Torakoplastia

Torakoplastia on kirurginen menetelmä keuhkotuberkuloosin ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden hoitoon; Sitä käytetään myös rintakehän ja selkärangan epämuodostumien korjaamiseen. Se koostuu useiden kylkiluiden täydellisestä tai osittaisesta poistamisesta. Leikkauksen laajuus riippuu potilaan diagnoosista ja taudin kliinisestä muodosta.

Sisäänkeuhkotuberkuloosi terapeuttinen torakoplastia on keuhkojen resektioon verrattuna elimiä säilyttävä leikkaus. Keuhkojen ilmanvaihto- ja kaasunvaihtokyky säilyy käytännössä ennallaan, hemithoraksin tilavuus pienenee ja luonnollisia paranemisprosesseja estävät syyt - kutistuminen ja keuhkokirroosi eliminoidaan. Vaikka monet klinikat pitävät torakoplastiaa varaleikkauksena, mieluummin sitä keuhkojen resektioon, toisilla sitä käytetääntuberkuloosin hoitoon melko laajasti.

Menettelyn tiedot

Kirurginen toimenpide näytetään potilaille ensinnäkin elintärkeissä indikaatioissa - kun on tarpeen varmistaa niiden sisäelinten normaali toiminta, jotka ennen leikkausta olivat vahingoittuneet tai olivat sopimattomissa olosuhteissa - puristuneet, vääntyneet, vaurioituneet jne.

Toiseksi puhtaasti kosmeettiseen tarkoitukseen, jotta potilaan keho saa esteettisesti hyväksyttävän ulkonäön.

1. Torakoplastia keuhkotuberkuloosiin on tarkoitettu potilaille, joilla on diagnosoitufibroottinen kavernoottinen tuberkuloosi, sekä - kavernous jatunkeutuva, tapauksissa, joissa tuberkuloosin vastainen lääkehoito on tehotonta ja/tai radikaaleille toimenpiteille on vasta-aiheita - keuhkojen resektio. [1]

Hoitava torakoplastia on tarkoitettu potilaille, joilla on yksipuolinen krooninen fibroottinen paisuvainen keuhkotuberkuloosi:

• Alle 50-vuotiaat henkilöt, joilla on ollut sairaus enintään kaksi vuotta;
• tulehduksellisen prosessin stabiloitumisvaiheessa, jolloin onkalo lokalisoituu keuhkon ylälohkoon, jonka halkaisija on enintään 5 cm ja muiden lohkojen kohtalainen keinosiemennys.
• potilaat, joilla on polykemoresistentti taudin muoto, joiden halkaisijaltaan 2-4 cm on pääosin yksipuolinen ylälohkon sijainti;
• Lisäksi potilaat, joilla on hitaasti etenevä molemminpuolinen tuberkuloosi, jossa on pieniä tai keskikokoisia luolia.

Monimutkaisissa ja pitkälle edenneissä tapauksissa potilaille on tarkoitettu monimutkaisiin leikkauksiin - thoracoplasty ja cavernoplasty, cavernotomia tai keuhkoputken ligaation. Yhdistelmäleikkauksille on yleensä tunnusomaista jättimäiset luolat, joiden koko peittää useamman kuin yhden tai kaksi keuhkon segmenttiä.

Korjaava keuhkopussinsisäinen thorakoplastia on tarkoitettu potilaille, joilla on kaseoosisia nekroottisia vaurioita muissa keuhkojen osissa resektion jälkeen. Yksivaiheisen tai viivästetyn leikkauksen valinnan määräävät lisäehdot, kuten pneumonectomy-leikkauksen kesto, potilaan verenhukan määrä ja niin edelleen. Tällä hetkellä etusija annetaan viivästyneelle thorakoplastialle, 2-3 viikkoa pneumonektomian jälkeen, koska yksivaiheiselle yhdistelmäinterventiolle on ominaista suuri traumatismi.

Indikaatio lisäkorjaavalle rajoitetulle thorakoplastialle on erilaistumaton väliontelo tapauksissa, joissa keuhkojen kuoriminen on mahdotonta (Delorme-leikkaus); niin kutsutussa "jäykässä keuhkossa"; immuniteetin esiintyminen mykobakteerihoitoa vastaan; emfyseema ja pneumoskleroosi keuhkon jäljellä olevista osista.

