Krooninen endometriitti

Kohdun sisäisen limakalvon, kohdun limakalvon, pitkittynyt tulehdus määritellään krooniseksi endometriitiksi.

Epidemiologia

Pitkälle edenneessä kohdunkaulan tulehduksessa (kohdunkaulan tulehdus) krooninen endometriitti havaitaan kohdun limakalvon biopsialla lähes 40 %:lla naisista; samanaikainen endometriitti voi esiintyä 70–90 %:ssa raportoiduista munanjohtimien tulehdustapauksista.

Kliinisten tilastojen mukaan kroonista endometriittiä esiintyy 3–10 %:lla naisista, joille tehdään kohdun limakalvon biopsia epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi; gonokokki- tai klamydiainfektioista kärsivillä potilailla on krooninen endometriitti 2735 %:ssa tapauksista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonisen endometriitin esiintyvyys on noin 10–11 % hyvänlaatuisen gynekologisen sairauden vuoksi poistetun kohdunpoiston koepalan perusteella. [1], [2]

Kroonisen endometriumin tulehduksen esiintyvyyden hedelmättömillä naisilla arvioidaan olevan 45 %; naisilla, joilla on tapana spontaani abortti, 60 %; naisilla, jotka ovat tehneet toistuvan abortin, 68 %; ja naisilla, joilla on toistuva IVF (koeputkihedelmöitys) epäonnistuminen, 42 %. [3], [4]

Keisarileikkauksen jälkeen - verrattuna emättimen synnytykseen - tämä sairaus esiintyy 15 kertaa useammin.

Syyt krooninen endometriitti

Tärkeimmät syyt useimpiin tulehdukselliset kohdun sairaudetmukaan lukien akuutti tai krooninen endometriitti, ovat infektio. Kroonisessa endometriitissä kohdun limakalvon tarttuvia vaurioita voivat aiheuttaa A- ja B-ryhmän streptokokit, Staphylococcus-suvun bakteerit; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ja Ureaplasma urealyticum; alkueläininfektio - flagellated alkueläimet Trichomonas vaginalis (trichomonads), solunsisäiset loiset Toxoplasma gondii (toksoplasma) ja Herpes simplex -virus.

Gynekologit katsovat naisten lantion alueen tulehduksellisten sairauksien johtuvan bakteerien leviämisen aiheuttamasta naisen sukupuolielinten nousevasta tulehduksesta - sukupuolitautien (sukupuolitautien) aiheuttamasta emättimen ja kohdunkaulan saastumisesta,bakteerivaginoositai kolpiitti, ja kohdunkaulan kanavan (kohdunkaulan kanavan) kautta, kun se tulehtuu, niin että krooninen endometriitti ja kohdunkaulantulehdus (kohdunkaulan tulehdus) liittyvät etiologisesti toisiinsa. [5], [6], [7]

Samalla lailla, kohdun lisäosien tulehdus (salpingoophoritis) tai krooninen adnexiitti ja endometriitti liittyvät toisiinsa. Monissa tapauksissa ei ole eristettyä taudinaiheuttajaa ja infektiota pidetään polymikrobina.

Lisäksi synnytys- tai synnytyksen jälkeinen endometriitti - Synnytyksen jälkeistä kroonista endometriittiä voi esiintyä pitkittyneessä synnytyksessä ja keisarinleikkauksen jälkeen. Krooninen endometriitti hysteroskoopin (diagnostisen tai leikkauksen) jälkeen voi esiintyä tarttuvana komplikaationa.

Riskitekijät

Krooninen endometriitti voi liittyä useisiin laukaiseviin tekijöihin, mukaan lukien jatkuvat infektiot (erityisesti sukupuolitaudit), toistuva ruiskutus, IUD, toistuvat abortit ja sukupuoliyhdyntä kuukautisten aikana.

