Tuberkuloosi ja ruoansulatuskanavan sairaudet

Keuhkotuberkuloosiin liittyvien kroonisten epäspesifisten sairauksien joukossa ruoansulatuselinten sairaudet ovat keskeisiä. Useimmiten näitä ovat gastriitti, mahahaava ja pohjukaissuolihaava sekä duodeniitti. Sairauksien yhdistelmä luo uusia monimutkaisia sairaustiloja, joita on vaikea diagnosoida ja hoitaa. Ruoansulatuselinten toimintahäiriöiden oireiden ilmaantuminen tuberkuloosipotilailla hoidon aikana tulkitaan yleensä tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutukseksi, mikä aiheuttaa ruoansulatuskanavan sairauksien myöhäistä tunnistamista.

Tuberkuloosin mahalaukun ja pohjukaissuolen sairauksien oireet

Atrofinen gastriitti liittyy pääasiassa keski-ikäisten ja iäkkäiden potilaiden keuhkojen kroonisiin prosesseihin. Ne ilmenevät vaikeana heikkoutena, ruokahaluttomuudena ja astenoneuroottisena oireyhtymänä. Röyhtäily, pahoinvointi ja täyteyden tunne vatsassa ovat yleisiä. Nuorilla, joilla on äskettäin diagnosoitu keuhkotuberkuloosi ja kroonisen gastriitin antraaliset muodot, esiintyy todennäköisemmin asidoosioireyhtymiä (närästystä, hapanta röyhtäilyä, pahoinvointia).

Kroonisen pohjukaissuolitulehduksen kliiniset oireet ovat samanlaisia kuin pohjukaissuolihaavan oireet. Kipuun, joka ilmenee 1-2 tuntia syömisen jälkeen, voi liittyä pahoinvointia ja röyhtäilyä. Vegetatiiviset häiriöt ovat tyypillisiä.

Merkittäviä vaikeuksia tuberkuloosipotilaiden hoidossa aiheuttaa sen yhdistelmä peptisen haavataudin kanssa. Useimmilla potilailla peptinen haavauma edeltää tuberkuloosia, mutta 1/3:lla heistä se kehittyy tuberkuloosia vasten.

Tuberkuloosin esiintyminen peptistä haavatautia sairastavilla potilailla johtuu voimakkaista neurohumoraalisista häiriöistä ja aineenvaihduntahäiriöistä, jotka johtuvat usein pahenemisvaiheista. Muutokset imeytymisprosesseissa, vitamiinien aineenvaihdunnassa, ruoansulatuskanavan eritys- ja motorisissa toiminnoissa mahalaukun resektion jälkeen vähentävät elimistön vastustuskykyä ja luovat edellytyksiä toissijaisen sairauden kehittymiselle.

Keuhkotuberkuloosipotilailla haavaumien muodostumiselle altistavia tekijöitä ovat mahalaukun ja pohjukaissuolen verenkiertohäiriöt, kehittyvä kudoshypoksia ja hyperkapnia, limakalvojen heikkeneminen ja paikallinen immuunipuutos. Ruoansulatuskanavan toiminnallisten häiriöiden merkitys on kiistaton; myös tuberkuloosilääkkeiden pitkäaikaisella käytöllä on haitallisia vaikutuksia.

Erilaiset immuunihomeostaasin häiriöt ovat tärkeässä roolissa tuberkuloosin, peptisen haavataudin ja niiden yhdistelmien patogeneesissä, erityisesti potilailla, joilla on voimakkaita sairauksien pahenemisoireita, pitkäaikainen, toistuva kulku. Yhdistelmäsairauksien merkittävä esiintyvyys selittyy paitsi patogeneettisillä tekijöillä ja lääkkeiden haitallisilla vaikutuksilla tuberkuloosipotilaiden ruoansulatuskanavaan, myös pahentavien sosiaalisten ja käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden leviämisellä jälkimmäisten keskuudessa.

Keuhkotuberkuloosin kehittymisen kannalta vaarallisimmat ajanjaksot ovat haavauman ensimmäiset 5–10 vuotta tai aika välittömästi sen kirurgisen hoidon jälkeen. Mahalaukun resektio edistää tuberkuloosin aktivoitumista tai kehittymistä 2–16 %:ssa tapauksista.

