Neljännen asteen skolioosi: mitä tehdä, hoito, vammaisuus

Selkärangan skolioottisessa muodonmuutoksessa kaarevuusasteella on ratkaiseva merkitys hoitotaktiikan valinnassa ja sen onnistumisen ennustamisessa, ja vaikein tapaus on neljännen asteen skolioosi.

Tämä aste tarkoittaa, että selkärangan sivuttaispoikkeama (Cobbin kulma, mitattuna röntgenkuvassa) on 50° tai enemmän. [ 1 ]

Epidemiologia

Eriasteisen skolioosin esiintyvyyden arvioidaan olevan 4–8 % väestöstä. Idiopaattisen skolioosin esiintyvyys ulkomaisten lähteiden mukaan on 0,5–4,5 %. Samaan aikaan noin 30 %:lla idiopaattista skolioosia sairastavista potilaista on sairauden esiintyvyys suvussa.

Amerikan ortopedisten kirurgien akatemian mukaan idiopaattinen skolioosi on kymmenen kertaa yleisempi yli 10-vuotiailla tytöillä (joilla luutumisprosessi tapahtuu jonkin verran nopeammin) kuin pojilla.

Ja skolioositutkimusseuran asiantuntijat huomauttavat, että asteen 4 skolioosi diagnosoidaan 0,04–0,3 prosentissa tapauksista, ja naisten ja miesten suhde on 7:1.

80 % idiopaattisista skoliooseista esiintyy nuorilla (11–18-vuotiailla), kun taas lapsuusiän skolioosin (enintään kolmevuotiaana) osuus on 1 % tapauksista ja nuoruusiän skolioosin (4–10-vuotiailla lapsilla) osuus on 10–15 %.

Aikuisilla kehittyvän skolioosin (jos se ei kehity nuoruusiässä) esiintyvyys on yli 8 % yli 25-vuotiailla ja 60-vuotiailla ja sitä vanhemmilla 68 %:iin, mutta tämän tyyppisen patologian neljännen asteen tilastotiedot ovat tuntemattomat.

Syyt asteen 4 skolioosi

Useimmilla potilailla – noin 8:lla kymmenestä tapauksesta – skolioosin syitä ei voida tunnistaa, vaikka, kuten tiedetään, tämä sairaus on usein suvussa: ensilinjan sukulaisilla esiintyvyys on 11 % ja toislinjan sukulaisilla 2,4 %.

Joten perinnöllisen idiopaattisen skolioosin tapauksissa tarkastellaan geneettistä alttiutta, mutta tiettyjä geenejä, joiden polymorfismia, duplikaatiota tai mutaatioita aiheuttaa poikkeavuuksia selkärangan kehityksessä ja sen muodonmuutosprosessissa, ei ole vielä tarkasti tunnistettu. Geenikytkentätutkimukset osoittavat, että ainakin puolentoista tusinan kromosomin lokukset voivat liittyä tämän patologian kehittymiseen. Esimerkiksi on tunnistettu GPR126-geenin osallisuus kromosomissa 6, joka koodaa ruston kehitystä ja liittyy rungon kasvuun. [ 2 ]

Vaikka useimmiten diagnosoidaan idiopaattinen neljännen asteen skolioosi (eli tuntemattomasta syystä), selkärangan lateraalisen muodonmuutoksen mahdolliset syyt voivat liittyä:

• kohdunsisäisten poikkeavuuksien tai synnytysvammojen kanssa. Esimerkiksi lasten neljännen asteen torakolumbaalinen skolioosi voi johtua fylogeneettisestä patologiasta - alkion hermoputken viasta, joka johtaa selkärangan kaaren epätäydelliseen sulkeutumiseen eli spina bifidaan tai nikamien poikittaiseen laajenemiseen (plastinospondylia) tai selkäytimen poikkeavuudesta, kuten diastematomyeliasta;
• selkärangan fasettinivelten muodonmuutos selkärangan gliomatoosissa (syringomyelia);
• selkärangan lihasatrofialla tai lihasdystrofialla (tällaista skolioosia kutsutaan neuromuskulaariseksi tai myopatiseksi);
• neurofibromatoosilla (perinnöllinen Recklinghausenin tauti) ;
• selkärangan dysrafismilla, joka vaikuttaa selkärangan tuki- ja liikuntaelimistön rakenteisiin ja nivelsiteisiin;
• selkäydinkasvaimilla;
• perinnöllinen metioniinin aineenvaihdunnan häiriö (homokystinuria) ja mukopolysakkaridoosi;
• sellaisissa mesenkymaalisissa häiriöissä, kuten Marfanin oireyhtymässä, Ehlers-Danlosin oireyhtymässä, Klippel-Feil-oireyhtymässä jne., se diagnosoidaan mesenkymaaliseksi tai syndromiseksi skolioosiksi;
• iäkkäillä potilailla – degeneratiivisessa spondylooosissa (osteofyyttien muodostuminen luukudoksen lisääntymisen vuoksi nikamien nivelissä).

