Miten systeemistä lupus erythematosusta hoidetaan?

Systeeminen lupus erythematosus on krooninen sairaus, josta täydellinen ja lopullinen parantuminen on mahdotonta. Hoidon tavoitteena on tukahduttaa patologisen prosessin aktiivisuus, säilyttää ja palauttaa sairastuneiden elinten ja järjestelmien toimintakyky, indusoida ja ylläpitää kliinistä ja laboratoriokokeiden mukaista remissiota, ehkäistä uusiutumisia, saavuttaa merkittävä elinajanodote ja varmistaa riittävän korkea elämänlaatu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Silmälääkäri: näkövamman synnyn selventäminen.
• Neurologi: hermoston vaurioiden luonteen ja synnyn selvittäminen, oireenmukaisen hoidon valinta neurologisten oireiden ilmaantuessa tai jatkuessa.
• Psykiatri: potilaan hoidon taktiikoiden määrittäminen psykopatologisten oireiden ilmetessä tai jatkuessa, mielenterveyshäiriöiden synnyn selvittäminen (taustalla olevan sairauden ilmenemismuodot, glukokortikosteroidien komplikaatiot jne.), oireenmukaisen hoidon valinta.

Sairaalahoidon indikaatiot

Taudin aktiivisen vaiheen aikana potilaita tulee hoitaa sairaalassa, mahdollisuuksien mukaan erikoisosastolla. Sairaalahoidon indikaatiot:

• potilaalla havaitut systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden kliiniset ja laboratoriokokeissa havaitut merkit;
• tarve korjata hoitoa, jos se on tehoton tai jos ilmenee lääkekomplikaatioita;
• tarttuvien komplikaatioiden esiintyminen;
• antifosfolipidisyndrooman oireiden ilmaantuminen.

Aktiivisuuden vähentyessä ja remission kehittyessä hoitoa voidaan jatkaa poliklinikalla. Pitkäaikainen apteekkihenkilökunnan seuranta sekä säännölliset kliiniset ja instrumentaaliset tutkimukset ja laboratoriokokeet ovat välttämättömiä taudin pahenemisen oireiden tai mahdollisten komplikaatioiden kehittymisen varhaiseksi havaitsemiseksi.

Systeemisen lupus erythematosuksen lääkkeetön hoito

Potilaalle on tarpeen tarjota hellävarainen ruokavalio. Hallitse painoa. Osteoporoosin ehkäisemiseksi on suositeltavaa kieltää tupakointi nuorilta ja neuvoa heitä sisällyttämään ruokavalioonsa runsaasti kalsiumia ja D-vitamiinia sisältäviä ruokia. Remission aikana tulisi harrastaa terapeuttista liikuntaa.

Systeemisen lupus erythematosuksen lääkehoito

Systeemisen lupus erythematosuksen hoito perustuu patogeneettisiin periaatteisiin, ja sen tarkoituksena on tukahduttaa autovasta-aineiden synteesi, vähentää immuunijärjestelmän tulehdusreaktiota ja korjata hemostaasia. Hoitotaktiikat määritetään jokaiselle lapselle erikseen ottaen huomioon heidän perustuslailliset ominaisuutensa, systeemisen lupus erythematosuksen kliiniset oireet ja aktiivisuus, aiemman hoidon tehokkuus ja potilaiden siedettävyys sekä muut parametrit.

Systeemisen lupus erythematosuksen hoito on pitkäaikaista ja jatkuvaa; on välttämätöntä vaihtaa intensiivistä ja ylläpitävää immunosuppressiivista hoitoa oikea-aikaisesti taudin vaihe huomioon ottaen ja seurata jatkuvasti sen tehokkuutta ja turvallisuutta.

Lupus erythematosuksen hoito glukokortikosteroideilla

Glukokortikosteroidit ovat ensilinjan lääkkeitä systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa; niillä on tulehdusta estäviä, immunomoduloivia ja tuhoavia vaikutuksia.

