Systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnoosi tehdään potilaan kliinisten, instrumentaalisten, laboratoriokokeiden ja morfologisten oireiden yhdistelmän perusteella, mikä vaatii kattavan tutkimuksen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Systeemisen lupus erythematosuksen laboratoriodiagnostiikka

Kliininen verikoe. Systeemisen lupus erythematosuksen aktiiviselle jaksolle on ominaista ESR:n nousu, leukopenian kehittyminen lymfopenian kanssa ja harvemmin hemolyyttinen anemia positiivisella Coombsin reaktiolla. Hypokrominen anemia voi olla seurausta kroonisesta tulehdusprosessista ja myrkytyksestä, piilevästä verenvuodosta jne.

Trombosytopenia (yleensä kohtalainen) diagnosoidaan yleensä potilailla, joilla on sekundaarinen APS. Joissakin tapauksissa kehittyy autoimmuuni trombosytopenia, joka johtuu verihiutaleiden vasta-aineiden esiintymisestä.

Yleinen virtsa-analyysi. Havaitaan proteinuriaa, hematuriaa, leukosyturiaa ja sylindruriaa, joiden vaikeusaste vaihtelee ja jotka korreloivat lupusnefriitin tyypin ja aktiivisuuden kanssa.

Biokemiallinen verikoe. Biokemiallisten parametrien muutokset ovat epäspesifisiä, niiden tutkimus suoritetaan eri elinten ja järjestelmien toiminnan arvioimiseksi. C-reaktiivisen proteiinin tason nousu ei ole tyypillistä systeemiselle lupus erythematosukselle, se havaitaan yleensä toissijaisen infektion yhteydessä.

Systeemisen lupus erythematosuksen immunologinen diagnostiikka

ANF (antinukleaariset vasta-aineet) on heterogeeninen ryhmä vasta-aineita, jotka reagoivat tuman eri komponenttien kanssa. Tämän testin herkkyys on erittäin merkittävä (95 % systeemistä lupus erythematosusta sairastavista potilaista), mutta spesifisyys on alhainen (se määritetään usein potilailla, joilla on muita reumaattisia ja ei-reumaattisia sairauksia).

Kaksijuosteisen DNA:n vasta-aineita havaitaan 20–70 %:lla systeemistä lupus erythematosusta sairastavista potilaista. Ne ovat erittäin spesifisiä systeemiselle lupus erythematosukselle, ja niiden taso korreloi yleensä taudin aktiivisuuden kanssa, erityisesti lupusnefriitin yhteydessä.

Histonivasta-aineet ovat tyypillisempiä lääkkeiden aiheuttamalle lupus-tyyppiselle oireyhtymälle; systeemisessä lupus erythematosuksessa ne liittyvät niveltulehduksen kehittymiseen.

Sm-antigeenin vasta-aineet ovat erittäin spesifisiä systeemiselle lupus erythematosukselle, mutta niitä havaitaan vain 20–30 %:lla potilaista.

Systeemisen lupus erythematosuksen yhteydessä havaitut alhaiset AT-tiitterit pieniin ydinribonukleoproteiineihin liittyvät yleensä Raynaudin oireyhtymään ja leukopeniaan; niiden korkeat tiitterit havaitaan potilailla, joilla on sekamuotoinen sidekudossairaus.

SS-A/Ro-antigeenin ja SS-B/La-antigeenin vasta-aineet ovat vähemmän tyypillisiä systeemiselle lupus erythematosukselle, ja niihin liittyy lymfopeniaa, trombosytopeniaa, fotodermatiittia ja keuhkofibroosia. Niitä havaitaan 60–80 %:lla Sjögrenin oireyhtymää sairastavista, ja nämä antigeenit ovat tyypillisiä myös subakuutille iho- ja lääkeaineiden aiheuttamalle lupukselle.

Keskimäärin 60 %:lla systeemistä lupus erythematosusta sairastavista lapsista havaitaan kardiolipiinivasta-aineita (ACL), S2 glykoproteiini 1:n vasta-aineita ja lupusantikoagulanttia. Nämä ovat sekundaarisen APS:n merkkejä.

Reumatekijää (IgM-luokan autovasta-aineita, jotka reagoivat IgG:n Fc-fragmentin kanssa) havaitaan usein lapsilla, joilla on systeeminen lupus erythematosus ja vaikea niveloireyhtymä.

