Pleuraeffuusio

Pleurinen effuusio on nesteen kerääntyminen keuhkopussin onteloon. Läpätyperä voi olla hyvin monimuotoinen, joten ne luokitellaan tavallisesti transudateiksi tai eritteiksi. Tunnista rintaelinten fyysinen tutkimus ja röntgenkuvaus; Keuhkopussin ontelon puhkeaminen myöhemmällä keuhkoputkenesteen tutkimuksella usein sallii sinun määrittää syyksi effuusiota. Oireettomat transudatut eivät vaadi hoitoa. Päinvastoin, transudataatit, joihin liittyy kliinisiä oireita, ja lähes kaikki eksudat edellyttävät keuhkopussun puhkeamisen, tyhjenemisen, pleurodesiinin ja / tai pleurectomian suorittamista.

Normaalisti 10 - 20 ml: n pleurinen neste, joka on koostumukseltaan samanlainen kuin veriplasma, mutta jonka proteiinipitoisuus on pienempi (<1,5 g / dl), jakautuu hienoksi viskeraalisen ja parietaalisen pleuran välillä. Tämä on välttämätöntä keuhkojen ja rintakehän välisten liikkeiden helpottamiseksi. Neste siirtyy keuhkopussin onteloon parietaalisen pleuran veren kapillaareista ja erittyy suonensisäisten imusuonien sisään. Keuhkoputken kerääntyminen tapahtuu, kun se saavuttaa merkittävän osan keuhkopussin ontelossa tai jos se on liian hitaasti poistettu sinne.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Useiden tutkimusten mukaan keuhkopussin effuusiota diagnosoidaan yli 20%: lla potilaista ICU: ssa. Puhallusvirtaus harvoin toimii itsenäisenä syynä potilaiden sairaalahoitoon ICU: ssa (lukuun ottamatta suuria keuhkopussitulehduksia ja vaikeaa hengenahdistusta), tämä tila kehittyy erilaisten sairauksien komplikaationa. Joten keuhkokuumeella keuhkopussitulehdus on 40-60% tapauksista, PE - 40% ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta 50%: lla tapauksista. Myös keuhkopussitulehdus löytyy 7-27 prosentista potilaista, joilla HIV-infektio on sairaalassa sairaalassa.

Pleuraeffuusio voi johtua useista mekanismeista, mukaan lukien lisääntynyt läpäisevyys keuhkopussin levyt, lisääntynyt keuhkokapillaarien paine, pienentynyt negatiivinen keuhkopussin sisäisen paineen, vähentää plasman onkoottinen, ja imusuonten ahtauma ulosvirtaus.

Normaalisti keuhkopussin ontelo sisältää enintään 30 ml nestettä ja nesteen kokonaistuotanto on noin 0,3 ml / kg päivässä. Keuhkopussin effuusiota esiintyy keuhkojen vakavan extrapulmonaarisen patologian tai patologian esiintyminen. Normaaleissa olosuhteissa keuhkopussin onteloiden kuivatusjärjestelmä voi selviytyä yli 20-kertaisesta kasvusta (n. 700 ml) nestevirtauksesta keuhkopussin onteloon. Koska erilainen diagnoosi sisältää laajan taudin alueen, lääkärin on tarjottava systemaattinen lähestymistapa tällaisen potilaan tutkimiseen oikean diagnoosin saamiseksi mahdollisimman pian tuottaen vähimmäismäärän invasiivisia tutkimuksia.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mikä aiheuttaa pleuraeffuusiota?

Pleuren effuusioilla on monia syitä, ja ne jakautuvat yleensä laboratoriotutkimusten tuloksiin perustuvien transudaa- tojen tai eksudaattien kautta. Transudatteja voidaan tavallisesti käsitellä ilman perusteellista tutkimusta, kun taas eksudatuksen syy vaatii selvennystä. Bilateral effusions ovat yleensä samanlaisia ominaisuuksia.