Synnyssä

Terve kohdun limakalvo, joka muuttuu jatkuvasti naisen aktiivisen lisääntymisvaiheen aikana, sisältää useita immunokompetentteja soluja, mukaan lukien makrofageja, tappajasoluja (NK-soluja tai rakeisia lymfosyyttejä), B-lymfosyyttien ja T-lymfosyyttien (T) alapopulaatioita. -auttajasolut). Jakson aikana, kun toiminnallinen kohdun limakalvon kerros irtoaa kuukautisten aikana, näiden endometriumin puolustussolujen koostumus ja tiheys muuttuvat ajoittain. [8]

Endometriitin kroonisessa muodossa patogeneesi selittyy kroonisella tulehduksellisella vasteella bakteerien kolonisaatiolle kohdun sisäisessä limakalvossa ja sen eheyden häiriintymisessä - tulehdusta edistävien sytokiinien (mukaan lukien interleukiinit IL-6 ja IL-1β) erittymisellä; kemotaktisten sytokiinien ja ekstrasellulaaristen adheesiomolekyylien ilmentäminen; makrofagien aktivointi ja neutrofiilien virtaus (polymorfonukleaariset leukosyytit, jotka voivat tunkeutua suoraan kudoksiin tuhotakseen tunkeutuvia bakteereja); ja lisääntynyt immunoglobuliinien (vasta-aineiden) eritys. [9], [10]

Lantion infektio- ja tulehduksellisiin sairauksiin liittyvää kroonista endometriittiä pidetään plasmasolun endometriittinä, johon kertyy lymfosyyttisiä plasmasyyttejä, plasmasoluja, joilla on tärkeä rooli adaptiivisessa immuunivasteessa, koska ne pystyvät erittämään immunoglobuliineja sairaaseen endometriumiin.

Oireet krooninen endometriitti

Vaikka krooninen endometriitti voi aiheuttaa epänormaalia kohdun ja kuukautisten välistä verenvuotoa, lähes kolmanneksessa tapauksista potilailla ei ole oireita. [11]

Kroonisen endometriitin ensimmäiset epäsuorat merkit voivat myös puuttua tai ilmetä yleisenä epämukavuutena lantiossa ja hyvinvoinnin heikkenemisenä, joihin potilaat eivät kiinnitä huomiota.

Tämä sairaus voi aiheuttaa vatsan turvotusta, dyspareuniaa (kipullisia tuntemuksia sukupuoliyhteyden aikana).

Vuoto kroonisen endometriitin muodossa leucorrhea (valkoiset), vaikeissa tapauksissa emätinvuoto märkivä. Ja kipu kroonisessa endometriitissä, joka on vetävä tai kipeä, alavatsassa tai lantiossa.

Jos krooninen endometriitti pahenee, oireet korostuvat: lämpötila voi nousta kuumeen, lisääntyneen kivun ja vuodon (joka voi olla seroosi-märkivä) muodossa.

Tulehdusprosessin voimakkuus voi vaihdella, ja sen asteet (määritetty endoskooppisella diagnoosilla tai vaurioituneen kudoksen näytteen histologisella tutkimuksella) kuvataan seuraavasti:

• krooninen inaktiivinen endometriitti;
• minimaalinen krooninen endometriitti;
• krooninen heikon aktiivisuuden endometriitti, hidas tai krooninen heikko endometriitti;
• kohtalaisen aktiivinen krooninen endometriitti;
• Krooninen aktiivinen endometriitti tai vaikea krooninen endometriitti.

Krooninen endometriitti ja raskaus

Asiantuntijoiden mukaan kroonisesta endometriitistä kärsivän lapsen synnyttäminen on ongelmallista, koska tämä sairaus johtaa tahattomaan raskauteen. Tämä johtuu siitä, että äidin kehon immuunijärjestelmän kyky vastaanottaa tsygootti ja alkio on heikentynyt, koska limakalvon epiteelin kroonisen endometriumin tulehduksen yhteydessä NK-solujen (luonnolliset tappajasolut) tasapaino heikkenee. häiriintynyt: immuunisäätelysytokiineja tuottavien CD56-lymfosyyttien määrän vähenemisen taustalla sytotoksisten CD16-lymfosyyttien määrä lisääntyy. Toinen tekijä on morfologiset muutokset kohdun limakalvon rakenteessa, minkä seurauksena hedelmöittyneen munan viemismekanismit häiriintyvät.

