Thoracocentesis

Jos nestettä pääsee keuhkopussin onteloon tai kerääntyy siihen, se voi aiheuttaa vaarallisia hengitysvaikeuksia, jotka voivat johtaa potilaan kuolemaan. Thoracentesis tai pleurocentesis auttaa poistamaan vaaran. Toimenpide on rintakehän pistos, jossa nestettä poistetaan edelleen. Thoracocentesis voi kantaa sekä terapeuttista että diagnostista kuormaa - esimerkiksi nesteen ottamiseksi ja ottamiseksi tutkimukseen, lääkeliuosten käyttöönottoon. Nesteen kertyminen keuhkopussin onteloon liittyy huonoon terveyteen, hengitysvaikeuksiin jopa rauhallisessa tilassa. Torakosenteesin ja nesteen poiston jälkeen hengitys paranee, hengitys- ja sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminta palautuu. [1], [2]

Menettelyn tiedot

Milloin rintakehä on tarpeen?

Pleuraontelo on tila rintakehässä, jota rajoittaa keuhkopussin ontelo. puolestaan pleura on keuhkojen sileä seroosikalvo, joka koostuu kahdesta levystä: parietaalinen levy suojaa rintakehää sisällä ja viskeraalinen levy on keuhkojen vieressä. Normaalisti keuhkopussin ontelossa on pieni määrä seroosista nestettä, joka toimii voiteluaineena vähentäen kitkaa hengitystoiminnan aikana. Jos sairaus kehittyy, keuhkopussin levyjen väliin voi kertyä enemmän nestettä - ns pleuraeffuusio. Nesteellä voi kuitenkin olla myös muita alkuperää, kuten:

• Transudaatti on turvottavaa kosteutta, joka vuotaa keuhkopussiin kohonneen verenpaineen ja alentuneen plasman osmoottisen paineen vuoksi. Tällainen effuusio on ominaistasydämen toiminnan vajaatoiminta tai kirroosi.
• Eksudaatti on tulehduksellista kosteutta, joka tunkeutuu keuhkopussiin verisuonten seinämien lisääntyneen läpäisevyyden vuoksi. Samaan aikaan osa verisoluista, proteiineista ja muista aineista tihkuu ulos plasmasta. Eksudatiivinen effuusio on tyypillinen merkkionkologisista prosesseista,keuhkotulehdus, virusvauriot.

Jos keuhkopussin effuusion tilavuus on pieni eikä keuhkopussin levyissä ole ärsytystä, henkilö ei yleensä tunne epäilyttäviä oireita. Tällainen ongelma havaitaan vahingossa muiden kehon ongelmien diagnostisten toimenpiteiden tai ennaltaehkäisevän tutkimuksen aikana.

Jos effuusiotilavuus on riittävän suuri, potilaalla on hengitysvaikeuksia, epämukavuuden ja paineen tunnetta rinnassa, kipua sisäänhengityksen aikana, yskä, yleinen heikkous, väsymys.

Torakosenteesin ansiosta neste poistetaan, henkilön tila paranee, on mahdollisuus suorittaa effuusion laboratoriodiagnostiikka ja selvittää rikkomuksen syyt.

Tärkeimmät indikaatiot thoracocentesisille:

• Keuhkosairaudet, joihin liittyy veren tai imusolmukkeen vuotamista keuhkopussin tilaan;
• Eksudatiivinen keuhkopussintulehdus;
• ilmaa pääsy keuhkopussin tilaan ( keuhkorinta);
• Keuhkopussin empyeema (mätä kerääntyminen keuhkopussin tilaan).

Pneummotoraksin rintakehä on tarkoitettu alle 50-vuotiaille potilaille ensimmäistä kertaa spontaaneissa episodeissa, joiden tilavuus on 15–30 % ilman merkittävää hengitysvaikeutta. Viemäröinti suoritetaan, jos thoracentesis on tehoton, samoin kuin suuressa tai sekundaarisessa pneumotoraksissa, potilailla, joilla on hengitysvajaus ja iäkkäillä potilailla (yli 50 vuotta).

Thoracocentesis sisällä vesirinta on määrätty vain suurille effuusiomäärille: pienet vesitoraksit eivät tarvitse erityishoitoa, koska nesteen resorptio tapahtuu itsenäisesti edellyttäen, että taustalla oleva patologia hoidetaan asianmukaisesti.

Pleurodeesia voidaan käyttää rintakehän lisäyksenä, ts. sklerosoivien aineiden injektiota keuhkopussin tilaan, jotka kiinnittävät molemmat keuhkopussin levyt.

