Mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti

Mesangioproliferatiivista glomerulonefriittiä leimataan mesangialisolujen lisääntymisellä, mesangiumin laajenemisella, immuunikompleksien kertymisellä mesangiumilla ja endoteelissä.

Mesangioproliferative munuaiskerästulehdus - riittävän usein morfologisia tyyppi munuaiskerästulehdus maksu (toisin kuin edellisissä suoritusmuodoissa) kaikki kriteerit, kuten munuaiskerästulehdus immunoinflammatoristen tauti. Mesangioproliferatiivisen glomerulonefriitin tärkeimmät oireet: proteinuria, hematuria, joissakin tapauksissa - nefroottinen oireyhtymä, valtimoverenkierto. Mesangioproliferatiivisen glomerulonefriitin kulku on suhteellisen suotuisa. Varhaisimmissa havainnoissamme 10 vuoden eloonjääminen (ennen potilaan munuaisten vajaatoimintaa) oli 81%. Tällä hetkellä on taipumus tunnistaa erilaiset kliiniset ja morfologiset vaihtoehdot riippuen glomerulaaristen kerrostumien vallitsevasta immunoglobuliiniluokasta.

[1], [2], [3], [4], [5]

IgA-nefropatian aiheuttamat syyt ja patogeneesi

IgA-nefropatian syitä ja patogeneesi tutkitaan intensiivisesti. Yksi hypoteesi viittaa IgA: n epänormaaliin glykosylaatioon, joka johtaa sen kerääntymiseen glomeruliin ja aiheuttaa leukosyyttien aktivaation ja tulehduksen kaskadin.

Mahdollisia etiologisia tekijöitä, viruksia (ja muita infektioita), ruokaa ja endogeenisiä antigeeneja käsitellään. Virusten joukossa tutkitaan hengitysvirusten, sytomegaloviruksen ja Epstein-Barr- viruksen mahdollista roolia . Tonsillien UHF-säteilytys (mahdollisesti stimuloiva ARVI) aiheuttaa virtsatutkimusten pahenemista etenkin niillä potilailla, joilla on ollut makroemvaattoria.

On raportoitu mykotoksiinin etiologisesta roolista. Uskotaan, että mykotoksiini, joka tulee suolistoon ja häiritsee limakalvon immuunijärjestelmää, voi olla ihmisen IgA-H: n syy.

Joidenkin potilaiden ruoka-antigeeneistä gluteenin rooli on todistettu. IgA-H-potilaiden seerumissa IgA-AT: n tiitterit lisättiin gliadiiniin ja muihin elintarvikeproteiineihin. Endogeenisten antigeenien, mukaan lukien hit-shock-proteiinit, on mahdollista.

Myös geneettiset tekijät ovat tärkeitä. LgA-nefriitin ja HLA-BW35: n sekä HLA-DR4-antigeenien välisiä yhdistelmiä kuvataan. Perhetapaukset ovat mahdollisia. On näyttöä linkistä IgA-H: n etenemisen ja ACE-geenin polymorfismin välillä.

Munuaisvaurioille on ominaista polttoväli tai diffuusi mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti tai muu proliferatiivisen glomerulonefriitin tyyppi. Tällä hetkellä on olemassa taipumus viitata IgA-H: hen ja muihin morfologisiin glomerulonefriittityyppeihin IgA: n munuaislasilla. Morfologisesti IgA-H: n aktiivisuutta arvioidaan samoilla merkeillä kuin muiden morfologisten tyyppien aktiivisuus.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

IgA-nefropatian oireet

IgA-nefropatian oireet kehittyvät nuorena, useammin miehissä. 50%: lla potilaista on toistuvia verivirtsaisuutta esiintyvä kuumeinen hengityselinten sairauksia ensimmäisen muutaman päivän tai jopa tunteja taudin ( "sinfaringitnaya brutto hematuria"), joskus sen jälkeen, kun muut sairaudet, rokottaminen tai raskasta liikuntaa. Useimmiten makroematotioihin liittyy lievästä tylsästä kipusta alhaalla, ohimenevässä kohonnut verenpaineessa, joskus kuumeessa. Makroepatiikan episodit voivat olla ohimenevässä oligurisessa akuutissa munuaisten vajaatoiminnassa, mikä todennäköisesti johtuu tubulusten ruuhkautumisesta erytrosyyttisylintereillä.

