Krooninen endometriitti

Kohdun sisäisen limakalvon, endometriumin, pitkittynyt tulehdus määritellään krooniseksi endometriitiksi.

Epidemiologia

Pitkälle edenneessä kohdunkaulan tulehduksessa (cervisitis) krooninen endometriiitti havaitaan endometriumin biopsialla lähes 40 %:lla naisista; samanaikainen endometriiitti voi esiintyä 70–90 %:ssa raportoiduista munanjohtimien tulehdustapauksista.

Kliinisten tilastojen mukaan kroonista endometriittiä esiintyy 3–10 %:lla naisista, joille tehdään endometriumin biopsia epänormaalin kohdun verenvuodon vuoksi; gonokokki- tai klamydiainfektioista kärsivillä potilailla on krooninen endometriitti 27–35 %:lla tapauksista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kroonisen endometriitin esiintyvyys on noin 10–11 % hyvänlaatuisen gynekologisen sairauden vuoksi kohdunpoiston läpikäyneiden potilaiden biopsioiden perusteella. [ 1 ], [ 2 ]

Kroonisen kohdun limakalvon tulehduksen esiintyvyyden hedelmättömillä naisilla arvioidaan olevan 45 %; naisilla, joilla on tapana keskenmeno, 60 %; naisilla, joilla on ollut toistuvia abortteja; ja naisilla, joilla on toistuva IVF ( koeputkihedelmöitys ) epäonnistunut, 42 % [ 3 ], [ 4 ]

Keisarileikkauksen jälkeen – verrattuna synnytykseen – tätä sairautta esiintyy 15 kertaa useammin.

Syyt krooninen endometriitti

Useimpien tulehduksellisten kohdun sairauksien, mukaan lukien akuutin tai kroonisen endometriitin, pääasialliset syyt ovat infektiot. Kroonisessa endometriitissa kohdun limakalvon infektiovaurioita voivat aiheuttaa A- ja B-ryhmän streptokokit, Staphylococcus-suvun bakteerit; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium ja Ureaplasma urealyticum; alkueläininfektio - siimaeläimellinen alkueläin Trichomonas vaginalis (trikomonadit), solunsisäiset loiset Toxoplasma gondii (toksoplasma) ja Herpes simplex -virus.

Gynekologit selittävät naisten lantion tulehdussairauksia bakteerien leviämisen aiheuttamalla naisten sukupuolielinten nousevalla infektiolla – emättimen ja endoservikaalin kontaminaatiolla sukupuolitaudeissa, bakteerivaginoosissa tai kolpiitissa sekä endoservikaalin kautta, kun se tulehtuu, joten krooninen endometriiitti ja kohdunkaulantulehdus ovat etiologisesti yhteydessä toisiinsa. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Samoin kohdun ulokkeiden tulehdus (munakoisontulehdus) tai krooninen sivukalvontulehdus ja kohdun limakalvontulehdus ovat yhteydessä toisiinsa. Monissa tapauksissa ei ole olemassa yksittäistä taudinaiheuttajaa, ja infektiota pidetään polymikrobisena.

Lisäksi synnytyksen jälkeinen endometriitti - krooninen endometriitti synnytyksen jälkeen - voi esiintyä pitkittyneessä synnytyksessä ja keisarinleikkauksen jälkeen. Krooninen endometriitti hysteroskopian (diagnostisen tai operatiivisen) jälkeen voi esiintyä tarttuvana komplikaationa.

Riskitekijät

Kroonista endometriittiä voi aiheuttaa useita laukaisevia tekijöitä, kuten pitkittyneet infektiot (erityisesti sukupuolitaudit), tiheät ehkäisyruiskeet, kierukan käyttö, toistuvat abortit ja yhdyntä kuukautisten aikana.

