Epäspesifinen haavainen koliitti

Haavainen paksusuolentulehdus on krooninen haavainen paksusuolen limakalvon tulehduksellinen sairaus, jolle on useimmiten ominaista verinen ripuli. Epäspesifisen haavaisen paksusuolentulehduksen suoliston ulkopuolisia oireita, erityisesti niveltulehdusta, voidaan havaita. Pitkäaikainen paksusuolensyövän riski on suuri. Diagnoosi tehdään kolonoskopialla. Epäspesifisen haavaisen paksusuolentulehduksen hoitoon kuuluvat 5-ASA, glukokortikoidit, immunomodulaattorit, antisytokiinit, antibiootit ja joskus leikkaus.

[ 1 ], [ 2 ]

Mikä aiheuttaa haavaista paksusuolitulehdusta?

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen syyt ovat tuntemattomat. Epäillyt etiologiset tekijät ovat infektio ( virukset, bakteerit ) ja huono ravitsemus (vähäkuituinen ruokavalio). Monet pitävät jälkimmäistä tekijää taudin kehittymiselle altistavana tekijänä.

Haavaisen paksusuolitulehduksen syyt

Haavainen paksusuolitulehdus alkaa yleensä peräsuolesta. Tauti voi rajoittua peräsuoleen (haavainen proktiitti) tai edetä proksimaalisesti, joskus vaikuttaen koko paksusuoleen. Harvoin koko paksusuoli vaikuttaa kerralla.

Haavaisessa paksusuolitulehduksessa tulehdus vaikuttaa limakalvoon ja sen submukoosiseen kerrokseen, ja normaalin ja sairastuneen kudoksen välillä on selkeä raja. Vain vaikeissa tapauksissa lihaskerros on tulehtunut. Varhaisvaiheessa limakalvo näyttää eryteemaiselta, hienorakeiselta ja murenevalta, ja normaali verisuonisto on hävinnyt ja usein esiintyy epäsäännöllisiä verenvuotoalueita. Taudin vaikealle kululle ovat ominaisia suuret limakalvon haavaumat, joissa on runsaasti märkäistä eritettä. Suhteellisen normaalin tai hyperplastisen tulehtuneen limakalvon saarekkeet (pseudopolyypit) työntyvät esiin haavautuneiden limakalvoalueiden yläpuolelle. Fisteleitä ja paiseita ei muodostu.

Fulminantti koliitti eli paksusuolentulehdus syntyy, kun seinämän läpi tapahtuva haavauma aiheuttaa paikallisen suolitukoksen ja vatsakalvontulehduksen. Muutaman tunnin tai päivän kuluessa paksusuoli menettää lihastonustaan ja alkaa laajentua.

Toksinen megakoolon (tai toksinen laajentuma) viittaa hätätilanteeseen, jossa vakava läpimurtotulehdus johtaa paksusuolen laajenemiseen ja joskus perforaatioon. Se ilmenee useimmiten, kun paksusuolen poikittaisläpimitta ylittää 6 cm pahenemisvaiheen aikana. Se ilmenee yleensä spontaanisti erittäin vaikean paksusuolentulehduksen aikana, mutta opioidit tai antikolinergiset ripulilääkkeet voivat laukaista sen. Paksusuolen perforaatio lisää merkittävästi kuolleisuutta.

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen patogeneesi

Haavaisen paksusuolentulehduksen oireet

Veristä ripulia, jonka voimakkuus ja kesto vaihtelevat, esiintyy oireettomien ajanjaksojen kanssa. Yleensä pahenemisvaihe alkaa äkillisesti tiheällä ulostamistarpeella, kohtalaisella kouristavalla kivulla alavatsassa, ulosteessa on verta ja limaa. Joissakin tapauksissa ripuli kehittyy infektioiden (esim. amebiaasin, bakteeriperäisen punataudin) jälkeen.

