Thoracocentesis

Jos nestettä pääsee tai kertyy pleuraonteloon, se voi aiheuttaa vaarallisia hengitysvaikeuksia, jotka voivat johtaa potilaan kuolemaan. Thoracentesis eli pleurocentesis auttaa poistamaan vaaran. Toimenpiteessä punktio tehdään rintakehän seinämästä, jonka jälkeen nestettä poistetaan. Thoracentesis voi sisältää sekä terapeuttista että diagnostista kuormaa – esimerkiksi nesteen ottamista tutkimusta varten tai lääkeliuosten antamista varten. Nesteen kertyminen pleuraonteloon liittyy huonoon terveydentilaan ja hengitysvaikeuksiin jopa rauhallisessa tilassa. Thoracentesis ja nesteen poiston jälkeen hengitys paranee ja hengityselinten sekä sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta palautuu. [ 1 ], [ 2 ]

Menettelyn tiedot

Milloin torakenttiesi on tarpeen?

Keuhkopussin ontelo on rintakehässä oleva tila, jota rajoittaa pleura. Keuhkopussi puolestaan on keuhkojen sileä seroottinen kalvo, joka koostuu kahdesta levystä: päälaen levy suojaa rintakehää sisältä ja viskeraalinen levy on keuhkojen vieressä. Normaalisti pleuraontelossa on pieni määrä seroottista nestettä, joka toimii voiteluaineena ja vähentää kitkaa hengitysliikkeen aikana. Jos sairaus kehittyy, pleuralevyjen väliin voi kertyä lisää nestettä – niin sanottua pleuraeffuusiota . Nesteellä voi kuitenkin olla myös muita alkuperältään, kuten:

• Transudaatti on turvotusta aiheuttavaa nestettä, jota vuotaa pleuraan kohonneen verenpaineen ja alentuneen plasman osmoottisen paineen vuoksi. Tällainen effuusio on tyypillistä sydämen toiminnan vajaatoiminnalle tai kirroosille.
• Eksudaatti on tulehduksellinen kosteus, joka tunkeutuu pleuraan verisuonten seinämien lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi. Samalla osa verisoluista, proteiineista ja muista aineista tihkuu plasmasta. Eksudatiivinen effuusio on tyypillinen merkki onkologisista prosesseista, keuhkotulehduksesta ja virusvaurioista.

Jos pleuraeffuusion määrä on pieni eikä pleurakalvoja ärsytetä, henkilö ei yleensä tunne epäilyttäviä oireita. Tällainen ongelma havaitaan vahingossa muiden kehon ongelmien diagnostisten toimenpiteiden aikana tai ennaltaehkäisevän tutkimuksen aikana.

Jos effuusion määrä on riittävän suuri, potilaalla on hengitysvaikeuksia, epämukavuuden ja paineen tunnetta rinnassa, kipua hengityksen aikana, yskää, yleistä heikkoutta ja väsymystä.

Thoracocentesin ansiosta neste poistetaan, henkilön tila paranee, on mahdollista suorittaa effuusion laboratoriodiagnostiikka ja selvittää rikkomuksen syyt.

Thorakocentesin tärkeimmät käyttöaiheet:

• Keuhkosairaudet, joihin liittyy veren tai imusolmukkeiden vuotaminen pleuratilaan;
• Eksudatiiviset pleuriitit;
• Ilman pääsy pleuratilaan ( pneumotoraksi );
• Pleuraempyema (mätä kertyy pleuratilaan).

Ilmarinnan hoitoon tarkoitettu torakenttiesi on aiheellista alle 50-vuotiaille potilaille ensikertalaisissa spontaaneissa ilmarinnan jaksoissa, joiden tilavuus on 15–30 % ilman merkittävää hengitysvaikeutta. Drenaaatio tehdään, jos torakenttiesi on tehoton, sekä laaja-alaisissa tai sekundaarisissa ilmarinnoissa, hengitysvajauksesta kärsivillä potilailla ja iäkkäillä potilailla (yli 50-vuotiailla).

Hydrotoraksin torakosentesia määrätään vain massiivisille effuusiomäärille: pienet hydrotoraksit eivät tarvitse erityishoitoa, koska nesteen imeytyminen tapahtuu itsenäisesti, edellyttäen, että taustalla oleva patologia hoidetaan asianmukaisesti.

Pleurodesista voidaan käyttää torakenttiiksen lisänä eli sklerosoivien aineiden injektoimisena pleuratilaan siten, että ne kiinnittävät molemmat pleuralevyt.

