Skolioosi lapsilla

Yksi yleisimmistä ortopedisista sairauksista on lasten skolioosi eli selkärangan lateraalinen kaarevuus ja kiertyminen (ICD-10-koodi M41). Selkärangan skolioottisten epämuodostumien esiintyvyys vaihtelee eri kirjoittajien mukaan 3–7 prosentissa tapauksista, ja 90 % on idiopaattista skolioosia. Lasten skolioosia esiintyy kaikissa roduissa ja kansallisuuksissa, ja se on yleisempää naisilla – jopa 90 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skolioosin epidemiologia lapsilla

Minkä tahansa patologisen tilan esiintyvyys voidaan määrittää vain seulomalla laajoja populaatioita. Tämä tarkoittaa niiden yksilöiden lukumäärää populaatiossa, joilla on skolioottinen epämuodostuma millä tahansa hetkellä. Kyseessä on tehty kahdenlaisia tutkimuksia: rintakehän röntgenkuvaukseen perustuvaa tuberkuloosiseulontaa ja koulujen seulontaa. Seulottujen henkilöiden määrä vaihteli 10 000:sta 2 500 000:een, ja selkärangan epämuodostumien (joista valtaosa oli idiopaattista skolioosia lapsilla) ilmaantuvuus vaihteli 1,0:stä 1,7:ään. Kaikissa tutkimuksissa otettiin huomioon vain yli 10°:n epämuodostumat Cobbin mukaan.

Onko skolioosin esiintyvyys sama kaikkialla maailmassa? Onko rotuun, kansallisuuteen tai maantieteellisiin tekijöihin liittyviä eroja? Japanissa Chibassa tehdyssä 2 000 koululaisen tutkimuksessa havaittiin rakenteellisia epämuodostumia 1,37 %:lla tapauksista, ja Takemitzu Hokkaidossa 6 949 koululaisen tutkimuksessa havaitsi skolioosin lapsilla 1,9 %:lla tapauksista. Skogland ja Miller, jotka tekivät tutkimuksen Pohjois-Norjassa, havaitsivat skolioosin lapsilla lappalaisilla 0,5 %:lla tapauksista ja muulla väestöllä 1,3 %:lla tapauksista.

Etelä-Afrikassa Dommisse havaitsi skolioosin lapsilla 1,7 %:lla tapauksista Pretoriassa tehdyssä 50 000 valkoihoisen lapsen kyselytutkimuksessa (90 % skoliooseista on idiopaattista). Johannesburgissa Segil tutki valkoihoisia ja negroidisia (bantu) koululaisia ja havaitsi 10 asteen tai suurempia epämuodostumia 2,5 %:lla valkoihoisista ja vain 0,03 %:lla negroideista. Span ym. tutkivat 10 000:ta 10–16-vuotiasta koululaista Jerusalemissa. Epämuodostumia havaittiin kaksi kertaa useammin juutalaisilla koululaisilla kuin arabeilla.

Etiologisen tekijän mukaan skolioosi luokitellaan seuraavasti.

• Idiopaattinen skolioosi lapsilla eli tuntemattomasta syystä johtuva skolioosi.
• Lasten synnynnäinen skolioosi johtuu nikamien synnynnäisistä epämuodostumista.
• Skolioosi lapsilla, joilla on tuki- ja liikuntaelimistön systeemisiä synnynnäisiä sairauksia (Marfanin oireyhtymä, Ehlers-Danlosin oireyhtymä jne.).
• Lapsilla esiintyvä halvaantunut skolioosi, joka johtuu poliosta tai selkäydinvammasta.
• Neurogeeninen skolioosi lapsilla, jonka syynä ovat selkärangan degeneratiiviset-dystrofiset sairaudet tai muut neurologiset sairaudet.
• Lasten arpikudos on seurausta vakavista palovammoista tai laajoista kirurgisista toimenpiteistä rintakehän elimiin.

