Spondylometria

Spondylometria on selkärangan tilaa kuvaavien metristen ja kulmaparametrien mittausta. Objektiivisten kvantitatiivisten arvojen käyttö vertebrologiassa on välttämätöntä muodonmuutosten kulun ennustamiseksi, paikallisten patologisten prosessien tunnistamiseksi sekä samojen parametrien itsenäisen toistamisen mahdollistamiseksi eri tutkijoiden toimesta ja subjektiivisuustekijän poissulkemiseksi potilasta tutkittaessa ja hoitotuloksia arvioitaessa.

Absoluuttiset metriset ja kulmaparametrit sekä jotkut desimaalilukuina ja prosentteina ilmaistut suhteelliset indikaattorit lasketaan kliinisesti röntgenkuvien, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen tietojen perusteella.

Määrällisten indikaattoreiden merkitystä ei pidä liioitella. On tunnettu tosiasia, että kolme riippumatonta radiologia analysoi samoja epämuodostuneen selkärangan röntgenkuvia skolioosin suuruuden määrittämiseksi. Mitattujen kulma-arvojen vaihtelut olivat keskimäärin 3,5° ja joissakin tapauksissa ne saavuttivat 9°. Sitten yksi radiologi, joka ei osallistunut ensimmäiseen tutkimukseen, määritti skolioosin suuruuden samasta röntgenkuvasta melko pitkin väliajoin (useiden kuukausien välein). Tulosten erot olivat samanlaisia kuin ensimmäisessä tutkimuksessa. Tämän perusteella voimme pitää lähellä 4°:ta olevaa arvoa hyväksyttävänä mittausvirheenä, joka liittyy subjektiivisiin syihin. Jos useiden dynaamisten tutkimusten aikana kuitenkin havaitaan virheen yksisuuntainen toistettavuus (esimerkiksi kasvun suuntaan), tämä arvo heijastaa prosessin todellista dynamiikkaa.

Koska kaikkien tunnettujen röntgenkuvien kvantitatiivisen arvioinnin menetelmien kuvailu ei ole tarpeen, olemme rajoittuneet niihin, joita tällä hetkellä käytetään eniten vertebrologiassa ja perinteisessä ortopediassa ja jotka lisäksi ovat perustavanlaatuisen tärkeitä selkärangan patologian karakterisoinnissa. Kirjan vastaavissa osioissa on esitetty erityisiä spondylometrian menetelmiä, joita käytetään tiettyjen nosologioiden - synnynnäisten epämuodostumien, spondylolisteesin jne. - arvioinnissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Spondylometrian kliiniset menetelmät

Selkärangan liikkuvuus otsatasossa mitataan vartalon ollessa kallistettuna oikealle ja vasemmalle. Rintarangan normaali sivuttaisliikkuvuus, joka vahvistetaan röntgenkuvilla, on 20°–25° (10°–12° kumpaankin suuntaan) ja lannerangan 40°–50° (20°–25°).

Rinta- ja lannerangan liikkuvuutta sagittaalitasossa mitataan seisten nikamien T1-T12 ja T12-L5 okahaarakkeiden välisen etäisyyden muutoksella. Eteenpäin taivutettaessa nämä etäisyydet aikuisella kasvavat normaalisti 4-6 cm (Ottin testi) ja 6-8 cm (Schoberin testi). Röntgenkuvien mukaan rintarangan sagittaali liikkuvuus on 20°-25° ja lannerangan 40°.

Selkärangan vääntö arvioidaan kliinisesti muodonmuutoksen kärjessä potilaan seisoessa suorilla jaloilla vartalo kallistettuna eteenpäin (Adams-testi). Paravertebraalisten lihasten tai kylkiluiden suurimman epäsymmetrian kohdalla mitataan okahaarakkeesta symmetrisesti poistettujen osien korkeus vaakasuoraan viivaan nähden (ns. kyttyrän korkeuden määritys) tai rintakehän takaosien tangentin poikkeamakulma (Schultes-menetelmä vääntökulman määrittämiseksi).

Selkärangan kliinisessä kvalitatiivisessa ja kvantitatiivisessa arvioinnissa käytetään myös kompensaation ja muodonmuutoksen stabiilisuuden käsitteitä otsatasossa. Muodonmuutosta pidetään kompensoituneena, jos C7-nikaman okahaarakkeesta pudotettu luotiviiva kulkee seisovan potilaan pakaravälipoimua pitkin. Dekompensaation suuruus (millimetreinä) määräytyy luotiviivan poikkeaman suuruuden perusteella tästä asennosta oikealle tai vasemmalle. Muodonmuutosta pidetään kliinisesti stabiilina, jos luotiviiva heijastuu jalkojen välisen etäisyyden puoliväliin.

