Legionellojen aiheuttamat keuhkot: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Tällä hetkellä on kuvattu yli 30 legionellatyyppiä, joista 19 aiheuttaa keuhkokuumetta ihmisillä. Yleisin on Legionella pneumophila. Legionella pneumophila eristettiin ensimmäisen kerran vuonna 1977. Tämä mikro-organismi nimettiin American Legionin mukaan, jonka konferenssin osanottajien keskuudessa puhkesi keuhkokuumeepidemia.

Legionellat ovat gramnegatiivisia bakteereja, jotka eivät kuulu ihmisen fysiologiseen bakteeriflooraan. Ne ovat laajalle levinneitä vesiympäristössä ja elävät ilmastointijärjestelmissä, ilmanvaihdossa, suihkujen, kylpyammeiden ja vedenlämmittimien putkistossa, järvissä, joissa ja puroissa. Tartuntaepidemioiden pääasialliset lähteet ovat ilmastointijärjestelmistä sekä kylpyammeista ja suihkuista peräisin olevat legionellaa sisältävät aerosolit. On viitteitä siitä, että legionellaa voi esiintyä myös saastuneiden hanojen läpi virtaavassa juomavedessä sekä viemärijärjestelmässä. Niitä on löydetty myös keinotekoisista lämpöaltaista ja kastelujärjestelmistä.

Legionella pneumophila pääsee keuhkoihin ilmassa olevien pisaroiden välityksellä. Legionella-infektio voi aiheuttaa sekä yhteisössä hankitun että sairaalassa hankitun keuhkokuumeen.

Seuraavat ihmisryhmät ovat alttiimpia legionellakeuhkokuumeelle:

• kärsii kroonisesta alkoholismista;
• potilaat, joilla on samanaikainen krooninen keuhkoputkien ja keuhkojen patologia;
• tupakoitsijat;
• diabetesta sairastavat potilaat;
• potilaat, joilla on immuunipuutostila;
• immunosuppressiivisten lääkkeiden vastaanottaminen;
• ilmastoiduissa tiloissa työskentelevät henkilöt sekä henkilöt, joiden työ liittyy vesiympäristöön, teollisuusjätevesiin, viemärivesiin ja suihkuihin.

Legionellan aiheuttaman keuhkokuumeen kliiniset ominaisuudet

Legionella-keuhkokuumeeseen sairastuvat kaikenikäiset, mutta keski-ikäiset miehet ovat useammin sairastuneita. Itämisaika on 2–10 päivää (keskimäärin 7 päivää). Tauti alkaa huonovointisuuden, yleisen heikkouden, päänsäryn, lihas- ja nivelkipujen muodossa.

Taudin puhkeamisesta 2.–3. päivänä useimmilla potilailla esiintyy voimakkaita vilunväristyksiä, ruumiinlämpö nousee 39–40 °C:seen ja jopa korkeammalle. 4.–7. päivänä ilmenee yskää, joka on aluksi kuivaa, sitten limaista ysköstä erittyy, usein veren seassa, monilla potilailla yskös on limaista ja märkivää. Voi esiintyä voimakasta hengenahdistusta.

Legionella-keuhkokuumeessa useimmissa tapauksissa keuhkojen alemmat lohkot, erityisesti oikea, vaurioituvat, mikä fyysisessä tutkimuksessa ilmenee iskuäänien tylsistymisenä, krepitaationa ja hienoina kuplivina rahinana.

Usein pleura on osallisena tulehdusprosessissa, mutta ei kovin selvästi. Keuhkopussintulehdus on pääasiassa fibriininen, ja se ilmenee rintakipuna hengitettäessä ja yskiessä sekä hankausäänenä pleurassa. Noin 50 %:lla potilaista kehittyy eksudatiivinen pleuriitti, joka ilmenee tylpänä äänenä iskukoukuissa ja vesikkelihengityksen puuttumisena samalla alueella. Keuhkopussin ontelossa olevan eritteen määrä ei kuitenkaan yleensä ole suuri.

Legionella-keuhkokuume voi usein ottaa vakavan kurssin, johon liittyy vaikea hengitysvajaus, infektio-toksinen sokki ja keuhkopöhö. On mahdollista kehittää disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio-oireyhtymä, johon liittyy heikentynyt mikroverenkierto, keuhkoinfarktit, mahalaukun, suoliston ja kohdun verenvuoto, hemoptyysi ja hematuria.

Legionella-keuhkokuume vaikuttaa usein muihin elimiin ja järjestelmiin. Ruoansulatuskanavan häiriöt (oksentelu, ripuli); maksavauriot (maksan suureneminen, hyperbilirubinemia, sytolyysioireyhtymä, johon liittyy kohonneet alaniiniaminotransferaasipitoisuudet veressä); munuaisvauriot (mikrohematuria, proteinuria, mahdollinen akuutin munuaisten vajaatoiminnan kehittyminen); keskushermoston vauriot (päänsärky, huimaus, tajunnan menetys, parestesia, vaikeissa tapauksissa - delirium, hallusinaatiot, tajunnan menetys).

