

Käyttöaiheet

• Kliininen:
  • uudet aktiivisen keuhkotuberkuloosin muodot - rajoittuneet ja laajalle levinneet; pääasiassa eksudatiivinen tulehdusreaktio.
• immunologinen:
  • leukinferonin stimuloiva vaikutus polymorfonukleaaristen leukosyyttien fagosyyttiseen aktiivisuuteen in vitro -testissä, kliinisessä verikokeessa - muutokset leukosyyttikaavassa.

Käyttöohjeet

Lihaksensisäinen, keuhkopussin sisäinen (ultraääni-inhalaatiot) sekä useiden antoreittien yhdistelmä. Kerta-annos 10 000 IU; kuurin annos 100 000–160 000 IU. Lääkkeen anto keuhkopussin sisäisesti, keuhkopussin sisäisesti ja keuhkopussin sisäisesti (endoskooppisen tutkimuksen aikana) on mahdollista. Hoidon vähimmäiskesto on 3–4 viikkoa, mutta pidemmät kuurit (3–6 kuukautta tai enemmän) ovat toivottavia, kunnes saavutetaan vakaa remissio.

Vapautumismuoto: neutraalista lasista valmistetut ampullit, jotka sisältävät 10 000 IU interferoni-α:aa.

Lycopid

Likopid (glukosaminyylimuramyylidipeptidi) on muramyylipeptidisarjan lääke, jolla on immunotrooppinen vaikutus. Kemiallisen rakenteensa mukaan se on N-asetyyliglukosaminyyli-N-asetyylimuramyyli-L-alanyyli-D-isoglutamiini. Lääkkeellä on monipuolinen vaikutus ihmisen immuunijärjestelmään, stimuloimalla sekä solu- että humoraalisten immuunivasteiden kehittymistä, stimuloi leukopoieesia ja sillä on infektioita ja kasvaimia estävä vaikutus. Likopid on synteettinen analogi kaikkien bakteerien soluseinän komponentille, jolla on voimakkaita immunomodulatorisia ominaisuuksia.

Vaikutusmekanismi

Likopidin pääasiallinen käyttökohde kehossa ovat monosyytti-makrofagijärjestelmän solut, jotka aktivoivat lykopidin lisääntyvän:

• lysosomaalisten entsyymien aktiivisuus:
• reaktiivisten happilajien muodostuminen;
• mikrobien imeytyminen ja tappaminen;
• sytotoksiset ominaisuudet virustartunnan saaneita ja kasvainsoluja vastaan;
• HLA-DR-antigeenien ilmentyminen;
• sytokiinien synteesi: IL-1, TNF, pesäkkeitä stimuloiva tekijä, IFN-γ.

Likopidin sisällyttämisen immunologinen vaikutus tuberkuloosipotilaiden kompleksiseen hoitoon ilmenee T-lymfosyyttien kokonaismäärän kasvuna, fagosyyttien imeytymisen ja bakterisidisten toimintojen tehostumisena. Likopidilla tehtävän immunoterapian kliininen vaikutus keuhkotuberkuloosipotilailla on tunnettu yleisen myrkytyksen poistamisen, infiltratiivisten muutosten imeytymisen ja keuhkokudoksen tuhoutumisen sulkemisen prosessien nopeutumisesta sekä bakteerien erittymisen lopettamisesta lyhyemmässä ajassa.

Käyttöaiheet

• Kliininen:
  • äskettäin diagnosoidut ja krooniset keuhkotuberkuloosin muodot, mukaan lukien laajalle levinnyt infiltratiivinen tuberkuloosi, juustoinen keuhkokuume, kroonisten tuberkuloosimuotojen eteneminen;
  • keuhkotuberkuloosin muodot, joihin liittyy myrkytystä, laajalle levinnyt leesio, keuhkokudoksen tuhoutuminen, massiivinen bakteerien erittyminen;
  • keuhkojen tuberkuloottisten muutosten viivästyneen kliinisen ja radiologisen regression tapauksessa;
  • yhdessä tuberkuloosin ja hengityselinten tulehduksellisten epäspesifisten sairauksien kanssa;
• immunologinen:
  • fagosyyttien imeytymis- ja bakterisidisten toimintojen väheneminen; T-lymfosyyttien ja niiden alaryhmien määrän ja toiminnallisen aktiivisuuden väheneminen;
  • auttaja- ja sytotoksisten lymfosyyttien epätasapaino normaalien T-solujen tasojen kanssa.