Jos haavauma rajoittuu peräsuolen ja sigmasuolen alueelle, uloste voi olla normaalia, kiinteää ja kuivaa, mutta ulostamisen välillä peräsuolesta voi vapautua limaa, johon on sekoittunut puna- ja valkosoluja. Haavaisen paksusuolentulehduksen yleisoireita ei ole tai ne ovat lieviä. Jos haavauma etenee proksimaalisesti, uloste muuttuu nestemäisemmäksi ja tiheämmäksi, jopa 10 kertaa päivässä tai useammin, ja siihen liittyy voimakasta kouristuskipua ja häiritsevää tenesmusta, myös yöllä. Uloste voi olla vetistä ja sisältää limaa, ja se koostuu usein lähes kokonaan verestä ja märästä. Vaikeissa tapauksissa potilaat voivat menettää paljon verta muutamassa tunnissa, mikä vaatii kiireellistä verensiirtoa.

Fulminantti koliitti ilmenee äkillisenä vaikeana ripulina, jopa 40 asteen kuumeena, vatsakipuna, vatsakalvontulehduksen oireina (esim. vartiointikipu, vatsakalvon oireet) ja vaikeana toksemiana.

Haavaisen paksusuolitulehduksen systeemiset oireet ovat tyypillisempiä vakavalle sairaudelle ja niitä ovat huonovointisuus, kuume, anemia, ruokahaluttomuus ja painon lasku. Suoliston ulkopuolisia oireita (erityisesti nivel- ja iho-oireita) esiintyy aina systeemisten oireiden yhteydessä.

Haavaisen paksusuolentulehduksen oireet

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen diagnoosi

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Haavaisen paksusuolitulehduksen alkuoireet

Diagnoosiin viittaa tyypillisten oireiden ja löydösten kehittyminen, erityisesti jos tautiin liittyy suoliston ulkopuolisia ilmenemismuotoja tai aiemmin on ollut samankaltaisia kohtauksia. Haavainen paksusuolitulehdus on erotettava Crohnin taudista ja muista akuutin paksusuolentulehduksen syistä (esim. infektio; iäkkäillä potilailla iskemia).

Kaikkien potilaiden uloste on tutkittava suoliston patogeenien varalta, ja Entamoeba histolytica on suljettava pois välittömästi virtsaamisen jälkeen tehtävällä ulostetutkimuksella. Jos epidemiologisilta alueilta tulevilla matkailijoilla epäillään amebiaasia, on tehtävä serologiset titterit ja koepala. Potilailta, joilla on ollut aiemmin antibiootteja tai jotka ovat äskettäin olleet sairaalahoidossa, uloste on testattava Clostridium difficile -toksiinin varalta. Riskiryhmään kuuluvilta potilailta on testattava HIV, tippuri, herpesvirus, klamydia ja amebiaasin varalta. Immunosuppressiivisia lääkkeitä käyttäviltä potilailta on suljettava pois opportunistiset infektiot (esim. sytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) tai Kaposin sarkooma. Ehkäisytabletteja käyttävillä naisilla voi esiintyä koliittia; tällainen koliitti yleensä häviää itsestään hormonihoidon lopettamisen jälkeen.

Sigmoidoskopia tulisi suorittaa; tämä testi mahdollistaa koliitin visuaalisen vahvistuksen ja suoran viljelyn mikroskooppista ja bakteerien arviointia varten sekä biopsian ottamisen hoidetuilta alueilta. Sekä visuaalinen tarkastus että biopsia eivät kuitenkaan välttämättä ole diagnostisia, koska samanlaisia leesioita esiintyy erityyppisissä koliiteissa. Vaikeat perianaaliset leesiot, heikentynyt peräsuolen toiminta, verenvuodon puuttuminen ja epäsymmetrinen tai segmentaalinen paksusuolen osallisuus viittaavat Crohnin tautiin pikemminkin kuin haavaiseen paksusuolitulehdukseen. Kolonoskopiaa ei pidä tehdä välittömästi; se tulisi tehdä tarvittaessa, jos tulehdus ulottuu proksimaalisesti sigmoidoskoopin ulottumattomiin.