LE-solut ovat polymorfonukleaarisia neutrofiilejä (harvemmin eosinofiilejä tai basofiilejä), joilla on fagosytoitunut solutuuma tai sen yksittäisiä fragmentteja, jotka muodostuvat DNA-histonikompleksin vasta-aineiden läsnä ollessa. Näitä soluja esiintyy keskimäärin 70 %:lla systeemistä lupus erythematosusta sairastavista lapsista.

Komplementin (CH50) ja sen komponenttien (C3, C4) kokonaishemolyyttisen aktiivisuuden väheneminen korreloi yleensä lupusnefriitin aktiivisuuden kanssa ja voi joissakin tapauksissa olla seurausta geneettisesti määrätystä puutteesta.

Lupus erythematosuksen instrumentaaliset diagnostiset menetelmät

Tuki- ja liikuntaelimistö: luiden ja nivelten röntgenkuvaus, nivelten ja pehmytkudosten ultraäänitutkimus, magneettikuvaus (jos aiheellista), densitometria.

Hengityselimet: rintakehän röntgenkuvaus (vähintään kerran vuodessa), rintakehän TT (jos on aiheellista), sydämen kaikukuvaus (keuhkoverenpainetaudin havaitsemiseksi).

Sydän- ja verisuonijärjestelmä: EKG, sydämen kaikukuvaus, Holter-EKG-seuranta (jos aiheellista).

Ruoansulatuskanava: vatsaontelon elinten ultraäänitutkimus, esophagogastroduodenoscopy, CT ja MRI (jos on ilmoitettu).

Hermosto: jos on ilmoitettu - elektroenkefalografia, TT, MRI

Systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoinnissa käytetään yleisimmin American Rheumatology Associationin luokittelukriteerejä.

American Rheumatology Associationin kriteerit systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoimiseksi (1997)

Kriteerit	Määritelmä
Ihottumat zygomaattisella alueella	Kiinteä, litteä tai koholla oleva eryteema poskikaareissa, jolla on taipumus ulottua nenän ja suun poimuihin
Diskoidinen ihottuma	Erytemaattisia koholla olevia plakkeja, joissa on keratoottisia leesioita ja follikkelitulppia; vanhemmissa leesioissa voi olla atrofisia arpia
Valoherkistys	Ihottumat, jotka johtuvat epätavallisesta reaktiosta auringonvalolle, sairaushistorian tai havaintojen perusteella
Suun haavaumat	Lääkärin havaitsemat, yleensä kivuttomat haavaumat suussa tai nenänielun alueella
Niveltulehdus	Kahden tai useamman perifeerisen nivelen ei-eroottinen niveltulehdus, jolle on ominaista kipu, turvotus tai nestekertymä
Serosiitti	A) Keuhkopussintulehdus (aiemmin esiintynyt pleurakipua, hankausta ja hankausta pleurissa kuunneltaessa, pleuraeffuusiota); B) perikardiitti (perikardiaalinen kitkahiertymä, perikardiaalinen effuusio, EKG-löydökset)
Munuaisvaurio	A) Jatkuva proteinuria >0,5 g/vrk; B) sylindruria (erytrosyytit, hemoglobiini, rakeinen, sekalaiset sylinterit)
Neurologiset häiriöt	Kohtaukset tai psykoosi, jotka eivät liity lääkkeisiin tai aineenvaihduntahäiriöihin uremian, ketoasidoosin tai elektrolyyttitasapainon häiriöiden vuoksi
Hematologiset häiriöt	A) Hemolyyttinen anemia retikulosytoosilla; B) leukopenia (<4x109 / l) kahdella tai useammalla määrityksellä; B) lymfopenia (<1,5x109 / l) kahdessa tai useammassa tutkimuksessa; D) trombosytopenia (<100x109 / l), joka ei liity lääkkeen käyttöön
Immuunijärjestelmän häiriöt	A) Kohonneita tittereitä natiivia DNA:ta vastaan; B) Sm-antigeenille vasta-aineiden läsnäolo; B) AFA:n läsnäolo: Kohonnut lupusantikoagulanttipitoisuus (IgM tai IgG); lupusantikoagulantin havaitseminen standardimenetelmällä; väärä positiivinen Wassermannin reaktio vähintään 6 kuukauden ajan ilman kuppaa, vahvistettu vaalean treponeeman immobilisaatioreaktiolla tai fluoresoivien antitreponeemavasta-aineiden absorptiotestillä
ANF (antinukleaariset vasta-aineet)	Lisääntynyt ANF-tiitteri immunofluoresenssitestissä tai muussa vastaavassa testissä, joka ei liity lääkkeiden aiheuttamaa lupusta aiheuttavien lääkkeiden käyttöön