Taudin kehittymisen kulku määrää spesifisen kliinisen ilmentymän ja ennusteen. Primaariselle taudille on ominaista oireiden voimakkaampi voimakkuus. Yhdistelmä pahentaa kaikissa tapauksissa molempien sairauksien kulkua.

Keuhkotuberkuloosi, joka esiintyy yhdessä peptisen haavauman kanssa, jopa ajoissa havaittaessa, on ominaista taipumus etenemiseen, keuhkokudoksen tuhoutumiseen ja fibro-kavernoottisen prosessin kehittymiseen. Eteneminen on hidasta mutta jatkuvaa. Toipumiselle on ominaista selkeämpien jäännösmuutosten muodostuminen. Potilailla havaitaan usein mykobakteerien resistenssiä lääkkeille ja niiden heikkoa sietokykyä. Tuberkuloosi on erityisen epäsuotuisa primaariesiintymisessään, iäkkäillä ihmisillä, haavaisen leesion lokalisoituessa mahalaukussa, yhdessä muiden kroonisten sairauksien kanssa. Mahan resektiolle läpikäyneillä tuberkuloosille on tyypillistä taipumus nopeaan etenemiseen, johon liittyy useita tuhoisia muutoksia ja keuhkoputkien leviämistä.

Peptinen haavauma yhdessä tuberkuloosin kanssa esiintyy kahta tyyppiä. Kun se ilmenee ensimmäisen kerran pahenemisvaiheen aikana, sille on ominaista vakavampi kulku ja selkeät kliiniset oireet. Johtava oire on ylävatsan kipu, jolle on ominaista voimakkuus, jaksotus, rytmi ja joka liittyy ruokailuun ja leesion sijaintiin. Varhainen kipu syömisen jälkeen xiphoid-lisäkkeen alla, mahdollisesti säteilevä rintalastan taakse, rinnan vasemmalle puoliskolle, on tyypillistä mahalaukun sydän- ja subkardiaaliosien haavaumille. Pahoinvointi ja röyhtäily ovat yleisiä.

Epigastriumin oikean puoliskon kohtauksellinen kipu, johon liittyy pahoinvointia, on tyypillistä mahanportin haavaumille. Epigastriumin oikean puoliskon kipu, joka säteilee selkään, rintakehän oikeaan puoliskoon tai oikeaan hypokondriumiin, on tyypillistä antraaliselle ja pohjukaissuolihaavalle. Vaihtelevan voimakkuuden omaava kipu ilmenee 1–3 tuntia syömisen jälkeen, tyhjään vatsaan, yöllä. Kivun pahimmillaan voi esiintyä oksentelua. Pahenemisvaiheissa on voimakasta kausiluonteisuutta. Tunnustelussa havaitaan vatsalihasten vastusta ja mahalaukun ja pohjukaissuolen projektioalueen pisteiden arkuutta.

Tuberkuloositapauksissa peptinen haavauma on oireeton. Kipuoireyhtymä ja dyspeptiset oireet ovat usein lieviä. Kivun jaksotus ja sen yhteys ruokailuun voivat puuttua. Tauti ilmenee usein kehittyneiden komplikaatioiden oireina: verenvuoto, penetraatio, perforaatio, periviskeriitti, pylorusstenoosi, pahanlaatuisuus.

Useita sairauksia sairastavilla potilailla havaitaan useimmiten mahalaukun eritystoiminnan lisääntymistä. Kuitenkin kroonisen tuberkuloosin taustalla kehittyvissä mahahaavatapauksissa havaitaan useammin normaali tai alentunut suolahappopitoisuus. Hypokineettinen tyyppi on mahalaukun motorisen toiminnan tyypillisin ominaisuus.

Haavauma on erityisen epäsuotuisa iäkkäillä ihmisillä. Limakalvojen voimakkaat paikalliset troofiset muutokset ja korjaavien prosessien hidastuminen vaikeuttavat haavaumien paranemista, ja taudin vähäiset oireet vaikeuttavat sen myöhäistä diagnosointia.

Yhdistettyjen keuhkotuberkuloosi- ja mahahaavatapausten kliininen kuva koostuu molempien sairauksien oireista. Mutta useammin kuin yksittäisissä tapauksissa ilmenee heikkoutta, uni- ja ruokahaluhäiriöitä, vegetatiivisia häiriöitä ja painonpudotusta. Useammin prosessiin osallistuu myös muita elimiä ja järjestelmiä.