Käyttöohjeet

• hengityselinten tuberkuloosin rajoitetuissa muodoissa, joissa esiintyy niukkaa bakteerien erittymistä, ilman tuhoutumista tai pienellä rappeutumisontelolla keuhkokudoksessa ja leesion hitaalla regressiolla - 1-2 kurssia, 1 tabletti (10 mg) tyhjään vatsaan 10 päivän ajan peräkkäin. Tauot kurssien välillä 2 viikkoa;
• laajalle levinneisiin hengityselinten tuberkuloosimuotoihin - 1 tabletti (10 mg) aamulla tyhjään vatsaan 10 päivän ajan peräkkäin kahdessa kuurissa;
• kroonisissa tuberkuloosimuodoissa - 3 10 mg:n kuuria aamulla tyhjään vatsaan 10 päivän ajan peräkkäin 2 viikon tauoilla.

Vapautumismuoto: 10 tablettia läpipainopakkauksessa kahdessa annoksessa - 1 mg ja 10 mg.

Glutoksiimi

Glutoksiimi - bis-(gamma-L-glutamyyli)-L-kysteiini-bis-glysiini-dinatriumsuola - kuuluu pienimolekyylisten immunomodulaattoreiden alaryhmään. Lääke kuuluu uuteen lääkeryhmään - tiopoietiineihin, jotka moduloivat tiolimetabolian solunsisäisiä prosesseja, edistävät sytokiinijärjestelmän käynnistymistä, fagosytoosin aktivaatiota ja kudosmakrofagien aktiivisuuden lisääntymistä. Hapettuneena glutationina rakenteellisena analogina glutoksiimilla on korkea biologinen hyötyosuus. Useat tutkijat ovat osoittaneet glutoksiimin korkean tehokkuuden keinona ehkäistä ja hoitaa säteilyyn, kemiallisiin ja tartuntatekijöihin, akuuttiin ja krooniseen virushepatiitti B:hen ja C:hen liittyviä sekundaarisia immuunipuutostiloja sekä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.

Kokeellisissa olosuhteissa vahvistettiin, että glutoksiimin terapeuttisen vaikutuksen mekanismiin vaikuttaa merkittävästi sen positiivinen vaikutus peritoneaalisten makrofagien toiminnalliseen aktiivisuuteen: havaittiin niiden imeytymis- ja sulamiskyvyn stimulaatiota sekä superoksidiradikaalien tuotantoa.

Vaikutusmekanismi

• vaikuttaa solujen hapetus-pelkistysaineenvaihduntaan;
• stimuloi sytokiinien ja homopoieettisten tekijöiden, mukaan lukien IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, erytropoietiini, endogeenistä tuotantoa;
• toistaa IL-2:n vaikutukset reseptoriensa ilmentymisen kautta;
• sillä on eriytetty vaikutus normaaleihin (proliferaation ja erilaistumisen stimulaatio) ja transformoituneisiin (apoptoosin induktio) soluihin;
• tuottaa systeemisen sytoprotektiivisen vaikutuksen.

Glutoksiimin kliininen teho keuhkotuberkuloosipotilailla ilmenee myrkytyksen poistumisajan lyhenemisenä, kliinisten verikokeiden parametrien normalisoitumisena (palauttaa neutrofiilien, monosyyttien ja lymfosyyttien tason ääreisveressä) sekä ysköksen negatiivisena vaikutuksena bakteereja erittävillä potilailla. Glutoksiimin sisällyttäminen tuberkuloosin monimutkaiseen hoitoon mahdollistaa keuhkokudoksen infiltratiivisten muutosten, perifokaalisen ja perikavitaarisen infiltraation voimakkaamman resorption, pesäkkeiden koon pienenemisen ja kaseoosi-pneumonisten pesäkkeiden osittaisen regression.