Torakosenteesi hemothoraxissa on tarkoitettu pitkittyneen keuhkopussinsisäisen verenvuodon, elintärkeiden elinten vaurioiden sekä tapauksissa, joissa veritulppa estää keuhkojen laajenemisen. Jos suurissa verisuonissa tai rintakehän elimissä on vaurioita, on aiheellista tehdä hätäthorakotomia verisuonten ligaatiolla, vaurioituneen elimen ompeleminen, kertyneen veren poistaminen. Koaguloidussa hemothoraxissa suoritetaan videotorakoskopia tai avoin thorakotomia veritulppien poistamiseksi ja keuhkopussin tilan puhdistamiseksi. Jos hemothorax muuttuu märkiväksi, hoito on sama kuin märkivä keuhkopussintulehdus.

Valmistautuminen

Ennen rintakehän leikkausta potilaalle on suoritettava tutkimus, mukaan lukien lääkärintarkastus, rintakehän röntgenkuvaus, ultraääni, CT-skannaus. Määrää pakollisesti laboratoriodiagnostiikka - erityisestiveren hyytymistoiminnan tutkimus. Jos potilaan tila on epävakaa, epäkompensoituneiden tilojen riskit ovat suuret, voi olla tarpeen suorittaa lisätutkimuksia - esim.sähkökardiografia ja määrittää veren kyllästymisaste.

Hoitava lääkäri konsultoi potilasta alustavasti, selventää toimenpiteeseen liittyviä tärkeitä kohtia, kertoo mahdollisista riskeistä ja sivuvaikutuksista. Potilaan tulee allekirjoittaa suostumuksensa rintakehäleikkaukseen (jos potilas ei pysty siihen, asiakirjan allekirjoittavat hänen lähimmät sukulaiset, perheenjäsenet). Jos potilas on käyttänyt antikoagulantteja, jos hänellä on taipumusta allergisiin reaktioihin, on tärkeää ilmoittaa siitä lääkärille.

Välittömästi ennen thoracocentesis-käsittelyä potilaalle suoritetaan lisätutkimus, pulssi ja verenpaine mitataan.

Thoracocentesis instrumenttisarja

Thoracocentesis vaatii tämän sarjan instrumentteja ja tarvikkeita:

• sarja paikallispuudutukseen (pari 10 ml:n steriiliä ruiskua, steriilit neulat ihonalaiseen ja lihaksensisäiseen injektioon, steriilit alusta ja sidemateriaalit, antiseptinen liuos ja anestesia, lääketieteellinen liima ja kipsi, useita steriilejä käsineitä, naamioita, antishokkilääkkeet);
• Steriili Dufault-neula tai pistoneula, jonka mitat ovat 70–100 mm ja jossa on terävä vino leikkaus ja sisähalkaisija 1,8 mm;
• 20 cm tai enemmän steriili jatkoputki (Reson tai polyvinyylikloridi) vakiosovittimilla;
• Putken pidike, joka on suunniteltu estämään ilman pääsyn keuhkopussin tilaan;
• steriilit sakset ja pinsetit;
• teline, jossa on steriilejä korkittuja putkia keuhkopussin ontelosta keuhkopussin ontelon aikana poistetun nesteen sijoittamiseksi niihin bakteriologista lisätutkimusta varten.

Tekniikka rintakehä

On optimaalista suorittaa thoracentesis ultraääniohjauksessa, jotta saadaan selville optimaalinen kohta neulan työnnölle.

Ennen toimenpidettä lääkäri määrittää effuusiotason (mieluiten ultraäänitutkimuksella), joka merkitään iholle asianmukaisin merkein. Seuraavaksi määritetään pistokohta:

• nesteen poistamiseksi - VII- ja VIII-kylkiluiden välissä, kiinnittyen ehdolliseen linjaan lapaluun reunasta kainaloon;
• ilman poistamiseksi - II subcostal -alueella solisluun alapuolella.

Suunniteltu thoracocentesis-alue käsitellään antiseptisellä aineella ja nukutetaan kerros kerrokselta. Itse pisto suoritetaan neulalla, joka korvataan pistosneulalla keuhkopussin tilaan saapumisen jälkeen. Sen ansiosta asiantuntija vapauttaa ilmaa tai effuusiota ja käsittelee sitten pistoalueen antiseptisellä aineella tarttuvien komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi.

Diagnostinen thoracocentesis sisältää uutetun biomateriaalin visuaalisen arvioinnin ja edelleen lähetteen laboratoriotutkimukseen. On tärkeää selvittää keuhkopussin sisällön fysikaalis-kemialliset, mikrobiologiset ja sytologiset parametrit, mikä auttaa selvittämään patologian syitä.

Terapeuttinen thoracocentesis sisältää keuhkopussin ontelon hoidon antiseptisillä liuoksilla, jotta estetään märkivän infektioprosessin kehittyminen. Antibioottiliuosten, entsyymiaineiden, hormonaalisten ja kasvainlääkkeiden samanaikainen käyttö on mahdollista.