Jos potilaalla on neljä tai useampia oireita missä tahansa yhdistelmässä, diagnoosia pidetään luotettavana; jos oireita on kolme, diagnoosia pidetään todennäköisenä.

Näiden kriteerien herkkyys on 78–96 % ja spesifisyys 89–96 %.

Systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden vaiheet

Systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuus määritetään potilaan tilan vakavuuden perusteella ottaen huomioon taudin olemassa olevien kliinisten ja laboratoriokokeiden kokonaisuus ja vakavuusaste.

Systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuusaste on kolme:

Korkealla aktiivisuudella (luokka III) havaitaan korkeaa kuumetta, selviä muutoksia sisäelimissä (nefriitti nefroottiseen oireyhtymään, endomyokardiitti, perikardiitti effuusioon ja/tai eksudatiiviseen pleuriittiin), vakavia vaurioita keskushermostossa, ihossa (dermatiitti), tuki- ja liikuntaelimistössä (akuutti polyartriitti ja/tai polymyosiitti) ja muissa vaurioissa, joihin liittyy selviä muutoksia laboratorioarvoissa, mukaan lukien merkittävä ESR:n nousu (yli 45 mm/h) ja immunologisissa parametreissa (ANF:n ja DNA-vasta-aineiden titterien nousu, komplementin ja sen komponenttien C3 ja C4 kokonaishemolyyttisen aktiivisuuden merkittävä lasku).

Lupuskriisi diagnosoidaan kriittisissä olosuhteissa olevilla potilailla, joille on ominaista minkä tahansa elimen toiminnallinen vajaatoiminta patologisen prosessin liiallisen aktiivisuuden taustalla.

Keskitasoisella aktiivisuudella (luokka II)Kuume on yleensä subfebriiliä, eri elinten vaurioiden merkit ovat kohtalaisia. Potilailla voi esiintyä polyartralgiaa tai polyartriittia, dermatiittia, kohtalaista seroottisten kalvojen reaktiota, nefriittiä ilman nefroottista oireyhtymää ja munuaisten vajaatoimintaa, sydänlihastulehdusta jne. Laskimonopeus (ESR) on kohonnut 25–45 mm/h, ja ANF-tiitterit, DNA-vasta-aineet ja verenkierrossa olevat immuunikompleksit lisääntyvät.

Alhaisella aktiivisuudella (I aste)Potilaiden yleistila ei yleensä häiriinny, laboratorioarvot muuttuvat hieman, sisäelinten vaurioitumisen merkit määritetään vain monimutkaisella instrumentaalisella tutkimuksella. Kliinisesti havaitaan lieviä iho- ja niveloireyhtymien oireita.

Patologisen prosessin aktiivisuuden asteen arviointi on ratkaisevan tärkeää potilaan hoitotaktiikan määrittämiseksi taudin jokaisessa vaiheessa.

Remission tila määritetään ilman kliinisiä ja laboratoriokokeita prosessiaktiivisuudesta potilaalla.

Potilaan tilan tarkemmaksi arvioimiseksi dynaamisen havainnoinnin aikana käytetään erilaisia pisteytysindeksejä.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden arviointi ECLAM-asteikolla (European Consensus Lupus Activity Measurement)

1. Yleisoireet (mikä tahansa seuraavista x 0,5 pistettä)

Kuume	Aamulämpötila yli 37,5 °C, ei yhteydessä infektioon
Väsymys	Subjektiivinen lisääntyneen väsymyksen tunne