Käyttöohjeet

Osana tuberkuloosin monimutkaista hoitoa glutoksiimia käytetään päivittäin 60 mg:n (30 mg 2 kertaa päivässä) vuorokausiannoksella laskimoon tai lihakseen 2 kuukauden ajan. Spesifisen tulehduksen siirtymisen jälkeen tuotantovaiheeseen sitä määrätään lihakseen 1-2 kertaa päivässä 3 kertaa viikossa 10-20 mg:n vuorokausiannoksella 1-2 kuukauden ajan.

Vapautumismuoto: injektioliuos 1% ja 0,5% (ampullit 1 ml ja 2 ml).

Derinat

Derinat (2-heliksin erittäin puhdistetun depolymeroidun natiivin pienimolekyylipainoisen deoksiribonukleiinihapon natriumsuola) on antioksidanttinen ja kalvoja stabiloiva sekä detoksifioiva.

Immunotrooppinen vaikutus ilmenee:

• lymfosyyttien määrän lisääntyminen (T-lymfosyytit: kypsien lymfosyyttien, CD4 ^+-, CD8 ^+-, CD25 ⁺ -T-solujen määrän ja prosenttiosuuden kasvu, NK-solujen määrän lisääntyminen);
• leukosyyttien bakterisidisen aktiivisuuden palauttaminen;
• vaikutus humoraalisiin tekijöihin (komplementin aktivaatio, CIC:n lasku tai nousu, kokonais- ja aktivoituneiden B-lymfosyyttien määrän kasvu):
• vaikutus fagosytoosiin (lisääntynyt adheesio, neutrofiilien ja makrofagien määrän ja aktiivisuuden lisääntyminen).

Derinatin käyttö keuhkotuberkuloosin monimutkaisessa hoidossa lisää immunoregulaatioindeksiä (Th1/Th2), vähentää käytettyjen tuberkuloosilääkkeiden negatiivista vaikutusta ja parantaa potilaiden yleistä kliinistä tilaa.

Käyttöohjeet

Osana monimutkaista hoitoa Derinatia annetaan lihaksensisäisesti (5-10 injektiota kuuria kohden). Ensimmäiset 5 injektiota annetaan päivittäin, seuraavat 5 injektiota - 48 tunnin kuluttua.

Vapautumismuoto: injektioliuos 1,5% (5 ml ampullia).

[ 53 ], [ 54 ]

Tiloroni

Tiloroni (dihydrokloridi-2,7-bis-[2(dietyyliamino)-etoksi]-fluoreeni-9-OH-dihydrokloridi) on suun kautta otettava, pienimolekyylinen synteettinen endogeenisen IFN-γ:n indusoija, jolla on suora antiviraalinen vaikutus.

Vaikutusmekanismi

• palauttaa T-auttaja/T-suppressori-suhteen;
• lisää luonnollisten tappajien aktiivisuutta;
• normalisoi humoraalisen immuunivasteen;
• säätelee tulehdusta edistäviä ja ehkäiseviä sytokiineja.

Kliininen vaikutus keuhkotuberkuloosipotilailla ilmenee kliinisten oireiden nopeampana poistumisena, bakteerien erittymisen useammin lopettamisena ja keuhkokudoksen tuhoutumisen useammin sulkeutumisena.

Käyttöohjeet

Ensimmäisten kahden päivän aikana 0,25 g, sitten 0,125 g joka toinen päivä, 20 tabletin kuurin ajan.

Vapautumismuoto: kalvopäällysteiset tabletit, 0,125 g ja 0,06 g.

Levamisoli

Levamisoli on synteettinen immunomodulaattori.