Legionellakeuhkokuumeen röntgenkuvat ovat vaihtelevia. Taudin alkuvaiheessa havaitaan yksipuolisia, epähomogeenisia infiltratiivisia varjoja, jotka voivat olla fokaalisia tai peittää koko aivolohkon. Tulehdukselliset infiltraatit voivat olla kahdenvälisiä ja usein yhtyä.

On korostettava, että 15–25 prosentissa tapauksista voidaan havaita pääasiassa interstitiaalisia leesioita.

Pleuraeffuusioita havaitaan melko usein, ja joskus keuhkopaiseja muodostuu.

Laboratoriotiedot. Perifeeristä verta tutkittaessa havaitaan leukosytoosia (leukosyyttien määrä kasvaa 10-15 x 107 ^l: aan), leukosyyttikaavan siirtymistä vasemmalle, lymfopeniaa, joskus trombosytopeniaa, ESR:n jyrkkää nousua (jopa 60-80 mm/h).

Biokemialliselle verikokeelle on ominaista hyponatremia, hypofosfatemia, lisääntynyt aminotransferaasien aktiivisuus, alkalinen fosfataasi, bilirubiini ja albumiinitasojen lasku.

Sairaalalegioonalaistauti

Sairaalalegioonalaistauti on sairaalainfektio, jolla on yhteinen tartuntalähde ja korkea kuolleisuus (15–20 %).

Sairaalalegiooneloosin kliinisessä kulussa on kolme varianttia:

• akuutti keuhkokuume - jolle on ominaista akuutti puhkeaminen;
• akuutti alveoliitti - kliinisessä kulussaan muistuttaa akuuttia keuhkokuumetta (akuutti alkamisaika, kuume, päänsärky, lihaskipu, yleinen heikkous, kuiva yskä, lisääntyvä hengenahdistus). Tyypillinen auskultatorinen merkki on laajalle levinnyt molemminpuolinen voimakas krepitaatio. Akuutin alveoliitin pitkittynyt kulku ja sitä seuraava fibrosoivan alveoliitin kehittyminen etenevän hengitysvajauksen kanssa ovat mahdollisia;
• akuutti tai krooninen keuhkoputkentulehdus.

Kuten edellä todettiin, legioonalaistaudin kuolleisuus on korkea. Tärkeimmät kuolinsyyt ovat molemminpuolinen keuhkovaurio ja vaikea hengityselinten tai maksan vajaatoiminta, tarttuva toksinen sokki ja toksinen enkefalopatia.

Sairaalalegioonalaistaudin diagnostiset kriteerit

Legionella-keuhkokuumeen diagnosoinnissa otetaan huomioon seuraavat pääkohdat.

1. Epidemiologisten tekijöiden huomioon ottaminen (ilmastointilaitteiden läsnäolo, työskentely kylpyhuoneissa, suihkuissa jne.).
2. Yllä olevan kliinisen kuvan analyysi.
3. Nottinghamin diagnostisten kriteerien käyttö
4. Legionellan eristäminen ysköksestä, transtrakeaalisista aspiraateista, bronkoskooppisista aspiraateista, pleuraeffuusiosta ja verestä agarviljelyssä hiivauutteen ja hiilen kanssa. Legionellan kasvu viljelyssä on tärkein diagnostinen merkki, koska legionellat eivät edusta normaalia mikroflooraa. Legionellaa voidaan havaita yskösviljelyistä vain 30–70 %:ssa tapauksista.
5. Legionellan määritys ysköksestä ja muista biologisista materiaaleista immunofluoresenssimenetelmällä, joka perustuu sivelynäytteiden värjäämiseen monoklonaalisilla vasta-aineilla, jotka on joko konjugoitu suoraan fluoresoivaan väriaineeseen (suora menetelmä) tai jotka havaitaan sivelynäytteestä sekundaarisilla fluoreseiinileimatuilla antigeeneillä (epäsuora menetelmä). Sivelynäytteet tutkitaan fluoresenssimikroskoopilla.
6. Legionellan osoittaminen ysköksestä ja muista biologisista materiaaleista polymeraasiketjureaktiolla. Menetelmä perustuu tietylle patogeenille spesifisten DNA- tai RNA-fragmenttien havaitsemiseen biologisessa materiaalissa. Menetelmällä on erittäin korkea herkkyys ja se poistaa käytännössä kaikki väärät positiiviset tulokset, mutta sitä käytetään tällä hetkellä pääasiassa tutkimuslaboratorioissa. Legionella-vasta-aineiden osoittaminen potilaan veriseerumista. Vasta-ainepitoisuuden nelinkertainen nousu vähintään tasolle 1:128 katsotaan diagnoosin vahvistukseksi. Vähintään 1:128 titteri toipuvan potilaan yksittäisessä seeruminäytteessä vahvistaa legionellakeuhkokuumeen diagnoosin asianmukaisen kliinisen kuvan läsnä ollessa. Diagnostisesti merkittävä vasta-ainepitoisuuden nousu havaitaan kuitenkin useimmiten 3-6 viikkoa taudin alkamisen jälkeen. Legionellan vasta-ainepitoisuuden kertamäärityksellä on diagnostinen arvo, kun se on yli 1:1024. Legionella-antigeenien osoittaminen virtsasta.