Laboratoriokokeilla tulisi havaita anemia, hypoalbuminemia ja elektrolyyttihäiriöt. Maksan toimintakokeet voivat paljastaa kohonneita alkalisen fosfataasin ja γ-glutamyylitranspeptidaasin pitoisuuksia, jotka viittaavat primaarisen sklerosoivan sappitietulehduksen mahdollisuuteen. Perinukleaariset antineutrofiilien sytoplasmiset vasta-aineet ovat suhteellisen spesifisiä (60–70 %) haavaiselle paksusuolitulehdukselle. Saccharomyces cerevisiae -vasta-aineet ovat suhteellisen spesifisiä Crohnin taudille. Nämä testit eivät kuitenkaan erota näitä kahta sairautta selvästi toisistaan, eikä niitä suositella rutiinidiagnostiikkaan.

Radiologiset tutkimukset eivät ole diagnostisia, mutta ne voivat joskus paljastaa poikkeavuuksia. Vatsan röntgenkuvauksessa voi näkyä limakalvon turvotusta, hautumisen menetystä ja muodostuneen ulosteen puuttumista sairastuneesta suolesta. Bariumperäruiskeessa näkyy samanlaisia muutoksia, mutta selkeämmin, ja se voi myös osoittaa haavaumia, mutta sitä ei tule tehdä taudin akuutissa vaiheessa. Lyhentynyt, jäykkä paksusuoli, jossa on atrofista tai pseudopolypoosia sisältävä limakalvo, havaitaan usein useiden vuosien sairauden jälkeen. Radiologiset peukalonjäljet ja segmenttien vaurioituminen viittaavat enemmän suoliston iskemiaan tai mahdollisesti Crohnin tautiin kuin haavaiseen paksusuolitulehdukseen.

Haavaisen paksusuolentulehduksen toistuvat oireet

Potilaat, joilla on vakiintunut sairaus ja uusiutuneet tyypilliset oireet, tulisi tutkia, mutta laajat tutkimukset eivät aina ole tarpeen. Oireiden kestosta ja vakavuudesta riippuen voidaan tehdä sigmoidoskopia tai kolonoskopia ja täydellinen verenkuva. Ulosteviljely mikroflooran, munien ja loisten varalta sekä C. difficile -toksiinin testaus tulisi tehdä epätyypillisten uusiutumisten tai oireiden pahenemisen tapauksissa pitkittyneen remission jälkeen, tartuntataudin aikana, antibioottihoidon jälkeen tai jos on kliininen epäilys taudista.

Haavaisen paksusuolentulehduksen fulminanttit oireet

Potilaat tarvitsevat lisätutkimuksia vakavissa akuuteissa pahenemisvaiheissa. Vatsan röntgenkuvat on otettava selin- ja pystyasennossa; niissä voi näkyä megakoolon tai intraluminaalista kaasua, joka täyttää halvaantuneen paksusuolen koko pituudeltaan lihastonuksen menetyksen seurauksena. Kolonoskopiaa ja bariumperäruiskeita on vältettävä perforaatioriskin vuoksi. Täydellinen verenkuva, ESR, elektrolyytit, protrombiiniaika, APTT, veriryhmä ja ristisopimatesti on tehtävä.

Potilasta tulee seurata vatsakalvontulehduksen tai perforaation varalta. "Häviävän maksan sameuden" oireen esiintyminen perkussioissa voi olla ensimmäinen kliininen merkki vapaasta perforaatiosta, erityisesti potilailla, joilla haavaisen paksusuolentulehduksen vatsan oireet voivat peittyä suurten glukokortikoidiannosten käytön vuoksi. Vatsan röntgenkuvat tulee ottaa 1–2 päivän välein paksusuolen laajentumisen, vatsaontelon kaasun ja vapaan ilman seuraamiseksi vatsaontelossa.

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen diagnoosi

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen hoito

Haavaisen paksusuolitulehduksen yleinen hoito

Raakojen hedelmien ja vihannesten välttäminen rajoittaa tulehtuneen paksusuolen limakalvon vaurioita ja voi vähentää oireita. Maidon välttäminen voi olla tehokasta, mutta sitä ei pidä jatkaa, jos se ei ole tehokasta. Loperamidi 2,0 mg suun kautta 2–4 kertaa päivässä on tarkoitettu suhteellisen lievään ripuliin; suurempia suun kautta otettavia annoksia (4 mg aamulla ja 2 mg jokaisen ulostamisen jälkeen) voidaan tarvita vaikeampaan ripuliin. Ripulilääkkeitä tulee käyttää äärimmäisen varoen vakavissa tapauksissa, koska ne voivat laukaista myrkyllisen suolen laajentumisen.