Spondylometrian sädehoitomenetelmät

Selkärangan tavanomainen röntgentutkimus tulee suorittaa kahdessa projektiossa potilaan makaaessa selällään ja kyljellään. On tärkeää korostaa, että muodonmuutoksen suuruutta mitattaessa on otettava huomioon menetelmä, jolla se on tehty, koska eri menetelmillä saatujen tulosten ero voi olla 10° tai enemmän.

Selkärangan muodonmuutoksen suuruuden määritys otsatasossa. Menetelmät selkärangan muodonmuutoksen suuruuden laskemiseksi otsatasossa perustuvat joko neutraalien nikamien välisen muodonmuutoskaaren suuruuden määrittämiseen (Cobbin ja Fergussonin menetelmät) tai muodonmuutoskomponenttien summan - nikamien ja nikamien välisten välilevyjen kiilamuodon - määrittämiseen (EA Abalmasovan menetelmä). Monimutkaisuutensa vuoksi EA Abalmasovan menetelmä ei ole löytänyt laajaa käytännön sovellusta ja sitä käytetään pääasiassa yksittäisten nikamasegmenttien toiminnallisen liikkuvuuden arviointiin.

Ortopediassa yleisimmin käytetty menetelmä on Cobb-menetelmä, joka perustuu joko nikamien kaarien tyveen tangenttina piirrettyjen suorien viivojen tai ylempien ja alempien neutraalien nikamien kallon- tai peräpäätylevyjen leikkauspisteen tai niihin palautettujen kohtisuorien viivojen muodostaman kulman mittaamiseen. On huomattava, että termi "Cobb-menetelmä" muodostui historiallisesti J. Cobbin (amerikkalainen ortopedi) aktiivisen käytännön työn ansiosta, joka teki Lippmannin menetelmän (1935) tunnetuksi skolioosin suuruuden arvioimiseksi.

Fergussonin menetelmä perustuu apikaalisen sekä ylemmän ja alemman neutraalin nikaman "keskipisteinä" pidettyjen pisteiden yhdistävien viivojen leikkauspisteen muodostaman kulman mittaamiseen. Nikamien keskipisteet määräytyvät anteroposteriorisessa röntgenkuvassa nikamien läpi piirrettyjen diagonaalien leikkauspisteiden perusteella.

Selkärangan epämuodostuman liikkuvuuden laadullisille ja määrällisille ominaisuuksille AI Kazmin ehdotti vakausindeksiä, joka määritetään kaavalla:

Ind _st = (180 - a) / (180 - a1),

Jossa a on skolioottisen kaaren suuruus makuuasennossa mitattuna ja a1 on seisten mitattu kaaren suuruus. Tässä kaavassa kulmien a ja a1 suuruus lasketaan klassisen ortopedian sääntöjen mukaisesti eli 180°:sta alkaen, ja mitattu kulma on Cobbin kulman vieressä. Absoluuttisesti jäykillä muodonmuutoksilla indeksin arvo on 1,0, liikkuvilla muodonmuutoksilla se pienenee ja pyrkii kohti nollaa.

Selkärangan muodonmuutoksen suuruuden määrittäminen sagittaalitasossa. Kyfoottisen muodonmuutoksen suuruuden arvioimiseksi käytetään useimmiten kolmea indikaattoria: kyfoottista Cobb-kulmaa, vatsa- ja selkäkulmia. Kyfoottisen Cobb-kulman laskemisen periaate on samanlainen kuin skolioottisen Cobb-kulman määrittämisen. Sivusuunnassa piirretään kulman muodostavat viivat lapsilla neutraalien nikamien vieressä oleviin välilevyihin ja aikuisilla (apofyseaalisten kasvuvyöhykkeiden sulkeutumisen jälkeen) kyfoosin kärkeä lähimpänä olevien neutraalien nikamien päätylevyihin. Cobb-kulma muodostuu joko näiden viivojen tai niihin palautettujen kohtisuorien leikkauspisteestä. Kyfoosin osalta Constam ja Blesovsky kuvasivat Cobb-menetelmän kaltaisen tekniikan ainoana erona, että he laskivat muodonmuutosarvon 180°:n sijaan nollasta (mikä vastaa klassisia ortopedisia kaanoneja).

Kyfoosin vatsakulma muodostuu nikamien etupintaan tangenttien leikkauspisteestä, jotka on piirretty kyfoosin kallon- ja pyrstönpolvien suuntaisesti. Selkäkulma muodostuu kyfoosin ylä- ja alapolvien okahaarakkeiden kärkien suuntaisten tangenttien leikkauspisteestä.

Käytännön työssä kyfoosin vatsa- ja selkäkulmien määrittäminen on vähemmän tärkeää kuin Cobbin kulman määrittäminen. Tämä selittyy sillä, että muodonmuutoksen ylä- ja alapolvien etu- ja takapinnat eivät ole aina "tasaisia", ja niiden tangentit eivät usein ole niinkään suoria kuin hyvin monimutkaisesti kaarevia käyriä.