Systeemisen glukokortikosteroidihoidon periaatteet:

• Lyhytvaikutteisten glukokortikosteroidien (prednisoloni tai metyyliprednisoloni) käyttö.
• Glukokortikosteroidien päivittäinen suun kautta ottaminen (vuorotteleva glukokortikosteroidihoito - lääkkeiden ottaminen joka toinen päivä systeemisen lupus erythematosuksen hoitoon - on tehotonta, siihen liittyy suuri uusiutumisriski ja useimmat potilaat sietävät sitä huonosti).
• Glukokortikosteroidien ottaminen pääasiassa aamulla (päivän ensimmäisellä puoliskolla) ottaen huomioon niiden erittymisen fysiologinen rytmi.

Glukokortikosteroidien annos määräytyy taudin vakavuudesta, aktiivisuudesta ja tärkeimmistä kliinisistä oireista riippuen ottaen huomioon lapsen yksilölliset ominaisuudet. Prednisolonin annos on:

• systeemisen lupus erythematosuksen voimakkaan ja kriisiaktiivisuuden hoitoon 1–1,5 mg/kg päivässä (mutta enintään 70–80 mg/vrk);
• kohtalaiseen systeemiseen lupus erythematosukseen 0,7–1,0 mg/kg päivässä;
• lievän systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden yhteydessä 0,3–0,5 mg/kg päivässä.

Glukokortikosteroidien maksimaalisella suppressioannoksella hoitoa jatketaan yleensä 4–8 viikon ajan, kunnes kliininen vaikutus saavutetaan ja patologisen prosessin aktiivisuus vähenee, minkä jälkeen lääkeannosta pienennetään yksilöllisesti valittuun ylläpitoannokseen (> 0,2–0,3 mg/kg päivässä) 6–12 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Glukokortikosteroidien annosta pienennetään vähitellen, ja sen pienenemisnopeus hidastuu annoksen pienentyessä (periaate, jonka mukaan lääkkeen vuorokausiannosta pienennetään 5–10 % 7, 10, 14 ja 30 päivän välein) riippuen terapeuttisen vaikutuksen kehittymisnopeudesta, potilaan vasteesta edelliseen annoksen pienentämiseen ja glukokortikosteroidien sivuvaikutusten vakavuudesta.

Glukokortikosteroidien ylläpitoannoksen pitkäaikaista käyttöä suositellaan, mikä auttaa ylläpitämään remissiota (glukokortikosteroidihoidon rikkominen tai niiden nopea lopettaminen voi johtaa taudin pahenemiseen tai vieroitusoireyhtymän kehittymiseen). Kortikosteroidien täydellinen lopettaminen on mahdollista vain pitkäaikaisen kliinisen ja laboratoriokokeissa saavutetun remission ja lisämunuaisten toimintakyvyn säilymisen myötä.

Glukokortikosteroidipulssihoitoon kuuluu metyyliprednisolonin erittäin suurten annosten (10–30 mg/kg päivässä, mutta enintään 1000 mg/vrk; aikuispotilaiden annos on yleensä 500–1000 mg/vrk) laskimonsisäinen anto kolmen päivän ajan.

Pulssihoito johtaa potilaan tilan nopeampaan positiiviseen dynamiikkaan verrattuna glukokortikosteroidien suun kautta antoon, ja joissakin tapauksissa se mahdollistaa positiivisen vaikutuksen saavuttamisen suun kautta otettaville glukokortikosteroideille resistenttien potilaiden hoidossa sekä annoksen pienentämisen aloittamisen nopeammin (steroideja säästävä vaikutus), mikä mahdollistaa sivuvaikutusten vakavuuden vähentämisen.

Pulssihoito glukokortikosteroideilla on tarkoitettu kriisitilojen lievittämiseen ja vakavien systeemisen lupus erythematosuksen muotojen hoitoon, joihin liittyy erittäin aktiivinen nefriitti, vaikea keskushermostovaurio, aktiivinen vaskuliitti, eksudatiivinen pleuriitti ja perikardiitti, trombosytopenia, hemolyyttinen anemia jne.