Paksusuolen vasemman kyljen vauriot

Potilaille, joilla on proksimaalisesti enintään pernan koukun yläpuolelle ulottuva proktiitti tai koliitti, käytetään 5-aminosalisyylihappoa (5-ASA, mesalamiini) sisältäviä peräruiskeita kerran tai kaksi päivässä prosessin vakavuudesta riippuen. Peräpuikot ovat tehokkaita distaalisempiin leesioihin, ja potilaat yleensä suosivat niitä. Glukokortikoidi- ja budesonidiperäruiskeet ovat vähemmän tehokkaita, mutta niitä tulisi myös käyttää, jos 5-ASA-hoito on tehotonta ja siedetty. Kun remissio saavutetaan, annosta pienennetään hitaasti ylläpitotasolle.

Teoriassa jatkuva 5-ASA:n ottaminen suun kautta voi tehokkaasti vähentää taudin leviämisen todennäköisyyttä proksimaaliseen paksusuoleen.

Kohtalaiset tai laajalle levinneet vauriot

Potilaille, joilla tulehdus ulottuu proksimaalisesti pernan koukistukseen tai koko vasempaan kylkeen eikä reagoi paikallisiin hoitoihin, tulee antaa suun kautta 5-ASAa 5-ASA-peräruiskeiden lisäksi. Vaikeampiin oireisiin lisätään suuria glukokortikoidiannoksia; 1–2 viikon kuluttua vuorokausiannosta pienennetään noin 5–10 mg viikossa.

Taudin vakava kulku

Potilaat, joilla on veristä ulostetta yli 10 kertaa päivässä, takykardiaa, korkeaa kuumetta ja voimakasta vatsakipua, tulee ottaa sairaalaan ja antaa suuria annoksia laskimonsisäistä glukokortikoidihoitoa. Haavaisen paksusuolentulehduksen hoitoa 5-ASA:lla voidaan jatkaa. Nesteitä tulee antaa laskimoon nestehukan ja anemian hoitoon. Potilaita tulee seurata toksisen megakoolonin kehittymisen varalta. Parenteraalista hyperaliminaatiota käytetään joskus ravitsemustuena, mutta sillä ei ole arvoa ensisijaisena hoitona; potilaita, joilla ei ole ruoka-intoleransseja, tulee ruokkia suun kautta.

Potilaille, joilla ei havaita hoitovaikutusta 3–7 päivän kuluessa, annetaan siklosporiinia laskimoon tai ne hoidetaan kirurgisesti. Jos hoito on tehokasta, potilaat siirretään suun kautta otettavaan 60 mg:n prednisoloniin kerran vuorokaudessa noin viikon ajan, ja kliinisestä vaikutuksesta riippuen annosta voidaan vähitellen pienentää siirryttäessä avohoitoon.

Fulminantti koliitti

Jos kehittyy fulminantti koliitti tai epäillään toksista megakoolonia:

1. kaikki ripulilääkkeet on suljettu pois;
2. ruoan nauttiminen on kielletty ja suoliston intubaatio suoritetaan pitkällä putkella, jossa on säännöllinen imu;
3. Määrätään aktiivinen nesteiden ja elektrolyyttien laskimonsisäinen verensiirto, mukaan lukien 0,9% NaCl-liuos ja kaliumkloridi; tarvittaessa verensiirto;
4. suuria glukokortikoidiannoksia annetaan laskimoon ja
5. antibiootit (esim. metronidatsoli 500 mg laskimoon 8 tunnin välein ja siprofloksasiini 500 mg laskimoon 12 tunnin välein).

Potilas tulee käännellä sängyssä ja asettaa vatsalleen 2–3 tunnin välein kaasun tasaiseksi jakautumiseksi paksusuolessa ja laajenemisen estämiseksi. Pehmeän peräsuolen putken asettaminen voi myös olla tehokasta, mutta se tulee tehdä äärimmäisen varovasti paksusuolen puhkeamisen välttämiseksi.

Jos tehohoito ei johda merkittävään paranemiseen 24–48 tunnin kuluessa, kirurginen hoito on tarpeen; muuten potilas voi kuolla verenmyrkytykseen perforaation vuoksi.