2. Nivelvaurion oireet (mikä tahansa seuraavista x 0,5 pistettä)

Niveltulehdus	Ei-erosiivista niveltulehdusta, johon liittyy kaksi tai useampi perifeerinen nivel (ranne, distaaliset tai proksimaaliset interfalangeaalinivelet, metakarpofalangeaalinivelet)
Nivelkipu	Paikallinen kipu ilman objektiivisia tulehdusoireita kahdessa tai useammassa perifeerisessä nivelessä)

Aktiivisten iho- ja limakalvovaurioiden oireet

Erytemaattinen ihottuma malaarialueella	Kiinteä, litteä tai koholla oleva eryteema malaarialueella, jolla on taipumus levitä nenän ja suun alueelle
Yleistynyt ihottuma	Makulopapulaarinen ihottuma, joka ei liity lääkitykseen. Se voi esiintyä missä tahansa kehossa, auringonvalolle altistumisesta riippumatta.
Diskoidinen ihottuma	Erytemaattinen tai depigmentoitunut koholla oleva plakki, johon on kiinnittynyt keratiittihilse tai follikkelipistoke
Ihon vaskuliitti	Mukaan lukien sormien haavaumat, purppura, urtikaria, rakkulaiset ihottumat
Suun haavaumat	Suussa tai nenänielussa olevat haavaumat, jotka ovat yleensä kivuttomia ja jotka lääkäri voi havaita

3b. Iho- ja limakalvovaurioiden oireiden kehittyminen (x 1 piste, jos edellä mainitut oireet ilmenevät uudelleen; +1 piste, jos oireiden vaikeusaste pahenee viimeisen havainnon jälkeen)
4. Myosiitti (x 2 pistettä, jos vahvistettu kohonneilla kreatiinikinaasiarvoilla ja/tai EMG- tai histologisella tutkimuksella)
5. Perikardiitti (x 1 piste, jos vahvistettu EKG:llä tai kaikukuvauksella tai kuuntelemalla perikardiaalista kitkaääntä auskultaation aikana)
6. Suolistovaurioiden merkit (mikä tahansa seuraavista x 2 pistettä)
Suoliston vaskuliitti	Akuutin suoliston vaskuliitin ilmeiset merkit
Aseptinen peritoniitti	Vatsan nestekertymä ilman infektiota
7. Keuhkosairauksien oireet (mikä tahansa seuraavista x 1 piste)
Keuhkopussintulehdus	Adhesiivista tai eksudatiivista, vahvistettu auskultaatiolla tai röntgenkuvauksella)
Keuhkokuume	Yksittäisiä tai useita samentumia röntgenkuvissa, jotka heijastavat taudin aktiivisuutta eivätkä liity infektioon
Progressiivinen hengenahdistus	-
8. Psykoneurologisten häiriöiden oireet (mikä tahansa seuraavista x 2 pistettä)
Päänsärky/migreeni	Äskettäin alkanut, pitkittynyt tai itsepintainen, vaikea hoitaa kipulääkkeillä ja helposti kortikosteroideilla
Epilepsia	Lieviä tai suuria kohtauksia ja koreokineettinen oireyhtymä, jotka eivät kehity lääkkeiden haittavaikutusten tai aineenvaihduntahäiriöiden vuoksi
Aivohalvaus	-
Enkefalopatia	Muistin, suuntautumisen, havainnoinnin ja laskutaidon heikkeneminen
Psykoosit	Jos lääkkeet eivät tehoa
9a. Munuaisvaurion oireet (mikä tahansa seuraavista x 0,5 pistettä)
Proteinuria	Päivittäinen proteinuria >0,5 g/vrk
Virtsan sedimentti	Erytrokyturia, sylindruria
Hematuria	Makroskooppinen tai mikroskooppinen
Kohonneet kreatiniinitasot tai pienentynyt kreatiniinipuhdistuma	"
9b. Munuaisvaurion oireiden kehittyminen (x 2 pistettä, jos jokin yllä mainituista munuaisvaurion merkeistä havaitaan uudelleen tai niiden havaitaan pahenevan viimeisimpään havaintoon verrattuna)
10. Hematologisten häiriöiden merkit (mikä tahansa seuraavista x 1 piste)
Ei-hemolyyttinen anemia	Coombs-negatiivinen hypokrominen tai normokrominen anemia ilman retikulosytoosia)
Hemolyyttinen anemia	Coombsin positiivinen hemolyyttinen anemia retikulosytoosilla
Leukopenia	<3500 tai lymfopenia <1500/µl
Trombosytopenia	<100 000 vmkl
11. ESR	<25 mm/h ilman muita syitä
12. Hypokomplementemia (mikä tahansa seuraavista x 1 piste)
SZ	Radiaalinen diffuusio tai nefelometria
CH50	Standardi hemolyyttinen menetelmä
12b. Hypokomplementemian kehittyminen (x 1 piste, jossa komplementtitaso (C4) laskee merkittävästi viimeiseen havaintoon verrattuna)