Glukokortikosteroidien pulssihoidon vasta-aiheita voivat olla: hoitamaton valtimoverenpainetauti, uremia, sydämen vajaatoiminta, akuutti psykoosi.

Sytotoksiset aineet systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa

Systeemisen lupus erythematosuksen kulun riittävän hallitsemiseksi ja potilaiden korkean elämänlaadun varmistamiseksi on monissa tapauksissa välttämätöntä sisällyttää hoito-ohjelmiin sytotoksisia aineita, joilla on immunosuppressiivista vaikutusta.

Sytotoksisten aineiden käyttöaiheet: erittäin aktiivinen nefriitti, vaikea keskushermostovaurio, resistenssi aiemmalle glukokortikosteroidihoidolle, tarve tehostaa immunosuppressiivista hoitoa glukokortikosteroidien vakavien sivuvaikutusten yhteydessä, steroideja säästävän vaikutuksen toteuttaminen, vakaamman remission ylläpitäminen.

Taudin vakavuudesta ja elinvaurion tyypistä riippuen tulee käyttää jotakin seuraavista sytostaateista: syklofosfamidia, atsatiopriinia, siklosporiinia, mykofenolaattimofetiilia tai metotreksaattia.

Syklofosfamidi on ensisijainen sytostaatti, jota käytetään ensisijaisesti aktiivisen lupusnefriitin hoitoon. Metakatsauksen mukaan glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmähoidon etuja diffuusissa proliferatiivisessa lupusnefriitissä (WHO-luokka IV) verrattuna glukokortikosteroidimonoterapiaan ovat munuaisten toiminnan säilyminen, seerumin kreatiniinin kaksinkertaistumisen riskin pieneneminen, munuaisten ja kokonaiselinajan pidentyminen, kuolleisuuden väheneminen ja uusiutumisriskin väheneminen. Glukokortikosteroidihoidolla yhdessä syklofosfamidin kanssa on glukokortikosteroidimonoterapiaan verrattuna etuja proteinurian, hypoalbuminemian ja uusiutumisten esiintymistiheyden kannalta membranoottisessa lupusnefriitissä (WHO-luokka V). Glukokortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmä, samalla kun se auttaa ylläpitämään vakaampaa ja pitkäaikaisempaa remissiota, mahdollistaa suun kautta otettavien glukokortikosteroidien annoksen maksimaalisen pienentämisen (steroideja säästävä vaikutus).

Kliinisessä käytännössä käytetään kahta erilaista syklofosfamidin anto-ohjelmaa:

• päivittäinen suun kautta annettava annos 1,0–2,5 mg/kg päivässä perifeerisen veren leukosyyttien määrän vähentämiseksi tasolle 3,5–4,0 x ¹⁰⁹ /l (> 3,0 x ¹⁰⁹ /l) useiden kuukausien ajan;
• pulssihoito - lääkeaineen erittäin suurten annosten säännöllinen laskimonsisäinen anto. Yleinen hoito-ohje on antaa syklofosfamidia kerran kuukaudessa 0,5 (0,75–1,0) g/m2:n annoksina siedettävyys huomioon ^ottaen 6 kuukauden ajan, minkä jälkeen lääkettä annetaan 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan.

Syklofosfamidipulssihoidon periaatteet

• Syklofosfamidin annos tulee valita glomerulaarisen suodatuksen arvon mukaan (jos se laskee alle 30 ml/min, lääkeannosta tulee pienentää).
• Leukosyyttien määrää veressä tulee seurata 10.–14. päivänä lääkkeen antamisen jälkeen (jos leukosyyttien määrä laskee alle 4,0 x ¹⁰⁹ /l:aan, seuraavaa annosta tulee pienentää 25 %).
• Syklofosfamidin antoväliä on tarpeen pidentää, jos infektiokomplikaatioita ilmenee.