Useimmissa tapauksissa nämä jaksot kulkevat ilman jälkeäkään, mutta potilaat kuvaavat, kuka akut munuaisten vajaatoiminnan jälkeen munuaisen toiminta ei ole täysin palautunut.

Muissa potilailla IgA-nefriitti on piilevä, mikrohermotilailla, usein pienellä proteiiniuria. 15-50 prosentilla potilaista (yleensä vanhemmista ikäisistä ja / tai mikrohematoista) myöhemmissä vaiheissa nefroottinen oireyhtymä (havainnoissamme 25%: lla potilaista) voi liittyä 30-35%: n verenpaineessa. Mikrokuitulääkepotilailla havaittiin usein systeemisiä oireita: niveltulehdus, myalgia, Raynaudin oireyhtymä, polyneuropatia, hyperurikemia.

IgA-nefropatia

Tärkeimmät joukossa suoritusmuodoissa mesangioproliferative glomerulonefriitti miehittää glomerulonefriitti laskeuman glomerulusten IgA - IgA-nefriitti, IgA-nefropatia (IgA-H), Bergerin tauti. Se kuvasi J. Berger et ai. Vuonna 1967 toistuva hyvänlaatuinen hematuria. Seuraavina vuosina, pitkäaikaisen seurannan jälkeen, todettiin, että 20-50 prosentilla aikuispotilaista munuaisten toiminta heikentyi ajan mittaan. Nyt sitä pidetään hitaasti tai hitaasti etenevänä sairaudena.

Tällä hetkellä IgA-H: n kehys kasvaa merkittävästi. Tässä ryhmässä monet tutkijat ja muun tyyppisiä nefriitti, jossa keräsissä havaita IgA. Samaan aikaan, termit «IgA-nefriitti" tai enemmän «IgA-nefropatia" alkaa vähitellen korvata termi 'mesangioproliferative glomerulonefriitti', vaikka se on mainittu, että IgA-H tarkoittaa suuri ryhmä mesangioproliferative munuaistulehdus, joka sisältää ja glomerulonefriitti talletukset C3 ja IgG, ja glomerulonefriitti IgM-kerrostumilla.

Ongelma on monimutkainen epävarmuus suhde IgA-H hemorraginen vaskuliitti (purppura Johann Lukas Schönleinin-Henoch), jossa myös lisääntynyt IgA seerumin ja munuaiset ovat IgA talletukset, ja näin ollen olettaa, että IgA-H on monoorgannoy muoto hemorraginen vaskuliitti.

IgA-nefriitin esiintyvyys muun tyyppisissä glomerulonefriitissa on noin 30% Aasiassa ja 10-12% Euroopassa ja Australiassa. Joissakin maissa (Japani) IgA-nefriitti on vallinnut (25-50%) kaikissa kroonisen glomerulonefriitin tapauk- sissa. Klinikkamme mukaan se havaittiin 12,7%: lla 1218 morfologisesti vahvistetusta glomerulonefriitin tapauksesta (8,5% kaikista biopsianeista).

IgA-nefropatian diagnosointi

Veren seerumissa 35-60% potilaista IgA: n pitoisuus kasvaa, sen polymeerimuodot ovat vallitsevia. IgA: n lisääntymisaste ei heijasta taudin kliinistä kulkua eikä vaikuta ennusteeseen. Seerumi paljastaa myös korkeat titterit IgA: ta sisältävistä immuunikomplekseista, jotka joissakin tapauksissa sisältävät vasta-aineita bakteeri-, virus- ja elintarvikeantigeeneja vastaan. Täydentävän hera on tavallisesti normaalia.

Erotusdiagnoosissa IgA-nefropatia suoritetaan virtsakivitautia, munuaisten kasvaimia, IgA-nefriitti hemorraginen vaskuliitti ja kroonisen alkoholismin, Alportin oireyhtymä, ohut tyvikalvon sairaus.