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Lopputulos

Jos pisteissä 1–10 on kirjattu ainoastaan myosiitti, psykoneurologisten häiriöiden oireet ja munuaisvaurio, lisää 2 pistettä. Jos laskutoimituksen tulos ei ole kokonaisluku, se pyöristetään alaspäin, jos arvo on pienempi kuin 6, ja ylöspäin, jos arvo on suurempi kuin 6. Jos loppupistemäärä on yli 10, se pyöristetään ylöspäin 10:een.

Systeemisen lupus erythematosuksen aktiivisuuden arviointi SLEDAI-2K-asteikolla

Pisteet	SLEDAI-tili	Oireet	Määritelmä
8	-	Epileptinen kohtaus	Äskettäin alkanut. Aineenvaihduntaan, infektioihin ja lääkkeisiin liittyvät syyt on suljettava pois.
8		Psykoosi	Heikentynyt kyky suoriutua normaaleista toiminnoista johtuen merkittävistä todellisuudentajun muutoksista, mukaan lukien hallusinaatiot, levoton ajattelu, huomattavasti heikentyneet assosiaatiokyvyt, ajatusprosessien uupumus, huomattava ajattelun epäloogisuus, outo, epäorganisoitunut tai katatoninen käyttäytyminen. Tulee erottaa uremian tai lääkkeiden aiheuttamista vastaavista tiloista.
8		Orgaaniset aivo-oireyhtymät	Heikentynyt henkinen toimintakyky, johon liittyy äkillisesti alkava suuntautumis-, muisti- tai muiden älyllisten kykyjen häiriö ja vaihtelevia kliinisiä oireita, mukaan lukien tajunnan hämärtyminen, johon liittyy keskittymiskyvyn heikkeneminen ja kyvyttömyys ylläpitää tarkkaavaisuutta ympäristöön, sekä vähintään kaksi seuraavista: heikentynyt havaintokyky, sekava puhe, unettomuus tai päiväaikainen uneliaisuus, heikentynyt tai lisääntynyt psykomotorinen aktiivisuus. Aineenvaihdunta-, infektio- ja lääkevaikutukset on suljettava pois.
8		Näkövamma	Verkkokalvon muutokset (mukaan lukien solumaiset kappaleet, verenvuodot, seroosit eritteet tai verenvuodot suonikalvossa) tai näköhermontulehdus. On erotettava verenpainetaudin, infektion tai lääkeaineiden aiheuttamista sairauksista.
8	-	Aivohermojen toimintahäiriö	Uusi aivohermojen sensorinen tai motorinen neuropatia
8	-	Päänsärky	Vaikea jatkuva päänsärky, joka ei reagoi narkoottisiin kipulääkkeisiin
8	-	Aivoverenkierron häiriö	Äskettäin ilmaantunut aivoverisuonitapahtuma. Tulee erottaa ateroskleroosin seurauksena syntyvistä sairauksista.
8		Vaskuliitti	Haavaumat, kuolio, kivuliaat kyhmyt sormissa, kynnenseudun infarktit, verenvuodot tai vaskuliittiin viittaavat koepala- tai varjoainekuvauslöydökset
4	-	Niveltulehdus	>2 kivuliasta niveltä, joissa on tulehduksen merkkejä (turvotusta tai nestekertymää)
4	~	Myosiitti	Proksimaalinen lihaskipu/heikkous, johon liittyy kohonneita kreatiinikinaasi-/aldolaasiarvoja tai myosiittiin sopivia EMG- tai biopsialöydöksiä
4	-	Cylindruria	Rakeiset tai punasoluvalokset
4		Hematuria	>5 punasolua näkökentässä. Urolitiaasin, infektioiden ja muiden syiden aiheuttama hematuria on suljettava pois.
4	-	Proteinuria	>0,5 g/päivä
4	-	Leukokyturia	>5 leukosyyttiä näkökentässä. Leukosyturian infektioperäisten syiden mahdollisuus on suljettava pois.
2	-	Ihottumat	Tulehdukselliset ihottumat
2	-	Hiustenlähtö	Lisääntynyt fokaalinen tai diffuusi hiustenlähtö
2	-	Limakalvojen haavaumat	Suun ja nenän limakalvojen haavaumat
2	-	Keuhkopussintulehdus	Rintakipu, johon liittyy pleurakipua tai pleuraeffuusiota tai pleuraeffuusiota
2	-	Perikardiitti	Perikardiaalinen kipu, johon liittyy yksi seuraavista: perikardiaalinen kitkahiertymä, EKG- tai kaikukuvauksessa vahvistettu
2	-	Matala komplementti	CH50-, C3- tai C4-pitoisuuden lasku normin alarajan alapuolelle (testauslaboratorion mukaan)
2	-	Kohonneet anti-DNA-tasot	>25 % Farrin sitoutumisprosentti tai testauslaboratorion viitealueen yläpuolella
1	-	Kuume	Yli 38 °C, tartuntatautien aiheuttajat on suljettava pois
1	-	Trombosytopenia	< 100x10 7 l, lääkeainealtistuskerroin on suljettava pois
1	-	Leukopenia	<3x109 / l, lääkealtistus on suljettava pois