Vaikutusmekanismi

• nopeuttaa T-lymfosyyttien erilaistumista ja kypsymistä;
• stimuloi kypsien T-lymfosyyttien toimintaa;
• lisää luonnollisten tappajien, makrofagien, T-suppressoreiden aktiivisuutta;
• stimuloi interferonin tuotantoa, aktivoi lymfosyyttejä;
• stimuloi selektiivisesti soluimmuniteettia (kateenkorvan hormonin toiminnan jäljittely);
• stimuloi lymfosyyttien toimintaa riippumatta niiden roolista immuunivasteessa:
• lisää lymfosyyttien lymfokiinien tuotantoa (tekijä, joka estää lymfosyyttien migraatiota ja tekijä, joka aktivoi makrofageja);
• vaikuttaa makrofagien toiminnalliseen tilaan - lisää niiden antigeeniä esittelevää toimintaa ja mononukleaaristen fagosyyttien fagosyyttistä aktiivisuutta;
• palauttaa soluimmuniteetin häiriöt ja T- ja B-lymfosyyttien väliset vuorovaikutukset; se ei niinkään muuta T- tai B-lymfosyyttien tasoa kuin vähentää inaktiivisten lymfosyyttien määrää;
• estää immuunikompleksien ja vasta-aineiden muodostumista.

Ei lisää immunologisia reaktioita normaalia korkeammalle.

Käyttöohjeet

Suun kautta 100 mg tai 150 mg päivässä kerran kolme kertaa viikossa 8 viikon ajan.

Vapautumismuoto: 1 tabletti (150 mg) pakkausta kohden.

Metyyliurasiili

Metyyliurasiili on synteettinen (kemiallisesti puhdas) aine, jolla on vallitseva vaikutus epäspesifisiin puolustustekijöihin.

Vaikutusmekanismi

• nopeuttaa solujen uudistumisprosesseja;
• stimuloi solu- ja humoraalisia puolustustekijöitä;
• on immunostimuloiva ja tulehdusta estävä vaikutus:
• on leukopoieesin stimulaattori;
• sillä on anabolinen ja antikatabolinen vaikutus.

Antotapa ja annostus

Aikuiset: 0,5 g 4 kertaa päivässä aterioiden aikana ja niiden jälkeen.

Vapautumismuoto: 500 mg:n tabletit.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Fysikaaliset menetelmät tuberkuloosin hoidossa

Vaikka nykyaikaiset kemoterapiahoidot ovat hallitsevan tärkeitä ja ilmeisen tehokkaita, fysikaalisia menetelmiä käytetään edelleen laajalti ftisiopulmonologiassa ja ne ovat edelleen tärkeä vara tuberkuloosihoidon tehokkuuden lisäämisessä. Fysikaaliset tekijät osana patogeneettistä vaikutusta eivät ole vaihtoehto lääkehoidolle eivätkä korvaa sitä, vaan täydentävät ja tehostavat antibakteeristen aineiden ominaisuuksia.

Fysioterapeuttisten tekijöiden riittävä käyttö kliinisessä tilanteessa stimuloi keuhkokudoksen korjautumisprosesseja, nopeuttaa tuberkuloottisen tulehduksen regressiota, mikä ilmenee onteloiden sulkeutumisajan lyhenemisenä ja bakteerien erittymisen lopettamisena, ja määrää menetelmän kliinisen lisäksi myös taloudellisen tehokkuuden laitoshoidon keston lyhenemisen ansiosta. Samalla on korostettava, että fysikaalisten tekijöiden epäpätevä käyttö potilaiden monimutkaisessa hoidossa voi olla vaarallista, esimerkiksi stimuloivien menetelmien määrääminen ennen leikkausta tai tehottoman kemoterapian tapauksessa.

Fysioterapian määräämistä tulisi edeltää yksityiskohtainen analyysi tietyn prosessin luonteesta. Tässä tapauksessa on otettava huomioon seuraavat asiat:

• prosessin kliininen muoto;
• kudosreaktion tyyppi (eksudatiivinen, proliferatiivinen);
• prosessin lokalisointi ja kesto;
• potilaan ikä ja sopeutumiskyky;
• samanaikaisten patologioiden esiintyminen ja vakavuus.

Fyysisten tekijöiden käyttöaiheita standardoidun kemoterapian taustalla ovat kaikki äskettäin diagnosoidun hengityselinten aktiivisen tuberkuloosin kliiniset muodot, mutta niiden käyttö on sopivinta.

