Lasten raudanpuuteanemia

Raudanpuutosanemia lapsilla on kliininen ja hematologinen oireyhtymä, joka perustuu raudanpuutteesta johtuvaan hemoglobiinisynteesin rikkoutumiseen.

Kolme raudanpuutetilaa on kuvattu:

1. piilevä raudanpuute;
2. piilevä raudanpuute;
3. raudanpuutosanemia.

Prelatenttissa raudanpuutteessa rautapitoisuus vähenee vain varastossa, kun taas kuljetus- ja hemoglobiinivarastot säilyvät. Kliinisten oireiden puuttuminen ja selkeät diagnostiset kriteerit estävät tämän tilan käytännön merkityksen.

Latenttia raudanpuutetta, joka muodostaa 70 % kaikista raudanpuutetiloista, ei pidetä sairautena, vaan toiminnallisena häiriönä, jolla on negatiivinen rautatasapaino; sillä ei ole itsenäistä ICD-10-koodia. Latenttisessa raudanpuutteessa havaitaan tyypillinen kliininen kuva: sideropeninen oireyhtymä, mutta hemoglobiinipitoisuus pysyy normaaliarvojen rajoissa, mikä ei mahdollista tämän sairauden omaavien yksilöiden tunnistamista väestöstä tämän laboratorioparametrin avulla.

Raudanpuuteanemia lapsilla (ICD-10-koodi - D50) on sairaus, itsenäinen nosologinen muoto, joka muodostaa 30% kaikista raudanpuutetiloista. Tälle taudille on ominaista:

• aneemiset ja sideropeniset oireyhtymät;
• hemoglobiinin ja seerumin raudan pitoisuuden lasku;
• seerumin kokonaisraudansitomiskyvyn (TIBC) lisääntyminen;
• seerumin ferritiinipitoisuuden (SF) lasku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Tärkeä esiintyvyysominaisuus: 90 % lasten anemiasta on raudanpuuteanemiaa, aikuisilla tämä luku on 80 %. Loput 10 % (aikuisilla 20 %) ovat muuntyyppisiä anemiaa: perinnöllisiä ja hankittuja hemolyyttisiä anemiaa, perustuslaillista ja hankittua aplastista anemiaa. Raudanpuuteanemian todelliset esiintyvyys- ja esiintyvyysluvut lapsilla maassamme ovat tuntemattomia, mutta todennäköisesti ne ovat melko korkeita, erityisesti pienillä lapsilla. Ongelman laajuutta voidaan arvioida tarkastelemalla WHO:n tietoja: 3 600 000 000 ihmisellä maapallolla on piilevä raudanpuute ja toiset 1 800 000 000 ihmistä kärsii raudanpuuteanemiasta.

Raudanpuuteanemiaa voidaan kutsua yhteiskunnallisesti merkittäväksi sairaudeksi. Raudanpuuteanemian esiintyvyys 2,5-vuotiailla lapsilla Nigeriassa on 56 %, Venäjällä 24,7 % ja Ruotsissa 7 %. WHO:n asiantuntijoiden mukaan, jos raudanpuuteanemian esiintyvyys ylittää 30 %, tämä ongelma ylittää lääketieteelliset rajat ja vaatii valtion tasolla tehtäviä päätöksiä.

Ukrainan terveysministeriön virallisten tilastojen mukaan anemian esiintyvyys lapsilla ja nuorilla on lisääntynyt merkittävästi Ukrainassa.

Lapsuusiässä 90 % kaikista anemiasta on raudanpuuteanemioita. Niinpä määrätessään rautalisää kaikkiin anemiatyyppeihin lääkäri "arvaa" 9 tapauksessa 10:stä. Loput 10 % anemiatyypeistä sisältävät synnynnäisiä ja hankittuja hemolyyttisiä ja aplastisia anemiaita sekä kroonisiin sairauksiin liittyviä anemiaita.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Raudanpuutosanemian syyt lapsilla

Raudanpuutostilojen kehittymiseen johtavat yli 10 tunnettua raudan aineenvaihdunnan häiriötä. Tärkeimmät ovat:

• raudanpuute elintarvikkeissa, jolla on tärkeä rooli raudanpuutetilojen kehittymisessä lapsilla varhaislapsuudesta murrosikään sekä aikuisilla ja vanhuksilla;
• heikentynyt raudan imeytyminen pohjukaissuolessa ja ylemmässä ohutsuolessa tulehduksen, limakalvon allergisen turvotuksen, giardiaasin, Helicobacter jejuni -infektion ja verenvuodon seurauksena;

Mikä aiheuttaa raudanpuuteanemiaa?

Raudan aineenvaihdunta kehossa

Normaalisti terveen aikuisen elimistö sisältää noin 3–5 g rautaa, joten rauta voidaan luokitella hivenaineeksi. Rauta jakautuu elimistössä epätasaisesti. Noin 2/3 raudasta on punasolujen hemoglobiinissa – tämä on raudan verenkierrossa oleva rahasto (tai -varasto). Aikuisilla tämä varasto on 2–2,5 g, täysiaikaisilla vastasyntyneillä 0,3–0,4 g ja keskosilla 0,1–0,2 g.

Raudan aineenvaihdunta kehossa

[ 7 ], [ 8 ]

Raudanpuuteanemian patogeneesi

Anemian kehittymisessä on tietty järjestys:

Vaihe I - maksan, pernan ja luuytimen rautavarastot vähenevät.

Samanaikaisesti ferritiinin pitoisuus veressä laskee ja kehittyy piilevä raudanpuute - sideropenia ilman anemiaa. Nykykäsitysten mukaan ferritiini heijastaa elimistön kokonaisrautavarastojen tilaa, joten tässä vaiheessa rautavarastot ovat merkittävästi ehtyneet ilman punasolu- (hemoglobiini) rahaston vähenemistä.