Katso myös –

• Jotkut selkärangan muodonmuutokseen liittyvät sairaudet
• Skolioosi lapsilla
• Synnynnäinen skolioosi

Aikuisilla, joilla on kypsä luusto, esiintyvä neljännen asteen skolioos eroaa lapsuuden skolioosista. Sen lisäksi, että aikuisilla se voi olla läsnä murrosiässä – kirurgisen hoidon jälkeen tai ilman sitä (pitkälle edenneessä tapauksessa), sivuttaiskaarevuus voi kehittyä uutena sairautena (skolioosi de novo) – ja aiheuttaa degeneratiivisia muutoksia lanne- ja ristiselkärangassa. [ 3 ]

Iäkkäillä (65-vuotiailla ja sitä vanhemmilla) esiintyvä neljännen asteen degeneratiivinen lanne- tai lannerangan skolioosi voi johtua lannerangan nikamien epävakaudesta tai siirtymästä (spondylolisteesi) sekä erilaisista syistä johtuvan selkäydinhermojen puristamiseksi tehdystä kirurgisesta toimenpiteestä (laminektomia). Useimmissa tällaisissa tapauksissa selkärangan kaarevuus ei kuitenkaan ylitä kahta astetta.

Riskitekijät

Yleensä skolioosi alkaa kasvupyrähdysten aikana ennen murrosikää tai sen aikana (10–16 vuoden iässä) sekä rintakehän lisääntyneen kasvun aikana (joka alkaa 11–12 vuoden iässä). Siksi vertebrologit mainitsevat ensin iän, kun he listaavat tämän tyyppisen selkärangan epämuodostuman riskitekijöitä.

Tätä seuraa naispuolisuus (skolioosi kehittyy paljon useammin tytöillä kuin pojilla) ja skolioosin esiintyminen suvussa.

Selkärangan kaarevuuden riskiä lisäävät jatkuvat ryhtihäiriöt lapsuudessa ja nuoruudessa; nikamien ja nikamien nivelten vammat; myofaskiaalinen kipuoireyhtymä (kompensoivien patologisten ryhtimuutosten kanssa); synnynnäinen rintakehän etuseinän epämuodostuma (pectus excavatum); nikamien välisten nivelten nivelrikon (spondyloartroosi) ja muiden selkärangan degeneratiivisten-dystrofisten sairauksien esiintyminen aikuisilla; hyperestrogenismi murrosikäisillä tytöillä ja hypoestrogenismi naisilla (erityisesti vaihdevuosien jälkeen); magnesiumin, D- ja K-vitamiinien puutos elimistössä sekä riittämätön paino.

Synnyssä

Yritykset selittää mahdollisia kehitysmekanismeja – skolioosin patogeneesiä – johtivat tutkijat tunnistamaan tämän taudin polygeenisen luonteen, jolla on tietty vaikutus tuki- ja liikuntaelimistön rakenteisiin geneettisillä tekijöillä, neurocirkulaatiohäiriöillä, hormonaalisilla muutoksilla (mukaan lukien sukupuolisteroidit ja melatoniini, joka stimuloi osteoblastien jakautumista) ja yleisen aineenvaihdunnan piirteillä. [ 4 ]

Useimmat ehdotetut versiot pelkistyvät nikamien kasvulevyjen (epifyseaalilevyjen) poikkeavuuksien johtavaan patogeneettiseen rooliin - niiden luutumisen toissijaisiin keskuksiin (pisteisiin) - sekä selkärangan epäsymmetriseen kasvuun. Nikamien pituuskasvun mekanismi on samanlainen kuin pitkissä luissa: kasvulevyjen endokondraalinen luutuminen. Ja niiden halkaisijan kasvu tapahtuu appositionaalisen kasvun kautta nikamien välilevyjen vieressä olevissa luutumispisteissä.