Raskaus kroonisen endometriitin jälkeen - eli sen tehokkaan hoidon jälkeen - on mahdollista, ja jos kohdun limakalvon normaali lisääntymistoiminto palautuu naisten pregravidar-valmisteluprosessissa, johtaa synnytykseen.

Muuten, krooninen endometriitti on hoidettava ennen IVF:ää: hoitamaton kohdun tulehduksellinen sairaus vähentää tämän toimenpiteen onnistumisen todennäköisyyttä ja voi myös johtaa sikiön kohdunsisäisiin infektioihin ja ennenaikaiseen synnytykseen. [12]

Lomakkeet

Vaikka tälle kohdun tulehdukselliselle sairaudelle ei ole olemassa yhtä luokittelua, gynekologit erottavat useita tyyppejä kohdun limakalvon kroonisesta tulehduksesta.

Kohdun sisäisen limakalvon osallistumisasteen mukaan tulehdusprosessissa erotetaan fokaalinen krooninen endometriitti (rajoitettu tai paikallinen) ja laajalle levinnyt tai krooninen diffuusi endometriitti.

Kun taudinaiheuttaja aiheuttaa lievän tulehduksen ja useimmilla potilailla ei ole merkittäviä oireita tai niillä on epäspesifisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, määritellään krooninen epäspesifinen endometriitti.

Plasmasolujen lisääntyneelle jakautumiselle ja niiden lukumäärän lisääntymiselle on ominaista krooninen proliferatiivinen endometriitti. Mutta tulehdusprosessin vuoksi proliferatiivinen endometrium kroonisessa endometriikassa on vaurioitunut. Proliferatiiviseksi kohdun limakalvoksi kutsutaan, kun kohdun terve sisälimakalvo valmistautuu kuukautiskierron tietyllä jaksolla hedelmöittyneen munasolun kiinnittymiseen. Endometriitissä kohdun limakalvon proliferatiivinen toiminta on heikentynyt, mikä johtaa verenvuotoon ja häiritsee olosuhteita, joissa raskaus voi tapahtua.

Krooniseen hyperplastiseen endometriittiin liittyy endometriumin hyperplasia polypoosin muoto ja hypertrofinen - kohdun limakalvon limakalvon epiteelin liikakasvu. Mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttamaa endometriumin kroonista tulehdusta kutsutaan krooniseksi granulomatoottiseksi endometriitiksi.

Koska kroonisen endometriitin syy jää tuntemattomaksi lähes 15 %:ssa tapauksista, tunnistetaan myös krooninen autoimmuuniendometriitti, joka voi olla seurausta kroonisen tulehduksen muuttumisesta autoimmuunisairaudeksi. Eräs versio tästä transformaatiosta perustuu siihen tosiasiaan, että T-lymfosyyttivälitteisillä tulehdusreaktioilla on tärkeä rooli autoimmuunisairauksien kehittymisessä adaptiivisen immuunijärjestelmän T-auttajasolujen (Th) reaktioiden kautta, joihin kuuluvat Th1, Th2 ja Th17-lymfosyytit.

Komplikaatiot ja seuraukset

Krooninen endometriitti ja hedelmättömyys on vakava ongelma: tulehdus ei johda ainoastaan ​​endometriumin rakenteen muutoksiin, vaan myös sen hormonitoimintaan, mikä vaikuttaa negatiivisesti alkion istutukseen ja voi olla syynä hedelmättömyyteen tai hedelmättömyyteen.tavallinen ei-raskaus. [13]

Endometriumin kroonisen tulehduksen komplikaatioista mainitaan myös: verenkiertohäiriöt kohdun verisuonissa ja lantion verisuonissa, kuukautiskiertohäiriöt, krooninen lantion kipu, munasarjojen ja munanjohtimien tulehdus, limakalvofibroosin kehittyminen ja kohdunsisäisten synekioiden muodostuminen (adheesiot).