Syklofosfamidin ottaminen suun kautta liittyy suurempaan komplikaatioiden esiintyvyyteen lapsilla, joten tätä menetelmää käytetään harvemmin.

Syklofosfamidilla jaksottainen pulssihoito yhdessä glukokortikosteroidien kanssa on tunnustettu proliferatiivisen lupusnefriitin (WHO-luokat III ja IV) standardihoidoksi, mutta hoito-ohjelmat voivat vaihdella. Vaikeissa nefriitin muodoissa on suositeltavaa siirtyä lääkkeen antamiseen kahden kuukauden välein seuraavien 6 kuukauden ajan syklofosfamidilla annetun induktiopulssihoidon jälkeen ensin antamaan lääkettä kerran kahdessa kuukaudessa ja vasta sen jälkeen antamaan lääkettä kerran neljännesvuosittain. Remission ylläpitämiseksi jotkut asiantuntijat ehdottavat syklofosfamidin antamisen jatkamista kerran neljännesvuosittain 30 kuukauden ajan.

Lapsille on ehdotettu vähemmän aggressiivista pulssihoitoa syklofosfamidilla annoksella 10 mg/kg kahden viikon välein, kunnes saavutetaan selvä vaikutus, minkä jälkeen siirrytään lääkkeen antoon neljännesvuosittain.

On huomattava, että metakatsauksen (RS Flanc et al., 2005) mukaan pulssihoidon tehokkuudessa ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja käytettäessä suuria tai pienempiä syklofosfamidiannoksia, eikä myöskään pitkiä (24 kuukautta) tai lyhyitä (6 kuukautta) hoitojaksoja aikuisilla.

Syklofosfamidihoidon aikana ilmenevien haittavaikutusten riski riippuu lääkkeen kokonaisannoksesta: jos annos ei ylitä 200 mg/kg, vakavien haittavaikutusten todennäköisyys on pieni, mutta se kasvaa merkittävästi yli 700 mg/kg:n kumulatiivisen annoksen ylittäessä. Tämän vuoksi kehitetään parhaillaan yhdistelmähoitoja, joissa syklofosfamidi korvataan vähemmän myrkyllisillä sytostaateilla remission saavuttamisen jälkeen.

Aikuisilla on osoitettu lyhytaikaisen (6 kuukauden) pulssihoidon tehokkuus syklofosfamidilla annoksella 0,5–1,0 g / m ² yhdessä oraalisten glukokortikosteroidien kanssa, minkä jälkeen potilas siirretään perushoitoon mykofenolaattimofetiililla (0,5–3,0 g / vrk) tai atsatiopriinilla (1–3 mg / kg päivässä) ja glukokortikosteroidihoidon jatkaminen. Satunnaistetuissa tutkimuksissa aikuisilla, joilla on proliferatiivinen nefriitti (WHO:n luokituksen III, IV luokat), osoitettiin, että lyhyet syklofosfamidikurssit (6 pulssia) annoksella 500 mg joka toinen viikko ja sen jälkeen siirtyminen atsatiopriiniin ovat yhtä tehokkaita kuin klassisen hoitojärjestelmän mukainen hoito, mutta tämä menetelmä on vähemmän myrkyllinen.