Synnyssä

Terve kohdun limakalvo, joka muuttuu jatkuvasti naisen elämän aktiivisen lisääntymisvaiheen aikana, sisältää useita immunokompetentteja soluja, kuten makrofageja, tappajasoluja (NK-solut tai rakeiset lymfosyytit), B-lymfosyyttien ja T-lymfosyyttien (T-auttajasolut) alaryhmiä. Kierron aikana, kun toiminnallinen kohdun limakalvokerros irtoaa kuukautisten aikana, näiden kohdun limakalvon puolustussolujen koostumus ja tiheys muuttuvat ajoittain. [ 8 ]

Endometriitin kroonisessa muodossa patogeneesi selittyy kroonisella tulehdusvasteella bakteerien kolonisaatioon kohdun sisälimakalvolla ja sen eheyden häiriintymisellä – johon liittyy tulehdusta edistävien sytokiinien (mukaan lukien interleukiinit IL-6 ja IL-1β) eritystä; kemotaktisten sytokiinien ja solunulkoisten adheesiomolekyylien ilmentymistä; makrofagien aktivoitumista ja neutrofiilien (polymorfonukleaaristen leukosyyttien, jotka voivat tunkeutua suoraan kudoksiin tuhoamaan tunkeutuvia bakteereja) sisäänvirtausta; sekä immunoglobuliinien (vasta-aineiden) erityksen lisääntymistä. [ 9 ], [ 10 ]

Kroonista endometriittiä, joka liittyy lantion alueen infektio- ja tulehdussairauksiin, pidetään plasmasoluendometriitinä, jossa lymfosyyttisiä plasmasyyttejä, plasmasoluja, joilla on tärkeä rooli adaptiivisessa immuunivasteessa, koska ne pystyvät erittämään immunoglobuliineja, kertyy sairastuneeseen endometriumiin.

Oireet krooninen endometriitti

Vaikka krooninen endometriitti voi aiheuttaa epänormaalia kohdun verenvuotoa ja kuukautisten välistä verenvuotoa, lähes kolmasosassa tapauksista potilailla ei ole oireita. [ 11 ]

Kroonisen endometriitin ensimmäiset epäsuorat merkit voivat myös olla poissa tai ilmetä yleisenä epämukavuutena lantiossa ja hyvinvoinnin heikkenemisenä, johon potilaat eivät keskity.

Tämä sairaus voi aiheuttaa vatsan turvotusta, dyspareuniaa (kivuliaita tuntemuksia yhdynnän aikana).

Kroonisessa kohdun limakalvon tulehduksessa esiintyy valkovuotoa (leukorreaa), vaikeissa tapauksissa märkäistä valkovuotoa. Ja kroonisessa kohdun limakalvon tulehduksessa esiintyy vetävää tai särkevää kipua alavatsassa tai lantiossa.

Jos krooninen endometriitti pahenee, oireyhtymä tulee selvemmäksi: lämpötila voi nousta kuumeen, lisääntyneen kivun ja vuodon muodossa (joka voi olla seroosisen märkäistä).

Tulehdusprosessin voimakkuus voi vaihdella, ja sen asteet (määritetään endoskooppisella diagnoosilla tai vaurioituneen kudoksen histologisella tutkimuksella) kuvataan seuraavasti:

• Krooninen inaktiivinen endometriitti;
• Lievä krooninen endometriitti;
• Krooninen heikon aktiivisuuden endometriitti, hidas tai krooninen heikko endometriitti;
• Kohtalaisen aktiivinen krooninen endometriitti;
• Krooninen aktiivinen endometriitti tai vaikea krooninen endometriitti.

Krooninen endometriitti ja raskaus

Asiantuntijoiden mukaan kroonista kohdun limakalvon tulehdusta sairastavan lapsen saaminen on ongelmallista, sillä sairaus johtaa ei-toivottuun raskauteen. Tämä johtuu siitä, että äidin immuunijärjestelmän kyky hyväksyä tsygootti ja alkio heikkenee, koska kohdun limakalvon kroonisessa tulehduksessa NK-solujen (luonnollisten tappajasolujen) tasapaino häiriintyy: immunosääteleviä sytokiineja tuottavien CD56-lymfosyyttien vähenemisen taustalla sytotoksisten CD16-lymfosyyttien määrä lisääntyy. Toinen tekijä on kohdun limakalvon rakenteen morfologiset muutokset, joiden seurauksena hedelmöitetyn munasolun sisäänvientimekanismit häiriintyvät.