Hemotoraksin yhteydessä torakosentesia käytetään pitkittyneen keuhkopussin sisäisen verenvuodon, elintärkeiden elinten vaurioiden sekä keuhkojen laajenemisen yhteydessä. Jos suurissa verisuonissa tai rintaelimissä on vaurioita, tehdään hätätorakotomia verisuonten ligaatiolla, vaurioituneen elimen ompelulla ja kertyneen veren poistamisella. Koaguloidussa hemotoraksissa tehdään videotorakoskopia tai avoin torakotomia verihyytymien poistamiseksi ja pleuratilan puhdistamiseksi. Jos hemotoraksi muuttuu märkiväksi, hoito on sama kuin märkivän keuhkopussintulehduksen hoidossa.

Valmistautuminen

Ennen torakenttista toimenpidettä potilaalle on tehtävä tutkimus, johon kuuluu lääkärintarkastus, rintakehän röntgenkuvaus, ultraääni ja tietokonetomografia. Laboratoriodiagnostiikka on pakollista – erityisesti veren hyytymisfunktion tutkimus. Jos potilaan tila on epävakaa ja dekompensoituneiden tilojen riski on suuri, voi olla tarpeen tehdä lisätutkimuksia – esimerkiksi EKG ja määrittää veren saturaatioaste.

Hoitava lääkäri konsultoi potilasta alustavasti, selventää toimenpiteeseen liittyviä tärkeitä seikkoja ja kertoo mahdollisista riskeistä ja sivuvaikutuksista. Potilaan on allekirjoitettava suostumuksensa torakenttiiksen suorittamiseen (jos potilas ei pysty siihen, asiakirjan allekirjoittavat hänen lähimmät sukulaisensa tai perheenjäsenensä). Jos potilas on käyttänyt antikoagulantteja tai jos hänellä on taipumusta allergisiin reaktioihin, on tärkeää ilmoittaa siitä lääkärille.

Välittömästi ennen torakocentesin manipulointia suoritetaan potilaan lisätutkimus, mitataan pulssi ja verenpaine.

Thoracocentesis instrumenttisarja

Thorakocenteesi vaatii seuraavat instrumentit ja tarvikkeet:

• Paikallispuudutuksen sarja vaiheittaiseen anestesiaan (pari steriilejä 10 ml:n ruiskuja, steriilejä neuloja ihonalaiseen ja lihaksensisäiseen injektioon, steriili alusta ja sidontatarvikkeet, antiseptinen liuos ja puudutusaine, lääketieteellinen liima ja laastari, useita steriilejä käsineitä, maskeja, antishokkilääkkeitä);
• Steriili Dufault-neula tai punktoimaton neula, jonka pituus on 70–100 mm ja jonka terävä vino leikkaus on 1,8 mm.
• Steriili jatkoputki, jonka pituus on vähintään 20 cm (Reson tai polyvinyylikloridi) ja vakiosovittimet;
• Putkiklipsi, joka on suunniteltu estämään ilman pääsy pleuratilaan;
• Steriilit sakset ja pinsetit;
• Teline, jossa on steriilejä korkitettuja putkia, joihin keuhkopussin ontelosta torakenteesin aikana otettu neste asetetaan bakteriologista tutkimusta varten.

Tekniikka thoracentesis

On optimaalista suorittaa torakenttiesi ultraääniohjauksessa neulanpistokohdan löytämiseksi.

Ennen toimenpidettä lääkäri määrittää nestekertymän tason (mieluiten ultraäänitutkimuksella), joka merkitään iholle asianmukaisilla merkeillä. Seuraavaksi määritetään pistoskohta:

• Nesteen poistamiseksi - VII ja VIII kylkiluiden välissä, noudattaen ehdollista linjaa lapaluun reunasta kainaloon;
• Ilman poistamiseksi - II subkostal-alueella solisluun alapuolella.

Ehdotettu torakokenteesin alue käsitellään antiseptisella aineella ja puudutetaan kerros kerrokselta. Itse punktio tehdään neulalla, joka korvataan punktioneulalla sen jälkeen, kun se on työnnetty pleuratilaan. Sen avulla asiantuntija vapauttaa ilmaa tai nestettä ja käsittelee sitten punktioalueen antiseptisella aineella estääkseen infektiokomplikaatioiden kehittymisen.

Diagnostinen torakosentesia sisältää uutetun biomateriaalin visuaalisen arvioinnin ja lähetteen laboratoriotutkimuksiin. On tärkeää selvittää pleurasisällön fysikaalis-kemialliset, mikrobiologiset ja sytologiset parametrit, mikä auttaa selvittämään patologian syitä.

Terapeuttinen torakocenteesi käsittää pleuraontelon käsittelyn antiseptisillä liuoksilla märkäisen infektioprosessin kehittymisen estämiseksi. Antibioottiliuosten, entsyymiaineiden, hormonaalisten ja kasvainten vastaisten lääkkeiden samanaikainen käyttö on mahdollista.