Aktiivisen lupusnefriitin hoito-ohjelmat

Remission induktiovaihe	Remission ylläpitovaihe
Pulssihoito metyyliprednisolonilla, glukokortikosteroidit suun kautta annoksella 0,5 mg/kg päivässä + pulssihoito syklofosfamidilla (7 laskimonsisäistä injektiota) J kerran kuukaudessa 6 kuukauden ajan annoksella 0,5–1 g/m² ( yhdistelmä metyyliprednisolonin pulssihoidon kanssa on mahdollinen). Tarvittaessa syklofosfamidin kuukausittaista antoa voidaan pidentää 9–12 kuukauteen.	Glukokortikosteroidit suun kautta pienenevällä annoksella + pulssihoito syklofosfamidilla annoksella 0,5–1,0 g/m² kerran kolmessa kuukaudessa enintään 24 kuukauden ajan
Pulssihoito metyyliprednisolonilla annoksella 750 mg/vrk 3 päivän ajan, glukokortikosteroidit suun kautta 0,5 mg/kg päivässä (1 mg/kg päivässä) 4 viikon ajan + pulssihoito syklofosfamidilla (6 laskimonsisäistä injektiota) kerran kuukaudessa annoksella 0,5 g/m2 6 kuukauden ajan ( sen jälkeen 0,75 ja 1,0 g/ m2 ottaen huomioon lääkkeen siedettävyyden, mutta enintään 1,5 g injektiota kohden)	Suun kautta otettavat glukokortikosteroidit (annosta pienennetään 2,5 mg/vrk kahden viikon välein ylläpitohoitoon asti) + syklofosfamidipulssihoito (2 injektiota neljännesvuosittain), sitten atsatiopriini 2 viikkoa syklofosfamidin jälkeen aloitusannoksella 2 mg/kg/vrk (vähennetään 1 mg:aan/kg/vrk ottaen huomioon lääkkeen sietokyvyn )
Pulssihoito metyyliprednisolonilla annoksella 750 mg/vrk 3 päivän ajan, glukokortikosteroidit suun kautta annoksella 0,5 mg/kg/vrk (1 mg/kg/vrk) 4 viikon ajan + pulssihoito syklofosfamidilla (6 injektiota à 500 mg 2 viikon välein - syklofosfamidin kokonaisannos 3,0 g)	Suun kautta otettavat glukokortikosteroidit (annosta pienennetään 2,5 mg/vrk kahden viikon välein ylläpitoannokseen asti) + atsatiopriini 2 viikkoa syklofosfamidin jälkeen aloitusannoksella 2 mg/kg/vrk (vähennetään 1 mg:aan/kg/vrk ottaen huomioon lääkkeen sietokyvyn)
Pulssihoito metyyliprednisolonilla annoksella 750 mg/vrk 3 päivän ajan, glukokortikosteroidit suun kautta annoksella 0,5–1,0 mg/kg/vrk + pulssihoito syklofosfamidilla (6 laskimonsisäistä injektiota) kerran kuukaudessa 6 kuukauden ajan annoksella 0,5–1,0 g/m2 ( mutta enintään 1,5 g injektiota kohden)	Glukokortikosteroidit suun kautta pienenevällä annoksella + mykofenolaattimofetiili suun kautta annoksella 0,5–3,0 g/vrk
Pulssihoito metyyliprednisolonilla, sitten suun kautta otettavat glukokortikosteroidit + syklofosfamidi annoksella 2 mg/kg päivässä 3 kuukauden ajan	Suun kautta otettavat glukokortikosteroidit + atsatiopriini 21 kuukauden ajan

Syklofosfamidilla annettava pulssihoito mahdollistaa myös erittäin aktiivisen systeemisen lupus erythematosuksen ekstrareaalisten oireiden hallinnan: se on tehokkaampaa ja turvallisempaa vakavissa keskushermostovaurioissa kuin metyyliprednisolonilla annettava pulssihoito, ja sitä käytetään steroidiresistentin tai steroidiriippuvaisen trombosytopenian, aktiivisen vaskuliitin, keuhkoverenvuotojen, interstitiaalisen keuhkofibroosin ja erittäin aktiivisen systeemisen lupus erythematosuksen ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymän hoidossa.

Syklofosfamidilla tehtävä pulssihoito mahdollistaa perinteisen glukokortikosteroidihoidon vastustuskyvyn voittamisen ja sitä voidaan käyttää myös vaihtoehtoisena menetelmänä, kun aktiivinen glukokortikosteroidihoito on tarpeen potilailla, joilla on vakavia komplikaatioita.