• laajalle levinneissä (yli 1 segmentti) tai kliinisesti ilmentyneissä muodoissa riittävän kemoterapian aloittamisen ja myrkytysoireiden vähenemisen jälkeen;
• spesifisen tulehduksen viivästynyt regressio;
• kun taas tuhoisat muutokset keuhkoissa jatkuvat;
• samanaikaisen keuhkoputkien obstruktiivisen oireyhtymän yhteydessä "tukkeutuneiden" luolien läsnäolo.

Kaikkien fysikaalisten menetelmien käytön vasta-aiheet

Yleiset vasta-aiheet:

• verenpainetauti II-III, usein kriiseillä;
• III-IV toiminnallisten luokkien iskeeminen sydänsairaus, hengenvaaralliset rytmihäiriöt;
• pahanlaatuisten ja hyvänlaatuisten kasvainten esiintyminen (kohdun fibroidit, eturauhasen adenooma, mastopatia, endometrioosi, lipomatoosi, neurofibromatoosi);
• verenkierto-, hengitys-, veren hyytymis- ja muiden peruselintoimintoja ylläpitävien järjestelmien dekompensoidut häiriöt;
• raskaus;
• yksilöllinen suvaitsemattomuus tekijälle.

Tuberkuloosiprosessista johtuvat vasta-aiheet:

• spesifisen tulehduksen eteneminen kuumeen muodossa, myrkytyksen oireyhtymän lisääntyminen, infiltratiivisten muutosten lisääntyminen ja uusien tuhoutumisonteloiden ilmaantuminen;
• riittämätön antibakteerinen hoito johtuen kemoterapialääkkeiden siedättämättömyydestä tai mykobakteeripopulaation polyresistenssistä;
• hemoptysis tai keuhkoverenvuoto.

Lisäksi jokaisella fyysisellä tekijällä on erityisiä käyttörajoituksia, joista on tietoa menetelmän kuvauksessa.

Hoidon tärkeimpien fyysisten tekijöiden ominaisuudet

Kaikki tuberkuloosin terapeuttisten vaikutusten kompleksissa käytetyt fyysiset tekijät voidaan jakaa kolmeen ryhmään, joilla on tietty aste perinteisyyttä terapeuttisen vaikutuksen luonteen mukaan.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat fyysiset tekijät, joilla on pääasiassa tulehdusta estäviä, mukaan lukien tuberkulostaattisia ja hyposensitisoivia vaikutuksia. Niihin perustuvat hoitomenetelmät edistävät myös antibakteeristen lääkkeiden pitoisuuden lisääntymistä tulehduspesäkkeessä ja paikallisten suojaavien kudosreaktioiden aktivoitumista. Tämän ryhmän tärkeimpiä edustajia ovat: altistuminen erittäin korkean taajuuden (UHF-hoito), erittäin korkean taajuuden (millimetri) sähkömagneettiselle säteilylle (UHF-hoito) sekä yhdistetyt fysikaaliset ja lääkinnälliset vaikutukset - inhalaatiohoito, elektroforeesi. Niitä määrätään keuhkotuberkuloosin alkuvaiheessa, jossa tulehdus on pääasiassa eksudatiivis-nekroottista tyyppiä.

Toiseen tekijäryhmään kuuluvat ultraääni-, laser- ja magneettiterapia, jotka edistävät tuberkuloosiprosessin imeytymistä, lisäävät kudosten uudistumis- ja korjauskykyä, nopeuttavat onteloiden arpeutumista ja fisteleiden paranemista. Tätä tekijäryhmää käytetään 2-3 kuukauden ajan täysimittaisen kemoterapian alusta. Tänä aikana keuhkojen parenkyymissä oleva spesifinen prosessi käy läpi käänteistä kehitystä. Infiltratiiviset muutokset imeytyvät, tuhoontelot arpeutuvat ja pesäkkeet fibrotisoituvat. Toisen ryhmän fysikaalisten tekijöiden käyttö mahdollistaa näiden prosessien kiihdyttämisen. Lisäksi laser- ja magneettilaserhoidon monikomponenttiset kliiniset vaikutukset ilmenevät selkeänä ja pitkälti ainutlaatuisena biostimuloivana ja adaptogeenisena vaikutuksena, joka edistää homeostaasin vakautumista ja potilaan kehon luonnollisten puolustusmekanismien aktivoitumista. Toisen ryhmän fysioterapeuttiset menetelmät ovat tehokkaimpia eksudatiivis-nekroottisesta tulehduskudosreaktiosta proliferatiiviseen siirtymisen aikana.