Raskaus kroonisen endometriitin jälkeen - eli sen tehokkaan hoidon jälkeen - on mahdollista, ja jos endometriumin normaali lisääntymistoiminta palautuu naisten raskautta edeltävässä valmistelussa, se johtaa synnytykseen.

Muuten, krooninen endometriitti on hoidettava ennen koeputkihedelmöitystä: hoitamaton kohdun tulehdussairaus vähentää toimenpiteen onnistumisen todennäköisyyttä ja voi myös johtaa sikiön kohdunsisäisiin infektioihin ja ennenaikaiseen synnytykseen. [ 12 ]

Lomakkeet

Vaikka tälle kohdun tulehdussairaudelle ei ole olemassa yhtä ainoaa luokitusta, gynekologit erottavat useita endometriumin kroonisen tulehduksen tyyppejä.

Kohdun sisäisen limakalvon osallistumisasteen mukaan tulehdusprosessissa erotetaan fokaalinen krooninen endometriitti (rajoitettu tai paikallinen) ja laajalle levinnyt tai krooninen diffuusi endometriitti.

Kun aiheuttaja aiheuttaa lievää tulehdusta ja useimmilla potilailla ei ole merkittäviä oireita tai heillä on epäspesifisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, määritellään krooninen epäspesifinen endometriitti.

Krooniselle proliferatiiviselle endometriitille on ominaista plasmasolujen lisääntynyt jakautuminen ja niiden määrän kasvu. Mutta tulehdusprosessin vuoksi kroonisessa endometriitissa proliferatiivinen kohdun limakalvo vaurioituu. Proliferatiiviseksi kohdun limakalvoksi kutsutaan tilanne, jossa kohdun terve sisäinen limakalvo valmistautuu hedelmöittyneen munasolun kiinnittymiseen tietyssä kuukautiskierron vaiheessa. Endometriitissä kohdun limakalvon proliferatiivinen toiminta on heikentynyt, mikä johtaa verenvuotoon ja häiritsee raskauden edellytyksiä.

Krooniseen hyperplastiseen endometriittiin liittyy endometriumin polypoosimuodon hyperplasia ja hypertrofiseen kohdun sisälimakalvon limakalvon epiteelin liikakasvu. Mycobacterium tuberculosis -bakteerin aiheuttamaa kroonista endometriumin tulehdusta kutsutaan krooniseksi granulomatoottiseksi endometriitiksi.

Koska kroonisen endometriitin syytä ei tiedetä lähes 15 prosentissa tapauksista, tunnistetaan myös krooninen autoimmuuniendometriitti, joka voi olla seurausta kroonisen tulehduksen muuttumisesta autoimmuunisairaudeksi. Yksi versio tästä muutoksesta perustuu siihen, että T-lymfosyyttien välittämillä tulehdusreaktioilla on tärkeä rooli autoimmuunisairauksien kehittymisessä adaptiivisen immuunijärjestelmän T-auttajasolujen (Th) reaktioiden kautta, joihin kuuluvat Th1-, Th2- ja Th17-lymfosyytit.

Komplikaatiot ja seuraukset

Krooninen kohdun limakalvontulehdus ja hedelmättömyys on vakava ongelma: tulehdus johtaa paitsi kohdun limakalvon rakenteen muutoksiin, myös sen hormonaalisiin toimintahäiriöihin, jotka vaikuttavat negatiivisesti alkion kiinnittymiseen ja voivat olla hedelmättömyyden tai toistuvan raskauden keskeytyksen syynä. [ 13 ]

Kroonisen kohdun limakalvon tulehduksen komplikaatioiden joukossa havaitaan myös: verenkiertohäiriöt kohdun verisuonissa ja lantion verisuonistossa, kuukautishäiriöt, krooninen lantion kipu, munasarjojen ja munanjohtimien tulehdus, limakalvojen fibroosin kehittyminen ja kohdunsisäisten synekioiden (adheesioiden) muodostuminen.