Haavaisen paksusuolitulehduksen ylläpitohoito

Tehokkaan pahenemisvaiheen hoidon jälkeen glukokortikoidien annosta pienennetään ja kliinisestä vaikutuksesta riippuen lopetetaan; ne ovat tehottomia ylläpitohoidossa. Potilaiden tulee ottaa 5-ASAa suun kautta tai peräsuolen kautta prosessin sijainnista riippuen, koska ylläpitohoidon keskeyttäminen johtaa usein taudin uusiutumiseen. Lääkkeen peräsuolen kautta antamisen välisiä välejä voidaan vähitellen pidentää 2–3 päivän välein.

Potilaiden, joilta glukokortikoidilääkitystä ei voida lopettaa, on vaihdettava atsatiopriiniin tai 6-merkaptopuriiniin.

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen kirurginen hoito

Lähes kolmasosa laajalle levinnyttä haavaista paksusuolitulehdusta sairastavista potilaista tarvitsee lopulta kirurgisen hoidon. Täydellinen kolektomia on parannuskeino: elinajanodote ja elämänlaatu palautuvat tilastollisten normien mukaisiksi, tauti ei uusiudu (toisin kuin Crohnin taudissa) ja paksusuolensyövän riski poistuu.

Hätätilanteessa kolektomia on aiheellista, jos verenvuoto on voimakas, ilmenee äkillisesti etenevää toksista koliittia tai suolen perforaatiota. Yleisimmin käytettyjä toimenpiteitä ovat subtotaalinen kolektomia yhdessä ileostomian ja suolen suorasuolen pään ompelun tai fistelin korjausten kanssa, koska useimmat kriittisesti sairaat potilaat eivät siedä laajempia toimenpiteitä. Suorasuolen ja peräsuolen välinen fisteli voidaan sulkea myöhemmin, jos se on aiheellista, tai sitä voidaan käyttää ileorektaalisen anastomoosiin eristetyllä silmukalla. Normaalia peräsuolen aluetta ei pidä jättää valvomatta loputtomiin taudin aktivoitumisen ja pahanlaatuisen muutoksen riskin vuoksi.

Elektiivistä leikkausta harkitaan, jos kahden patologin on vahvistama korkea-asteinen mucinoottinen dysplasia, ilmenee selviä syöpiä, kliinisesti ilmeisiä koko suolen ahtaumia, lasten kasvun hidastumista tai yleisimmin vakavaa kroonista sairautta, joka johtaa vammautumiseen tai glukokortikoidiriippuvuuteen. Joskus myös vaikeat paksusuolentulehdukseen liittyvät ekstraintestinaaliset oireet (esim. pyoderma gangrenosum) ovat kirurgisen hoidon indikaatio. Normaalin sulkijalihaksen toiminnan omaavilla potilailla ensisijainen elektiivinen toimenpide on restoratiivinen proktokolektomia ja ileorektaalinen anastomoosi. Tässä toimenpiteessä luodaan lantionpohjan suolisäiliö tai -pussi distaalisesta sykkyräsuolesta, joka on yhteydessä peräaukkoon. Ehjä sulkijalihas säilyttää obturaattoritoimintansa, tyypillisesti 8–10 ulostamista päivässä. Pussin tulehdus on seurausta tulehdusreaktiosta, jota havaitaan tämän toimenpiteen jälkeen noin 50 %:lla potilaista. Sen uskotaan johtuvan bakteerien liikakasvusta ja sitä hoidetaan antibiooteilla (esim. kinoloneilla). Probiooteilla on suojaavia ominaisuuksia. Useimmat pussin tulehduksen tapaukset reagoivat hoitoon hyvin, mutta 5–10 %:ssa tapauksista hoito ei tehoa lääkehoidon siedäntymättömyyden vuoksi. Vaihtoehtoisia kirurgisia vaihtoehtoja ovat suolisäiliöllä tehtävä ileostomia (Koeck) tai yleisemmin perinteinen ileostomia (Brooke).