Miten neljännen asteen skolioosi voi kehittyä lapsilla? Nikaman pituussuuntainen kasvu ensisijaisista luutumispisteistä tapahtuu koko lapsuuden ajan (erityisen nopeasti lapsen kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana), murrosiässä ja nuoruudessa. Mutta murrosiässä kasvu voimistuu, kun kunkin nikaman runkoon ilmestyy ja aktivoituu viisi sekundaarista luutumiskeskusta. [ 5 ]

Luutumisprosessin häiriintyminen nikamien koveran puolen kasvulevyjen ylikuormituksen aikana johtaa niiden kiilamaiseen muodonmuutokseen, joka aiheuttaa selkärangan sivuttaistaipumista otsatasossa ja nikamien aksiaalista kiertymistä - torsiota. Tässä tapauksessa nikamat kiertyvät omaan akseliinsa nähden poikittaistasossa: niiden runko kääntyy skolioottisen kaaren kuperaan suuntaan, kun taas nikamakaaresta lähtevät okahaarakkeet kiertyvät kaaren koveran osan suuntaan.

Selkäydinlihasten lihasdystrofian tai surkastumisen yhteydessä voi kehittyä skolioosi tai kyfoosi tai molemmat käyristymät samanaikaisesti. Selkärangan kasvaessa selkärangan pystysuoraa asentoa tukeva voima heikkenee, ja lopulta se käyristyy oikealle tai vasemmalle ylä- tai keskiosassa muodostaen C-kirjaimen muotoisen skolioosin, joka voi edetä asteeseen 4 (Cobbin kulma 80° tai enemmän). [ 6 ]

Oireet asteen 4 skolioosi

Neljännen asteen skolioosin oireita aiheuttaa selkärangan paitsi kaarevuus myös vääntyminen. Tämän seurauksena rintakehä menettää symmetriansa ja muuttuu epämuodostuneeksi, mikä johtaa rintakehän elinten siirtymiseen paikaltaan.

Joten neljännen asteen rintakehän skolioosi tai rintakehän skolioosi, jossa kaarevuuskaaren muodostavat useat rintanikamat - kolmannen ja yhdeksännen välisellä alueella, ilmenee rintakehän muodonmuutoksena, supraskapulaarisen alueen vääristymänä, lapaluun ulkonemana, kylkiluun kyttyrän muodostumisena (edessä tai takana), selkäkipuna ja hengenahdistuksena.

Toinen kaarevuus vastakkaiseen suuntaan voi muodostua hieman rintarangan keskikohdan alapuolelle, ja silloin määritetään 4. asteen torakolumbaalinen (thoracolumbal) S-muotoinen skolioosi. Siinä nikamien vääntymisen vuoksi rintakehä ja lantio kääntyvät eri tasoihin - lantioalueen vääristymällä (vinoudella), alaraajojen eri pituuksilla ja ontumisella kävellessä.

Neljännen asteen lanne- tai lannerangan skolioosiin liittyy 75 %:ssa tapauksista selkäkipu, joka liittyy lantion kallistumiseen ja suoliluun yläreunan ulkonemiseen, fasettinivelten degeneratiivisiin muutoksiin ja siirtyneisiin nikamavälilevyihin sekä paravertebraalisten lihasten ylikuormitukseen, jotka vastustavat progressiivista muodonmuutosta.

Neljännen asteen lanne-sakraali skolioosi kehittyy harvinaisissa tapauksissa, koska kaikki viisi sakraalinikamaa sulautuvat vähitellen yhteen 18–25 vuoden iässä muodostaen kiinteän luun – ristiluun. Mutta jos tämä lokalisaatio kaareutuu sivusuunnassa, sen oireet ovat samanlaisia kuin lanne-skolioosi.

Raskaus ja neljännen asteen skolioosi

Asiantuntijat luokittelevat näin voimakkaan skolioosin tekijäksi, joka lisää raskaudenaikaisten sairauksien riskiä – sekä naisella että syntymättömällä lapsella.

Ensinnäkin, raskausajan pidentyessä selkärangan kuormitus kasvaa, erityisesti lannerangan alueella (jossa muodostuu hyperlordoosi), ja raskaana oleva nainen, jolla on 4. asteen lanneperäinen skolioos, kokee merkittävästi lisääntynyttä kipua. [ 7 ]

Toiseksi, kohtu kasvaa pohjan korkeuden kasvaessa, ja neljännen asteen rinta- tai torakolumbaalissa skolioosissa tämä johtaa vakaviin kohdun siirtymiseen liittyviin ongelmiin, koska rintakehä on epämuodostunut, sisäelimet siirtyneet ja lantio on epäsymmetrinen. Siksi havaitaan istukan vajaatoimintaa ja kohtu-istukan verenkierron häiriöitä. Lisäksi keuhkojen tilavuuden väheneminen tällaisessa selkärangan sairaudessa on täynnä sikiön riittämätöntä hapen saantia eli perinataalista hypoksiaa.