Kolmas fysikaalisten tekijöiden ryhmä auttaa minimoimaan jäännöstuberkuloosimuutoksia ja vaurioituneen keuhkokudoksen täydellisen toiminnallisen palautumisen olosuhteissa, joissa spesifisen tulehduksen tuottavan vaiheen aktiivisuus vähitellen heikkenee. Viimeisen vaiheen päätehtävät ovat estää sidekudoksen liiallinen muodostuminen, kiinnikkeiden ja arpien imeytyminen, lisätä aineenvaihduntaa sekä parantaa keuhkokudoksen mikrokiertoa ja trofiaa. Tämän ryhmän merkittävin edustaja on erittäin korkeataajuisten sähkömagneettisten kenttien - mikroaaltoterapian - vaikutus.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Tuberkuloosin ekstrakorporaalisen hemokorrektion menetelmät

Kehonulkoinen hemokorrektio perustuu myrkyllisten aineiden poistamiseen verenkierrosta joko veren perfuusiolla erilaisten adsorbenttien läpi (hemosorptio) tai poistamalla ne yhdessä osan plasman kanssa (plasmafereesi). Hemosorptio poistaa pääasiassa keski- ja suurimolekyylisiä myrkyllisiä metaboliitteja, kun taas plasmafereesi yhdessä osan plasman kanssa varmistaa lisäksi pienimolekyylisten myrkyllisten tuotteiden ja joidenkin sähkökemiallisesti inerttien yhdisteiden poistumisen, jotka eivät kykene adsorboitumaan hemosorbentteihin. Tämä on edellytys näiden kehonulkoisen verenhoidon menetelmien yhteiskäytölle. Tässä tapauksessa ne korjaavat tekijöitä, jotka pahentavat keuhkojen tai keuhkopussin ontelon pääprosessin kulkua ja vähentävät sen hoidon tehokkuutta: endogeeninen myrkytysoireyhtymä, toksis-allergiset reaktiot tuberkuloosilääkkeille ja muille lääkkeille, maksan toimintahäiriö, munuaisten vajaatoiminta, ja parantavat myös samanaikaisten sairauksien (keuhkoastma, diabetes mellitus) kliinistä kulkua.

Indikaatiot

Hengityselinten tuberkuloosia sairastavilla potilailla käytetään kehonulkoisia hemokorrektiomenetelmiä, kun tuberkuloosiprosessin monimutkainen hoito ei ole riittävän tehokasta tai kun tätä hoitoa ei voida suorittaa seuraavista syistä (jos niitä ei korjata tyydyttävästi perinteisillä menetelmillä):

• endogeeninen myrkytysoireyhtymä, joka johtuu keuhkoissa olevan spesifisen prosessin tai keuhkopussin ontelossa olevan spesifisen märkivän prosessin esiintymisestä, tuberkuloosiin liittyvän ei-tuberkuloosisen etiologian keuhko- tai keuhkopussipatologian esiintyminen, muiden elinten akuutti märkivä patologia:
• myrkylliset-allergiset reaktiot tuberkuloosilääkkeille ja muille lääkkeille, ruoka- ja kotitalousallergioille, jotka vaikeuttavat taustalla olevan prosessin hoitoa;
• eri alkuperää olevien maksan toimintahäiriöiden (lääkkeiden aiheuttama toksinen-allerginen hepatiitti, tarttuvan hepatiitin seuraukset jne.), jotka ovat resistenttejä maksatrooppiselle hoidolle;
• munuaisten vajaatoiminta (akuutti ja krooninen), joka johtuu keuhkojen ja munuaisten yhdistettyjen tuberkuloosivaurioiden esiintymisestä, pitkittyneestä tuberkuloosimyrkytyksestä, tuberkuloosilääkkeiden myrkyllisistä vaikutuksista ja muista syistä;
• samanaikaiset sairaudet, joita usein esiintyy hengityselinten tuberkuloosia sairastavilla potilailla ja jotka pahentavat tietyn prosessin kulkua, ovat keuhkoastma ja diabetes mellitus (erityisesti sen monimutkaisessa kulussa polyneuropatian, retinopatian, angiopatian jne. kehittymisen myötä).