Skolioosityyppien luokittelu kaarevuuden pääkaaren (kärjen) sijainnin mukaan.

• Ylärintakehä (kaarevuuden kärki: III-IV rintaranka).
• Rintakehä (kaarevuuden kärki: VIII-IX rintanikama).
• Thoracolumbal (kaarevuuden kärki: XI-XII rintaranka tai I lanneranka).
• Lanne (II-III lannerangan nikaman kaarevuuden kärki).
• Yhdistettynä (tai S-muotoisena), jossa molemmissa selkärangan eri osissa sijaitsevissa kaarissa on sama kaarevuus ja vääntö, kokoero on enintään 10°.

Kaarevuuskaaren kuperuuden suunnasta riippuen lapsilla erotetaan vasemmanpuoleinen, oikeanpuoleinen ja yhdistetty skolioosi (yhdistää kaksi pääasiallista eri suuntaan suuntautuvaa kaarevuuskaarta).

Skolioosin vaikeusasteen määrittämiseksi käytetään V. D. Chaklinin (1963) luokitusta, joka perustuu selkärangan röntgenkuvassa suoraprojektiossa potilaan seistessä mitatun pääkaarevuuden kulman mittaamiseen: I aste - 1-10°, II aste - 11-30°, III aste - 31-60°, IV aste - yli 60°.

Esimerkki diagnoosin muotoilusta: ”idiopaattinen oikeanpuoleinen rintarangan skolioosi lapsilla, aste III.”

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skolioosin patogeneesi

Idiopaattisen skolioosin kehittymisen tärkeimmät patogeneettiset yhteydet ovat nikamien patologinen rotaatio vaakatasossa, siirtyminen kohti nucleus pulposusta, selkärangan etukallistus ja nikamien vääntö.

Skolioosin etiologinen luokittelu

I. Idiopaattinen skolioosi lapsilla

• Infantiili skolioosi lapsilla (syntymästä 3 vuoteen).
  • Itseään ratkaiseva.
  • Progressiivinen.
• Nuoruusiän skolioosi lapsilla (3–10-vuotiailla).
• Nuorten skolioosi lapsilla (yli 10-vuotiailla).

II. Neuromuskulaarinen skolioosi

A. Neuropatia skolioosi lapsilla.

• 1. Ylemmän motorisen hermosolun vauriosta johtuva skolioosi lapsilla:
  • CP-vamma:
  • spinocerebellaarinen rappeuma;
    • Friedreichin tauti;
    • Charcot-Marie-Toothin tauti;
    • Roussy-Levyn tauti;
  • syringomyelia;
  • selkäytimen kasvain;
  • selkäydinvamma;
  • muista syistä.
• Perustuu alempien motoristen hermosolujen vaurioihin:
  • polio;
  • muu virusperäinen myeliitti;
  • vamma;
  • selkärangan lihasatrofia:
    • Werdnig-Hoffmannin tauti;
    • Kugelberg-Welanderin tauti;
    • myelomeningocele (halvaantunut).
• Dysautonomia (Riley Dayn oireyhtymä).

B. Myopaattinen skolioosi lapsilla

• Niveltulehdus
• Lihasdystrofia,
• Synnynnäinen hypotensio,
• Dystrofinen myotonia.

III. Synnynnäinen skolioosi lapsilla

A. Muodostumisen rikkominen.

• Kiilamainen nikama.
• Puoli-nikama.

B. Segmentoinnin rikkominen.

• Yksipuolinen skolioosi lapsilla.
• Molemminpuolinen skolioosi lapsilla.

B. Sekalaiset poikkeavuudet.

IV. Neurofibromatoosi.

V. Mesenkymaalinen patologia.

• Marfanin oireyhtymä.
• Ehlers-Danlosin oireyhtymä.

VI. Reumatoidit.

• Nuoruusiän nivelreuma.

VII. Traumaattiset epämuodostumat.

• Murtuman jälkeen.
• Leikkauksen jälkeen:
  1. Postlaminektomia.
  2. Postthoracoplasty.