Suuriannoksinen syklofosfamidihoito (kantasolusiirron kera tai ilman sitä) on tarkoitettu vakavimman systeemisen lupus erythematosuksen hoitoon, jos potilaat ovat resistenttejä glukokortikosteroidien ja sytostaattien yhdistelmähoidolle, mutta siihen liittyy suuri komplikaatioiden (agranulosytoosi, sepsis jne.) riski. Hoito-ohjelmaan kuuluu pulssihoito syklofosfamidilla annoksella 50 mg/kg päivässä neljänä peräkkäisenä päivänä, minkä jälkeen G-CSF-hoitoa aloitetaan, kunnes neutrofiilien määrä on vähintään 1,0 x ¹⁰⁹ /l kahden peräkkäisen päivän ajan.

Atsatiopriini on proliferatiivisen lupusnefriitin hoidossa vähemmän tehokas kuin syklofosfamidi. Lääkettä käytetään lupusnefriitin syklofosfamidin aiheuttaman tai muun sytostaattisen remission ylläpitämiseen, ja sitä käytetään steroidiriippuvaisten ja steroidiresistenttien potilaiden hoitoon, joilla on lievempiä systeemisen lupus erythematosuksen muotoja, mukaan lukien trombosytopenia, vaikea ja laajalle levinnyt iho-oireyhtymä, mikä auttaa vähentämään prosessin aktiivisuutta, vähentämään taudin relapsien määrää ja vähentämään glukokortikosteroidien tarvetta potilailla (steroideja säästävä vaikutus).

Atsatiopriinin terapeuttinen annos on 1,0–3,0 mg/kg päivässä (veren leukosyyttien määrän ei tulisi olla alle 5,0 x ¹⁰⁹ /l). Hoidon vaikutus kehittyy hitaasti ja ilmenee selvästi 5–12 kuukauden kuluttua.

Syklosporiini yhdessä glukokortikosteroidien kanssa vähentää merkittävästi proteinurian määrää, mutta on mahdollisesti nefrotoksinen, mikä rajoittaa sen käyttöä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Syklosporiinin käyttöaihe on steroidiresistentti tai uusiutuva steroidiriippuvainen diabetes insipidus, jonka aiheuttaa membranoottinen lupusnefriitti (luokka V).

Syklosporiinia voidaan käyttää vaihtoehtoisena lääkkeenä, kun perinteisiä alkyloivia aineita tai antimetaboliitteja ei voida käyttää sytopenian vuoksi. Siklosporiinin tehokkuudesta trombosytopenian hoidossa on tietoa.

Siklosporiinin terapeuttinen annos on 3–5 mg/kg päivässä, eikä sen pitoisuus veressä saisi ylittää 150 ng/ml. Kliininen vaikutus havaitaan yleensä toisen hoitokuukauden aikana. Kun remissio saavutetaan, siklosporiiniannosta vähennetään vähitellen 0,5–1,0 mg/kg päivässä/kuukaudessa ylläpitoannokseen (keskimäärin 2,5 mg/kg päivässä). Ottaen huomioon siklosporiiniriippuvuuden mahdollisen kehittymisen lääkkeen lopettamisen jälkeen, voidaan suositella atsatiopriinia tai syklofosfamidia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mykofenolihappovalmisteet

Mykofenolaattimofetiili on selektiivinen immunosuppressantti. Meta-analyysin (Moore ja Deny, 2006) mukaan mykofenolaattimofetiili yhdessä glukokortikosteroidien kanssa on teholtaan verrattavissa syklofosfamidilla ja glukokortikosteroideilla annettavaan pulssihoitoon, on vähemmän myrkyllinen ja aiheuttaa harvemmin infektiokomplikaatioita aikuisilla, kun tätä lääkettä käytetään proliferatiivisen ja membranoottisen lupusnefriitin hoitoon remission induktioon.