Mitä tapahtuu raudanpuuteanemian aikana?

Raudanpuutetilat ensimmäisen elinvuoden ja varhaisen iän lapsilla

Ajatus siitä, että raskaana olevan naisen hemoglobiinipitoisuuden lasku ei vaikuta sikiön kehitykseen, on väärä. Sikiön raudanpuute johtaa peruuttamattomiin häiriöihin:

• aivomassan kasvu;
• myeliinin muodostumisprosessi ja hermoimpulssien johtuminen synapsien kautta.

Nämä muutokset ovat peruuttamattomia, eikä niitä voida korjata lapsen ensimmäisten elinkuukausien aikana määrätyillä rautavalmisteilla. Tämän seurauksena lapsen henkinen ja motorinen kehitys viivästyy ja kognitiiviset toiminnot heikkenevät. Amerikkalaiset tutkijat ovat osoittaneet, että jopa viisi vuotta 12–23 kuukauden iässä kärsityn raudanpuuteanemian jälkeen lapsella on henkisen ja motorisen kehityksen viivästymistä sekä oppimisvaikeuksia.

Voimakkainta kasvua havaitaan alle vuoden ikäisillä lapsilla ja murrosiän aikana nuorilla. Lastenlääkärit tietävät, että monilla lapsilla on 3 kuukauden iässä alentunut hemoglobiinitaso (105–115 g/l). Myös amerikkalaiset lääkärit rekisteröivät tämän ilmiön, ja se toimi perustana asiaankuuluvien suositusten kehittämiselle. 3 kuukauden ikäisille lapsille asetettiin hemoglobiinipitoisuuden alaraja, joka vastaa 95 g/l, koska tämä ohimenevä hemoglobiinipitoisuuden lasku ilmenee useimmilla lapsilla väestössä. Hemoglobiinipitoisuuden lasku useimmilla lapsilla 3 kuukauden iässä liittyy erytroidisolujen siirtymiseen sikiöhemoglobiinin (HbF) synteesistä Hb A2:een, edustaa "fysiologista anemiaa" eikä vaadi hoitoa. Hemoglobiinipitoisuus tulisi määrittää 6 kuukauden iässä: tässä iässä sen arvot vastaavat normia (110 g/l ja enemmän).

Jos lapsi imetetään eikä kuulu mihinkään riskiryhmään (keskosuus, monisikiöraskaus, alhainen syntymäpaino), imetystä ja lapsen seurantaa jatketaan. Rautavalmisteiden määrääminen ennaltaehkäisevinä annoksina, yleensä 50 % terapeuttisesta annoksesta, on tarkoitettu lapsille, jotka kuuluvat raudanpuuteanemian kehittymisen riskiryhmiin.

Hemoglobiinipitoisuuksia tulee seurata jatkuvasti jopa 18 kuukauden ajan:

• lapsilla, joilla on alhainen syntymäpaino;
• ennenaikaisilla vauvoilla;
• lapsilla, jotka eivät saa rautaa sisältäviä äidinmaidonkorvikkeita.

6–18 kuukauden iässä hemoglobiinitasoja on seurattava, jos lapsi:

• saa lehmänmaitoa 12 kuukauden ikään asti;
• kun imetetään 6 kuukauden iän jälkeen, ei saa riittävästi rautaa täydentävistä elintarvikkeista;
• sairas (krooniset tulehdussairaudet, ruokavaliorajoitukset, runsas verenvuoto vamman vuoksi, raudan imeytymistä häiritsevien lääkkeiden käyttö).

Raudanpuutosanemia nuorilla

Nuorten, erityisesti 12–18-vuotiaiden tyttöjen, hemoglobiinipitoisuudet on seulottava. Hemoglobiinipitoisuus on suositeltavaa määrittää vuosittain tytöillä ja naisilla, joilla on runsaat kuukautiset tai muu verenvuoto, alhainen raudan saanti ruoasta ja aiemmin ollut raudanpuuteanemia. Näihin riskiryhmiin kuulumattomien naisten, jotka eivät kuulu raskaana oleviin naisiin, hemoglobiinipitoisuuksia ei tarvitse seurata usein, ja heidät voidaan tutkia viiden vuoden välein, jos he syövät rautapitoisia ruokia, jotka edistävät rautanimeltään imeytymistä. Myös nuorten miesten on seurattava hemoglobiinipitoisuuksiaan, jos he harrastavat intensiivisesti raskasta urheilua (urheilijoiden anemia). Jos raudanpuuteanemia havaitaan, sitä hoidetaan.

Raudanpuutosanemiaa sairastavien lasten ennaltaehkäisevät rokotukset eivät ole vasta-aiheisia eivätkä vaadi hemoglobiinitasojen normalisointia, koska immunokompetenttien solujen määrä on riittävä.

Venäjä voi ja sen tulisi luottaa muissa maissa saatuihin kokemuksiin raudanpuuteanemian torjunnasta. Selkeimmin muotoillut toimenpiteet raudanpuutetilojen ehkäisemiseksi ovat kansalliset "Suositukset raudanpuutteen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi Yhdysvalloissa" (1998): primaariseen ehkäisyyn kuuluu asianmukainen ravitsemus, sekundaariseen ehkäisyyn piilevän raudanpuutteen ja raudanpuuteanemian aktiivinen havaitseminen lääkärintarkastuksissa, lääkärintarkastuksissa ja lääkärikäynneillä.

Raudanpuutosanemian oireet lapsilla

Miehet sietävät raudanpuuteanemiaa huonommin kuin naiset; vanhemmilla ihmisillä se on vakavampaa kuin nuoremmilla.