VIII. Skolioosi lapsilla nikaman ulkopuolisten kontraktuurojen vuoksi.

• Empyeeman jälkeen.
• Palovammojen jälkeen.

IX. Osteokondrodystrofinen skolioosi lapsilla.

• Dystrofinen lyhytkasvuisuus.
• Mukopolysakkaridoosi (esim. Morquion tauti).
• Spondyloepifyseaalinen dysplasia.
• Usean epifysaalisen dysplasian oireyhtymä.
• Akondroplasia.

X. Osteomyeliitin aiheuttama skolioosi lapsilla.

XI. Aineenvaihduntahäiriöt.

• Riisitauti.
• Osteogeneesi imperfekti.
• Homokystinuria.

XII. Lasten skolioosi lanne-ristinivelen patologian vuoksi

• Spondylolyysi ja spondylolisteesi.
• Lumbosacral-nivelen synnynnäiset poikkeavuudet.

XIII. Kasvainten aiheuttama skolioosi lapsilla.

• A. Selkäranka.
  • Osteoidinen osteooma.
  • Histiosytoosi X.
  • Muut.
• B. Selkäydin.

Termi "idiopaattinen" käytettynä skolioosista nosologisena kokonaisuutena tarkoittaa, että sen alkuperä lääketieteen tässä kehitysvaiheessa on edelleen tuntematon. Siitä lähtien, kun Hippokrates antoi ensimmäisen kliinisen kuvauksen ja Galenos ehdotti useita termejä selkärangan epämuodostumien määrittelemiseksi (lasten skolioosi, kyfoosi, lordoosi, strofoosi), on kulunut tuhansia vuosia, mutta idiopaattisen skolioosin perimmäisestä syystä ei ole olemassa yhtä ainoaa näkökulmaa. On esitetty monia ehdotuksia ja hypoteeseja, joista osa on toivottomasti vanhentuneita (kouluikäisten lasten skolioosi, lasten rakiittinen skolioosi) ja ansaitsee vain maininnan.

Nikama- ja paravertebraalisten rakenteiden tutkimukset paljastivat lukuisia morfologisia ja kemiallisia muutoksia kudoksissa. Missään tapauksessa ei kuitenkaan ollut mitään syytä väittää kategorisesti, että havaitut poikkeamat normista olisivat skolioottisen muodonmuutoksen kehittymisen syy eivätkä sen juomisen seuraus.

Skolioosin potilaiden hormonaalista tilaa on tutkittu toistuvasti - aivolisäke-lisämunuaisjärjestelmän ja itse lisämunuaisen kuoren toiminnassa on havaittu poikkeamia ja sukupuolihormonien pitoisuudessa on havaittu muutoksia.

MG Dudin tutki suoraan vaikuttavien osteotrooppisten hormonien (kalsitoniini, lisäkilpirauhashormoni, somatotropiini ja kortisoli) pitoisuuksia skolioosipotilailla. Idiopaattisen skolioosin ei-progressiivinen kulku havaittiin korkeilla kortisolin ja lisäkilpirauhashormonin pitoisuuksilla. Lapsilla skolioosi etenee päinvastaisessa suhteessa: korkealla kalsitoniinin ja somatotropiinin pitoisuudella. MG Dudinin mukaan selkärangan kasvuun vaikuttaa kaksi järjestelmää: hermosto ja umpieritysjärjestelmä. Lisääntynyt hormonisynteesi stimuloi selkärangan kasvua, mikä luo epäsuotuisat olosuhteet selkäytimelle. Selkärangan ja selkäytimen luurakenteiden anatomisten suhteiden erityispiirteiden vuoksi syntyy tilanne, jossa selkärangan etuosat ovat pidempiä kuin takaosat. Tämän tilan kompensointi, joka johtuu hermoston ja umpieritysjärjestelmien toiminnan epätasapainosta, tapahtuu selkärangan pitkänomaisten etuosien kiertymisen seurauksena suhteellisen lyhentyneiden takaosien ympärille. Kliinisesti ja röntgenkuvissa tämä ilmenee nikamien vääntymisenä.