Keuhkopussitulehduksen syyt

syistä	Kommentit
Sydämen vajaatoiminta	Kaksipuolinen (81%), oikea puolinen (12%), vasemmanpuoleinen (7%). Vasemman kammion vajaatoiminta lisää interstitiaalipainetta, mikä johtaa nesteen siirtymiseen ja keuhkopussin effuusioksi
Maksa maksakirroosi askites (maksan hydrothorax)	Oikea (70%); vasemmanpuoleinen (15%); kahdenvälisiä (15%). Askeettinen neste siirtyy keuhkopussin onteloon diafragmaattisten vikojen kautta; esiintyy noin 5%: lla potilaista, joilla on kliinisesti ilmeinen ascites
nephrosis	Toteutuu harvoin. Kahdenvälinen yli 90 prosentissa tapauksista; väheneminen intravaskulaarisessa onkotisessa paineessa aiheuttaa transudationin keuhkopussin onteloon; liittyy turvotukseen tai anasarkaan muilla alueilla
hydronefroosi	Yleensä kahdenväliset, usein sublegical; intravaskulaarisen onkotihoidon väheneminen yhdessä hypervolemian kanssa johtaa transudationin keuhkopussin onteloon
Korkean vena cavan oireyhtymä	Virtsa leviää retroperitoneaalisesti keuhkopussin onteloon, mikä johtaa virtsahormon kehittymiseen
Constrictive perikardiitti	Malignit kasvaimet tai trombosatoidut keskuskatetrit estävät intratoraakkisen imukudoksen
atelektaasi	Hydrostaattinen paine suonissa lisääntyy; joissakin tapauksissa mukana massiivinen anasarka; mekanismi on samanlainen kuin maksan hydrothorax
Peritonealyysi-dialyysi	Lisää negatiivista intrapleural-painea. Mekanismi on samanlainen kuin maksan hydrothorax; Pleurenesteellä on samanlaiset ominaisuudet kuin dialysaatilla
Lyhyt valo	Kuitukapselin muodostuminen johtaa entistä suurempaan laskuun intrapleural-paineessa
Kapillaarin läpäisevyyden systeemisen lisääntymisen oireyhtymä	Harvoin esiintyy yhdessä ansarkan ja perfuusiota sydänkammion kanssa
myxedema	Toteutuu noin 5%; transudate, jos myös perikardiaalisessa ontelossa esiintyy effuusiota; Kuitenkin eristyneillä keuhkopussilla tapahtuvalla effuusiolla voi olla sekä eksudaatti että transudataatti
Keuhkokuume (parapneumoninen eksudatti)	Se voi olla yksinkertainen, jaettu useisiin fragmentteihin ja / tai märkivään (empyema); Differentiaalisen diagnoosin tekemiseksi on tehtävä pleurapunktuuri
Pahanlaatuiset kasvaimet	Useimmiten keuhkosyöpä, keuhkopussin mesoteliooma ja rintasyöpä, mutta effuusiota voi esiintyä minkä tahansa kasvaimen kanssa, joka metastasoituu pleuraan; rintakipu, yleensä tylsää ja pysyvää
Keuhkovaltimon tromboembolisuus	Se tapahtuu noin 30 prosentissa tapauksista; melkein aina eksudata; verenvuoto - alle 50%; tromboembolian epäillään ilmenevän hengenahdistusta, joka ei ole verrannollinen nesteen tilavuudelle
Virustauti	Yleensä vähäinen, matalan verenvuoto, johon liittyy parenchymal-infiltraatti tai ilman sitä; Systeemiset oireet vallitsevat, eikä keuhkojen ilmenemismuotoja
Aortokoronäärinen ohitusleikkaus	Vasen tai suurempi vasen (73%); kahdenväliset, yhtäläiset määrät (20 prosenttia); oikealle tai oikealle (7%). 10 prosentissa tapauksista yli 25 prosenttia rintakehän tilavuudesta täytetään 30 päivän kuluessa toimenpiteestä; verenvuotoiset effusionit liittyvät postoperatiiviseen verenvuotoon ja ne on ratkaistu; Epämuodostumatekijät puhkeavat, niiden syy on usein tuntematon
tuberkuloosi	Epäonnistuminen, tavallisesti yksipuolinen tai parenkymaalisen tunkeutumisen puoli; aiheuttaa yliherkkyysreaktio mycobacterium tuberculosis -proteiinille; Syöpää aiheuttavaa ainetta kylvetään, kun sitä viljellään alle 20 prosentissa tapauksista.
sarkoidoosi	Tarkastelu havaitaan 1-2 prosentissa tapauksista; potilailla on laajat parenkymaaliset vauriot ja usein vahingoittavat kudoksia rinnassa; Suunpuoleisessa nesteessä lymfosyytit ovat vallitsevia
uremia	Tarkastelu havaitaan noin 3 prosentissa tapauksista. Yli 50%: lla potilaista on kliinisiä ilmenemismuotoja, yleensä ruumiinlämpöä (50%), rintakipua (30%), yskää (35%) ja hengenahdistusta (20%); diagnoosi luodaan sulkemalla pois muut todennäköiset syyt
Subdiaphragmaattinen paise	Aiheuttaa sympaattisen postoperatiivisen effuusiota; neutrofiilit vallitsevat suonensisäisesti, mutta pH ja glukoosipitoisuus ovat normaaleja
HIV-infektio	On useita syitä: parapneumonic, tuberkuloottisissa, Kaposin sarkooma, aiheuttaman keuhkokuumeen Pneumocystis jirovecin (aiemmin P. Carinii) ja muita opportunisti-infektioita
Reumatologiset sairaudet	Tyypillinen potilas on vanhus, jolla on nivelreuma ja muodonmuutos niveltulehdus; on erotettava parapneumonisesta effuusiosta
Systeeminen lupus erythematosus	Se voi olla SLE: n ensimmäinen ilmenemismuoto; usein havaittavissa lääkkeen SLE kanssa; Diagnoosi todetaan serologisten verikokeiden tulosten perusteella, mutta ei pleurisyövän avulla
Huumeiden hoidon sivuvaikutus	Monet lääkkeet voivat aiheuttaa kehitystä pleuraeffuusioon, useimmiten, bromokriptiini, dantroleeni, nitrofurantoiini, interleukiini-2 (käytetään hoitoon munuaissyövän ja melanooman) ja metizergid. Sama koskee myös huumeiden lupus
Munasarjojen hyperstimulaatio -oireyhtymä	Se vaikeuttaa ovulaation induktiota ihmisen korionien gonadotropiinilla (hCG) ja joskus klomifeenillä; effuusio kehittyy 7-14 päivän kuluttua hCG: n antamisesta; 52 prosentissa tapauksista todetaan oikeanpuoleinen effuusio, 27 prosentilla - kahdenvälisesti
haimatulehdus	Akuutti: esiintyy noin 50% tapauksista; kahdenväliset (77%); vasemmanpuoleinen (16%); oikea puolinen (8%). Se on seurausta tulehduksellisten eritteiden trans-diafragmaattisesta leviämisestä ja kalvon tulehduksesta. Krooninen: johtuen haiman pseudokystien tunkeutumisesta kalvon läpi pleuraaliseen onteloon; kliiniset oireet rintakehältä eivätkä vatsan ontelo hallitsevat, potilaat näyttävät silminnähtävästi olevan onkologisia potilaita
Ruokatorven repeämä	Potilas on erittäin vakavassa kunnossa; hätätilanteessa; komplikaatioiden ja letahuuden kehittyminen johtuu mediastinumin ja keuhkopussin ontelon infektioista
Yksinkertainen asbestoosi	Esiintyy yli 30 vuotta alkuperäisen altistumisen jälkeen; usein oireeton, kasvaa ja katoaa; on vältettävä mesotelioomaa
Munasarjasyöpä (Meigin tauti)	Mekanismi on samanlainen kuin maksan hydrothorax; Kaikki potilaat, joilla on munasarjojen kasvaimia, joilla on ascites ja keuhkopussitulehdus, eivät ole käyttökelpoisia
Keltaisten kynsien oireyhtymä	Pleura effuusiota, imusuonien turvotusta ja keltaisia kynsiä; Yksittäiset oireyhtymän elementit voivat esiintyä useita vuosikymmeniä erilleen; pleurisyövän suhteellisen korkea proteiinipitoisuus, mutta LDH-pitoisuus on alhainen; ripuli on taipuvainen, rintakehässä ei ole keuhkoputkia