Tuberkuloosin mahalaukun ja pohjukaissuolen sairauksien diagnostiikan ominaisuudet

Potilailla, joilla on peptinen haavatauti ja joille on tehty mahalaukun resektio, on tuberkuloosin riski, ja heitä seurataan tarkasti kliinisesti ja tehdään vuosittainen fluorografinen tutkimus. Jos heillä ilmenee myrkytysoireita tai hengitystieoireita, yskös on testattava Mycobacterium tuberculosis -bakteerin varalta ja keuhkojen röntgentutkimus on tarpeen.

Tuberkuloosipotilaiden ruoansulatuskanavan sairauksien havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa analysoidaan huolellisesti anamneesi ja objektiiviset tutkimustiedot. Jos on viitteitä ruoansulatuselinten toimintahäiriöistä tai epäillään patologisen prosessin kehittymistä niissä, suoritetaan kohdennettu tutkimus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tuberkuloosin hoito ruoansulatuskanavan sairauksissa

Yhdistelmäsairauksia sairastavien potilaiden tehokkaan hoidon kannalta on ensinnäkin tarpeen poistaa ruoansulatuskanavan sairauden pahenemisvaihe ja varmistaa jatkuvan, pitkäaikaisen ja täydellisen tuberkuloosihoidon mahdollisuus. Tämä voidaan saavuttaa noudattamalla monimutkaisen hoidon perusperiaatteita:

• Tuberkuloosiin liittyvät gastroenterologiset sairaudet eivät ole vasta-aihe tuberkuloosilääkkeiden antamiselle;
• hoidon tulee ottaa huomioon potilaan yksilölliset ominaisuudet, olla kattava ja sisältää sekä tuberkuloosin vastaisia lääkkeitä että ruoansulatuskanavan sairauksien hoitoa;
• hoito-ohjelma kehitetään ottaen huomioon prosessin muoto, vaihe, vaihe ja esiintyvyys, elinten ja järjestelmien toiminnallinen tila, lääkkeiden imeytymisen ja metabolian luonne, lääkeresistenssi, komplikaatioiden esiintyminen ja muut samanaikaiset sairaudet;
• sairauksien pahenemisvaiheissa hoito suoritetaan sairaalaolosuhteissa;
• Ruoansulatuskanavan sairauksien pahenemisen yhteydessä etusijalle tulee antaa tuberkuloosilääkkeiden parenteraalinen (lihaksensisäinen, laskimonsisäinen, henkitorven sisäinen, kavernoosinen, peräsuolen sisäinen) anto. Vaikeat imeytymisprosessien häiriöt peptisen haavataudin pahenemisen ja mahalaukun resektion aikana edellyttävät tuberkuloosilääkkeiden parenteraalisten antomenetelmien käyttöä, mikä luo suuria pitoisuuksia veressä ja tuberkuloosivaurioiden pesäkkeissä;
• on suositeltavaa määrätä lääkkeitä, joilla on samanaikaisesti positiivinen vaikutus kaikkiin yhdistettyihin sairauksiin;
• Gastroduodenaalisten sairauksien remission aikana tuberkuloosin vastainen hoito suoritetaan yleisesti hyväksytyillä menetelmillä; avohoito on mahdollista;
• Sairauksien pahenemisvaiheessa potilailla tulisi mahdollisuuksien mukaan välttää laajoja kirurgisia toimenpiteitä.

Tuberkuloosin vastainen hoito suoritetaan perusperiaatteiden mukaisesti.

Tuberkuloosilääkkeiden sivuvaikutukset kehittyvät pääasiassa silloin, kun niitä käytetään ruoansulatuskanavan sairauksien pahenemisvaiheissa ja käytettäessä lääkkeitä, jotka ärsyttävät limakalvoa.

Kanamysiinillä, streptomysiinillä ja metatsidilla on vähiten vatsaan kohdistuvia sivuvaikutuksia. Etambutoli aiheuttaa vatsakipuja ja ruoansulatushäiriöitä 3 %:ssa tapauksista, isoniatsidi ja ftivatsidi 3–5 %:ssa, rifampisiini ja tioasetatsoni 6–10 %:ssa ja pyratsinamidi 12 %:ssa tapauksista.

Ruoansulatuskanavan sairauksien hoidon tavoitteet:

• taudin pahenemisvaiheen oireiden lievitys, mahalaukun limakalvon ja pohjukaissuolen aktiivisen tulehduksen tukahduttaminen, haavaisten vaurioiden paraneminen;
• sairauksien pahenemisvaiheiden, komplikaatioiden ja uusiutumisten ehkäisy.