Vaikeissa tapauksissa lantion peritoniitti (yleistynyt lantion elinten infektio), kohdun tai lantion paiseen muodostuminen, sepsis.

Diagnostiikka krooninen endometriitti

Kroonisen kohdun limakalvon tulehduksen diagnostiikassa käytettäviä laboratoriokokeita ovat verikokeet (kokonaisverikokeet, C-reaktiivinen proteiini, vasta-aineet), emättimen irtosolunäytteen bakteriologinen analyysi ja valkovuoteen mikroskooppinen tutkimus. Nousevien taudinaiheuttajien varmentaminen on kuitenkin ongelmallista emättimen mikro-organismien merkittävän massan vuoksi.

Diagnoosistandardi on endometriumin biopsia: biopsianäytteen histologia määrittää kohdun sisälimakalvon paksuuden tietyssä munasarja-kuukautiskierron vaiheessa ja paljastaa epäsuoria merkkejä sen tulehduksesta vähintään yhden plasmasolun (erilaistuneiden leukosyyttien B-lymfosyyttien) ja yli viiden neutrofiilin muodossa näkökentässä endometriumin pinnallisessa epiteelissä. [ 14 ]

Kroonisen endometriitin immunohistokemiallinen diagnoosi tehdään myös, ja lisääntymislääketieteen puitteissa se määritellään kroonisen endometriitin IHC-tutkimukseksi. Menetelmällä voidaan havaita kroonisen endometriitin spesifisiä immunohistokemiallisia markkereita: plasmasolujen CD 138 ja luonnollisten tappajasolujen, NK-solujen CD 56, esiintyminen kohdun limakalvolla. [ 15 ], [ 16 ]

Instrumentaalinen diagnostiikka on välttämätöntä. Kroonista endometriittiä on vaikea diagnosoida lantion ja kohdun ultraäänellä sekä transvaginaalisella ultraäänellä, vaikka asiantuntijat huomaavat kroonisen endometriitin kaikuoireita, kuten: hyperekogeenisiä endometriumin läiskiä, pinnallisen limakalvon epiteelin paksuuden vähenemistä tai kuukautiskierron vaiheen kanssa asynkronista endometriumin paksuuntumista, Ashermanin oireyhtymää - kohdunsisäisiä synekioita (adheesioita), eritteen ja veren kertymistä kohtuonteloon.

Kuukautiskierron proliferatiivisessa vaiheessa käytetään diagnostista hysteroskopiaa, jonka avulla voidaan havaita kroonisen endometriitin morfologisia oireita: pinnallisia edeemaisia muutoksia endometriumissa; fokaalista hyperemiaa; endometriumin peittämiä yksittäisiä tai diffuuseja verisuonitettuja limakalvon pullistumia (joita kutsutaan mikropolyypeiksi) - joihin on kertynyt tulehdussoluja (lymfosyyttejä, plasmasoluja, eosinofiilejä); lisääntynyt strooman tiheys, jossa on karanmuotoisia soluja ja plasmasyyttien tulehduksellinen infiltraatio. [ 17 ], [ 18 ] Nestemäisellä hysteroskopialla oli erittäin korkea diagnostinen tarkkuus (93,4 %) jopa verrattuna kroonisen endometriitin histologiseen diagnoosiin. [ 19 ], [ 20 ]

Erotusdiagnoosissa erotetaan toisistaan:

• Endometriumin hyperplasia ja krooninen endometriiitti;
• Endometriumin polyyppi ja krooninen endometriiitti;
• Kohdun adenomyoosi ja krooninen endometriitti;
• Krooninen endometriitti ja endometrioosi (endometrioidisairaus).

Endometriitti tulisi myös erottaa myometriitistä ja endomyometriitistä (tulehduksen leviäminen kohdun seinämän lihaskerrokseen); endoparametriitti - ympäröivien kohdun kudosten tarttuva tulehdus; kohdun syöpää edeltävä hyperplastinen polypoosi. [ 21 ]

Hoito krooninen endometriitti

Kroonisen endometriitin antibiootit ovat tärkeimmät lääkkeet kohdun limakalvon infektiovaurioiden hoidossa. [ 22 ]

Kroonisen endometriitin hoitoon tarkoitettu hoito-ohjelma tai -protokolla sisältää melko pitkäaikaisen erityyppisten antibakteeristen lääkkeiden käytön sopivissa annoksissa.