Transudata muodostuu lisääntyneen hydrostaattisen paineen ja alentuneen onkotispaineen yhdistelmästä pienessä tai suuressa verenkierrospiirissä. Tämän tilan yleisimpiä syitä ovat sydämen vajaatoiminta, harvemmin johtuen maksakirroosista ascites- ja hypoalbuminemian kanssa, yleensä nefroottisen oireyhtymän tuloksena.

Eksuusiota aiheuttavat paikalliset prosessit, jotka johtavat kapillaarien läpäisevyyden lisääntymiseen, mikä johtaa hikoilemaan nestepinnan, proteiinin, solujen ja muiden veriplasman komponenttien läpi. Syyt ovat lukuisia, yleisimpiä ovat keuhkokuume, pahanlaatuiset kasvaimet, keuhkoembolia, virusinfektiot ja tuberkuloosi. Keltaisten kynsien oireyhtymä on harvinainen sairaus, joka aiheuttaa kroonisia eritteisiä keuhkopussitulehduksia, imusuonien turvotusta ja kynsien dystrooppisia muutoksia, kun ne muuttuvat keltaisiksi; kaikki ilmenemismuodot katsotaan johtuvan imusuonten alentuneesta vedenpoistotoiminnasta.

Chylous effuusiota (chylothorax) - effusion maitomainen valkoinen väri korkean triglyseridien aiheuttaa traumaattinen tai neoplastisia (yleensä lymfomatoosi) rintatiehytnestettä vammoja.

Chyliform (kolesteroli tai psevdohillezny) nestekertymä chylous effuusiota muistuttaa, mutta on alhainen pitoisuus triglyseridien ja korkea - kolesteroli. Chyliform vuodatuksia todennäköisesti kehittyä seurauksena kolesterolin poistumista verestä hajotetaan punasolujen ja neutrofiilien pitkän nykyisten effuusiot, kun imeytyminen eritteen rikkonut paksuuntumista keuhkopussi.

Hemothorax - läsnä hemorragisen nesteen (pleuraneste hematokriitti on 50% samanlainen kuin perifeerisen veren arvot) keuhkopussin onteloon, esiintyy loukkaantumisen takia tai, harvoin, rakoon, jonka vuotosairaus tai suurten verisuonten (esim., Aortan tai keuhkovaltimo).

Empyema - pussien esiintyminen keuhkopussin ontelossa. Se voi olla komplikaatio sekä keuhkokuume, rintakehä, absessi (keuhko, maksa tai subdiafragmaattinen) ja tunkeutuva trauma. Seuraavaksi pussi leviää pehmytkudokseen, mikä johtaa rintakehän infektioon ja märkivän tarkennuksen ulkoinen kuivatus.

Panssaroitu keuhko on keuhko, joka on suljettu kuitumateriaalille (panssari) empiemian tai kasvaimen takia. Koska keuhko ei pysty suorittamaan, paine keuhkopussin ontelossa pienenee edelleen, mikä nostaa nesteen ulostuloa parietaalisesta keuhkopussin kapillaareista. Nesteominaisuudet ovat rajoissa transudatan ja eksudaten välissä, mukaan lukien biokemialliset parametrit - 15% Valon kriteerien diagnostisista arvoista.
Iatrogeeniset effuusiot voivat johtua ravintoaineen tai keskushermoston katetrin migraatiosta tai siirtymisestä, mikä johtaa ruoan tai suonensisäisten liuosten nauttimiseen keuhkopussin onteloon.

Ihmisillä ilman ilmeistä syytä (idiopaattinen) kehittyy usein mutoa keuhkoembolia, tuberkuloosi tai pahanlaatuiset kasvaimet. Etiologiaa ei ole todettu noin 15 prosentissa tapauksista perusteellisen tutkimuksen jälkeen. Monet näistä effuusioista uskotaan johtuvan virusinfektioista.

Keuhkopussitulehduksen oireet

Jotkut Pleuraeffuusiot ovat oireettomia ja löysi sattumalta aikana lääkärintarkastus tai rintakehän röntgenkuvaus. Monet aiheuttavat hengenahdistusta ja / tai pleuraa kipu rintakehässä. Pleuritic kipu, määrittelemätön epämukavuutta tai voimakas kipu rinnassa, pahempaa on inspiraatiota, osoittavat tulehdus parietal pleura. Kipu yleensä tuntuu alueen tulehdus, mutta takana ja reunaosan kalvon keuhkopussin hermotettujen kuuden alapinnan kylkiluiden hermoja, ja ärsytystä näillä alueilla voidaan liittää kipua alempi alueilla rintakehän tai vatsan, matkien tauti joskus vatsaontelon elimiä. Ärsytystä keskeinen osa pallea keuhkosairaudet, innervated diafragmapnymi hermoja, mikä aiheuttaa kipua, joihin viitataan, kaulan ja olkapään.