Vakavissa tapauksissa lantion peritoniitti (yleinen lantion elinten infektio), kohdun tai lantion paiseen muodostuminen,septikemia.

Diagnostiikka krooninen endometriitti

Kroonisen kohdun limakalvon tulehduksen diagnosoinnissa tehtäviin laboratoriotutkimuksiin kuuluvat verikokeet (kokonaismäärä, C-reaktiivinen proteiini, vasta-aineet), emättimen sivelynäytteen bakteriologinen analyysi ja emättimen vuoteiden mikroskooppitutkimus. Vaikka nousevien patogeenien todentamista pidetään ongelmallisena emättimen mikro-organismien huomattavan massan vuoksi.

Diagnoosin standardi on kohdun limakalvon biopsia: biopsianäytteen histologia määrittää kohdun sisäisen limakalvon paksuuden munasarja-kuukautiskierron tietyssä vaiheessa ja paljastaa sen tulehduksen epäsuoria merkkejä vähintään yhden plasmasolun (erilaistunut leukosyyttinen B-lymfosyytti) muodossa ja enemmän kuin viisi neutrofiilia näkökentässä kohdun limakalvon pinnallisessa epiteelissä. [14]

Tehdään myös kroonisen endometriitin immunohistokemiallinen diagnoosi, joka lisääntymislääketieteessä määritellään kroonisen endometriitin IHC-tutkimukseksi. Tämä menetelmä mahdollistaa kroonisen endometriitin spesifisten immunohistokemiallisten markkerien havaitsemisen: plasmasolujen CD 138 ja luonnollisten tappajasolujen - NK-solujen CD 56 läsnäolon kohdun limakalvolla. [15], [16]

Instrumentaalinen diagnostiikka on tarpeen. Kroonisen endometriitin diagnosointi on vaikeaalantion ja kohdun ultraääni, sekä transvaginaalisella ultraäänellä, vaikka asiantuntijat havaitsevat sellaiset kroonisen endometriitin kaikumerkit, kuten: hyperechogeeniset endometriumin täplät, pinnallisen limakalvon epiteelin paksuuden väheneminen tai asynkroninen kuukautiskierron vaiheen kanssa kohdun limakalvon paksuuntuminen, Ashermanin oireyhtymä - kohdunsisäinen synechiae (adheesiot), eritteen esiintyminen ja veren kertyminen kohdun onteloon.

Kuukautiskierron proliferatiivisessa vaiheessa,diagnostinen hysteroskopia, jonka avulla voidaan havaita kroonisen endometriitin morfologiset merkit: kohdun limakalvon pinnalliset turvotusmuutokset; fokaalinen hyperemia; kohdun limakalvon peittämät yksittäiset tai diffuusit verisuonittuneet limakalvon pullistumat (jota kutsutaan mikropolyypeiksi) - tulehdussolujen (lymfosyytit, plasmasolut, eosinofiilit) kerääntymiseen; lisääntynyt stroomatiheys karan muotoisilla soluilla ja plasmasyyttien tulehduksellinen infiltraatio. [17], [18]Jopa kroonisen endometriitin histologiseen diagnoosiin verrattuna nestehysteroskopia osoitti erittäin korkeaa diagnostista tarkkuutta (93,4 %). [19], [20]

Erotusdiagnoosissa erotetaan:

• Endometriumin hyperplasia ja krooninen endometriitti;
• Endometriumin polyyppi ja krooninen endometriitti;
• Kohdun adenomyoosi ja krooninen endometriitti;
• krooninen endometriitti jaendometrioosi (endometrioidisairaus).

Endometriitti tulisi myös erottaa myometriitistä ja endomyometriitistä (tulehduksen leviäminen kohdun seinämän lihaskerrokseen); endoparametriiitti - tarttuva tulehdus, joka koskee ympäröiviä kohdun kudoksia; kohdun syöpää edeltävä hyperplastinen polypoosi. [21]

Hoito krooninen endometriitti

Kroonisen endometriitin antibiootit ovat tärkeimmät lääkkeet kohdun limakalvon tarttuvien leesioiden hoidossa. [22]

Kroonisen endometriitin hoito-ohjelmaan tai protokollaan kuuluu erilaisten antibakteeristen lääkkeiden melko pitkäaikainen käyttö asianmukaisina annoksina.