Raudanpuuteanemiassa haavoittuvimpia kudoksia ovat ne, joilla on epiteelisuoja jatkuvasti uusiutuvana järjestelmänä. Ruoansulatusrauhasten, mahalaukun ja haiman entsyymien aktiivisuus vähenee. Tämä selittää raudanpuutteen tärkeimmät subjektiiviset ilmenemismuodot, kuten ruokahalun heikkenemisen ja heikentymisen, trofisten häiriöiden, nielemisvaikeuksien (tiheän ruoan nielemisvaikeudet) ja tunteen siitä, että ruokapala juuttuu kurkkuun.

Raudanpuutosanemian oireet

Raudanpuuteanemian diagnosointi

WHO:n suositusten mukaisesti seuraavat raudanpuuteanemian diagnostiset kriteerit on standardoitu:

• SF6-pitoisuuden lasku alle 12 μmol/l:aan;
• TIBC:n nousu yli 69 μmol/l;
• transferriinin rauta-saturaatio alle 17 %;
• hemoglobiinipitoisuus alle 110 g/l alle 6-vuotiaana ja alle 120 g/l yli 6-vuotiaana.

Raudanpuuteanemian diagnosointi

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Raudanpuutosanemian hoito lapsilla

ID:ssä vain rautavalmisteet tehoavat! IDA:ta ei voi parantaa ruokavaliolla! Muissa, ID:hen liittymättömissä anemiaissa ferrovalmisteiden määrääminen on tarpeetonta, ja pitkäaikainen käyttö voi johtaa raudan patologiseen kertymiseen. Koska ID on aina toissijainen, on tarpeen löytää ja mahdollisuuksien mukaan poistaa ID:n taustalla oleva syy. Mutta vaikka ID:n syytä ei olisi mahdollista selvittää, on tarpeen palauttaa rautavarastot rautavalmisteilla. Rautavalmisteet (FP) eroavat toisistaan kemiallisen rakenteen, antotavan ja muiden koostumuksessaan olevien komponenttien suhteen.

Rautavalmisteet, joita käytetään raudanpuutteen hoitoon ja ehkäisyyn

Sisäiseen käyttöön (suun kautta)		Parenteraalinen
Yhden komponentin kompleksi koostumukseltaan
Suola (ioni) ferrovalmisteet
Rauta(II)-glukoosi (Ferronal, Ferronal 35)	Rauta, mangaani, kupariglukonaatti (Totem)	Rauta(III)hydroksidisakkaroosikompleksi laskimonsisäiseen antoon (Venofer)
Rauta(II)sulfaatti (Hemofer prolongatum)	Rautasulfaatti ja askorbiinihappo (Sorbifer Durules, Ferroplex)	Rauta(III)hydroksidipolymaltoosi (rautadekstriini) lihaksensisäiseen injektioon (Maltofer lihaksensisäisiin injektioihin)
Rauta(II)fumaraatti (Heferol)	Monivitamiini, mineraalisuolat (Fenuls)
	Rautasulfaatti (Actiferrin)	Rauta(III)hydroksidipolyisomaltoosi (rautadekstraani) lihakseen annettavaksi (Ferrum Lek lihakseen annettavaksi injektioksi)
	Rautasulfaatti (Actiferrin compositum)
	Rautasulfaatti, foolihappo (Gino-Tardiferon)
	Rautasulfaatti (Tardiferon)
	Rautasulfaatti, foolihappo, syanokobalamiini (Ferro-Folgamma)

Rauta(III)hydroksidisakkaroosikompleksia ja rauta(III)hydroksidipolymaltoosia valmistaa Vifor (International) Inc., Sveitsi.

Rauta-annos lasketaan tietyn lääkkeen sisältämän alkuaineraudan perusteella. Pienille lapsille (enintään 15 kg) rauta-annos lasketaan mg/kg päivässä ja vanhemmille lapsille ja nuorille mg/vrk. Pienempien FP-annosten käyttö ei anna riittävää kliinistä vaikutusta. Saatua rautaa käytetään ensin hemoglobiinin rakentamiseen ja sitten se varastoituu varastoon, joten elimistön rautavarastojen täydentämiseksi on suoritettava täysi hoitokuuri. FT:n kokonaiskesto riippuu idiopatian vakavuudesta.

Tietyn FP:n valinta riippuu sen annosmuodosta (oraaliliuos, siirappi, tabletit, parenteraaliset muodot), lääkkeen kemiallisesta rakenteesta ja raudan imeytymisasteesta FP:stä. Myös lapsen ikä, idiopatian vaikeusaste, samanaikaiset sairaudet ja sosiaalinen asema ovat tärkeitä. Useimmissa tapauksissa idiopatian hoitoon käytetään suun kautta otettavaa FP:tä, koska enteraalinen antoreitti on fysiologisesti sopivampi.

Alle 5-vuotiaille lapsille FP:tä käytetään suun kautta annettavien liuosten tai siirapin muodossa, yli 5-vuotiaille - tablettien tai dražeiden muodossa, 10-12 vuoden jälkeen - tablettien tai kapseleiden muodossa.

Suun kautta otettavia rautaproteiineja määrättäessä on pidettävä mielessä, että 5–30 % suun kautta määrätystä raudasta imeytyy, ja rautaproteiinit vaihtelevat

Ferroterapian kesto ja suun kautta otettavan ravintoraudan annoksen laskeminen eroavat toisistaan imeytymisasteen suhteen. Imeytymisaste on korkein (15–30 %) raudan sulfaattisuoloissa ja rauta(III)hydroksidipolymaltoosissa. Raudan imeytymisaste muista rautapitoisista suoloista (glukonaatti, kloridi, fumaraatti, sukkinylaatti) ei ylitä 5–10 %. Lisäksi on otettava huomioon rautapitoisen suolan yhteisvaikutus muiden lääkkeiden ja elintarvikkeiden kanssa.