Korjaava ektrapleurakirurgia on tarkoitettu estämään jäännöskeuhkopussin ontelon ilmaantumista, koska aiemmin leikattu keuhko on osittain menettänyt kykynsä laajentua, ja toistuvan resektion olosuhteissa tällainen ylivenytys ei ole vain ei-toivottua, vaan myös epätodennäköistä.

2. Torakoplastia sisään keuhkopussin empyeema (märkivä keuhkopussintulehdus), tila, joka kehittyy usein keuhkojen resektion jälkeen, on indikoitu thorakomyoplastian muodossa. Osa indikaatioista yhdistetyille toimenpiteille syntyy jo toiminnan aikana silmämääräisen tarkastuksen vuoksi. Potilaille, joilla on rajoitettu keuhkopussin empyema, vähemmän laajat interventiot ovat aiheellisia. [2], [3]
3. Terapeuttinen thorakoplastia rintakehän epämuodostumille, pääasiassa diagnosoitu suppilo arkku, on varmasti tarkoitettu tapauksissa, joissa potilaalla on merkittäviä sydän- ja verisuonijärjestelmän elintärkeiden elinten ja hengityselinten häiriöitä, eli elintärkeissä indikaatioissa. Leikkaus suoritetaan usein lapsuudessa ja nuoruudessa - mitä suuremmat rikkomukset, sitä aikaisemmin kirurginen toimenpide on osoitettu. Epämuodostumilla, jotka eivät häiritse sisäelinten normaalia toimintaa, suoritetaan kosmeettinen torakoplastia. Erityisen usein valituksia rinnan etu- tai takaosan esteettisistä puutteista tulee naispotilailta, koska vartalon ulkonäöllä on suuri merkitys tälle potilasryhmälle, mikä on myös ehdollinen indikaatio leikkaukseen.
4. Vastaavasti, jos kokonaisvaltainen konservatiivinen hoito on tehotonta, tehdään myös thorakoplastia selkärangan skolioosi. Kirurginen hoito on määrätty potilaille, jotka ovat saaneet päätökseen selkärangan muodostumisen (noin 13-16-vuotiaat). Skolioosin torakoplastian tarkoituksena on poistaa poikkeavuuksia rintakehän elinten toiminnassa sekä esteettisistä syistä. [4]

Valmistautuminen

Preoperatiiviset potilaat tutkitaan kattavasti, mikä edellyttää laboratorion nimittämistä sekä instrumentaalisia diagnostisia tutkimuksia.

Periaatteessa sarja standardoituja testejä:

• kokonaisverenkuva;
• virtsaanalyysi;
• Veren biokemia;
• Koagulogrammi veren hyytymisparametrien määrittämiseksi;
• testit vaarallisten tartuntatautien varalta - HIV, kuppa, hepatiitti.

Instrumentaalinen diagnostiikka sisältää mmsähkökardiogrammi,sydämen ultraääni, röntgenkuvaus ja/tai rintakehän tietokonetomografia, ulkoisen hengitystoiminnan testaus (spirometria tai spirografia).

Yksilöllisesti ratkaistaan ​​kysymys hyytymisprosessiin vaikuttavien lääkkeiden tilapäisestä lopettamisesta sekä muiden potilaan säännöllisesti ottamien lääkkeiden ottamisen/poistamisen tarkoituksenmukaisuudesta. Juovia ja tupakoivia potilaita suositellaan luopumaan huonoista tavoista kuukautta ennen toimenpidettä.

Lisäksi keuhkotuberkuloosipotilaita valmistetaan leikkaukseen viikosta useisiin kuukausiin myrkytyksen vakavuudesta ja hengityshäiriöistä riippuen. Itse valmiste koostuu tuberkuloosilääkehoidosta, joka valitaan kullekin potilaalle yksilöllisesti.

Potilaat, joilla on keuhkopussin empyeema, määrätään pakollisesti suorittamaan keuhkopussin ontelon puhdistaminen märkivän erityksen poistamiseksi pistoksen kautta.

Leikkausta edeltävänä iltana ei suositella ruokaa tai juomia, mukaan lukien vesi, puolenyön jälkeen.