Ohuiden basaalikalvojen tauti (hyvänlaatuinen perinnöllinen hematuria) on sairaus, jolla on hyvä ennuste, joka tapahtuu mikrokamuturoimalla; yleensä perinnöllinen autosomaalinen hallitseva tyyppi; munuaisissa ei ole IgA-kerrostumia; diagnoosin lopullista vahvistamista varten on tarpeen mitata GBM: n paksuus elektronimikroskopiassa, joka on 191 nm ohutkalvatauteille ja 326 nm IgA-H: lle.

IgA-H: n kulku on suhteellisen suotuisa erityisesti potilailla, joilla on makrogemuria. Munuaisten vajaatoiminta kehittyy 10-15 vuodessa 15-30 prosentilla potilaista, etenee hitaasti.

IgA-nefropatian ennusteiden paheneminen:

• voimakas mikrohemataari;
• voimakas proteinuria;
• valtimonopeus;
• munuaisten vajaatoiminta;
• morfologisten muutosten vakavuus (glomeruli-skleroosi, interstitium);
• IgA: n kerääntyminen perifeeristen alusten seinämiin;
• miespuolinen seksi;
• vanhempi ikä taudin puhkeamisvaiheessa.

L. Frimat et ai. (1997) havainnollistetussa tutkimuksessa tunnistettiin kolme heikosta ennusteesta kärsiviä kliinisiä tekijöitä: miehet, päivittäinen proteiiniarvotaso yli 1 g ja seerumin kreatiniinipitoisuus yli 150 mmol / l.

IgA-H usein toistuu elinsiirroissa, 50% vastaanottajista - kahden vuoden kuluessa. Kuolleiden munuaisten siirtämisen aikana siirteen eloonjääminen on kuitenkin parempi kuin muilla munuaissairauksilla. Ei ole suositeltavaa siirtää HLA-identtisiltä sisaruksilta.

[13], [14], [15]

Mesangioproliferatiivisen glomerulonefriitin ja lgA-nefropatian hoito

Tällä hetkellä mesangioproliferatiivisen glomerulonefriitin ja IgA-nefropatian hoitoa ei ole kehitetty. Tämä voidaan selittää osittain suuri vaihtelu kliinisiä tuloksia (loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta kehittyy vain joillakin potilailla, ja eri nopeuksilla) ja vaikea ennustaa ennuste kunkin yksittäisen potilaan, vaikka jo olemassa kliininen ja morfologiset ennustavia tekijöitä. Suurin osa tähän mennessä tehdyistä tutkimuksista johtui siitä, että proteinuria pienentyi tai stabiloitui hoidon tuloksena perustuen joko yksittäisiin havaintoihin tai retrospektiiviseen tietojen analysointiin.

Infektiokalojen eliminointi, tonsillectomy

Keskustellaan edelleen muiden toimenpiteiden tehokkuuden, joilla pyritään ehkäisemään infektion pahenemista, nimittäin infektioiden (tonsillectomy) poistamisen ja pitkäaikaisen antibioottihoidon tehostamiseksi. Tonsillectomy vähentää macrogematurian jaksojen määrää ja joskus myös proteiiniuria ja seerumin IgA: ta. On näyttöä mahdollisesta tonsillectomyylin mahdollisesta inhiboivasta vaikutuksesta munuaisprosessin etenemiseen. Tässä yhteydessä tonsillectomiaa voidaan suositella potilaille, joilla on tavallista tonsilliitin pahenemista.

Jotkut tekijät uskovat, että lyhytkestoinen hoito akuuttien hengitysteiden tai maha-suolikanavan infektioiden antibiooteilla on perusteltua, varsinkin kun infektio aiheuttaa maksaematotion episodia.

[16], [17], [18], [19]

Glukokortikosteroidit ja sytotoksiset aineet

Todisteet immunosuppressanttien (glukokortikoidien tai niiden yhdistelmän sytostaattien) merkittävästä vaikutuksesta taudin hitaasti etenevien muotojen kulun aikana eivät ole.