Fyysinen tutkimus paljastaa äänihäiriöiden puuttumisen, tuskallisen iskutilanteen ja hengitysmelun vähenemisen nestevirtauksen puolella. Nämä merkit voivat olla seurausta pleuran paksuuntumisesta. Suurilla äänenvoimakkuuksilla hengitys on usein tavallista ja pinnallista. Keuhkopyörän kitkamelua, vaikkakin harvoin, on klassinen fyysinen merkki. Voimakkuus voi vaihdella pienestä määrästä ei ääniä muistuttavat halkeilua, yhteinen intensiivinen kitka kova, vinkumista äänen tai kutistuvaa ihon osuvat hengitystä ja kuultavissa sisäänhengityksen ja uloshengityksen. Kitka kuuntelee sydänalassa alueella (plevroperikardialny kohina-suhde) voi vaihdella sydämen syke, ja sekoittaa sydänpussin kitkaa. Viimeinen on paras kuullut vasemmalla rintalastan rajalla III ja IV kylkiluuväli ominaisena kaksivaiheiseksi äänen samanaikainen syke, eikä riippuvat suuresti hengitys. Fyysisen tarkastelun herkkyys ja spesifisyys nestettä etsittäessä on vähäistä.

Parapneumoninen effuusio ja keuhkopussin empiema

Noin 55% kaikista keuhkokuumeista, jotka vaativat sairaalan sairaalahoitoa sairaalassa, ja siihen liittyi effuusiota keuhkopussin ontelossa. Epämuodostuneiden keuhkopussitulehdusten voimakkuus vaihtelee huomattavasti - yksinkertaisesta effuusiosta keuhkopussin keuhkokuumeen kehittymiseen. Jotkin parapneumomainen effuusiot eivät edellytä erityistä hoitoa, paitsi antibakteeristen lääkkeiden nimeäminen, kun taas monimutkaisessa pleurisysteemissä tehdään usein kirurgisia toimenpiteitä. Ehdollisesti parapneumonisen effuusion muodostumisprosessissa erotetaan kolme vaihetta: yksinkertainen para- neumoninen effuusiotuote, monimutkainen para- neumoninen effuusiota, pleuran empiema.

Mutkaton parapneumonic effusions on steriili luonne neutrofiilinen eritettä (neutrofiilien määrä on yleensä suurempi kuin 10x10 ³ solua / ml), eivät edellytä erityisiä menettelyjä ja hoitoa varten, ratkaisu tapahtuu kuten keuhkokuume regressio.

Komplisoitavan para- neumonisen nesteen (myös neutrofiilisen eksudatyypin) kehittäminen liittyy infektoivien aineiden tunkeutumiseen keuhkopussin onteloon. Bakteerit aiheuttavat toisiintuminen anaerobiseen glukoosiaineenvaihdunnan polku, siten on vähentää glukoosin pitoisuus ja kehittäminen asidoosin keuhkopussin nestettä, seurauksena leukosyyttien hajoamisen määrittämiseksi lisääntynyt LDH-aktiivisuus effuusio. Bakteerien puhdistaminen keuhkopussin ontelosta suoritetaan riittävän nopeasti, potilaille määrätään antibakteerinen hoito, joten monimutkainen parapeneumoninen effuusi on pääsääntöisesti steriili. Pysyvä tulehdus aiheuttaa fibriinin kerääntymisen viskeraaliseen ja parietaaliseen pleura-levylle ja johtaa adheesioprosessin kehittymiseen ja effuusiota sisään.

Empiema on määritelty pusunteen esiintymiseksi keuhkopussin ontelossa. Tämä vaihe parapneumonic effuusio ominaista suuri bakteerien lukumäärä (havaitaan värjäämällä Gram) ja leukosyyttien (lisää 25h10 ³ / ml, niiden läsnäolo johtaa makroskooppinen kuva märkivä eritteen). Muodostumiseen märkivä eritettä melkein aina on fibriinihyytymien muodostuminen ja kalvot keuhkopussin lakanat ja osumkovanie effuusio, lisäksi, että myöhemmissä vaiheissa (2-3 viikkoa) ilmoituksen fibroblastien migraatiota fibriinikerrostumat, tämä johtaa järjestämistä keuhkopussin ontelon. Kehittämisen kanssa empyema välttämättä toimi thoracostomy, ja usein, kirurginen keuhkopussin kuoriminen.

Esiintyminen Pleuraeffuusiot ja monimutkainen empyema usein läsnäolosta johtuen tällaisten tausta sairauksien kuten diabeteksen, alkoholismi, COPD: n, keuhkoputken, nivelreuma. Miehillä, nämä keuhkopussin muodot diagnosoidaan noin kaksi kertaa niin usein.

Pneumoniauhojen mikrobiologia heijastaa keuhkokuumeen aiheuttavien tekijöiden taajuutta. Tutkimukset ovat osoittaneet, että on tapahtunut merkittäviä muutoksia ominaisuudet mikro-organismien viime vuosina, mikä aiheuttaa parapneumonic keuhkopussin nestekertymä (tämä seikka liittyy mikrobilääkkeiden käytön hoitoon keuhkokuume). Tällä hetkellä tärkein syy monimutkainen parapneumonic effusions harkita tunkeutumista keuhkopussin onteloon gram-positiivisia (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) ja gram-negatiiviset (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) Aerobinen bakteerit. Anaerobisten mikro-organismien (yleensä yhdessä aerobiset bakteerit) johtaa muodostumista 36-76% ja empyema, mutta noin 15% parapneumonic effuusio syntyy johtuu yksinomaan anaerobisia infektioita Prevotella spp, Fusobacterium nucleatumista, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp - anaerobisten mikro-organismien, useimmiten saatu monimutkaisten para-neumonisten effuusioiden muodostamiseen.

Keuhkopussitulehdus keuhkoemboliaan

Pienen tilavuuden keuhkopussitulehdus löytyy 40 prosentista potilaista, jotka saavat sairaalaan PE: tä. Niistä 80% effuusioista on exudates, 20% - transudates, yleensä on verensokeri suonensisäisesti (80% tapauksista). Kun havaitaan suuri määrä punasoluja pleuranesteeseen (yli 100 000 solua / mm ³ ) on syövän eliminoimiseksi, keuhkojen infarkti tai vahinkoa. Pienemmällä määrällä punasoluja ei ole diagnostista merkitystä. PE: n aiheuttama paheneminen ei ole erityispiirteitä. Siksi diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella, minkä vuoksi on mahdollista epäillä PE: tä suurella todennäköisyydellä.