Vasta-aiheet

Kehonulkoisen hemokorrektiohoidon vasta-aiheet ovat samat kuin yleiset suurten hepariiniannosten käytön vasta-aiheet. Lisäksi hemoperfuusion vasta-aiheita ovat vaikea valtimoiden hypo- tai hypertensio sekä potilaan agonaalinen tila.

[ 68 ], [ 69 ]

Menetelmän teknologia

Kun käytetään suunniteltavasti kehonulkoisia hemokorrektiomenetelmiä, hengityselinten tuberkuloosipotilaiden hemoperfuusioon valmistautumisen tulisi pyrkiä ehkäisemään ja poistamaan alkuperäistä hypovolemiaa, veren reologisten ominaisuuksien muutoksia, korjaamaan vesi-elektrolyyttihäiriöitä, proteiinipuutosta, anemiaa ja muita homeostaasin muutoksia, jos mainittujen häiriöiden ja näiden verenkäsittelymenetelmien käytön syynä olleen tekijän välillä ei ole syy-seuraussuhdetta.

Hengitystietuberkuloosia sairastavilla potilailla hemosorptio tulee suorittaa standardin mukaisesti, joka varmistaa maksimaalisen kliinisen vaikutuksen ja minimoi komplikaatioiden riskin toimenpiteen aikana. Kehonulkoisen kiertokulun tulee sisältää yksi sorptiokolonnin. Hemokarboperfuusio tulee suorittaa venovenoosilla menetelmällä tilapäisissä hemodiluutio-olosuhteissa. Yleinen heparinointi nopeudella 250 U/kg ruumiinpainoa. Veren virtausnopeuden ei tulisi ylittää 70–80 ml/min, ja toimenpiteen keston tulisi olla riittävä veren perfuusioon 1–1,5 kiertävän veren tilavuudessa.

Plasmafereesitekniikka määräytyy käyttäjän käytettävissä olevien laitteiden mukaan. Laitteiston keskipakoplasmafereesissä (gravitaatioplasmafereesissä) plasman poistamiseksi verenkierrosta veri sentrifugoidaan joko erityisissä astioissa, kuten "Gemakon" (ajoittainen plasmafereesi) jäähdytetyssä sentrifugissa, tai erilaisissa jatkuvatoimisissa erottimissa (jatkuva plasmafereesi). Verisuoniyhteys saavutetaan katetroimalla yksi perifeerinen tai keskuslaskimo. Yleinen heparinaatio lasketaan 200 U/kg ruumiinpainoa.

Plasmasuodattimilla tehtävä suodatusplasmafereesi (plasmafiltraatio) suoritetaan PF-0.5- tai FK-3.5-laitteiden pumppuyksiköllä, muilla rullapumpuilla tai ulkomaisten yritysten (Fresenius, Gambro, Baxter jne.) erityisillä veren fraktiointilaitteilla. Veren perfuusio tulee suorittaa venovenoosilla menetelmällä tilapäisen hemodiluution taustalla. Yleinen heparinointi, jopa 300 U/kg. Kotimaiset PFM-kalvoplasmasuodattimet (Pietari, AO Optika) mahdollistavat yksineulaisen, ei-laitteellisen kalvoplasmafereesin pelkästään painovoiman vaikutuksesta käyttäen erityistä letkustoa. Hengityselinten tuberkuloosipotilailla suoritettavassa laitteistokeskipakoplasmafereesissä tai plasmafiltraatiossa imetään jopa 1 litra plasmaa yhdellä istunnolla, joka täydennetään 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella, reopolyglusiinilla ja joissakin tapauksissa natiivilla plasmalla.