Suuri monikeskustutkimus italialainen tutkimus, joka arvioi tehokkuutta glukokortikoidien (vuorotellen tilassa) potilailla, joilla on suuri riski etenemisen - tason proteinuria 1-3,5 g / päivä, vahvisti lasku proteinurian ja vakauttamiseen munuaisten toiminta.

Havainnoillamme sytostaattinen hoito oli tehokasta 59%: lla mesangioproliferatiivinen glomerulonefriittipotilaista. Satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa pulssihoidon tehokkuus syklofosfamidin kanssa oli sama kuin suun kautta annettuna, mutta haittavaikutuksia oli huomattavasti vähemmän.

Syklofosfamidit, dipyridamoli, varfariini (fenyyli)

Tämä kolmikomponenttinen menetelmä (syklofosfamidi kuuden kuukauden ajan ja loput 2 lääkettä 3 vuoden ajan) kontrolloidussa Singaporen tutkimuksessa vähensi proteiiniuria ja stabiloi munuaistoimintaa. Singaporen tutkimuksessa potilaiden 5 vuoden seurannan arviointi ei kuitenkaan paljastanut minkäänlaista eroa munuaisten vajaatoiminnan etenemisnopeudessa hoidetuissa ja hoitamattomissa potilailla.

Syklosporiini annoksella 5 mg / kg) satunnaistetussa kokeessa vähensi proteiinia, seerumin IgA-pitoisuutta ja interleukiini-2-reseptoreiden ekspressiota T-soluissa. V. Chabova et ai. (1997), jotka saivat siklosporiini A 6 potilasta, joilla oli IgA-nefropatia ja proteiiniuria yli 3,5 g / vrk (keskimäärin 4,66 g / vrk) ja kreatiniinipitoisuus alle 200 μmol / l; proteiiniuria aleni 1 kuukauden kuluttua 1,48: een ja 12 kuukauden kuluttua 0,59 g / vrk. Komplikaatiot: verenpaine (4 potilasta), hypertriroosi (2 potilasta), oksentelu (1 potilas). Tutkimuksissamme syklosporiini A aiheutti remission 4: ssa 6 potilaasta, joilla oli resistentti tai steroidista riippuvainen MSGN ja nefroottinen oireyhtymä.

Kalaöljy sisältää omega-3-monityydyttymättömiä rasvahappoja (tukahduttaa inflammatoristen prostaglandiinien) osoittautunut tehottomaksi potilailla, joilla on IgA-nefriitti kolmessa kontrolloidussa tutkimuksessa, ja hidastunutta etenemistä munuaistaudin kontrolloitu koe potilailla, joilla on kohtalaisesti alentunut toiminto (kreatiniini <3 mg %), joka sai kalaöljyä 12 g / vrk 2 vuoden ajan.

Näin ollen, ottaen huomioon IgA-nefropatian erilaisten varianttien ennusteen vakavuuden, voidaan suositella seuraavia terapeuttisia lähestymistapoja:

• potilaita, joilla on eristetty hematuria (erityisesti episphanting macrogematuria), pieni proteinuria (<1 g / vrk) ja normaali munuaisten toiminta, aggressiivista hoitoa ei ole ilmoitettu. ACE: n estäjiä (nefroproteiivisiin tarkoituksiin) voidaan määrätä dipyridamoli;
• potilaat, joilla on etenemisvaara (proteiiniarvoja> 1 g 24 tuntia, kohonnut verenpaine, normaali tai kohtalaisesti alentunut munuaisten toiminta tai taudin aktiivisuuden morfologiset merkit):
  • ACE: n estäjät: pitkäaikainen käyttö jopa normaalissa valtimopaineessa;
  • kalanmaksaöljy: 12 g / vrk 2 vuotta (tehokkuus on edelleen epävarma);
  • kortikosteroidit: ota prednisolonia suun kautta joka toinen päivä alkaen 60 mg / vrk 3 kuukauden ajan annoksen asteittaisella pienentämisellä;
• potilaille, joilla on vaikea proteinuria (> 3 g / vrk) tai nefroottinen oireyhtymä osoittaa aktiivinen hoito - glukokortikoidit, sytostaatit (mukaan lukien DSC-pulssi hoito).

[20], [21], [22], [23]