Tuberkuloosi keuhkosairaus

Haponkestävien Bacillus tahroja ovat vain 10-20%: lla potilaista, joilla tuberkuloosimuutoksia keuhkopussintulehduksesta, siirrostettava Keuhkopussinesteen määrittää Mycobacterium tuberculosis vain 25-50%: ssa tapauksista. Suun puoleisen biopsian histologisen tutkimuksen ja kulttuurin suorittaminen parantaa tuberkuloosin diagnoosia jopa 90%: lla. Tuberkuloosissa, toisin kuin muiden etiologian eritteissä, adenosiinideaminaasin aktiivisuus lisääntyy keuhkoputkenesteessä. Kuitenkin, kasvava indeksi myös tallennettu empyema, nivelreuma keuhkopussintulehdus, ja pahanlaatuisten sairauksien, mikä vähentää diagnostinen arvo ADA analyysi maissa, joissa esiintyvyys on alhainen tuberkuloosi. Adenosiinideaminaasiaktiivisuuden lisääntymistä ei tapahdu tuberkuloosipotilailla, joilla on HIV-infektio.

Pleuren effuusio HIV-infektiossa

Pleuraeffuusiota diagnosoidaan 7-27%: lla potilaista, joilla HIV-infektio, sairaalaan Kaposin sarkooma, parapneumonic nestepurkaumat ja tuberkuloosi - tärkeimmät syyt tappion keuhkopussin näillä potilailla. Potentiaalinen tutkimus sisälsi 58 henkilöä, joilla oli HIV-infektio. Kaikki potilaat havaitsivat keuhkopussin effuusiota. Tutkimus osoitti, että syy pleuraeffuusioon on kolmasosa potilaista toimi Kaposin sarkooma, 28%: lla potilaista - parapneumonic effuusiot, tuberkuloosin ja aiheuttama keuhkokuume Pneumocystis jiroveci, - 14% ja 10%, vastaavasti. Lymfoomaa diagnosoitiin 7 prosentissa potilaista, jotka osallistuivat tutkimukseen.

Chilothorax ja pseudochlorotorax

Todellinen ksyloidinen effuusi esiintyy rintakehäkanavan tai sen haarojen repeämisen seurauksena, mikä johtaa imusolmukkeiden sisään suonensisäiseen onteloon. Noin 50% tällaisista tapauksista potilailla, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia (lähinnä lymfoomia). Trauman läsnäolo (erityisesti kirurgisissa toimenpiteissä) aiheuttaa myös todellisen chiloidiviruksen muodostumisen (25% tapauksista). Joskus tämän sairauden syy on sellaisia sairauksia kuin tuberkuloosi, sarkoidoosi tai amyloidoosi.

Chylothorax erotettava psevdohilotoraksa tai "kolesteroli keuhkopussintulehduksesta", joka on muodostettu kolesterolin kertymistä kiteitä pitkällä olemassa pleuraeffuusio. Tällöin pleura ja sen fibroosi ovat merkittävästi paksuuntuneet tässä tapauksessa. Pseudoklorotoraaksin tärkeimmät syyt ovat tuberkuloosi ja nivelreuma. Chylotoraxin ja pseudoklorotoraaksin diagnoosi todetaan perustuen lipidipitoisuuden analyysiin keuhkoputkenesteessä.

Harvinaisissa tapauksissa empiemassa havaitaan maitomaista effuusiota, joka on samanlainen kuin chylotorax. Nämä tilat erotetaan sentrifugoimalla. Sen jälkeen, kun pleuran empiema on muodostunut, läpinäkyvä supernatantti muodostuu ja solumassasta asettuu. Nestemäinen sentrifugoinnin jälkeen on maitomaista.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Keuhkopussitulehduksen diagnosointi

Diagnostiset tutkimukset on suunniteltu dokumentoimaan keuhkopussin nestettä ja määrittämään sen syy.

Rintakehän röntgenkuvaus on ensimmäinen tutkimus, jolla varmistetaan keuhkopussinesteen esiintyminen. Jos epäillään keuhkopussin effuusiota, rintakehää tulee tehdä potilaan pystysuorassa sivusuunnassa. Tällöin 75 ml nestettä lokalisoidaan posterioriseen kustannus-diafragmaattiseen kulmaan. Suuret keuhkopussitulehdet näkyvät niukkuuden osana rintakehää; yli 4 litran effuusiot voivat aiheuttaa täydellisen tummumisen ja jopa syrjäytymisen mediastinumissa.

Paikalliset (drained) effusions - nesteen kertyminen pleural piikkien välissä tai interstitiaalisen halkeaman sisällä. Kun epäselvyyksiä luonto himmeneminen sekä onko epäilty kapseloituneet effuusio tai vapaa, on suoritettava Rintakehän röntgenkuvaus sivukuvassa selälleen CT rinnassa tai hänen ultraääni tutkimus. Nämä tutkimukset ovat herkempiä kuin röntgensäteet potilaan pystysuorassa asennossa ja pystyvät havaitsemaan alle 10 ml: n nesteitä. Kapseloituneet neste, erityisesti vaaka- tai vinossa interlobar raot voidaan virheellisesti muodostumista valoa kiinteänä aineena (väärä kasvain). Tämä muodostus voi muuttaa muotoa ja kokoa potilaan aseman muuttuessa ja pleuraalisen effuusion määrän.

CT ei ole normaalisti, mutta on asetettu arvioida viereisten osien keuhkoparenkyymissä määrittämiseksi läsnä tai tunkeutuu kasvaimia valo peitettynä effuusio, ja erotusdiagnoosissa kapseloituneet nesteen kertymistä ja kiinteät massat.