Kaikkiin paksusuolen resektioihin liittyvät fyysiset ja psykologiset ongelmat on otettava huomioon ja on varmistettava, että potilas noudattaa kaikkia suosituksia ja saa tarvittavaa psykologista tukea ennen leikkausta ja sen jälkeen.

Epäspesifisen haavaisen paksusuolitulehduksen hoito

Mikä on haavaisen paksusuolitulehduksen ennuste?

Haavainen paksusuolitulehdus on yleensä krooninen ja siihen liittyy toistuvia pahenemisvaiheita ja remissioita. Noin 10 %:lla potilaista taudin ensimmäiset kohtaukset kehittyvät akuutisti ja niihin liittyy massiivista verenvuotoa, perforaatio tai sepsis ja toksemia. Täydellinen paraneminen yhden jakson jälkeen havaitaan 10 %:lla potilaista.

Potilailla, joilla on paikallinen haavainen proktiitti, on suotuisampi ennuste. Vakavat systeemiset oireet, toksiset komplikaatiot ja neoplastinen rappeutuminen ovat epätodennäköisiä, ja pitkällä aikavälillä taudin leviämistä esiintyy vain noin 20–30 %:lla potilaista. Kirurgisia toimenpiteitä tarvitaan harvoin, ja elinajanodote on tilastollisen normin rajoissa. Taudin kulku voi kuitenkin olla pitkittynyt ja huonosti reagoiva hoitoon. Lisäksi, koska haavaisen paksusuolentulehduksen levinnyt muoto voi alkaa peräsuolesta ja edetä proksimaalisesti, proktiittia ei voida pitää paikallisena prosessina yli kuuteen kuukauteen. Myöhemmin etenevä paikallinen prosessi on usein vakavampi ja sietämättömämpi hoidolle.

Paksusuolen syöpä

Paksusuolensyövän kehittymisen riski on verrannollinen taudin kestoon ja paksusuolen laajuuteen, mutta ei välttämättä taudin aktiivisuuteen. Syöpä alkaa yleensä ilmetä 7 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta potilailla, joilla on laaja-alainen koliitti. Syövän kokonaistodennäköisyys on noin 3 % 15 vuoden kuluttua taudin puhkeamisesta, 5 % 20 vuoden kuluttua ja 9 % 25 vuoden kuluttua, ja syöpäriski kasvaa noin 0,5–1 % vuodessa 10 vuoden sairauden jälkeen. Potilailla, joilla on ollut paksusuolentulehdus lapsuudesta asti, ei todennäköisesti ole syöpäriskiä, vaikka sairaus on kestänyt pidempään.

Säännöllinen kolonoskooppinen seuranta, mieluiten remissiovaiheessa, on aiheellista potilailla, joiden sairaus on kestänyt yli 8–10 vuotta (lukuun ottamatta isolaattista proktiittia). Endoskooppinen biopsia tulee tehdä 10 cm:n välein koko paksusuolen pituudelta. Kaikenasteisen paksusuolen dysplasian eteneminen pitkälle edenneeksi neoplasiaksi ja jopa syöväksi on ehdoton syy täydelliselle kolektomialle; jos dysplasia rajoittuu tiukasti yhteen alueeseen, polyyppi on poistettava kokonaan. On tärkeää erottaa vakiintunut neoplastinen dysplasia reaktiivisesta tai sekundaarisesta regeneratiivisesta atypiasta tulehduksessa. Jos dysplasia on kuitenkin selvästi määritelty, kolektomian lykkääminen lisäseurannan hyväksi on riskialtis strategia. Pseudopolyypeillä ei ole ennustearvoa, mutta niitä voi olla vaikea erottaa neoplastisista polyypeistä; siksi kaikista epäilyttävistä polyypeistä on tehtävä eksisiobiopsia.

Kolonoskopisen seurannan optimaalista tiheyttä ei ole määritelty, mutta jotkut kirjoittajat suosittelevat seulontaa kahden vuoden välein kahden vuosikymmenen ajan sairaudesta ja sen jälkeen vuosittain.

Pitkäaikainen eloonjäämisaste haavaiseen paksusuolitulehdukseen liittyvän syövän diagnosoinnin jälkeen on noin 50 %, mikä on verrattavissa paksusuolen syöpään väestössä yleensä.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]