J-tutkinto		Ikä	Perustason FT
			FP-annos	Kesto, viikkoa
LJ		Jopa 3–5 vuotta	3 mg/kg/vrk)	4-6
		>5 vuotta	40–60 mg/vrk
IDA	1. aste	Jopa 3–5 vuotta	5–8 mg/kg/vrk)	6–8 (enintään 10–12)
		>5 vuotta	50–150 mg/vrk
	II aste	Jopa 3–5 vuotta	5–8 mg/kg/vrk)	8–10 (enintään 12–14)
		>5 vuotta	50–200 mg/kg/vrk)
	III aste	Jopa 3–5 vuotta	5–8 mg/kg/vrk)	10–12 (enintään 14–18)
		>5 vuotta	50–200 mg/vrk

IDA- ja IDA-luokkien I-II lasten hoito suoritetaan avohoidossa suun kautta otettavilla FP-lääkkeillä, lukuun ottamatta tapauksia, joissa perhe ei pysty tarjoamaan määrättyä lääkitystä tai on olemassa indikaatioita parenteraalisten FP-lääkkeiden määräämiseen. Vaikeaa IDA-lääkitystä sairastavien lasten hoito, erityisesti nuorella iällä, suoritetaan yleensä sairaalassa, ja hoito voidaan aloittaa parenteraalisilla FP-lääkkeillä ja siirtyä sitten suun kautta otettaviin FP-lääkkeisiin, mutta koko FT-hoito voidaan suorittaa myös suun kautta otettavilla lääkkeillä.

Parenteraalisen FP:n antoon liittyvät käyttöaiheet:

• suun kautta otettavan FP:n haittavaikutukset (esimerkiksi metallinen maku suussa, hampaiden ja ikenien tummuminen, allergiset reaktiot, dyspeptiset oireet: epigastriitti, pahoinvointi, ummetus, ripuli);
• oraalisen annon tehottomuus suoliston imeytymisen heikkenemisen vuoksi (laktaasinpuutos, keliakia, ruoka-aineallergiat jne.);
• ruoansulatuskanavan tulehdukselliset tai haavaiset sairaudet;
• tarve täydentää rautavarastoja nopeasti (kirurgiset toimenpiteet, diagnostiset/terapeuttiset invasiiviset toimenpiteet);
• sosiaaliset syyt (esimerkiksi kyvyttömyys hallita suun kautta otettavien FP-tuotteiden saantia).

Parenteraalisen raudan annoksen laskeminen: alkuaine Fe++ (mg) = 2,5 mg x paino (kg) x hemoglobiinivaje.

Parenteraalisia rautalääkkeitä määrättäessä on otettava huomioon, että kudosten rautavarastojen täydentäminen vaatii 20–30 % enemmän rautaa kuin laskettu arvo (tämä on parenteraalisesti annetun raudan määrä, joka erittyy virtsaan päivän aikana). Parenteraalisten rautalääkkeiden alkuannos ei kuitenkaan saisi ylittää 5 mg/kg päivässä. Parenteraalisista rautalääkkeistä käytetään lihaksensisäiseen annosteluun tarkoitettuja lääkkeitä – rauta(III)hydroksidipolymaltoosia (Maltofer, Ferrum Lek). Saatavilla on myös laskimonsisäiseen annosteluun tarkoitettu lääke – rauta(III)hydroksidisakkaroosikompleksi (Venofer4), mutta tällä hetkellä sen käytöstä IDA-lapsilla ei ole riittävästi kokemusta. Vaikka todellinen raudanpuute on vastasyntyneillä erittäin harvinaista, kun raudanpuute on todistettu, näiden lasten ensisijainen lääke on rauta(III)hydroksidipolymaltoosikompleksia sisältävä lääke, joka on hyväksytty käytettäväksi keskosilla ja vastasyntyneillä.

20–40 %:lla II-III vaiheen IDA-potilaista havaitaan samanaikainen B12-vitamiinin ja/tai FC:n puutos, ja FP:n käytön taustalla niiden määrä nousee 70–85 %:iin, mikä edellyttää asianmukaisten lääkkeiden määräämistä.

Suoliston suoliston suoliston hoitoon suositellaan ruokavaliota, joka sisältää runsaasti rautaa ja B-, B- ja F-vitamiineja sisältäviä ruokia: täysikasvuisten eläinten lihaa (nuorten eläinten liha sisältää vähemmän rautaa), kalaa, äyriäisiä, tattaria, palkokasveja, omenoita, pinaattia, maksapateeta. Viljojen sekä liha- ja kasvisruokien erillistä nauttimista suositellaan, kalsiumpitoisten ruokien saantia rajoitetaan tilapäisesti; tyttöjen tulisi pidättäytyä ehkäisypillereiden käytöstä. Pitkäaikainen oleskelu raikkaassa ilmassa on hyödyllistä.

Raudanpuuteanemian hoito punasolujen siirtoilla

Punasolujen siirtoja ei suositella käytettäväksi edes vaikeassa IDA:ssa, koska se kehittyy vähitellen ja lapsi sopeutuu anemiaan.

Verensiirrot ovat perusteltuja vain, jos:

• tämä on välttämätöntä elintärkeissä tapauksissa; vaikean aneemisen oireyhtymän (Hb alle 50 g/l) yhteydessä;
• potilas tarvitsee kiireellisen kirurgisen toimenpiteen tai välittömän tutkimuksen anestesiassa.