Punktio keuhkopussin ontelon on muodostettu melkein kaikilla potilailla, ensimmäinen nide syntyneen ja pleuraneste tuntematon etiologia, jossa enemmän kuin 10 mm paksu, sivusuunnassa röntgenkuva selällään tai ultraäänellä. Huolimatta laajalle levinneen, rintakehän röntgenkuvaus ei pidä toistaa toimenpiteen jälkeen, paitsi jos kyseessä on potilaan oireiden, viittaavia ilmarinta (hengenahdistus tai rintakipu) tai mahdollinen ilman pääsyä keuhkopussin onteloon menettelyn aikana. Punktio keuhkopussiontelosta ja myöhemmissä tutkimuksissa Pleuraeffuusiot useinkaan tarvita kroonisten ja Pleuraeffuusiot tunnettujen syy eivätkä aiheuta kliinisiä oireita.

Ultrasonografia on hyödyllinen pleurisen nesteen sijainnin määrittämiseksi ennen pistämistä, kun sokea pleurocentesi ei onnistunut.

Pleurenesteen tutkimusta tehdään keuhkopussin effuusiota aiheuttavan syyn selvittämiseksi. Se alkaa visuaalisella tarkastuksella, jonka avulla voit erottaa hemorrhagic ja chlolous (tai chlolo-kaltainen) muista effusions; Voi myös tunnistaa märkivä eritteitä, että niissä on keuhkopussin empyema, ja viskoosi neste, ominainen joidenkin mesoteliooma. Kaikissa tapauksissa, tutkivat yhteensä proteiini, laktaattidehydrogenaasin, laskemalla solujen kokonaismäärä ja niiden koostumus, mikroskopialla Gram-värjäyksellä ja viljelmän aerobista ja anaerobista elatusaineita. Muissa tutkimuksissa (pitoisuus glukoosi, sytologisen, tuberkuloosi markkerit nesteen (adenosiinideaminaasi, tai interferoni-gamma), amylaasin, mykobakteerit ja mikroskopia jälkeen värjäämällä sienten läsnäolon ja eristäminen niiden viljelmiä) käytetään sopivan kliinisissä tilanteissa.

Nesteiden kemiallisen koostumuksen tutkiminen mahdollistaa transudaa- tiot erilaistumisesta eritteistä; on monia kriteerejä, joista yksikään ei ole yleismaailmallinen. Kun käytetään kriteerit Lite verinäytteiden oton määrittämiseksi LDH-pitoisuus ja seerumin kokonais-proteiinin se varten vertaamalla niitä pleuranesteestä olisi mahdollisimman lähellä sitä aikaa thoracentesis. Valon kriteerit tunnistavat oikein lähes kaikki eksudat, mutta väärennökset määrittävät noin 20% transudateista eritteinä. Jos epäillään, että transudate (esim. Sydämen vajaatoiminta tai maksakirroosi) ja yksikään biokemialliset parametrit eivät ylitä enempää kuin 15% raja-Light kriteerien, sitten tutkii ero kokonaisproteiinia seerumissa ja keuhkopussin nestettä. Jos ero on yli 3,1 g / dl, on todennäköisesti kysymys transudatista.

Jos diagnoosi on epäselvä, ja sen jälkeen, kun tutkimus suoritettiin pleuranesteeseen suoritetaan kierre CT, jonka tehtävänä on havaita embolian keuhkovaltimoon, keuhkoinfiltraatteja tai välikarsinan vaurioita. Emboluksen ilmaantuminen keuhkovaltimossa osoittaa pitkäaikaisen antikoagulanttiterapian tarpeen; parenkymaaliset infiltraatti vaatii keuhkojen, tilaa valtaavien leesioiden välikarsinan - rintakehän neula biopsia tai mediastinoscopy. Kuitenkin spiraalin CT: n pitämiseksi on pidettävä hengitystäsi yli 24 sekuntia, joka ei ole kaikkien potilaiden kykyä. Jos kierukka TT ei ole informatiivinen, paras vaihtoehto jatkotutkimuksiin - katsella tai paitsi silloin, kun on pahanlaatuisia kasvaimia potilaan historian, laihtuminen, jatkuva kuume tai muita muutoksia, pakottaen epäillään pahanlaatuinen tai tuberkuloosi; jälkimmäisessä tilanteessa on mahdollista suorittaa thoracoscopy. Rintakehän punkturabiopsi voidaan suorittaa, jos thoracoscopy-valmistetta ei ole mahdollista suorittaa. Jos ei-informatiivinen thoracoscopy, joissakin tapauksissa thoracotomia olisi suoritettava. Useimmilla potilailla, joilla on exudatiivista effuusiota, pitäisi olla tuberkuliinitesti myös kontrolloimalla.

[18], [19], [20], [21], [22]

Miten keuhkopussin effuusiota hoidetaan?

Tärkein sairaus hoidetaan ; effuusio itsessään ei vaadi hoitoa oireeton, koska monet niistä häviävät itsestään, varsinkin aiheuttama mutkaton keuhkokuume, keuhkoveritulppa ja kirurgiset toimenpiteet. Pleurinen kipu pysähtyy yleensä suun kautta tapahtuvien kipulääkkeiden avulla, mutta vain joissakin tapauksissa tarvitaan lyhyt suun kautta otettavia opioideja.

Keuhkopussin ontelon puhkeaminen eksudatun evakuoinnin avulla on riittävä hoito monille oireenmukaisille effuusioille ja se voidaan suorittaa toistuvasti nesteen kertymisen toistuvasti. Yli 1,5 litraa pleurisen nesteen poistoa ei voida samanaikaisesti hyväksyä, koska se voi johtaa keuhkoödeemiseen johtuen nesteestä aiemmin puristettujen alveolien nopeasta laajenemisesta.