Mykofenolaattimofetiilia voidaan käyttää syklofosfamidiresistentin lupusnefriitin remission aikaansaamiseen; sitä määrätään, kun syklofosfamidihoito on mahdotonta sivuvaikutusten kehittymisen tai potilaan haluttomuuden vuoksi. Mykofenolaattimofetiilia voidaan käyttää systeemisen lupus erythematosuksen munuaisten ulkopuolisten oireiden lievittämiseen, kun se on resistentti muille sytotoksisille aineille. Mykofenolaattimofetiilia suositellaan myös syklofosfamidin aiheuttaman remission ylläpitoon.

Mykofenolaattimofetiilin terapeuttinen annos aikuisille on 2–3 g/vrk suun kautta kahtena annoksena. Lapsille suositeltu annos on 600 mg/m² ^kaksi kertaa vuorokaudessa.

Mykofenolihapon annosteluun on ehdotettu enteropäällysteistä muotoa (lääke Myfortic ), jonka teho on samanlainen kuin mykofenolaattimofetiililla, mutta dyspeptisten sivuvaikutusten esiintyvyys on pienempi. Myforticin vuorokausiannos aikuisille on 1440 mg (720 mg kaksi kertaa päivässä). Annostus lapsille: 450 mg/m2 ^kaksi kertaa päivässä suun kautta.

Plasmafereesi yhdistettynä metyyliprednisolonin ja syklofosfamidin pulssihoitoon ("synkroninen" hoito) on yksi intensiivisimmistä hoitomenetelmistä, joita käytetään vakavimpien systeemisen lupus erythematosuksen potilaiden hoidossa.

Indikaatiot "synkroniselle" hoidolle: korkea- tai kriisiaktiivinen systeeminen lupus erythematosus, johon liittyy vaikea endogeeninen myrkytys; erittäin aktiivinen nefriitti, johon liittyy munuaisten vajaatoiminta (erityisesti nopeasti etenevä lupusnefriitti); vaikea keskushermostovaurio; yhdistelmäpulssihoidon tehottomuus glukokortikosteroidien ja sytostaattien kanssa; kryoglobulinemia; fosfolipidivasta-aineoireyhtymän esiintyminen, joka on resistentti standardihoidolle.

Metotreksaattia suositellaan käytettäväksi lievien "ei-munuaisten" systeemisen lupus erythematosuksen varianttien hoidossa, joilla on resistenttejä iho- ja nivel-lihasoireyhtymiä, jotta remissio saavutetaan nopeammin ja glukokortikosteroidien annos pienenee.

Metotreksaattia määrätään yleensä suun kautta kerran viikossa annoksella 7,5–10,0 mg/ ^m² vähintään 6 kuukauden ajan. Hoidon vaikutusta arvioidaan aikaisintaan 4–8 viikon kuluttua.

Folaatin puutteeseen liittyvien haittavaikutusten esiintymistiheyden ja vakavuuden vähentämiseksi potilaille suositellaan foolihapon ottamista.

Aminokinoliinilääkkeet

Hydroksiklorokiinin ja klorokiinin kliininen teho on samanlainen, mutta jälkimmäinen on huomattavasti myrkyllisempi.

Aminokinoliinilääkkeitä käytetään yleensä lievän systeemisen lupus erythematosuksen hoitoon. Nämä lääkkeet auttavat poistamaan ihottumia ja nivelvaurioita systeemisen lupus erythematosuksen iho- ja nivelmuodossa; vähentävät taudin vakavien pahenemisvaiheiden riskiä ja vähentävät glukokortikosteroidien tarvetta potilailla. Aminokinoliinilääkkeitä sisällytetään hoitoon remission ylläpitämiseksi ja uusiutumisten ehkäisemiseksi glukokortikosteroidiannoksia pienennettäessä tai sytostaattien käyttöä lopetettaessa. Yhdessä verihiutaleiden vastaisten aineiden kanssa aminokinoliinilääkkeitä käytetään tromboottisten komplikaatioiden ehkäisemiseen potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus ja fosfolipidivasta-aineoireyhtymä.