Potilas tulee leikkaussaliin poistamalla silmälasit, piilolinssit, kuulokojeet, irrotettavat hammasproteesit, kellot, korut ja uskonnolliset varusteet, poistamalla tekokynnet tai poistamalla kynsilakan.

Vastaukset menettelyyn

Leikkauskyvyttömiä potilaita ovat henkilöt, joilla on vaikeita mielenterveysongelmia, eli jotka eivät pysty ymmärtämään ja hyväksymään käyttäytymissääntöjä ennen leikkausta, sen aikana ja sen jälkeen, sekä kroonisesta munuaisten, maksan, sydämen tai monielimen vajaatoiminnasta kärsiviä, joita ei voida kompensoida, ts. ihmisiä, jotka eivät yksinkertaisesti siedä kirurgisia toimenpiteitä.

Muut vasta-aiheet ovat suhteellisia. Nämä ovat akuutteja sairauksia ja kroonisten sairauksien pahenemista, naisilla - kuukautiset. Leikkaus suoritetaan toipumisen jälkeen tai remission aikana.

Yleiset vasta-aiheet terapeuttiselle torakoplastialle erillisenä keuhkotuberkuloosin hoitona:

• polykavernoottiset keuhkovauriot;
• luolien lokalisointi alalohkossa;
• suurten keuhkoputkien ahtauma, bronkiektaattinen sairaus, keuhkoputkituberkuloosi ²²-²²², laajalle levinnyt märkivä endobronkiitti;
• minkä tahansa kokoiset jäykät (paksuseinäiset) luolat;
• monen elimen vajaatoiminta;
• jättiläisluolien läsnäolo (yli 6 cm);
• välikarsina-alueella sijaitsevat luolat;
• levinnyt kahdenvälinen tuberkuloosiprosessi;
• taipumus lobulaariseen tai keskeiseen jättiläisluolien leviämiseen, jossa jäljellä olevan keuhkoparenkyymin osien kirroottinen muodonmuutos resektion jälkeen;
• toistuva keuhkoverenvuoto kavernoosista, joka on epämuodostunut, mutta ei romahtanut aikaisin leikkauksen jälkeen.

Hoitava lääkäri tulee varoittaa allergioista, huonosta veren hyytymisestä, uniapneasta ja hengityslaitteen käytöstä tässä yhteydessä.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Torakoplastian aikana saattaa ilmetä sisäelinten vammoja, jotka voivat aiheuttaa ei-toivottuja seurauksia toimenpiteen jälkeen. Tyypillisimpiä intraoperatiivisia komplikaatioita ovat:

• traumaattinen ilmarinta ja hemothorax;
• selkäydinhermovaurio;
• vagus-hermon trauma;
• tähtisolmun vaurio;
• verenvuoto, jota seuraa lihashematoomat;
• Satunnainen kavernoosin leikkaus potilailla, joilla on keuhkotuberkuloosi.

Siksi edellä mainittujen tapaturmien poissulkemiseksi rintakehän röntgenkuvaus tehdään välittömästi leikkauksen jälkeen ja molemmat keuhkopussin ontelot puhkaistaan ​​tarvittaessa.

Toimenpiteen jälkeisiä komplikaatioita voi esiintyä, vaikka leikkaus olisi suoritettu täydellisesti. Kaikki potilaat kärsivät vaikeasta kipuoireyhtymästä anestesian jälkeen.

Tämän lisäksi leikkauksen tyypillisimpiä haavaa koskevia seurauksia ovat verenvuoto ja märkiminen.

Mitä tulee yleistilaan, tyypillisiä komplikaatioita voivat olla:

• keuhkokuumeet, sekä spesifiset että epäspesifiset;
• ysköksen kerääntyminen hengitysteihin ja sen seurauksena aspiraatiokeuhkokuume;
• keuhkojen atelektaasi;
• hengityshäiriöt ja sen seurauksena hengenahdistus, hypoksia, muutokset happo-emästilassa ja veren kaasukoostumuksessa;
• hypovolemia;
• kardiovaskulaarinen vajaatoiminta;
• ääreishermoston haittavaikutukset - mediaani-, säteittäis- ja ulnaarhermojen neuriitti;
• brakiaalinen pleksiitti;
• hypodynamia;
• Olkapäät roikkuvat vartalon leikatulla puolella;
• heikentynyt käden motorinen toiminta.