Tarvittaessa punasolumassaa annetaan 3–5 mg/kg päivässä (enintään 10 mg/kg päivässä) hitaasti laskimoon joka toinen päivä, kunnes hemoglobiinipitoisuus on sellainen, että kirurgisen toimenpiteen riski pienenee. Vaikeaa anemiaa ei tarvitse korjata nopeasti, koska siihen liittyy hypervolemian ja sydämen vajaatoiminnan riski.

Rautavalmisteiden antamisen vasta-aiheet

FP:n nimittämisen ehdottomat vasta-aiheet ovat:

• akuutit virus- ja bakteeri-infektiotaudit;
• raudan kertymiseen liittyvät sairaudet (hemokromatoosi, perinnöllinen ja autoimmuuni hemolyyttinen anemia);
• raudan käytön heikkenemiseen liittyvät sairaudet (sideroblastinen anemia, alfa- ja beeta-talassemia, lyijymyrkytyksen aiheuttama anemia);
• luuytimen vajaatoimintaan liittyvät sairaudet (aplastinen anemia, Fanconin anemia, Blackfan-Diamondin anemia jne.).

[ 12 ], [ 13 ]

Rautavalmisteiden käytön haittavaikutukset ja komplikaatiot

Suun kautta otettavia FP-lääkkeitä käytettäessä sekä rautasuolojen kemiallisiin ominaisuuksiin että yksittäisten lääkkeiden ainesosien yliherkkyyteen liittyvät sivuvaikutukset ovat harvinaisia.

Haittavaikutusten ilmenemismuotoja ovat:

• metallinen maku suussa;
• hampaiden ja ikenien tummuminen;
• kipu epigastriumissa;
• ruoansulatuskanavan limakalvon ärsytyksestä johtuvat dyspeptiset häiriöt (pahoinvointi, röyhtäily, oksentelu, ripuli, ummetus);
• ulosteen tumma väri;
• allergiset reaktiot (yleensä urtikaria);
• suoliston limakalvon nekroosi (yliannostuksen tai suolaliuos-FP-myrkytyksen sattuessa).

Nämä vaikutukset voidaan helposti estää noudattamalla tarkasti oikeaa annostusta ja ottamalla lääkettä. Ensinnäkin tämä koskee suolaliuos-FP-ryhmää. On suositeltavaa aloittaa hoito annoksella, joka on 1/2–2/3 terapeuttisesta annoksesta, ja sen jälkeen saavuttaa täysi annos vähitellen 3–7 päivän aikana. Annoksen "lisäämisen" nopeus terapeuttiseen annokseen riippuu sekä influenssan asteesta että lapsen yksilöllisestä sietokyvystä tiettyä lääkettä kohtaan. Suolaliuos-FP tulee ottaa aterioiden välillä (noin 1–2 tuntia aterioiden jälkeen, mutta viimeistään 1 tunti ennen aterioita) ja huuhdella alas pienellä määrällä hedelmämehua hedelmäsoppaineen. Suolaliuos-FP:tä ei tule huuhdella alas teen tai maidon kanssa, koska ne sisältävät raudan imeytymistä estäviä ainesosia. Hampaiden ja ikenien tummumista voidaan myös välttää, jos lääke annetaan laimennettuna (esimerkiksi hedelmämehun kanssa) tai sokeripalan päällä. Allergiset reaktiot liittyvät yleensä muihin yhdistelmälääkkeisiin kuuluviin ainesosiin, jolloin FP:tä on tarpeen vaihtaa. Erittäin harvinaisissa suolaliuos-FP:n yliannostus- tai myrkytystapauksissa kehittyy suolen limakalvon nekroosi. Ulosteen tummalla värillä ei ole kliinistä merkitystä, mutta on tarpeen varoittaa lapsen vanhempia tai lasta itse tästä, jos hän jo suorittaa hygieniatoimenpiteitä itsenäisesti. Tämä on muuten erittäin hyvä ja tehokas tapa tarkistaa, käyttääkö potilaasi FP:tä.

Rauta(III)hydroksidipolymaltosaattivalmisteet ovat käytännössä sivuvaikutuksia vailla. Lisäksi, koska tässä FP-ryhmässä ei ole vuorovaikutusta elintarvikkeiden komponenttien kanssa, lasten ei tarvitse noudattaa mitään ruokavaliorajoituksia, ja hoito alkaa välittömästi lasketulla terapeuttisella annoksella.

Jos haittavaikutuksia ilmenee, joko FP:n annosta on pienennettävä tai se on vaihdettava toiseen.

Parenteraalisesti annettaessa FP:itä voi esiintyä harvoin sivuvaikutuksia: hikoilua, raudan makua suussa, pahoinvointia, astmakohtauksia, takykardiaa ja värinää, jotka vaativat FP:n lopettamisen. Paikallisia reaktioita (hyperemia, arkuus, laskimoiden kouristus, flebiitti, ihon tummuminen ja paiseet pistoskohdassa) sekä allergisia reaktioita (nokkosihottuma, Quincken edeema) voi esiintyä erittäin harvoin.

Vakavin hengenvaarallinen komplikaatio on myrkytys rautasuoloilla (60 mg/kg tai enemmän alkuainerautaa). Tilan vakavuus ja ennuste riippuvat imeytyneen raudan määrästä. Rautasuolojen akuutin yliannostuksen kliinisiä oireita ovat hikoilu, takykardia, keskushermoston lamaantuminen, romahdus ja sokki. Rautasuolojen myrkytyksessä on viisi vaihetta.