Selkäydinkanavan koon määrittäminen. Selkäydinkanavan muoto ja koko vaakatasossa eivät ole vakioita selkärangan suuntaisesti, vaan ne eroavat merkittävästi kohdunkaulan, rintakehän ja lannerangan alueilla. Uskotaan, että C1-C3-segmenttien tasolla selkäydinkanava on alaspäin kapeneva suppilo, ja alemmilla kohdunkaulan, rintakehän ja ylemmillä lannealueilla sillä on sylinterimäinen muoto, jonka sagittaaliset ja otsasuunnassa mitat kasvavat tasaisesti. Selkäytimen fysiologisten paksuuntumien (C5-T1 ja T10-T12) tasolla selkäydinkanava laajenee otsasuunnassa 1-2 mm verrattuna viereisiin osiin. Kaudaalisilla alueilla (alempi lanne ja sakraali) selkäydinkanavan otsasuunnassa koko on vallitseva sagittaaliseen nähden, kun taas kanavan poikkileikkaus muuttuu pyöreästä epäsäännölliseksi ellipsoidiksi.

Selkäydinkanavan tai sen segmenttien muodon ja koon muutokset ovat useimmiten merkki selkärangan ja selkäytimen vakavista sairauksista. Nykyaikaiset TT- ja MRI-laitteiden tekniset ominaisuudet mahdollistavat selkäydinkanavan kaikkien parametrien, mukaan lukien sen pinta-alan tai sen segmenttien pinta-alan, suoran ja tarkan laskemisen.

Käytännössä lääkäri kuitenkin useimmiten käsittelee tavanomaisia röntgenkuvia ja käyttää niitä selkäydinkanavan koon likimääräiseen arviointiin. Röntgenkuvista mitattavat tärkeimmät arvot ovat selkäydinkanavan jalkojen välinen etäisyys ja sagittaaliset mitat.

Nikamavälin etäisyys vastaa selkäydinkanavan suurinta otsamittaa ja se mitataan anteroposteriorisessa röntgenkuvassa nikamien juurien sisäääriviivojen väliltä. Sen kasvu on tyypillistä kanavan sisäisille tilaa valtaaville prosesseille, nikamien räjähdysmäisille murtumille ja selkärangan dysplasialle. Paikallisen nikamien välisen etäisyyden kasvun ja nikamien juuren sisäääriviivan koveruuden yhdistelmää (jälkimmäinen näkyy yleensä kaksoiskuperana ellipsinä) kuvataan Elsberg-Dyken oireeksi (ks. termit). Selkäydinkanavan nikamien välisen etäisyyden pieneneminen (ns. otsakanavan ahtauma) on tyypillistä joillekin perinnöllisille systeemisille luustosairauksille (esimerkiksi akondroplasia), nikamien synnynnäisille epämuodostumille ja varhain sairastetun spondyliitin seurauksille.

Selkäydinkanavan tärkeimmät sagittaaliset mitat - keskisagitaaliset halkaisijat, hermojuurten taskujen (kanavien) koko ja juuriaukkojen koko - voidaan määrittää selkärangan lateraalisesta röntgenkuvauksesta.

Selkäydinkanavan sagittaalitasossa oleva ahtauma on tyypillistä joillekin synnynnäisille nikamavirheille, rappeuttaville välilevysairauksille ja neurologisesti epästabiileille selkäydinvammoille (piristyneet murtumat ja murtuma-sijoiltaanmenot). Selkäydinkanavan paikalliset sagittaaliset laajennukset ovat tyypillisiä selkäydinkanavan sisäisille tilaa valtaaville prosesseille.

Epsteinin menetelmä - nikamien välisen aukon suurimman anteroposteriorisen koon määrittäminen - ns. foraminal-koko.

Eisensteinin menetelmä - jolla määritetään pienin etäisyys nikaman takapinnan keskikohdan ja ylemmän ja alemman nikamien välisen nivelen läpi vedetyn viivan välillä - vastaa hermojuurikanavien kokoa.

Hinckin menetelmä - pienin etäisyys nikaman takapinnan ja okahaarakkeen pohjalla olevan kaaren sisäpinnan välillä - vastaa selkäydinkanavan keskisagitaalista halkaisijaa.

On muistettava, että röntgenkuvausmenetelmät eivät mahdollista selkäydinkanavan todellisten mittojen arviointia, vaan ainoastaan niiden luuseinien välisten etäisyyksien arvioimista. Nikamavälilevyjen liikakasvuisia kapseleita ja välilevytyriä ei voida visualisoida röntgenkuvauksilla, joten rutiininomainen radiometria, joka tehdään selkärangan yleiskuvauksista, tomografioista ja tietokonetomografiasta ilman lukinkalvon avaruuden varjoainetta, on vain likimääräinen arvo selkäydinkanavan ahtauman diagnosoinnissa. Tarkempaa tietoa saadaan selkärangan magneettikuvauksella.