Kroonisia toistuvia effuusiota, johon liittyy kliinisiä oireita, voidaan hoitaa säännöllisin keuhkoputken puhkaisulla tai asentamalla pleuraontelon pysyvä kuivatus. Keuhkokuumeen ja pahanlaatuisten kasvainten aiheuttamat ihottumat voivat vaatia lisäkäsittelyä.

Lääkitys

Transudateilla ei yleensä tarvita nesteen mekaanista poistoa keuhkopussin ontelosta lukuun ottamatta massiivisia keuhkopussitulehduksia, jotka aiheuttavat voimakasta hengenahdistusta. Pääsääntöisesti pääasiallisten sairauksien hoito on taudin taustalla, esimerkiksi sydänlihaksen supistumisen parantaminen ja veden aineenvaihdunnan korjaaminen kongestiivisessa sydämen vajaatoiminnassa. Diureettien ja albumiiniliuoksen nimittämisellä on melko hyvä vaikutus potilailla, joilla on transudatteja hypoproteinemiaa vastaan. Vakavan hypoproteinemian korjaaminen olisi suoritettava vähitellen estääkseen nopean lisääntymisen intravaskulaarisen nesteen tilavuudessa. On edullista tehdä pitkän aikavälin infuusioita furosemidistä (kaliumin ja magnesiumin häviämisen korjaamiseksi) sen sijaan, että se ruiskei bolusin. Vaikeissa hypoproteinemisissa oloissa spironolaktonin käyttö on suositeltavaa. Erityinen ongelma on potilaan hoito, jossa esiintyy eturauhasen keuhkopussitulehduksia ja pleuraemyymejä.

Menetelmä hoitamiseksi pleuraalieffuusio parapneumonic pääasiassa riippuu vaiheessa ja riski siitä, että vahingollisia. Vuonna 2000 American College of Chest Physicians ABC Meeting luokitusehdotuksen parapneumonic nestepurkaumat suunnittelussa otetaan huomioon anatomiset ominaisuudet pleuraeffuusio (A), bakteriologia pleuranesteeseen (B), ja tiedot biokemiallisia analyysi pleuranesteeseen (C). Perusteella tämän luokittelua on jaettu neljään prognostisia määrittämiseksi merkintöjen muodostamiseksi vedenpoisto- putki parapneumonic effuusio ryhmässä (potilailla on muodostaa ryhmän III ja IV riskin luokkaan).

Yksinkertaisella parapneumonisella keuhkopussitulehduksella potilasta seurataan ja antimikrobinen hoito on määrätty. Potilaille, joilla on yhteisössä hankittu keuhkokuume, hoidetaan toisen tai kolmannen sukupolven kefalosporiineja tai inhibiittorilla suojattuja penisilliinejä.

Jos anaerobisen kasviston epäillään saastuvan, on määrätty metronidatsolin tai klindamysiinin yhdistelmähoito, inhibiittorilla suojattuja penisilliinejä tai karbapeneemejä. Antibiootit, jotka tunkeutuvat hyvin keuhkopussin onteloon, ovat penisilliinit, metronidatsoli, keftriaksoni, klindamysiini, vankomysiini. Aminoglykosidit eivät käytännössä tunkeudu pleuran onteloon. Ei ole todisteita antibakteeristen lääkkeiden suorien instillaatioiden tehokkuudesta keuhkopussin onteloon.

Menetelmät antibakteeristen lääkkeiden määräämisestä, joita käytetään keuhkopussinfektioiden hoidon aloittamiseen negatiivisella viljelmällä, joka löytyy keuhkoputkenesteestä

Yhteisöön hankittu infektio	Kefuroksiimi annoksena 1,5 g (3 kertaa päivässä suonensisäisesti) yhdessä 400 mg metronidatsolin kanssa (3 kertaa päivässä suun kautta) tai 500 mg metronidatsolia (3 kertaa päivässä suonensisäisesti)	Amoksisilliini / klavulanaatti annoksella 825/125 mg (3 kertaa päivässä)
	Amoksisilliini / klavulanaatti annoksella 1,2 g (3 kertaa päivässä suonensisäisesti) yhdessä 400 mg: n kanssa siprofloksasiinia (2 kertaa päivässä laskimoon)	Amoksisilliini annoksella 1 g (3 kertaa päivässä) yhdessä 400 mg metronidatsolin kanssa (3 kertaa päivässä)
	Meropeneemi annoksella 1 g (3 kertaa päivässä laskimoon) yhdessä 400 mg metronidatsolin kanssa (3 kertaa päivässä sisällä) tai 500 mg metronidatsolia (3 kertaa päivässä laskimoon)	Clindamycin 300 mg: n annoksella (4 kertaa päivässä)
Intrahospital infektio	Piperasilliini / tatsobaktaami annoksella 4,5 g (3 kertaa päivässä suonensisäisesti)	Älä käytä
	Keftatsidiimi annoksella 2 g (3 kertaa päivässä suonensisäisesti)
	Meropeneemiä annoksella 1 g (3 kertaa päivässä laskimoon) yhdistetään joskus 400 mg metronidatsolin kanssa (3 kertaa päivässä suun kautta) tai 500 mg metronidatsolia (3 kertaa päivässä laskimoon)

Monimutkaisen keuhkopussin effuusiota varten asennetaan tyhjennysputki tai suoritetaan thoracocentesis (toistuvina lävistyksinä). Empiemalla keuhkopussin ontelon kuivumista pidetään valintamenetelmänä. Kuivatusputki asennetaan pääsääntöisesti fluoroskooppisen tutkimuksen, ultraäänen tai CT: n ohjaukseen. Useiden ilmaisevien ontelojen läsnäollessa käytetään useita tyhjennysputkia. On suositeltavaa käyttää suuria läpimittaisia putkia (24-36 P), varsinkin jos on viskoosista eritteitä keuhkopussin ontelossa. Yleensä manipulaatioasetuksen aikana alipaine (10-20 cm H2O). Putken oikealla paikalla nesteen nopea evakuointi ja keuhkojen leviäminen tapahtuvat. Kun pleuraalipurkaus laskee (enintään 50 ml päivässä), poistoputki poistetaan.