Rautasuolan myrkytyksen vaiheet

Vaihe	Kesto	Oireet
1. Paikallinen ärsytys	0,5–2 tunnista 6–12 tuntiin	Akuutit ruoansulatuskanavan oireet: pahoinvointi, oksentelu ja ripuli verisenä, verenpaineen lasku, suoliston limakalvon nekroosi
2. Kuvitteellinen ”toipuminen” (oireeton vaihe)	2–6 tuntia	Tilan suhteellinen paraneminen. Tänä aikana rauta kertyy solujen mitokondrioihin.
3. Karkeat aineenvaihdunnan hajoamiset	12 tuntia myrkytyksen jälkeen	Asidoosi, hypoglykemia, keskushermoston häiriöt aivojen, maksan ja muiden elinten solujen vakavien vaurioiden vuoksi - rautaionien suora sytotoksinen vaikutus, johon liittyy solujen sytolyysi
4. Maksanekroosi	2–4 päivän kuluessa (joskus aikaisemmin)	Maksanekroosin kliiniset ja laboratoriokokeissa havaitut löydökset. Maksa- ja aivotoiminnan häiriöt
5. Arpien muodostuminen suoliston limakalvon nekroosikohdassa	2–4 viikkoa myrkytyksen jälkeen	Vastaavat kliiniset oireet riippuen suoliston limakalvon vaurion sijainnista ja alueesta

Jos eteisvärinän aiheuttamaa myrkytystä edes epäillään, potilasta on seurattava sairaalassa vähintään 24 tuntia, vaikka muita oireita ei ilmenisikään. Eteisvärinän myrkytyksen diagnosointi:

• pahoinvointi, veren oksentelu (erittäin tärkeitä oireita!);
• suoliston nekroosialueet ja/tai vatsaontelon nestetasapaino ultraäänitutkimuksessa tai röntgentutkimuksessa;
• FS - yli 30 μmol/l, TIBC - alle 40 μmol/l.

Rautamyrkytyksen hoito:

• Ensiapuksi määrätään maitoa ja raakoja kananmunia.

Sairaalassa he määräävät:

• mahalaukun ja suoliston huuhtelu;
• laksatiivit (aktiivihiiltä ei käytetä!);
• Kelatoituneet rautakompleksit (rautapitoisuus yli 40–50 μmol/l): deferoksamiinia tiputuksena laskimoon 10–15 mg/kg päivässä 1 tunnin ajan ja lihakseen aloitusannoksella 0,5–1,0 g, sitten 250–500 mg 4 tunnin välein, pidentäen antoväliä vähitellen.

Raudanpuuteanemian hoidon tehokkuuden arviointi lapsilla

Ensimmäisinä päivinä FP:n määräämisen jälkeen lapsen subjektiiviset tuntemukset tulee arvioida kiinnittäen erityistä huomiota vaivoihin, kuten metallin makuun, ruoansulatushäiriöihin, epämiellyttäviin tuntemuksiin ylävatsan alueella jne. Hoidon 5.–8. päivänä retikulosyyttien määrä on laskettava. IDS:ssä niiden määrä on tyypillisesti 2–10 kertaa suurempi kuin alkuperäisessä arvossa, ja retikulosyyttikriisin puuttuminen päinvastoin osoittaa, että IDS-diagnoosi on virheellinen.

3–4 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta on tarpeen määrittää hemoglobiinipitoisuus: hemoglobiinipitoisuuden nousua 10 g/l tai enemmän lähtötasoon verrattuna pidetään FT:n positiivisena vaikutuksena; muuten on tehtävä lisätutkimuksia. 6–10 viikon FT:n jälkeen on arvioitava rautavarastot (FP tulee lopettaa 2–3 päivää ennen verinäytteenottoa): mieluiten FS-pitoisuuden perusteella, mutta on mahdollista käyttää myös ISC-pitoisuutta. IDA:n paranemisen kriteerinä on FS:n normalisoituminen (N = 80–200 μg/l).

I-II-vaiheen IDA:n sairastaneiden lasten tarkkailu suoritetaan paikan päällä vähintään 6 kuukauden ajan ja III-vaiheen IDA:n sairastaneiden lasten osalta vähintään 1 vuoden ajan. Hemoglobiinipitoisuutta tulee seurata vähintään kerran kuukaudessa, FS:n (FS, OTZS) pitoisuutta FT-kurssin lopussa ja apteekkirekisteristä poistamisen yhteydessä.

Rautasuolojen FT-hoitoa, erityisesti suolaliuos-FT-hoitoa, suoritettaessa on otettava huomioon rautasuolojen vuorovaikutus muiden lääkkeiden ja useiden ruokakomponenttien kanssa, mikä voi heikentää hoidon vaikutusta ja/tai edistää ei-toivottujen sivuvaikutusten esiintymistä.

Rauta(III)hydroksidipolymaltoosikompleksiin perustuvat valmisteet ovat vapaita tällaisista yhteisvaikutuksista, joten niiden käyttöä ei rajoita mitkään ruokavalio- tai annosrajoitukset. Tämä tekee niistä houkuttelevampia helppokäyttöisyyden kannalta ja lisää siten sekä lasten että nuorten ja heidän vanhempiensa hoidon noudattamista.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Vakava virhe on määrätä "anemialääkettä" (FP, B12, FC, verensiirto ja usein kaikki yhdessä) ennen anemian mekanismin ja syiden "tulkitsemista". Tämä voi muuttaa radikaalisti veren, luuytimen ja biokemiallisten parametrien kuvaa. FP:tä ei tule määrätä ennen FS:n pitoisuuden määrittämistä, koska se normalisoituu muutaman tunnin kuluessa lääkkeen ottamisesta. B12-vitamiinin aloittamisen jälkeen retikulosytoosi lisääntyy jyrkästi 3–5 päivän kuluessa, mikä johtaa hemolyyttisten tilojen hyperdiagnoosiin. B12-vitamiinin ja FC:n määrääminen voi normalisoida luuytimen tyypillisen morfologisen kuvan, mikä johtaa megaloblastisen hematopoieesin katoamiseen (joskus muutaman tunnin kuluessa injektiosta).

Rautavalmisteiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden ja ruokien kanssa

Aineiden nimi	Vuorovaikutukset
Kloramfenikoli	Hidastaa luuytimen vastetta eteisvärinään
Tetrasykliinit, penisillamiini, kultayhdisteet, fosfaatti-ionit	Vähentää raudan imeytymistä
Salisylaatit, fenyylibutatsoni, oksifenyylibutatsoni ZhS	Sen ottaminen yhdessä FP:n kanssa aiheuttaa ruoansulatuskanavan limakalvon ärsytystä, mikä voi aiheuttaa FT:n sivuvaikutusten kehittymistä (tehostumista).
Kolestyramiini, magnesiumsulfaatti, E-vitamiini, antasidit (sisältävät kalsiumia ja A1:tä), haimauutteet	Estää raudan imeytymistä, mikä vähentää FP:n anemiaa ehkäisevää vaikutusta
H2-histamiinireseptorien salpaajat	Estää raudan imeytymistä, mikä vähentää FP:n anemiaa ehkäisevää vaikutusta
Aineet, jotka aiheuttavat lisääntynyttä peroksidaatiota (esim. askorbiinihappo)	Ne edistävät lisääntynyttä verenvuotoa ruoansulatuskanavan limakalvoilta (bentsidiinitesti on aina positiivinen)
Fytaatit (viljat, jotkut hedelmät ja vihannekset), fosfaatit (munat, raejuusto), tanniinihappo (tee, kahvi), kalsium (juusto, raejuusto, maito), oksalaatit (lehtivihannekset)	Ne hidastavat raudan imeytymistä, joten suolapitoisia FP:itä määrättäessä on suositeltavaa ottaa ne 1,5–2 tuntia aterioiden jälkeen.
Hormonaaliset ehkäisyvalmisteet suun kautta käytettäväksi	Hidastaa raudan imeytymistä, mikä vähentää FP:n terapeuttista vaikutusta

Punasolujen siirtoja ei tule suorittaa, ellei siihen ole elintärkeää syytä.

Parenteraalisia FP-lääkkeitä tulisi määrätä vain erityisiin käyttöaiheisiin sairaalassa lääkärin valvonnassa.

Älä yritä hoitaa lasten raudanpuuteanemiaa ruokavaliolla tai ravintolisillä.

Raudanpuutosanemian hoito

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Raudanpuutosanemian ehkäisy lapsilla

Se tulisi suorittaa riskiryhmissä (keskoset, monisikiöraskauksista syntyneet lapset, tytöt ensimmäisten 2–3 vuoden aikana kuukautisten alkamisen jälkeen), ja tässä tärkeä rooli on riittävällä ravitsemuksella, ruokavaliolla ja riittävällä oleskelulla raittiissa ilmassa.

Vastasyntyneillä äidin anemian hoito raskauden aikana on ratkaisevassa roolissa lasten raudanpuuteanemian ehkäisyssä. Raskaana oleville naisille määrättävä rautavajalannäyte vaatii erityistä huomiota. Niinpä hemoglobiinipitoisuuden ollessa yli 132 g/l ennenaikaisten synnytysten ja pienipainoisten lasten syntymän esiintymistiheys kasvaa, mutta hemoglobiinin ollessa alle 104 g/l syntyy samanlainen riski. Raudanpuuteanemian todellinen ehkäisy on raskaana olevien naisten, imettävien äitien ja lasten asianmukainen ravitsemus. Raskaana olevien ja imettävien naisten vahvistettu raudanpuuteanemia on korjattava määräämällä rautavajalannäytettä.

Imeväisillä 95 % ripulin tapauksista liittyy virheelliseen ruokintaan, joten tämä ongelma on helppo ratkaista.

On myös otettava huomioon anamneesitiedot, koska peri- tai postnataalinen verenvuoto, akuutti tai piilevä ruoansulatuskanavan verenvuoto, verenvuototaudit ja napanuoran varhainen sidonta (kun se vielä sykkii) lisäävät IDA:n kehittymisen riskiä imeväisillä. Mahdollisia raudan imeytymisen estäjiä ovat lehmänmaidon proteiinit ja kalsium, joten täysmaitoa saavilla imeväisillä (ilman muita rautalähteitä ruokavaliossa) on suuri IDA:n kehittymisen riski. Tässä suhteessa ensimmäisen elinvuoden lapsille ei suositella täysmaitoa, sopimattomia fermentoituja maitoseoksia eikä raudalla rikastamattomia tuotteita (mehut, hedelmä- ja vihannessoseet, liha- ja vihannessoseet).

Nykyaikaiset, mukautetut äidinmaidonkorvikkeet (”jatkomaidonkorvikkeet”) on rikastettu raudalla ja ne täyttävät täysin imeväisten raudantarpeen, eivät vähennä ruokahalua, eivät aiheuta ruoansulatuskanavan häiriöitä eivätkä lisää hengitystie- ja suolistoinfektioiden esiintyvyyttä lapsilla.