Keuhkopussin ontelon torakosenteesiä voidaan suorittaa sekä osastolla että avohoidossa. Toimenpiteen aikana potilas istuu selkä suorana ja hieman eteenpäin nojaten. Manipulaatiot on mahdollista suorittaa myös selinmakuuasennossa - erityisesti, jos potilas on kytkettynä tekohengityslaitteeseen. Tällaisessa tilanteessa potilas asetetaan sohvan reunalle, torakosenteesin puolella oleva käsi asetetaan pään taakse ja vastakkaisen olkapään alle asetetaan rulla (pyyhe).

Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksessa kerros kerrokselta: puudutusaine (puudutusliuos) ruiskutetaan ihoon ja sen jälkeen ihonalaiskudokseen, kylkiluiden luukalvoon, kylkivälilihaksiin ja päälaen pleuraan. Joissakin tapauksissa voidaan tarvita kevyttä sedaatiota lääkkeiden antamisen kanssa, jotta potilas pysyy rauhallisena ja rentoutuneena koko toimenpiteen ajan ja sen jälkeen.

Thoracocentesis ja pleurapunktio ovat minimaalisesti invasiivisia toimenpiteitä, jotka voivat olla sekä diagnostisia että terapeuttisia, ja niitä voidaan tehdä rutiininomaisesti tai kiireellisesti. Toimenpiteen aikana saatu biomateriaali merkitään ja lähetetään laboratorioanalyysiin. Jos nestekertymän määrä on pieni ja verta on läsnä, se kuljetetaan yhdessä antikoagulantin kanssa hyytymisen estämiseksi.

Laboratoriotestit suoritetaan seuraavilla indikaattoreilla:

• PH-taso;
• Gram-värjäys;
• Solujen lukumäärä ja erilaistuminen;
• Glukoosi, proteiini, maitohappodehydrogenaasi;
• Sytologia;
• Kreatiniini, amylaasi (jos epäillään ruokatorven perforaatiota tai haiman tulehdusta);
• Triglyseridi-indeksi.

Transudatiivinen neste on yleensä kirkasta, kun taas erittävä neste on sameaa, kellertävänruskeaa ja joskus veristä.

Jos pH-arvo on alle 7,2, drenaaatio on tarpeen torakenttiimin jälkeen.

Sytologia on välttämätön kasvainrakenteiden tunnistamiseksi pleuratilassa. Immunosytokemiallisen analyysin ansiosta on mahdollista määrittää niiden ominaisuudet ja määrätä optimaalisin hoito.

Mikroflooran kylvö on tärkeää mikrobi-infektion diagnosoinnissa.

Vastaukset menettelyyn

Thorakenteesin suorittamiselle ei ole absoluuttisia vasta-aiheita. Suhteellisia vasta-aiheita ovat seuraavat:

• Selkeän tiedon puute nesteen lokalisaatioalueesta;
• Veren hyytymishäiriöt, hoito antikoagulanteilla;
• Epämuodostumat, anatomiset muutokset rintakehässä;
• Erittäin pieni määrä nestettä (tässä tapauksessa terapeuttinen torakentesia ei ole tarkoituksenmukaista ja diagnostinen torakentesia on ongelmallista);
• Dermatologiset tartuntataudit, vyöruusu punktioalueella;
• Dekompensoidut tilat, vakavat keuhkosairaudet;
• Vaikeita, hallitsemattomia yskänkohtauksia;
• Mielenterveyden epävakaus, joka estää toimenpiteen asianmukaisen suorittamisen;
• Keinotekoinen ventilaatio positiivisella paineella (lisääntynyt komplikaatioiden riski).

Jokainen vasta-aihe arvioidaan erikseen ottaen huomioon torakenttiimin kiireellisyys.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Tällaisia torakosenteesin seurauksia, kuten yskää ja rintakipua, pidetään normaaleina ja ne häviävät muutamassa päivässä. Jos ongelma jatkuu pitkään tai pahenee, on tarpeen kääntyä lääkärin puoleen. Asiantuntijan konsultaatio on tarpeen myös, jos torakosenteesin jälkeen ilmenee hengenahdistusta tai voimakasta rintakipua. Joissakin tapauksissa tarvitaan tulehduskipulääkkeitä.

Torakenteesin jälkeisten epäsuotuisien seurausten välttämiseksi joissakin tapauksissa tehdään röntgenkuvaus. Tämä on tarpeen ilmarinnan poissulkemiseksi, jäljellä olevan nesteen määrän ja keuhkokudoksen tilan määrittämiseksi. Radiokuvausta suositellaan erityisesti, jos:

• Potilas on hengityskoneessa;
• Neula työnnettiin kahdesti tai useammin;
• Ilma poistettiin pleuratilasta torakenteesin aikana;
• Thoacentesisin jälkeen havaittiin pneumotoraksin merkkejä.