Ensilinjan hoito: tetrasykliiniryhmän antibiootin, doksisykliinin, ottaminen - 0,1 g kaksi kertaa päivässä kahden viikon ajan). [ 23 ]

Toisen linjan hoidossa, jonka kesto on 14 päivää, yhdistä fluorokinoloniryhmän antibiootti Ofloksasiini (kahdesti päivässä 0,4 g) ja nitroimidatsoli-antibiootti Metronidatsoli (suun kautta 0,5 g kahdesti päivässä).

Jos nämä lääkkeet eivät anna odotettua tulosta, käytetään endometriumkudosnäytteen bakteriologisen tutkimuksen perusteella suhteellisen antibiootin kanssa:

• Gramnegatiivisten bakteerien havaitsemisessa - fluorokinoloniantibiootti Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g kaksi kertaa päivässä 10 päivän ajan; kefalosporiiniantibiootit keftriaksoni (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g lihakseen kerran + doksisykliini (0,1 g kaksi kertaa päivässä 14 päivän ajan);
• Grampositiivisille bakteereille - Amoxiclav (8 päivää, 1 g kaksi kertaa päivässä);
• Mykoplasman ja ureaplasman hoitoon - makrolidiryhmän Josamycin tai Vilprafen antibiootti (kahdesti päivässä, 1 g 12 päivän ajan).

Hyvä vaikutus on kohdunsisäisillä tiputuksilla kroonisessa endometriitissa - siprofloksasiiniliuoksen antaminen kohtuonteloon (pitoisuutena 200 mg/100 ml joka 3. päivä, 10 toimenpidettä) tai klorofylliiniliuos.

Kroonisessa granulomatoottisessa endometriitissa suoritetaan tuberkuloosilääkitys: isoniatsidi + rifampisiini + etambutoli + pyratsinamidi.

Jos kohdun kiinnikkeitä on läsnä, suositellaan emätinpuikkoja longidase.

Lisäksi voidaan suorittaa systeemistä entsyymihoitoa Vobenzymellä tai Flogenzymellä; voidaan myös määrätä immunomodulatorisia aineita, kuten Inflamafertinia tai Pyrogenalia.

Synteettistä progesteronia eli hormonikorvaushoitoa - lääkettä Duphaston kroonisessa endometriitissa voidaan käyttää vain endometriumin hyperplasian tapauksissa.

Remission aikana krooniseen endometriittiin voidaan käyttää fysioterapiaa: UHF-terapiaa, elektroforeesia, diadynaamista hoitoa ja magnetoterapiaa, jotka parantavat lantionpohjan verisuonten hemodynamiikkaa ja voivat vähentää tulehdusta. Kroonisessa endometriitissa voidaan suorittaa kohdun kavitaatio - altistuminen matalataajuisille ultraääniaalloille yhdessä lääkeliuosten kanssa.

Kirurginen hoito sisältää kohdun ontelon kaavinnan (kaavinnan) ja kohdunsisäisten synekioiden poiston.

Ennaltaehkäisy

Kohdun limakalvon tarttuvien vaurioiden ehkäisemiseksi on suojauduttava sukupuolitaudeilta käyttämällä ehkäisyvälineitä, hoidettava sukupuoliteitse tarttuvia infektioita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa sekä naisten lisääntymisjärjestelmän elinten sairauksia.

Ennuste

Useimmissa tapauksissa (60–99 %) krooninen endometriitti parannetaan antibiooteilla, mutta jos endometriumin tulehdus pitkittyy, pahanlaatuisuuden mahdollisuutta ei voida sulkea pois. Keisarileikkaus johtaa 25-kertaiseen endometriittiin liittyvän kuolleisuuden lisääntymiseen. [ 24 ]