Läsnä ollessa kiinnikkeitä keuhkopussin onteloon tai onteloihin, kun on ilmaistu kapseloituneet hyvin valumaan keuhkopussiontelosta on mahdollista saavuttaa kulkeutumisen se fibrinolyyttejä liuottamalla fibriinihyytymiin ja kalvot. Yleisimmin käytetty streptokinaasi (annoksella 250000 yksikköä) tai urokinaasin (annoksena 100000 yksikköä), valmisteet annetaan 100 ml: ssa suolaliuosta, ja päällekkäin valua putkessa 2-4 tuntia, sitten tuottaa poistamalla keuhkopussin nestettä. Riippuen kliinisestä vasteesta, fibrinolyyttien pistäminen toistetaan 3 - 14 päivän ajan. Fibrinolyyttisten aineiden intrapautaalinen antaminen ei aiheuta systeemistä fibrinolyysiä. Fibroottisten lääkkeiden tehokkuus kuristuneiden keuhkopussitulehdusten hoidossa on 70-90%.

Vasta-aiheet fibrinolyyttisten lääkkeiden käyttöön

• Absoluuttiset vasta-aiheet
  • Aiemmat allergiset reaktiot
  • Bronkolääkefistelin esiintyminen
  • Vammat tai leikkaus (edellisten kahden päivän aikana)
• Suhteelliset vasta-aiheet
  • Suurten kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen viimeisten kahden viikon aikana
  • Hemorragiainen aivohalvaus historiassa
  • Head trauma tai leikkaus (edellisten kahden viikon aikana)
  • Koagulaatiojärjestelmän rikkomukset
  • Edellinen trombolyysi streptokinaasilla (vasta-aiheena vain streptokinaasi)
  • Aiemmat streptokokki-infektiot (vasta-aiheet vain streptokinaasille)

Thoracoscopy on vaihtoehto koaguloitujen keuhkopussitulehdusten fibrinolyyttiselle menetelmälle. Torakoskopian tehokkuus, kun pleuran empiema tyhjennetään 90%: iin. Koska keuhkopussin ontelon kuivatuksen vaikutus ei ole, fibrinolyyttinen hoito ja thoracoscopy vievät kirurgisen vedenpoiston - avoimen rintakehän ja keuhkojen dekoodauksen.

Kirurginen hoito

Kirurgiset menetelmät ovat erittäin tehokkaita (jopa 95%), mutta niiden käyttöönotto liittyy tiettyyn operatiiviseen riskiin.

Parapneumoninen effuusio

Epäsuotuisissa ennustavat tekijät (pH <7,20; glukoosipitoisuus <60 mg / dl laktaatin pitoisuus on> 1000 IU / l, mikro-organismien detektoimiseksi mikroskoopilla värjäyksen jälkeen gram tai päällystetty ravintoväliaineeseen, empyema) on tarpeen täysin nesteen poistamiseksi tyhjentämällä keuhkopussin ontelo tai puhkaisemalla se. On mahdotonta täydellinen kuivatus käytetyt keuhkopussin sisäisen annon fibrinolyyttiset aineet (esim. Urokinaasi 100 000 yksikköä per 100 ml suolaliuosta). Ilman vaikutus tällaisen hoidon suoritetaan thoracoscopy, jonka tarkoituksena on murtaa tarttumista ja ylläpito Suotautuskammion. Koska sen vaikutus torakotomia suoritettiin ja helppo kuoriminen (poistamalla kiinnikkeistä, hyytymiä tai sidekudoskotelosta ympäröivä keuhkoissa).

Pleurinen effuusi pahanlaatuisissa kasvaimissa

Jos pahanlaatuisen keuhkopussin effuusiota aiheuttama hengenahdistus pienenee pleurocentismin jälkeen, mutta neste kerääntyy edelleen, pleuraalisessa ontelossa tai pleurodesiin muodostuu pysyvä kuivatus; oireeton effusions ja effusions, jotka kestävät pleurocentesia, eivät vaadi ylimääräistä hoitoa.

Jossa jatkuva kuivatus - edullinen hoitomenetelmä avohoidossa, koska tämä menettely voidaan suorittaa avohoidossa, jolloin pleuranesteestä suoraan tyhjennettiin osaksi termospullot. Sydänpuoliskosta keuhkopussin nestettä vatsaonteloon (plevroperitonealny shuntti) käytetään potilailla, joilla aiheuttamaa tulehdus- nestettä pahanlaatuisia kasvaimia, puuttuessa tai pleurodesis panssaroituja keuhkojen kehitystä vaikutus.

Pleurodezia tuotetaan tuomalla sclerosisoi- nen aine keuhkopussin onteloon indusoimaan viskeraalisten ja parietaalisten pleurilevyjen fuusio ja keuhkopussin ontelo. Tehokkaimmat ja yleisesti käytetyt sklerotoivat aineet ovat talkki, doksisykliini ja bleomysiini, joka annetaan keuhkoputken tyhjennysputken tai thorakoskopian kautta. Pleurodesi on vasta-aiheinen mediastinumin syrjäyttämisessä nesteen sivulle ja keuhkojen laajenemisen puuttuessa keuhkopussin valumisen jälkeen.

Mitä ennusteella on keuhkopussitulehdus?

Prediction Pleuraeffuusiot riippuu pääasiassa niiden luonteesta kuitenkin voidaan olettaa, että muodostumista pleuraeffuusioon huonontaa ennustetta itse sairauden Pleuraeffuusio - yksi riippumaton ennustavat avohoitokeuhkokuumeen, joka on osa jotain ennusteellista indeksejä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että pleuraalieffuusio - huono prognostisesta merkki, erityisesti potilaille, joilla aiheuttaman pneumonian, ja potilaille, joilla on HIV-infektio.