On myös ymmärrettävä, että effuusion mekaaninen poisto pleuraontelosta torakenteesin aikana ei vaikuta sen kertymisen syyhyn. Toisaalta rinta- tai munasarjasyövässä, pienisoluisessa keuhkosyövässä ja lymfoomassa systeeminen kemoterapia lähes puolessa tapauksista edistää nesteen virtauksen normalisoitumista pleuratilasta.

Thoracenteesin aikana ja sen jälkeen ilmenevien ongelmien riskit riippuvat monista tekijöistä - ensinnäkin lääkärin pätevyydestä ja tietämyksestä. Jos asiantuntija on huolellinen ja hänellä on riittävästi kokemusta tällaisten manipulaatioiden suorittamisesta, komplikaatioiden todennäköisyys minimoituu. Tällaista mahdollisuutta ei kuitenkaan voida täysin sulkea pois.

Thoacentesis-toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot voivat olla uhkaavia tai ei-uhkaavia. Yleisimpiä uhkaavia komplikaatioita ovat:

• Pneumothorax - ilman kertyminen pleuratilaan ja sen jälkeinen keuhkojen romahdus (havaittu 11%:ssa kaikista komplikaatioista);
• Hemotoraksi - veren kertyminen pleuratilaan (alle 1% tapauksista);
• Pernan tai maksan vaurio (alle 1 % tapauksista);
• Keuhkopussin märkivät prosessit, empyema;
• Metastaasi (pahanlaatuisissa kasvaimissa).

Thoracentesin ei-uhkaavat komplikaatiot:

• Rintakipu (yli 20 % tapauksista);
• Kyvyttömyys imeä pleuraeffuusiota (13 %:ssa tapauksista);
• Yskä (yli 10 % tapauksista);
• Ihonalaiset verenvuodot (2 %:ssa tapauksista);
• Ihonalaisen nesteen kertyminen - serooma (alle 1%);
• Stressin aiheuttama pyörtyminen rytmihäiriöiden ja verenpaineen laskun seurauksena.

Thoracentesian jälkeisten komplikaatioiden riskin minimoimiseksi on suositeltavaa uskoa toimenpide päteville asiantuntijoille, joilla on riittävästi kokemusta tällaisten manipulaatioiden suorittamisesta. Ammattimainen lähestymistapa, tarkkuus, huolellisuus ja vastuu jokaista potilasta kohtaan voivat minimoida ongelmien todennäköisyyden.

Hoito menettelyn jälkeen

Välittömästi torakenttiiksen valmistumisen jälkeen alkaa kuntoutusjakso. Jotta kuntoutus olisi helppoa ja mukavaa ja komplikaatioiden riski pienenisi, potilaan tulee olla tietoinen toipumisvaiheen erityispiirteistä. Lisäksi on noudatettava joitakin suosituksia:

• Torakocenteesin jälkeen sairaalasta ei saa poistua useisiin tunteihin. On suositeltavaa maata ja levätä. 3–4 tunnin ajan on seurattava elintoimintoja, kuten verenpainetta, sykettä ja veren happisaturaatiota.
• Jos yskää esiintyy, mutta se ei kestä kauan ja häviää itsestään, ei tarvitse huolehtia. Jos yskä lisääntyy, esiintyy hengenahdistusta ja rintakipua, on mentävä lääkäriin mahdollisimman pian.
• Kipulääkkeitä, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, voidaan käyttää toimenpiteen jälkeisen kivun lievittämiseen.
• Pistosalueelle voi muodostua hematooma. Se ei yleensä vaadi erityistä hoitoa ja häviää itsestään muutamassa päivässä.
• On tärkeää rajoittaa fyysistä aktiivisuutta, olla juoksematta tai hyppimättä äläkä nosta raskaita esineitä.
• On suositeltavaa tarkistaa ruokavalio ja juomajärjestelmä.
• Thoracocentesis-leikkauksen jälkeinen haava tulee hoitaa kahdesti päivässä, välttää kosketusta veden kanssa.
• Ei ole suositeltavaa käydä uima-altaissa, rannoilla, saunoissa tai kylpylöissä.

Jos yllä olevia suosituksia noudatetaan, komplikaatioiden kehittyminen voidaan välttää.

Thorakocenteesi on yksi tehohoitolääkäreiden, tehohoidon ja ensiapupoliklinikoiden tärkeimmistä toimenpiteistä. Manipulaatiolla on paljon enemmän hyötyjä kuin mahdollisia riskejä. Komplikaatioiden kehittyminen on erittäin harvinaista.