Nottinghamin diagnostiset kriteerit legionellakeuhkokuumeelle

Potilaan sisäänpääsyn ensimmäisten 24 tunnin aikana	Seuraavien 2–4 päivän aikana
Aiempi sairaus, johon liittyy toksikoosia ja hypertermiaa (alle 39 °C 4-5 päivän ajan) Yskä, ripuli, sekavuus tai näiden oireiden yhdistelmä Lymfosytopenia (lymfosyytit alle 10 x 109 / l) yhdessä leukosytoosin kanssa (leukosyytit vähintään 15 x 109 / l) Hyponatremia (natrium alle 130 mmol/l)	Röntgenkuvissa näkyvät keuhkojen konsolidaatiot (tavanomaisesta antibioottihoidosta huolimatta) Maksan toimintahäiriö ilman ilmeistä hepatiittia - bilirubiini- tai aminotransferaasiarvot yli kaksi kertaa normaalin ylärajan yläpuolella Hypoalbuminemia (albumiinitaso alle 25 g/l)

Legionellan aiheuttaman keuhkokuumeen hoito

Legionellakeuhkokuumeen ominaispiirre on taudinaiheuttajan solunsisäinen sijainti (alveolaaristen makrofagien ja muiden solujen sisällä). Optimaaliset lääkkeet legionellakeuhkokuumeen hoitoon ovat lääkkeitä, jotka kertyvät suurina pitoisuuksina fagosyyttien sisään ja tunkeutuvat hyvin keuhkoputkien eritteisiin. Legionella on erittäin herkkä makrolideille (erytromysiini ja erityisesti uudet makrolidit: atsitromysiini, roksitromysiini, klaritromysiini jne.), tetrasykliineille, fluorokinoloneille, rifampisiinille, trimetopriimille, sulfametoksatsolille.

Ensilinjan lääke on erytromysiini. Sitä voidaan käyttää suun kautta 0,5 g neljä kertaa päivässä, mutta suun kautta anto ei aina anna pysyviä tuloksia ja aiheuttaa usein dyspeptisiä häiriöitä (pahoinvointia, oksentelua, vatsakipua). Siksi etusijalla on erytromysiinifosfaatin tai erytromysiinaskorbaatin laskimonsisäinen anto tiputuksena 1 g päivässä (suosituksia on jopa 2–4 g päivässä) isotonisessa natriumkloridiliuoksessa tai 5 % glukoosiliuoksessa, jonka pitoisuus on enintään 1 mg/ml.

Erytromysiinin laskimonsisäistä antoa jatketaan 5–7 päivää. Joillakin potilailla erytromysiinillä hoito voi kuitenkin olla tehotonta bakterisidisen vaikutuksen puutteen vuoksi. Tässä tapauksessa voidaan suositella atsitromysiiniä (sumamed), roksitromysiiniä ja klaritromysiiniä. Tetrasykliinit, erityisesti doksisykliini ja minosykliini, sekä rifampisiini (0,15–0,3 g 6 tunnin välein suun kautta) ovat varsin tehokkaita. Näitä lääkkeitä voidaan ottaa 10–14 päivän ajan. Voimakkain vaikutus legionellaa vastaan havaitaan fluorokinoloneilla: siprofloksasiinilla, ofloksasiinilla, nefloksasiinilla, lomefloksasiinilla, fleroksasiinilla, sparfloksasiinilla. Erityisen vaikeissa tapauksissa suositellaan imipeneemiä (tienamia).

• Keuhkokuume - Hoito-ohjelma ja ravitsemus
• Antibakteeriset lääkkeet keuhkokuumeen hoitoon
• Keuhkokuumeen patogeneettinen hoito
• Keuhkokuumeen oireenmukainen hoito
• Akuutin keuhkokuumeen komplikaatioiden torjunta
• Fysioterapia, liikuntaterapia, hengitysharjoitukset keuhkokuumeeseen
• Kylpylä- ja lomakeskushoito ja kuntoutus keuhkokuumeen hoitoon

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]