Keuhkopussin ontelon thoracocentesis voidaan suorittaa sekä sairaala- että avohoidossa. Toimenpiteen aikana potilas istuu selkä suorana ja hieman eteenpäin nojaten. Manipulaatioita voidaan tehdä myös makuuasennossa - erityisesti jos potilas on kytketty keinokeuhkoventilaatiolaitteeseen. Tällaisessa tilanteessa potilas asetetaan sohvan reunalle, rintakehän puolella oleva käsivarsi asetetaan pään taakse, tela (pyyhe) asetetaan vastakkaisen olkapään alueen alle.

Toimenpide suoritetaan paikallispuudutuksella (kerros kerrokselta): anestesia (puudutusliuos) imeytyy ihoon, jonka jälkeen ihonalainen kudos, kylkiluu periosteum, kylkiluiden väliset lihakset ja parietaalinen pleura. Joissakin tapauksissa voidaan tarvita kevyttä rauhoitusta lääkkeiden antamisen yhteydessä, jotta potilas pysyy rauhallisena ja rentona koko toimenpiteen ajan ja sen jälkeen.

Thoracocentesis ja pleurapunktio ovat minimaalisesti invasiivisia toimenpiteitä, jotka voivat olla sekä diagnostisia että terapeuttisia ja jotka suoritetaan rutiininomaisesti tai kiireellisesti. Toimenpiteen aikana saatu biomateriaali leimataan ja lähetetään laboratorioanalyysiin. Jos effuusion määrä on pieni ja siinä on verta, se kuljetetaan yhdessä antikoagulantin kanssa hyytymisen (hyytymisen) estämiseksi.

Laboratoriotestit suoritetaan seuraavilla indikaattoreilla:

• pH-taso;
• Gram värjäys;
• solujen lukumäärä ja erilaistuminen;
• glukoosi, proteiini, maitohappodehydrogenaasi;
• sytologia;
• kreatiniini, amylaasi (jos ruokatorven perforaatiota tai haimatulehdusta epäillään);
• triglyseridiindeksi.

Transudatiivinen neste on yleensä kirkasta, kun taas eksudatiivinen neste on sameaa, kellertävän ruskehtavaa ja joskus veristä.

Jos pH-kerroin on alle 7,2, tämä on osoitus vedenpoiston suorittamisesta thoracenteesin jälkeen.

Sytologia on tarpeen kasvainrakenteiden tunnistamiseksi keuhkopussin tilassa. Immunosytokemiallisen analyysin ansiosta on mahdollista määrittää niiden ominaisuudet ja määrätä optimaalinen hoito.

Mikroflooran kylvö on tärkeää mikrobiinfektion diagnosoinnissa.

Vastaukset menettelyyn

Torasenteesin suorittamiselle ei ole ehdottomia vasta-aiheita. Suhteellisia vasta-aiheita ovat seuraavat:

• selkeän tiedon puute nesteen lokalisointialueesta;
• veren hyytymishäiriöt, hoito antikoagulantteilla;
• epämuodostumat, rintakehän anatomiset muutokset;
• äärimmäisen pieni määrä nestettä (tässä tapauksessa terapeuttinen thoracentesis on sopimaton ja diagnostinen rintakehä on ongelmallista);
• dermatologiset tarttuvat patologiat, vyöruusu piston alueella;
• dekompensoituneet tilat, vakavat keuhkojen patologiat;
• vakavat hallitsemattomat yskäkohtaukset;
• henkinen epävakaus, joka estää toimenpiteen riittävän suorittamisen;
• keinotekoinen hengitys positiivisella paineella (lisääntynyt komplikaatioiden riski).

Jokainen vasta-aiheinen tapaus arvioidaan yksilöllisesti ottaen huomioon rintakehän leikkauksen kiireellisyys.

Komplikaatiot menettelyn jälkeen

Tällaista thoracocenteesin seurausta, kuten yskää ja rintakipua, pidetään normaalina ja se häviää muutaman päivän kuluttua. Jos ongelma jatkuu pitkään tai pahenee, on otettava yhteys lääkäriin. Asiantuntijan konsultaatiota tarvitaan myös, jos thoracocentesin jälkeen ilmenee hengenahdistusta tai voimakasta rintakipua. Joissakin tapauksissa tarvitaan tulehduskipulääkkeitä.

Joissakin tapauksissa suoritetaan röntgenkuvaus, jotta vältetään epäsuotuisten seurausten kehittyminen rintakehän leikkauksen jälkeen. Tämä on tarpeen pneumotoraksin sulkemiseksi pois, jäljellä olevan nesteen määrän ja keuhkokudoksen tilan määrittämiseksi. Röntgenkuvausta suositellaan erityisesti, jos:

• potilas on hengityskoneessa;
• neula työnnettiin kahdesti tai useammin;
• ilma poistettiin keuhkopussin tilasta keuhkopussin aikana;
• rintakehän leikkauksen jälkeen oli merkkejä ilmarintasta.