Oikein suoritettu hoito mahdollistaa maha-pohjukaissuolisairauden pahenemisen lievittämisen 1,5–2 kuukauden kuluessa. Monimutkaisen hoidon perusta on:

• hoito-ohjelma, joka luo henkistä ja toiminnallista rauhaa;
• ruokavalio;
• lääkkeelliset ja lääkkeettömät hoidot;
• kylpylähoito:
• apteekin havainnointi.

Sairauden pahenemisvaiheessa potilaalle määrätään puolivuodelepoa 7–10 päivän ajan; jaksottaisia aterioita viisi kertaa päivässä, mekaanisesti, termisesti ja kemiallisesti hellävaraisesti. Ruokavaliota laajennetaan vähitellen, mutta myös remissiovaiheessa on tarpeen noudattaa jaksottaista ateriaohjelmaa, josta on poistettu mausteiset, savustetut, paistetut ruoat ja rasvaiset liemet.

Jos leikkauksen jälkeisenä aikana kehittyy toiminnallisia postresektio-oireyhtymän häiriöitä, terapeuttisen ravinnon tulee olla fysiologisesti täydellistä, mutta ei mekaanisesti rasittavaa. Maitotuotteita, makeisia ja ärsyttäviä ruokia tulee välttää.

Suurin merkitys gastroduodeniitin ja peptisen haavataudin kehittymisessä on tällä hetkellä Helicobacter pylori -infektiolla. Näiden bakteerien vaikutuksesta johtuva tulehdus vähentää mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvon vastustuskykyä, mikä luo edellytyksiä endogeenisten aggressiivisten tekijöiden (liiallisen hapon ja pepsiinin muodostumisen, vetyionien pitoisuuden nousun ja niiden käänteisen diffuusion) voimistumiselle. Seurauksena on limakalvoesteen, verenkierron ja pohjukaissuolen happoesteen häiriintyminen. H. pylori havaitaan gastriitissa ja peptisessä haavataudissa 90–100 %:ssa tapauksista. Mikro-organismi säilyy ihmisessä pitkään aiheuttaen tulehduksellisia muutoksia ja sopivissa olosuhteissa haavauman uusiutumista.

Ruoansulatuskanavan sairauksien kehittymisen altistavia tekijöitä ovat:

• perinnöllisyys;
• ruokamyrkytys;
• ravinnon rytmin ja laadun häiriöt;
• lääkkeiden pitkäaikainen käyttö;
• neurorefleksivaikutukset mahalaukkuun ja pohjukaissuoleen muista elimistä ja järjestelmistä;
• neuropsykiainen ja fyysinen ylikuormitus.

Peruslääkehoidon perustana ovat antasidit ja eritystä estävät lääkkeet. Näihin kuuluvat pääasiassa antasidit. Niille on ominaista nopea, mutta hyvin lyhytaikainen vaikutus, joten niitä käytetään oireenmukaisina aineina (kivun ja dyspeptisten häiriöiden lievittämiseen). Suositellaan imeytymättömiä antasideja (magnesiumhydroksidi, alumiinifosfaatti, gastal, gastropharm jne.). Niillä on myös päällystävä, adsorboiva ja jonkin verran korjaava vaikutus.

Seuraavia eritystä estäviä lääkkeitä käytetään: H2-reseptorien salpaajat _ranitidiini (150 mg kaksi kertaa päivässä); famotidiini (20 mg kaksi kertaa päivässä). Ne estävät suolahapon ja pepsiinin tuotantoa; lisäävät mahalaukun liman tuotantoa ja bikarbonaatin eritystä, parantavat limakalvojen mikroverenkiertoa ja normalisoivat maha-pohjukaissuolen liikkuvuutta.

Tehokkaimpina tällä hetkellä pidetään protonipumpun estäjiä; omepratsolia (20-40 mg); pantopratsolia (40-80 mg); lansopratsolia (30 mg). Niiden eritystä estävä vaikutus säilyy 18 tuntia, mikä mahdollistaa lääkkeiden käytön kerran päivässä. Eritystä estävän vaikutuksen lisäksi tällä lääkeryhmällä on myös jonkin verran antibakteerista vaikutusta, joka tehostaa "anti-Helicobacter"-lääkkeiden aktiivisuutta.