Ensilinjan hoito: tetrasykliiniryhmän antibiootti Doksisykliini - 0,1 g kahdesti päivässä kahden viikon ajan). [23]

Toisen linjan hoidossa, jonka kurssi kestää 14 päivää, yhdistetään fluorokinoloniryhmän antibiootti Ofloksasiini (kaksi kertaa päivässä 0,4 g) ja nitroimidatsoliantibiootti Metronidatsoli (suun kautta 0,5 g kahdesti päivässä).

Jos nämä lääkkeet eivät anna odotettua tulosta, käytetään kohdun limakalvon kudosnäytteen bakteriologisen tutkimuksen perusteella suhteellisella antibiogrammilla:

• gram-negatiivisten bakteerien havaitsemiseen - fluorokinoloniantibiootti Ciprofloxacin (C-flox) 0,5 g kahdesti päivässä 10 päivän ajan; kefalosporiiniantibiootteja keftriaksoni (Kefotaksiimi, kefaksoni, keruroksiimi) 0,25 g lihakseen kerran + doksisykliini (0,1 g kahdesti päivässä 14 päivän ajan);
• grampositiivisille bakteereille - Amoxiclav (8 päivän ajan, 1 g kahdesti päivässä);
• mykoplasmalle ja ureaplasmalle - makrolidiryhmän antibiootti Josamycin tai Vilprafen (kahdesti päivässä, 1 g 12 päivän ajan).

Hyvän vaikutuksen antavat kohdunsisäiset tiputukset kroonisessa endometriitissä - siprofloksasiiniliuoksen lisääminen kohtuonteloon (pitoisuutena 200 mg/100 ml 3 päivän välein, 10 toimenpidettä) tai liuosKlorofylliini.

Kroonisen granulomatoottisen endometriitin tapauksissa suoritetaan antituberkuloosihoito: isoniatsid + rifampisiini + etambutoli + pyratsiiniamidi.

Jos kohdun kiinnikkeitä esiintyy, suositellaan emättimen peräpuikkojen käyttöäLongidase.

Lisäksi voidaan suorittaa systeemistä entsyymihoitoa Vobenzyme- tai Flogenzyme-valmisteella; immunomoduloivia aineita, kuten Inflamafertin tai Pyrogenal, voidaan myös määrätä.

Synteettinen progesteroni, eli hormonikorvaushoidon väline - Duphaston-lääkettä kroonisessa endometriikassa voidaan käyttää vain kohdun limakalvon liikakasvun tapauksissa.

Remission aikana voidaan käyttää kroonisen endometriitin fysioterapiaa: UHF, elektroforeesi, diadynaaminen hoito ja magnetoterapia, jotka parantavat verisuonten hemodynamiikkaa lantion altaassa ja voivat vähentää tulehdusta. Kohdun kavitaatio kroonisessa endometriitissä voidaan suorittaa - altistuminen matalataajuisille ultraääniaalloille yhdessä lääkeliuosten kanssa.

Kirurginen hoito sisältää kuretoinnin (raapiminen) kohdun ontelosta ja kohdunsisäisten synekioiden poistaminen.

Ennaltaehkäisy

Kohdun limakalvon tarttuvien vaurioiden estämiseksi tulee suojautua sukupuolitaudeilta käyttämällä esteehkäisyä; hoitaa sukupuoliteitse tarttuvia infektioita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, samoin kuin naisten lisääntymisjärjestelmän elinten sairauksia.

Ennuste

Useimmissa tapauksissa (60–99 %) krooninen endometriitti parantuu antibiooteilla, mutta jos kohdun limakalvon tulehdus pitkittyy, pahanlaatuisuuden mahdollisuutta ei voida sulkea pois. Keisarileikkaus lisää 25-kertaista endometriittiin liittyvää kuolleisuutta. [24]