Hermoston ja umpieritysjärjestelmän toimintahäiriöt laukaisevat idiopaattisen skolioosin kehittymisen Sevastikin teorian mukaisesti. Se perustuu sympaattisen hermoston toimintahäiriöön. Tämän seurauksena rintakehän vasemmassa puoliskossa kehittyy hyperemiaa, minkä seurauksena tämän puolen kylkiluut alkavat kasvaa nopeasti. Kylkiluiden epäsymmetrinen kasvu aiheuttaa rintakehän ja selkärangan karkeita muodonmuutoksia. Sevastik korostaa, että skolioosi itsessään lapsilla on toissijainen suhteessa rintakehän kylkiluiden muodonmuutokseen.

Viime vuosina on yhä enemmän raportteja idiopaattisen skolioosin perinnöllisyydestä. Useissa tutkimuksissa on ehdotettu idiopaattisen skolioosin periytymismalleja: monitekijäinen periytyminen, sukupuoleen sidottu periytyminen ja autosomaalisesti dominantti periytyminen genotyyppien epätäydellisellä penetranssilla. Idiopaattisen skolioosin kehittymisestä vastaavan geenin tunnistamiseksi on tehty useita yrityksiä. Solunulkoisen matriisin komponenttien rakennegeenejä: elastiinia, kollageenia ja fibrilliiniä, pidettiin ehdokkaina. Mikään geeneistä ei kuitenkaan osoittanut sukupuoleen sidottua periytymistä, joka olisi vastuussa taudin kehittymisestä. Näin ollen idiopaattisen skolioosin periytymismekanismeja ei ole vielä selvitetty.

Tiedetään, että tämän taudin ilmentymisessä on sukupuolten välisiä eroja. Se diagnosoidaan tytöillä paljon useammin kuin pojilla.

Idiopaattista skolioosia sairastavien potilaiden sukupuolisuhde vaihtelee välillä 2:1 - 18:1. Lisäksi polymorfismi lisääntyy taudin vaikeusasteen kasvaessa. Tämä tekee idiopaattisen skolioosin periytyvyyden analysoinnista erityisen vaikeaa.

Tutkimukset osoittivat, että kaikissa sukulaisryhmissä idiopaattisen skolioosin esiintyvyys on merkittävästi korkeampi kuin väestön keskiarvo. Tämä vahvistaa tiedossa olevat tiedot tutkittavan patologian suvussa esiintyvyydestä. Lisäksi kävi ilmi, että skolioosin esiintyvyys tutkittavien sisarten keskuudessa on korkeampi kuin veljesten keskuudessa. Tämä on myös hyvin yhdenmukainen tunnettujen tietojen kanssa. Samaan aikaan ei havaittu merkittäviä eroja idiopaattisen skolioosin esiintyvyydessä tutkittavien isien ja äitien välillä.

Segregaatioanalyysi osoitti, että vakavien (asteet II-IV) skolioosin muotojen periytymistä voidaan kuvata autosomaalisesti dominantin päägeenin dialleelisen mallin puitteissa, jossa genotyyppien penetranssi on epätäydellinen sukupuolesta ja iästä riippuen. Samaan aikaan mutanttialleelia kantavien genotyyppien penetranssi on tytöillä noin kaksi kertaa suurempi kuin pojilla. Tämä on hyvässä sopusoinnussa lasten idiopaattisen skolioosin esiintyvyyttä koskevien tunnettujen tietojen kanssa. Jos päägeenin olemassaolo voidaan todistaa suurella varmuudella, voidaan odottaa, että jatkotutkimukset lokalisoivat sen ja löytävät keinon vaikuttaa päägeeniin patologisen prosessin kehittymisen estämiseksi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Miten skolioosi tunnistetaan lapsilla?