Raskaus asteen 3 ja 4 skolioosin kanssa voi keskeytyä milloin tahansa istukan irtoamisen vuoksi (vaikka se olisikin normaalisti paikallaan); joillakin naisilla, joilla on tällainen diagnoosi, selkärangan skolioosin aiheuttaman epämuodostuman etenemistä havaitaan sekä raskauden aikana että synnytyksen jälkeen.

Luonnollinen synnytys rintarangan neljännen asteen skolioosissa on mahdollinen, jos potilaalle on tehty skolioosin leikkaus useita vuosia aiemmin. Mutta jopa tällaisissa tapauksissa joidenkin tietojen mukaan lähes puolet naisista tekee keisarileikkauksen. [ 8 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Mikä on neljännen asteen skolioosin vaara? Selkärangan tällaisessa muodonmuutoksessa kehon painopisteessä tapahtuu korjaamaton muutos, mikä puolestaan johtaa lihasten, nikamien ja nivelsiteiden kuormituksen epätasapainoon, mikä aiheuttaa rajoittunutta liikkuvuutta ja vaihtelevan voimakkuuden kipua.

Rintakehän elinten normaali anatominen sijainti ja toiminta häiriintyvät. Erityisesti rinta- ja rinta-lannerangan skolioosin yhteydessä keuhkojen tilavuuden pienenemisen vuoksi kehittyy keuhkoverenpainetauti, hengenahdistus ja krooninen keuhkoputkentulehdus. Myös paine keuhkoverenkierrossa kasvaa, mikä aiheuttaa sydämen oikeiden osien laajenemisen (ns. keuhkosydän).

Rintakehän koon muutos 60° Cobb-kulmassa johtaa kylkiluiden ja hengityslihasten (kylkivälilihasten ja pallean) mekaanisten toimintojen häiriintymiseen, keuhkojen kokonaistilavuuden pienenemiseen ja kliinisesti ilmenevään keuhkojen toimintahäiriöön, joka ilmenee hengenahdistuksena fyysisen rasituksen aikana ja kehoon tulevan hapen määrän vähenemisenä. 80° Cobb-kulmassa unen aikana havaitaan hypopneaa/apneaa.

Lisäksi 4. asteen skolioosin seurauksiin ja komplikaatioihin kuuluvat: kipu suolistoalueella; deformoivan spondyloartroosin kehittyminen; epäsymmetrisesti ylikuormitettujen lihasten kouristukset; neuropatiat, jotka ilmenevät raajojen parestesiana.

Lapsilla tai nuorilla esiintyvää 1–3 asteen skolioosin esiintymistä – ennen nikamien täydellistä luutumista – pidetään etenevänä. Huolimatta siitä, että luustorakenteiden luuyhteys (synestoosi) ja nikamien luutuminen ovat päättyneet noin 25 vuoden ikään mennessä, neljännen asteen skolioosin etenemistä havaitaan aikuisuudessa. Kuten kliininen käytäntö osoittaa, lannerangan skolioosi etenee harvemmin kuin muut; useimmiten rintarangan neljännen asteen skolioosi etenee. Tutkimusten mukaan poikkeaman keskimääräinen kasvu on 2,4° vuodessa viiden vuoden ajan, ja nuorilla skolioosi etenee 20 vuoden aikana keskimäärin 10–12°.

Diagnostiikka asteen 4 skolioosi

Lisätietoja diagnostiikan suorittamisesta on kohdassa – Skolioosin diagnostiikka

Instrumentaalinen diagnostiikka, katso - selkärangan röntgenkuvaus kolmessa projektiossa, selkärangan TT. [ 9 ]

Lue myös:

• Selkärangan tutkimusmenetelmät
• Spondylometria

Hoito asteen 4 skolioosi

Tämän asteen skolioosin konservatiivista hoitoa voidaan yrittää vain lapsilla ennen murrosiän alkua.

Vaikka lukuisat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että neljännen asteen skolioosin hoito ilman leikkausta – fysioterapia (sivusuunnassa sähköinen lihasstimulaatio), liikuntaterapia, hieronta – on tehotonta.