"Helicobacter-infektioita vastaan" tehtävä hoito on toinen osa hoitoa. H. pylorin häätöhoito riittävillä antibakteerisilla lääkkeillä edistää tulehduksellisten ja haavaisten muutosten regressiota maha-suolikanavan limakalvolla, sen suojaavien ominaisuuksien palautumista sekä estää komplikaatioita ja uusiutumisia. Tärkeimpiä Helicobacter-infektioita vastaan vaikuttavia lääkkeitä ovat metronidatsoli (500 mg 3 kertaa päivässä); vismuttitrikaliumdisitraatti (120 mg 4 kertaa päivässä); klaritromysiini (250–500 mg 2 kertaa päivässä); amoksisilliini (500 mg 3 kertaa päivässä); tetrasykliini (500 mg 4 kertaa päivässä).

On suositeltavaa käyttää 7 päivän kolmoishoitovaihtoehtoja, joihin kuuluvat vismuttitrikaliumdisitraatti, metronidatsoli ja tetrasykliini (klassinen kolmoishoito), sekä vaihtoehtoja, joissa on yksi eritystä estävä lääke yhdessä antibiootin ja metronidatsolin kanssa. Jos hoito ei ole riittävän tehokas tai taudin kulku on monimutkainen, käytetään 7-10 päivän nelikomponenttista hoito-ohjelmaa (eritystä estävä lääke, vismuttitrikaliumdisitraatti, antibiootti, metronidatsoli). Jatkohoitoa jatketaan yhdellä eritystä estävällä lääkkeellä puolet annoksesta, kunnes haavainen leesio on arpeutunut, tuberkuloosiprosessin paheneminen on poissa ja tuberkuloosilääkkeiden ottaminen suun kautta on mahdollista.

Keuhkotuberkuloosia sairastavan potilaan maha-pohjukaissuolisairauden hoito-ohjelma määritetään kussakin yksittäistapauksessa ottaen huomioon lääkemäärä ja gastriitin tai peptisen haavataudin vaikeusaste. Suotuisan taudinkulun tapauksessa käytetään lyhytaikaisia ja harvinaisia pahenemisvaiheita, pieniä haavaumia ja lääkkeitä, joilla on vähemmän antisekretorista vaikutusta. Jos kliiniset oireet ovat voimakkaita, haavaumia ja komplikaatioita esiintyy, on suositeltavaa käyttää pitkäaikaista antisekretorista vaikutusta omaavia lääkkeitä yhdessä tehokkaimpien Helicobacter-bakteerin vastaisten lääkkeiden kanssa.

Hoidon tehokkuus on varmistettava endoskooppisella tutkimuksella, johon sisältyy kohdennettu koepala ja H. pylorin häätöinfektio.

Pohjimmiltaan erilainen lähestymistapa kroonisen gastriitin hoitoon eritysvajauksella. Tässä muodossa käytetään seuraavaa:

• korvaushoitoaineet (luonnollinen mahaneste, betaiini + pepsiini jne.);
• mahalaukun eritystoimintoa stimuloivat lääkkeet (insuliini, aminofylliini, kalsiumvalmisteet);
• lääkkeet, jotka vaikuttavat limakalvon kudosaineenvaihduntaan, trofismiin ja uudistumisprosesseihin (natriumnukleinaatti, entsyymit, vitamiinit); megaloblastisen anemian tapauksissa - B12-vitamiinit _, hydroksokobalamiini, syanokobalamiini.

Hoito sanatoriossa on tarkoitettu potilaille, joilla on remissio tai tuberkuloosin ja ruoansulatuskanavan sairauksien pahenemisvaiheen heikkeneminen.

Hoito on mahdollista myös mahalaukun ja pohjukaissuolen sairauksille, jotka diagnosoidaan ensimmäisen kerran parantolassa, joilla on vähäoireinen, mutkaton kulku ja pieni haavauma.

Parantolahoito pyrkii vakiinnuttamaan aiemmin saavutettuja tuloksia, mobilisoimaan kehon sopeutumiskykyä, lisäämään suorituskykyä ja täydentämään potilaan valmistautumista aktiiviseen ammatilliseen toimintaan.

Lääkärin tarkkailun aikana ennen profylaktista tuberkuloosihoitoa on suositeltavaa määrätä ruokavalio-ohjelma, antasidit ja reparantit.