Lastenlääketieteessä idiopaattisen skolioosin oikea-aikainen diagnosointi on ensiarvoisen tärkeää. Kyseessä on vakava ortopedinen sairaus, joka ilmenee selkärangan ja rintakehän monitasoisena muodonmuutoksena. Nimi "idiopaattinen" viittaa taudin syyhyn, jota nykytiede ei tunne. Tärkeä rooli tämän tyyppisen skolioosin syntymisessä on kuitenkin erilaisilla luuston dysplastisen kehityksen merkeillä ja niiden yhdistelmillä: nikamien hypoplasialla, niiden segmentoitumisen häiriöillä, lanne-ristiluun luudysplasialla, 12. kylkiluiden alikehittyneisyydellä tai epäsymmetrialla, hampaiden ja purennan kehityksen poikkeavuuksilla, kallon kehityksen epäsymmetrialla ja poikkeavuuksilla, lättäjalkaisuudella jne. Huolellinen neurologinen tutkimus paljastaa poikkeavuuksia jänne-lihasreflekseissä, jotka voivat viitata myelodysplastisiin prosesseihin. Näiden oireiden havaitseminen antaa meille mahdollisuuden puhua idiopaattisen skolioosin dysplastisesta luonteesta.

Lasten skolioosin diagnoosin täydellinen tulkinta edellyttää selkärangan kaarevuuden etiologian, lokalisoinnin ja suunnan sekä skolioosin vakavuuden määrittämistä.

Röntgentutkimus

Selkärangan röntgenkuvaus tehdään suorina ja sivuttaisina projektioina. Seisoma-asennossa. Röntgenkuvilla määritetään kaarevuuskaaren lokalisointi, mitataan sen koko, patologisen rotaation aste (nikamakaarien tyvien projektion mukaan), nikamien ja nikamavälilevyjen muoto ja rakenne, tunnistetaan luukudoksen kehityksen dysplastisia merkkejä, arvioidaan osteoporoosin astetta ja luuston ikää (nikamakappaleiden luutumisasteen mukaan) taudin jatkokulun ennusteen määrittämiseksi. Röntgentoiminnallinen tutkimus suoritetaan muodonmuutoksen stabiilisuuden tai liikkuvuuden määrittämiseksi. Tämä on myös tärkeää tietää taudin ennusteen ja jatkohoidon indikaatioiden määrittämiseksi.

Differentiaalidiagnostiikka

Lasten alkuvaiheen idiopaattinen skolioosi tulisi erottaa ensisijaisesti otsalohkon ryhtihäiriöistä. Tärkein erottava piirre on nikamien patologinen rotaatio ja vääntö skolioosissa sekä kliinisesti kylkiluun kyttyrän ja lihasharjanteen esiintyminen. Lisäksi lasten idiopaattinen skolioosi tulisi erottaa muiden sairauksien aiheuttamista selkärangan epämuodostumista: synnynnäisestä skolioosista lapsilla, neurogeenisestä skolioosista, rintaleikkauksen ja palovammojen jälkeisestä arpikuskolioosista sekä systeemisten perinnöllisten sairauksien taustalla olevasta skolioosista.

Synnynnäinen skolioosi kehittyy nikamien epämuodostumien seurauksena, jotka määritetään radiologisesti.

Yleisin poikkeavuus on lateraaliset kiilamaiset nikamat ja hemivertebrae-nikamat. Niitä voi esiintyä missä tahansa selkärangan osassa, mutta useammin siirtymävaiheen nikamissa, ja ne voivat olla yksittäisiä tai useita. Joskus tähän poikkeavuuteen liittyy muita nikamien ja selkäytimen epämuodostumia. Jos lateraaliset hemivertebrae-nikamat ovat toisella puolella, kaarevuus korostuu nopeasti ja etenee nopeasti, ja kirurginen hoito on tarpeen, koska tällainen epämuodostuma voi johtaa neurologisiin liikehäiriöihin selkäytimen puristumisen vuoksi.