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

SLEDAI-kokonaispisteet

SLEDAI-pisteytyssarakkeeseen merkitään pisteitä, jos oire on läsnä tutkimushetkellä tai ilmeni tutkimusta edeltäneiden 10 päivän aikana. Toisin kuin SLEDAT-asteikko, SLEDAI-1K ottaa huomioon jatkuvan aktiivisuuden, joka liittyy ihottumien, limakalvojen haavaumien, hiustenlähdön ja proteinurian esiintymiseen. SLEDAI-asteikko ottaa huomioon vain sellaisten oireiden kuin ihottuma, hiustenlähdön, limakalvojen haavaumien ja proteinurian uusiutumisen tai ensisijaisen esiintymisen, kun taas SLEDAI-2K-asteikko ottaa huomioon kaikki näiden oireiden muunnelmat (uusien oireiden ilmeneminen, uusiutuminen, jatkuva aktiivisuus).

Lupus erythematosuksen erotusdiagnoosi

Useimmilla lapsilla (>80 %) polysyndrominen kliininen kuva, jossa on merkkejä eri elinten ja järjestelmien vaurioista, kehittyy yleensä muutaman viikon (harvemmin kuukausien) kuluessa ensimmäisten oireiden alkamisesta. Jos potilaalla on lupus-"perhonen", diagnoosi tehdään yleensä jo taudin alkuvaiheessa. Vaikeuksia systeemisen lupus erythematosuksen diagnosoinnissa syntyy, jos lapsella ei ole tyypillisiä eryteemaisia ihottumia. Tällaisissa tapauksissa erotusdiagnostiikka on suoritettava sairauksien, joilla on polysyndrominen kliininen kuva, yhteydessä:

• nuoruusiän nivelreuman reumaattiset systeemiset muodot, nuoruusiän dermatomyosiitti, akuutti reumakuume, Henoch-Schönleinin tauti, primaarinen fosfolipidivasta-oireyhtymä, polyarteriitti nodosa, mikroskooppinen polyarteriitti jne.;
• hematologiset sairaudet: hemolyyttinen anemia, ITP;
• lymfoproliferatiiviset sairaudet: lymfogranulomatoosi, lymfooma;
• tartuntataudit: borrelioosi (Lymen tauti), hepatiitti B ja C ekstrahepaattisine ilmenemismuotoineen, tuberkuloosi, kuppa, yersinioosi, HIV-infektio jne.;
• tulehdukselliset suolistosairaudet: epäspesifinen haavainen paksusuolitulehdus systeemisine ilmenemismuotoineen, Crohnin tauti;
• munuaissairaudet: glomerulonefriitti jne.;
• infektiivinen endokardiitti;
• lääkkeiden aiheuttama lupus ja paraneoplastinen lupuksen kaltainen oireyhtymä.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]