Jotkut asiantuntijat väittävät, että neljännen asteen skolioosin harjoitukset ovat vasta-aiheisia vakavan luuston epämuodostuman ja vakavien fyysisten rajoitusten vuoksi. Toiset uskovat, että selkärangan kaarevuuden tapauksissa, eli 4–11-vuotiailla lapsilla, Katharina Schrothin menetelmän mukaisilla kolmiulotteisilla harjoituksilla ja erityisillä hengitystekniikoilla voi olla terapeuttinen vaikutus: ne vahvistavat ja normalisoivat vartalon, lantion ja alaraajojen lihasten sävyä sekä parantavat keuhkojen ja sydämen toimintaa. [ 10 ]

Neljännen asteen skolioosin terapeuttinen hieronta suoritetaan kursseina – tavoitteena korjata paravertebraalisten lihasten kuormitusta.

Yli 40–50° käyristymille suositellaan yleensä spondylodeesin kirurgista hoitoa – useiden nikamien fuusio luusiirteiden kanssa mekaanisella kiinnityksellä käyttäen erityisesti suunniteltuja metallirakenteita. Staattisten rakenteiden sijaan käytetään muodonmuutoksen yksivaiheista korjausta ja sitä seuraavaa dynaamista kiinnitystä erityisellä endokorrektorilla. Aikuisilla, joilla on degeneratiivinen skolioos ja selkäydinkanavan ahtauma, voidaan tarvita dekompressiokirurgiaa, jossa nikamat fuusioituvat; lannealueen skolioosissa käytetään kiilaosteotomiaa.

Lue lisää – Skolioosi: leikkaus

Idiopaattisessa neljännen asteen skolioosissa selkärangan saaminen täysin suoraksi on hyvin harvinaista, mutta sekä rinta- että lannerangan skolioottisten kaarien merkittävä korjaus on mahdollista: otsan pääkaarevuutta voidaan pienentää noin 50 %, nikamien kiertymistä 10 % ja selkärangan pystysuoraa asentoa keskimäärin noin 60 % [ 11 ].

Leikkauksen jälkeisen kuntoutusjakson aikana valitaan yksilöllisesti 4. asteen skolioosin voimistelu, jonka tarkoituksena on lievittää lihaskouristuksia, palauttaa nivelten liikkuvuus ja normaali verenkierto.

Toisaalta 4. asteen skolioosin leikkauksen jälkeisiä varhaisia ja myöhäisiä komplikaatioita ja seurauksia ei voida sulkea pois:

• leikkauksen aikana voi esiintyä merkittävää verenhukkaa, laskimoemboliaa, hengitysvaikeusoireyhtymää, selkäydinvammaa;
• toissijaisen infektion kehittyminen;
• nikamien kiinnitysvirheet pseudoartroosin kehittyessä;
• neurologinen vaurio, johon liittyy joidenkin toimintojen menetys.

Skolioosin korjaaminen onnistuneella takanikamien luutumisella lapsilla ja nuorilla voi olla monimutkaista etummaisen nikaman jatkuvan kasvun vuoksi, mikä pahentaa sen kaarevuutta ja kiertymistä. [ 12 ]

Ennaltaehkäisy

Jos tarkastelet neljännen asteen skolioosia pitkälle edenneenä skolioottisen sairauden muotona, käy heti selväksi, mistä sen ehkäisy koostuu.

Nämä ovat koululaisten ennaltaehkäiseviä ortopedisia tutkimuksia - selkärangan kaarevuuden alkuvaiheen tunnistamiseksi, oikean ryhdin periaatteiden ja niiden rikkomisen seurausten selittämiseksi (sekä lapsille että vanhemmille), lasten ryhtiharjoitusten suorittamiseksi ja uimaopetukseksi.

Havaittu skolioottinen epämuodostuma on hoidettava välittömästi!

Ennuste

Tämän asteen skolioosia voidaan vain hallita, koska se on elinikäinen diagnoosi. Ja usein ennuste ei ole kovin rohkaiseva, vaikka etenemistä yritettäisiin pysäyttää kaikkiin yrityksiin.

Monien potilaiden on vaikea työskennellä, joten vakiintuneella tavalla suoritettu lääketieteellinen ja sosiaalinen tutkimus voi myöntää vammaisuuden 4. asteen skolioosille (ja myöhemmin rekisteröidä asianmukaiset sosiaalietuudet).