Jos hemivertebrat sijaitsevat vastakkaisilla puolilla tai hemivertebra sulautuu ylä- ja alapuolella normaalisti kehittyneeseen nikamaan (eli muodostuu luublokki), skolioosin kulku on tällaisissa tapauksissa suotuisampi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Miten skolioosia hoidetaan lapsilla?

Skolioosin konservatiivisen hoidon tavoitteena on estää selkärangan epämuodostuman eteneminen. Hoitoperiaatteet: selkärangan aksiaalinen kuormituksen keventäminen ja vahvan lihaskorsetin luominen fysioterapiamenetelmien avulla. Terapeuttinen voimistelu - yksilöllisen diagnoosin mukainen erityinen harjoitussarja - suoritetaan aluksi avohoidossa fysioterapian asiantuntijan valvonnassa ja sen jälkeen kotona 30-40 minuutin ajan. Selkä- ja vatsalihasten hierontaa määrätään (2-3 kurssia vuodessa 15 kertaa). Säännöllistä uintia "rintauinti"-tyyliin suositellaan. Fysioterapiahoitoon kuuluu selkäytimen, luun ja nikamien ympärillä olevien pehmytkudosten trofismin parantamiseen tarkoitettujen lääkkeiden elektroforeesi pääkaarevuuden alueella sekä sähköinen myostimulaatio epämuodostuman kuperalla puolella. Selkärangan kuormituksen keventämiseksi voidaan tarvittaessa käyttää valmiita ortopedisia korsetteja. Progressiivisen skolioosin hoitoon käytetään nykyään maailmanlaajuisesti Cheneau-tyyppisiä korjaavia korsetteja.

Kattava konservatiivinen hoito suoritetaan paikallisessa klinikassa, erikoistuneissa päiväkodeissa tai sisäoppilaitoksissa, tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien ja sairauksien sairastavien lasten sanatorioissa.

Skolioosin kirurginen hoito

Sen tavoitteena on epämuodostuneen selkärangan maksimaalinen korjaus ja sen elinikäinen vakauttaminen kehon normaalin tasapainon olosuhteissa. Kirurgisessa hoidossa käytetään erilaisia tekniikoita kaarevuuden sijainnista ja vakavuudesta riippuen (mukaan lukien korjaavien metallirakenteiden käyttö ja selkärangan osteoplastinen kiinnitys).

Optimaalinen ikä kirurgiselle hoidolle on 15–16 vuotta, jolloin kasvupotentiaali on heikentynyt ja korjauksen menetyksen riski on minimaalinen.

Miten ehkäistä skolioosia lapsilla?

Koska skolioosin syy on epäselvä, erityistä ehkäisyä ei ole. Jos lapsella kuitenkin todetaan ryhtihäiriö, suositellaan terapeuttisen liikunnan, yleisen vahvistavan hieronnan ja säännöllisen uinnin kursseja. Esikoulu- ja koululuokissa opettajien tulisi seurata lapsen oikean ryhdin ylläpitämistä.

Mikä on skolioosin ennuste lapsilla?

Skolioosin ennuste riippuu anamnestisten, kliinisten ja radiologisten löydösten yhdistelmästä. Mitä aikaisemmin skolioosi ilmenee lapsilla, sitä etenevämmäksi sen kulku muuttuu. Rintakehän skolioosi on epäsuotuisampi kuin lannealueen skolioosi. Lasten skolioosi etenee eniten murrosiässä, ja selkärangan kasvun päättymisen (nikamien liitosten täydellisen luutumisen) jälkeen kaarevuus vakiintuu.

Idiopaattinen skolioosi lapsilla periytyy harvoin (6–8 %).

Riittävän konservatiivisen hoidon avulla, jota suoritetaan, kunnes lapsen kasvu on päättynyt, lasten skolioosilla on suotuisampi ennuste.