Rautapitoisuus joissakin äidinmaidonkorvikkeissa

Maitoseokset	Rautapitoisuus valmiissa tuotteessa, mg/l
Gallia-2 (Danone, Ranska)	16.0
Frisolak (Friesland Nutrition, Hollanti)	14.0
Nutrilon 2 (Nutricia, Hollanti)	13.0
Bona 2P (Nestlé, Suomi)	13.0
Similac raudalla (Abbott Laboratories, Tanska/USA)	12.0
Enfamil 2 (Mead Johnson, Yhdysvallat)	12.0
Semper Baby-2 (Semper, Ruotsi)	11.0
Mamex 2 (International Nutrition, Tanska)	10.8
NAS 2 (Nestlé, Sveitsi)	10.5
Agusha-2 (Venäjä)	10.0
Nutrilak-2 (Nutricia/Istra, Hollanti/Venäjä)	9.0
Lactofidus (Danone, Ranska)	8.0
Nestozhen (Nestlé, Sveitsi)	8.0

4–6 kuukauden iän jälkeen on tarpeen ottaa käyttöön rautapitoisia teollisesti valmistettuja täydentäviä ruokia (pikapuurot, hedelmä- ja vihannesmehut ja -soseet), ja vuoden jälkipuoliskolla - liha-kasvis- ja kala-kasvissoseet. 6–8 kuukauden iän jälkeen voit ottaa käyttöön erityisiä vauvanmakkaroita (makkarat, kinkku), jotka on valmistettu lisäämällä perunatärkkelystä, joka ei vähennä raudan imeytymistä. Imetettävälle vauvalle on parempi olla antamatta teetä (se sisältää tanniineja, jotka estävät raudan imeytymistä), ja juomana on käytettävä erityistä vauvanvettä ja -mehuja.

Jos lasten ruokavalio on täysin tasapainoinen, heille ei tarvitse määrätä FP:tä, lukuun ottamatta keskosia, alipainoisia ja monisikiöisiä lapsia. Imettävien äitien ruokavalioon suositellaan lihaa, maksaa, kalaa, vastavalmistettuja sitrus- ja vihannesmehuja, rautapitoisia viljoja, palkokasveja ja keltuaista.

Fysiologisten tarpeiden tyydyttämiseksi lasten tulisi saada ruoasta seuraava määrä rautaa:

• 1–3 vuoden iässä - 1 mg/kg päivässä;
• 4-10 vuoden iässä - 10 mg/vrk;
• yli 11-vuotiaat - 18 mg/vrk.

Tytöt murrosiässä vaativat erityistä huomiota ensimmäisten 2–3 vuoden aikana kuukautisten alkamisen jälkeen, jolloin idiopatian estohoito tulee suorittaa käyttämällä FP:tä annoksella 50–60 mg/vrk 3–4 viikon ajan (vähintään yksi kuuri vuodessa).

Lasten ja nuorten ruokavalion tulisi olla monipuolinen, terveellinen ja maukas; on varmistettava, että se sisältää aina riittävästi rautaa sisältäviä eläin- ja kasviperäisiä tuotteita.

Ruoat, joissa on paljon rautaa

Hemirautaa sisältävät ruoat	Rauta (mg/100 g tuotetta)	Ei-hemirautaa sisältävät elintarvikkeet	Rauta (mg/100 g tuotetta)
Lampaanliha	10.5	Soijapavut	19.0
Sisäelimet (maksa,		Unikko	15.0
Munuaiset)	4,0–16,0	Vehnäleseet	12.0
Maksapatee	5.6	Sekalaista hilloa	10.0
Kaninliha	4.0	Tuoreita ruusunmarjoja	10.0
Kalkkunanliha	4.0	Sienet (kuivatut)	10.0
Ankan- tai hanhenliha	4.0	Kuivat pavut	4,0–7,0
Kinkku	3.7	Juusto	6.0
Naudanliha	1.6	Suolaheinä	4.6
Kala (taimen, lohi, kotka)	1,2	Herukka	4.5
Sianliha	1.0	Kaurahiutaleet	4.5
		Suklaa	3.2
		Pinaatti**	3.0
		Kirsikka	2.9
		"Harmaa" leipä	2.5
		Munat (keltuainen)	1.8

Raudan biologinen hyötyosuus (imeytyminen) eläintuotteista on 15–22 %, kun taas kasvituotteista rauta imeytyy huonommin (2–8 %). Eläinten liha (siipikarja) ja kala parantavat raudan imeytymistä muista tuotteista.

** Pinaatissa on kaikista elintarvikkeista eniten foolihappoa, mikä parantaa hemoglobiinin muodostumista enemmän kuin niinkään raudan imeytymistä.**

Raudanpuutosanemian ehkäisy lapsilla

Nestemäisiä lääkemuotoja käytetään imeväisten influenssan ehkäisyyn: nämä voivat olla suun kautta annettavia liuoksia tai tippoja, jotka sisältävät rautasulfaattia (Actiferrin), rauta(III)hydroksidipolymaltoosia (Maltofer, Ferrum Lek), rautaglukonaattia, mangaania, kuparia (Totema), (Ferlatum); samoja lääkkeitä on saatavilla siirappien muodossa (Actiferrin, Maltofer, Ferrum Lek). Parenteraalisia FP-lääkkeitä ei käytetä influenssan ehkäisyyn.

FP:n ennaltaehkäisevä annos riippuu lapsen syntymäpainosta:

• painolle <1000 g - 4 mg/kg päivässä;
• painolle 1000–1500 g - 3 mg/kg päivässä;
• painolle 1500–3000 g - 2 mg/kg päivässä.

Muissa tapauksissa FP:n profylaktinen annos on 1 mg/kg vuorokaudessa. Myös täysiaikaisille, yksinomaan rintaruokinnan saaneille 6 kuukauden – 1 vuoden ikäisille imeväisille suositellaan FP:n määräämistä annoksella 1 mg/kg vuorokaudessa.

Miten raudanpuuteanemiaa ehkäistään?

Raudanpuuteanemian ennuste lapsilla

Lasten raudanpuuteanemian hoidon jälkeen ennuste on yleensä suotuisa, erityisesti tapauksissa, joissa raudanpuuteanemian syy voidaan nopeasti tunnistaa ja poistaa. Jos hoito aloitetaan yli 3 kuukauden kuluttua raudanpuuteanemian kliinisistä oireista, seuraukset voivat jatkua useita kuukausia, vuosia ja jopa koko elämän.