On myös ymmärrettävä, että effuusion mekaanisella poistamisella keuhkopussin ontelosta rintakehäontelon aikana ei ole vaikutusta sen kertymisen syytä. Toisaalta rinta- tai munasarjasyövässä, pienisoluisessa keuhkosyövässä ja lymfoomassa systeeminen kemoterapia auttaa lähes puolessa tapauksista normalisoimaan nesteen ulosvirtausta keuhkopussin tilasta.

Ongelmien riskit rintakehähoidon aikana ja sen jälkeen riippuvat monista tekijöistä - ensinnäkin lääkärin pätevyydestä ja tietämyksestä. Jos asiantuntija on varovainen ja hänellä on riittävä kokemus tällaisten manipulaatioiden suorittamisesta, komplikaatioiden todennäköisyys on minimoitu. Tällaista mahdollisuutta on kuitenkin mahdotonta sulkea kokonaan pois.

Thoracentesis-toimenpiteen jälkeiset komplikaatiot voivat olla uhkaavia tai ei-uhkaavia. Yleisimpiä uhkaavia komplikaatioita ovat:

• pneumotoraksi - ilman kerääntyminen keuhkopussin tilaan ja sitä seuraava keuhkojen romahdus (havaittu 11 prosentissa kaikista komplikaatioista);
• hemothorax - veren kertyminen keuhkopussin tilaan (alle 1 % tapauksista);
• pernan vaurio tai maksa (alle 1 % tapauksista);
• keuhkopussin märkivä prosessi, empyema;
• Metastaasi (pahanlaatuisissa kasvaimissa).

Ei-uhkaavat thoracenteesin komplikaatiot:

• rintakipu(yli 20 % tapauksista);
• kyvyttömyys aspiroida pleuraeffuusiota (13 %:ssa tapauksista);
• yskä (yli 10% tapauksista);
• ihonalaiset verenvuodot (2 %:ssa tapauksista);
• ihonalainen nesteen kertyminen - seroma (alle 1%);
• Rytmihäiriöistä ja alentuneesta verenpaineesta johtuva stressipyörtyminen.

Toracenteesin jälkeisten komplikaatioiden riskin minimoimiseksi on suositeltavaa uskoa toimenpide päteville asiantuntijoille, joilla on riittävä kokemus tällaisten manipulaatioiden suorittamisesta. Ammattimainen lähestymistapa, tarkkuus, hoito ja vastuullisuus jokaista potilasta kohtaan voivat vähentää ongelmien todennäköisyyttä minimiin.

Hoito menettelyn jälkeen

Välittömästi rintakehän leikkauksen päätyttyä alkaa kuntoutusjakso. Jotta kulku olisi helppoa ja mukavaa, komplikaatioiden riskin pienentämiseksi, potilaan tulee olla tietoinen toipumisvaiheen erityispiirteistä. Lisäksi on tarpeen noudattaa joitain suosituksia:

• Sairaalasta ei pidä poistua useaan tuntiin thoracocenteesin päättymisen jälkeen. On suositeltavaa makaamaan ja lepäämään. 3-4 tunnin aikana on tarpeen seurata elintoimintoja, kuten verenpainetta, sykettä, veren happisaturaatiota.
• Jos yskä ilmaantuu, mutta se ei kestä kauan ja katoaa itsestään, sinun ei pitäisi huolehtia. Jos yskä lisääntyy, hengenahdistus, rintakipu, sinun on mentävä lääkäriin mahdollisimman pian.
• Analgeetteja, ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää vähentämään toimenpiteen jälkeistä kipua.
• Punktialueella voi esiintyä hematooma. Se ei yleensä vaadi erityistä hoitoa ja häviää itsestään muutamassa päivässä.
• On tärkeää rajoittaa fyysistä toimintaa, älä juokse tai hyppää, äläkä nosta raskaita esineitä.
• On suositeltavaa tarkistaa ruokavalio ja juoma-ohjelma.
• Torakosenteesin jälkeinen haava tulee hoitaa kahdesti päivässä, välttää kosketusta veden kanssa.
• Ei ole suositeltavaa käydä uima-altaissa, rannoilla, saunassa, kylpylöissä.

Jos yllä olevia suosituksia noudatetaan, komplikaatioiden kehittyminen voidaan välttää.

Thoracocentesis on yksi tehohoidon lääkäreiden, tehohoidon ja ensiapuhenkilökunnan tärkeimmistä toimenpiteistä. Manipulaatiosta on paljon enemmän hyötyä kuin mahdollisia riskejä. Komplikaatioiden kehittyminen on erittäin harvinaista.