Keuhkopatologiasta kärsivän potilaan intrakeuhkonsisäisen torakoplastian jälkeen keuhko ei välttämättä sulaudu rintalastan seinämään. Tässä tapauksessa paradoksaalista hengitystä voi esiintyä kelluvan rintakehän seinämän muodostumisen vuoksi.

Hoito menettelyn jälkeen

Potilaiden postoperatiiviseen hoitoon kuuluu joukko ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä komplikaatioiden kehittymisen estämiseksi. Keuhkokirurgiapotilaiden sekä rintakehän ja selkärangan vikojen eliminointiin leikattujen potilaiden hoidossa on sekä yhteisiä periaatteita että eroja.

Ensinnäkin yleinen on tehokas anestesia. Välittömästi leikkauksen jälkeen potilaalle annetaan epiduraalipuudutus, sen kesto voi olla kolmesta päivästä viikkoon. Narkoottisia anestesia-aineita käytetään jopa 72 tuntia thorakoplastian jälkeen, ei-huumeita noin viikon ajan.

Haavan hoitoa suoritetaan. Ensimmäiset kaksi päivää leikkaushaavan alanurkassa (avoimessa menetelmässä) ovat tyhjennys veren ulosvirtaukselle pienistä lihassuonista. Potilas pukeutuu säännöllisesti. Viimeiset tikit poistetaan 8-10 päivän kuluttua.

Leikkauksen jälkeisenä aikana mitataan jatkuvasti verenpainetta, pulssia, EKG:tä. Keuhkojen ventilaation, happo-emäs- ja veren kaasukoostumuksen jatkuva seuranta. Tarvittaessa happihoitoa, kardiotonista hoitoa, veren reologisten ominaisuuksien palauttamista.

Melkein välittömästi leikkauksen jälkeen potilaat suorittavat hengitysharjoituksia, heille määrätään terapeuttista harjoittelua. 10-12 päivän kuluttua toimenpiteestä potilaan tulee alkaa nostaa ja laskea käsivartta leikatulla puolella. Potilaan tietyllä sitkeydellä on mahdollista palauttaa täysin liiketoiminto ja välttää kehon kaarevuus.

Lapset ja nuoret, joille on tehty torakoplastia rintakehän tai selkärangan kaarevuuden korjaamiseksi, asetetaan välittömästi leikkauksen jälkeen sänkyyn laudalle vaakasuoraan selällään. Torakoplastiassa, jossa on rintakiinnitys, potilaat voivat alkaa nousta sängyssä istumaan ja kävellä jo toisena tai kolmantena päivänä leikkauksen jälkeen. Jos leikkaukseen ei liity lisäkiinnitystä, lepoaikaa pidennetään kolmesta neljään viikkoon, jonka jälkeen potilas alkaa nousta istumaan sängyssä.

Ysköksen pidättymisen ja vapaan hengityksen puuttuminen on erittäin tärkeää keuhkosairauksien vuoksi leikatuille potilaille, joten vartalon rationaalista asentoa pidetään puoli-istuvana, joka saadaan aikaan erityisten tukien avulla. Anestesia on erittäin tärkeä paitsi potilaan yleisen kunnon parantamiseksi myös ysköksen erittymisen kannalta. Potilaat pelkäävät yskäämistä kivun vuoksi, ja nukutuksessa yskän eritys on helppoa ja kivutonta. Lisäksi heille määrätään yskänlääkettä ja suositellaan antamaan kahdesti tai kolmesti päivässä lasillinen lämmintä maitoa sekä juomaan runsaasti nesteitä.

Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa rintakehään kiinnitetään painesidosta, jotta vältetään rintakehän dekonstruoidun osan paradoksaaliset liikkeet. Se jätetään poistettujen kylkiluiden luukalvon luustumiseen asti.

Potilaat, joille on tehty parantava thoracoplasty keuhkotuberkuloosin vuoksi, tarvitsevat melko pitkän konservatiivisen postoperatiivisen hoidon. Niitä hoidetaan intensiivisellä polykemoterapialla, joka mahdollistaa tehokkaan parantumisen eli luolan häviämisen ja bakteerierityksen loppumisen vuoden tai kaksi leikkauksen jälkeen.