Nikamien kiertymän määrän määrittäminen. Kiertymän määrä, samoin kuin nikamien patologinen rotaatio eli muodonmuutoksen määrä vaakatasossa, voidaan määrittää tarkimmin tietokonetomografialla ja magneettikuvauksella. Kehitettäessä transpedikulaarisia fiksaatiomenetelmiä vakaviin skolioottisiin epämuodostumiin, kirurgit, jotka kehittivät näitä menetelmiä, käyttivät tietokonetomografiaa nikamien tarkan muodon määrittämiseen vaakatasossa ja vastaavasti kunkin fiksoitavan nikaman kiertymän määrän määrittämiseen. Nykyisessä vertebrologian käytännön työssä yksittäisen nikaman kiertymän absoluuttisen määrän määrittämisellä on kuitenkin harvoin itsenäistä merkitystä. Siksi selkärangan anteroposteriorisen röntgenkuvan avulla tehtävät likimääräiset kiertymän arviointimenetelmät ovat löytäneet laajan käytännön sovelluksen. Kiertymän määrää määritettäessä on tärkeää muistaa, että nikaman anatominen keskipiste ja vastaavasti akseli, jonka ympäri se on "kiertynyt", katsotaan perinteisesti olevan takaosan pitkittäinen nivelside.

Pedicle-menetelmä (lähde: pedicle - leg, Nash C, Moe JH, 1969) perustuu nikamakaaren juuren projektioasennon määrittämiseen suhteessa sen rungon sivupintaan epämuodostuman kuperalla puolella. Normaalisti, ilman vääntöä, nikamakaaren juuret sijaitsevat symmetrisesti sekä okahaarakkeeseen (sen projektiovarjoon) että nikaman rungon sivuille nähden. Nikamarungon keskeltä piirretään pystysuora viiva, minkä jälkeen puolet nikamasta kaaren kuperalla puolella jaetaan ehdollisesti kolmeen yhtä suureen osaan. Ensimmäisessä vääntöasteessa havaitaan vain kaaren juurien ääriviivojen epäsymmetria niiden tavanomaisen sijainnin kanssa ulommassa kolmanneksessa. Toisessa ja kolmannessa vääntöasteessa kaaren juuri heijastuu vastaavasti keskimmäiseen ja mediaaliseen kolmannekseen ja neljännessä - nikaman vastakkaiseen puoliskoon.

J. R. Cobb (1948) ehdotti vääntömuutosten karakterisointia arvioimalla nikaman okahaarakkeen sijaintia suhteessa sen rungon sivureunoja muodostaviin pintoihin. Visuaalisesti arvioitu parametri (okahaarakkeen kärki) on kuitenkin eri tavoin "kaukana" nikaman anatomisesta keskipisteestä (takimmaisesta pitkittäisestä nivelsiteestä) selkärangan eri osissa. Lisäksi mitä kauempana okahaarake on vääntökeskuksesta (esimerkiksi lannerangan nikamissa), sitä suurempi on sen projektiopoikkeama keskiviivasta anteroposteriorisessa röntgenkuvassa samalla vääntökulma-arvolla, mikä määrittää tämän menetelmän haitan. Samanaikaisesti, kun nikamien okahaarakkeiden projektiosijoitus on sama kaula-, rinta- ja lannerangan alueilla, vääntövoiman todellinen arvo on erilainen. Lisäksi menetelmää ei voida käyttää ilman kaaria ja okahaaraketta - synnynnäisten kaarien muodostumis- ja fuusiohäiriöiden yhteydessä sekä laminektomialeikkauksen jälkeisten epämuodostumien yhteydessä.

Sekä Cobbin menetelmän että pedikkelimenetelmän haittapuolena on, että todellista (kulma)vääntöä ei ole mahdollista määrittää ilman erityisiä muunnostaulukoita. Vääntömomentin absoluuttinen arvo voidaan määrittää R. Pedriollen menetelmällä (1979), joka on melko tarkka, mutta vaatii erityisiä teknisiä laitteita, nimittäin kirjoittajan kehittämän torsiometrisen ruudukon. Jälkimmäistä sovelletaan röntgenkuvassa arvioitavaan nikamaan siten, että ruudukon reunoja muodostavat säteet leikkaavat nikaman sivupintojen keskipisteet. Ruudukon säde, joka leikkaa keskeisimmin kaaren juuren muodonmuutoksen kuperalla puolella, määrittää vääntökulman.