Toistuvien kehonulkoisten leikkausten tarve ja niiden välisten aikavälien kesto kullekin potilaalle tulee määrittää tarkasti yksilöllisesti ottaen huomioon aiemman hemosorption tai plasmafereesin kliininen tehokkuus sekä laboratorioarvojen dynamiikka, positiivisen kliinisen vaikutuksen kesto ja jatkohoidon taktiikka (konservatiivisen hoidon jatkaminen tai leikkaukseen valmistautuminen). On myös otettava huomioon tiheän plasmafereesin rajalliset mahdollisuudet merkittävän plasmamäärän erityksellä tuberkuloosipotilailla, joilla on vaikea alkuvaiheen dysprotenemia. Jos jokin käytetyistä kehonulkoisen hemokorrektion menetelmistä ei ole riittävän tehokas, suositellaan yhdistettyä hemosorption ja plasmafereesin hoito-ohjelmaa. Tässä tapauksessa hemosorptiota ja plasmafereesiä (missä tahansa menetelmän versiossa) vuorotellaan 3-4 viikon ajan. Toimenpiteiden välinen aika on 4-6 päivää.

Komplikaatiot

Yleisimpiä kehonulkoisen hemokorrektiohoidon komplikaatioita ovat pyrogeeniset reaktiot (vilunväristykset, lihaskivut ja -kouristukset, hypertermia) ja hemodynamiikan häiriöt (romahdusreaktiot). Jos tällaisia komplikaatioita ilmenee, kehonulkoinen leikkaus on lopetettava ja tarvittaessa aloitettava asianmukainen oireenmukainen hoito: antihistamiinien, trimepidiinin, joissakin tapauksissa 30–60 mg prednisolonin, plasmankorvikeliuosten laskimoinfuusio jne.

Teknisistä komplikaatioista tulisi erikseen mainita kehonulkoisen kierron tromboosi ja sen paineenalennus. Tällaisissa tilanteissa veren perfuusio on lopetettava välittömästi ja kehonulkoinen leikkaus on saatettava päätökseen, koska sen jatkaminen tällaisissa olosuhteissa on täynnä tromboosin, tromboembolian tai ilmaembolian kehittymisen riskiä keuhkovaltimojärjestelmässä. Tekniikan maksimaalinen standardointi, kehonulkoisen kierron huolellinen valmistelu, seuranta, valvonta ja lääkintähenkilöstön osaaminen voivat vähentää merkittävästi komplikaatioiden todennäköisyyttä ja niiden määrää.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Menetelmän käytön tulokset

Kehonulkoisten hemokorrektiomenetelmien käyttö hengitysteiden tuberkuloosia sairastavilla potilailla mahdollistaa useimpien häiriintyneiden homeostaasiparametrien korjaamisen. Sydänlihaksen ja keskushermoston hemodynamiikan, maksan ja munuaisten tilaa heijastavien parametrien positiivista dynamiikkaa havaitaan; hengityksen häiriöt vähenevät (pääasiassa obstruktiivisiin muutoksiin liittyen); keuhkojen mikroverenkierto paranee: seerumin toksisuus vähenee; hypokalemia, peroksidihomeostaasin parametrit, happo-emästasapainon muutokset ja veren kaasukoostumuksen muutokset korjataan. Lisäksi ilmenee immunomodulatorinen vaikutus solu- ja humoraalisen immuniteetin tekijöihin nähden, fagosyyttisten solujen (neutrofiilien ja monosyyttien) metabolinen aktiivisuus lisääntyy, samoin kuin veren bakteriostaattinen aktiivisuus tuberkuloosimykobakteereihin nähden.

Hemosorptio- ja plasmafereesimenetelmien käyttö luo suotuisan taustan tuberkuloosin vastaisen kemoterapian pääasialliselle hoitojaksolle ftisioterapeuttisessa klinikassa, tarjoaa mahdollisuuden hoitoon kirurgisilla menetelmillä ja laajentaa käyttökelpoisuuden rajoja. Positiivinen kliininen vaikutus voidaan saavuttaa yli 90 %:ssa havainnoista, ja 75 %:ssa voidaan saavuttaa vakaa korjaus useille tekijöille, jotka pahensivat pääprosessin kulkua ja vaikeuttivat sen hoitoa.