Hydroksiklorokiinia käytetään pitkään, 1-2 vuotta tai kauemmin, enimmäisannoksella 0,1–0,4 g/vrk (enintään 5 mg/kg/vrk) ja klorokiinia enimmäisannoksella 0,125–0,25 g/vrk (enintään 4 mg/kg/vrk) 2–4 kuukauden ajan, minkä jälkeen annosta vähennetään kaksinkertaiseksi. Aminokinoliinilääkkeiden käytön alkuvaiheen terapeuttinen vaikutus saavutetaan keskimäärin 6 viikon kuluttua, maksimi 3–6 kuukauden kuluttua ja lopettamisen jälkeen se säilyy vielä 1–3 kuukautta.

Ottaen huomioon mahdollisuuden kehittää "oftalmologisia" sivuvaikutuksia (ackommodaatio- ja konvergenssihäiriöt, ACP:n kertymät sarveiskalvoon tai verkkokalvon myrkylliset vauriot), on tarpeen suorittaa potilaiden säännöllinen tutkimus vähintään kerran vuodessa.

Suonensisäistä immunoglobuliinia käytetään systeemisen lupus erythematosuksen hoitoon potilailla, joilla on vakavia pahenemisvaiheita ja muita kuin munuaisperäisiä oireita, trombosytopenia, keskushermostovaurioita, laajalle levinneitä iho- ja limakalvovaurioita, fosfolipidivastatsyndroomaa ja keuhkokuumetta, mukaan lukien glukokortikosteroideille ja sytostaateille resistentit potilaat. Lisäksi suonensisäistä immunoglobuliinia systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa käytetään aktiivisesti infektiokomplikaatioiden hoitoon ja ehkäisyyn.

Laskimonsisäisen immunoglobuliinin käyttömenetelmiä ei ole standardoitu. Lääkkeiden kuuriannos on 0,8–2,0 g/kg, ja se annetaan yleensä laskimoon 2–3 annoksena 2–3 peräkkäisenä päivänä tai joka toinen päivä. Systeemisen lupus erythematosuksen opportunististen infektioiden ehkäisyyn ja hoitoon, kun infektio on kohtalaisen aktiivinen, 0,4–0,5 g/kg annos riittää.

Systeemisen lupus erythematosuksen hoidossa käytetään perusimmunosuppressiivisen hoidon ohella suoria ja epäsuoria antikoagulantteja, verihiutaleiden vastaisia lääkkeitä, verenpainelääkkeitä, diureetteja, antibiootteja, osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä sekä muita oireenmukaisia lääkkeitä tarpeen mukaan.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Systeemisen lupus erythematosuksen kirurginen hoito

Ne suoritetaan tarvittaessa ja ne perustuvat yleisesti hyväksyttyihin periaatteisiin.

Systeemisen lupus erythematosuksen ennuste

Varhaisella diagnoosilla ja pitkäaikaishoidolla systeemistä lupus erythematosusta sairastavien potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on 95–100 % ja 10 vuoden eloonjäämisaste yli 80 %.

Seuraavia tekijöitä pidetään ennusteellisesti epäsuotuisina: miespuolinen sukupuoli, taudin puhkeaminen ennen 20 vuoden ikää, nefriitti taudin alkaessa, diffuusi proliferatiivinen nefriitti (luokka IV), kreatiniinipuhdistuman alentuminen, fibrinoidinekroosin havaitseminen, interstitiaalinen fibroosi, tubulaarinen atrofia biopsioissa, valtimoverenpainetauti, korkeat AT-tiitterit DNA:han nähden ja matala SZ, infektion lisääminen, keskushermostovaurio, elinvaurioindeksin (ACR-vaurioindeksi ) merkittävä nousu taudin ensimmäisestä kolmanteen vuoteen, lupusantikoagulantin ja kryoglobulinemian esiintyminen, tromboosi.