Bakteerivaginoosi

Bakteerivaginoosi on sairaus, joka johtuu emättimen mikroflooran monimutkaisesta häiriöstä, jossa laktobasillien määrä vähenee ja anaerobiset tartuntatekijät ovat vallitsevia. Seuraavat oireet ovat tyypillisiä: harmaa, niukka ja pahanhajuinen valkovuoto ja kutina. Diagnoosi perustuu kliinisiin tietoihin ja emättimen eritteiden tutkimukseen. Hoito suoritetaan suun kautta otettavalla metronidatsolilla tai sen yhdistelmällä paikallisesti käytettävän klindamysiinin kanssa.

[ 1 ]

Epidemiologia

Bakteerivaginoosi on yleisin emätintulehdus lisääntymisikäisillä naisilla ja sitä esiintyy 5–70 prosentilla naisista eri elämänvaiheissa.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt bakteerivaginoosi

Bakteerivaginoosi on epäspesifinen emättimen infektiovaurio, jonka syytä ei tiedetä. Taudin aiheuttavat anaerobiset tartuntatauteja aiheuttavat taudinaiheuttajat, kuten Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, joiden pitoisuudet lisääntyvät 10–100-kertaisesti ja johtavat laktobasillin vähenemiseen. Riskitekijöitä ovat sukupuolitaudeille tyypilliset tekijät. Bakteerivaginoosia voi esiintyä neitsyillä. Seksuaalikumppanin hoito on välttämätöntä taudin uusiutumisen estämiseksi seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. Kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käyttö on myös riskitekijä.

Aiemmin bakteerivaginoosia pidettiin merkityksettömänä. Nykyään uskotaan, että bakteerivaginoosi lisää lantion tulehdussairauksien riskiä, edistää kohdun limakalvon tulehduksen kasvua abortin tai synnytyksen jälkeen, emättimen infektiota kohdunpoiston jälkeen, suonikalvontulehdusta, sikiön virtsarakon kalvojen ennenaikaista repeämistä ja ennenaikaista synnytystä.

[ 8 ], [ 9 ]

Riskitekijät

Riskitekijöitä ovat:

• usein tapahtuva huuhtelu;
• siveetön seksielämä tai useiden seksikumppaneiden kanssa eläminen;
• systeeminen antibioottihoito;
• kohdunsisäisten laitteiden käyttö;
• uinti julkisissa uima-altaissa ja kylpylöissä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Synnyssä

Bakteerivaginoosi johtuu emättimen mikroflooran epätasapainosta ja laktobasillin vähenemisestä. Bakteerivaginoosiin liittyvää mikrobistoa on löydetty peniksen sepelvaltimoiden uurteesta, miehen virtsaputkesta. Ympärileikkaamattomat kumppanit voivat toimia "reservuaarina", joka lisää infektion todennäköisyyttä yhdynnän jälkeen. Toinen tartuntatapa on ihokontakti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Oireet bakteerivaginoosi

Emätinvuoto on pahanhajuista, harmaata, nestemäistä ja runsasta. Vuoto on yleensä kalanhajuista, lisääntyy, muuttuu runsaaksi ja emäksiseksi yhdynnän ja kuukautisten jälkeen. Yleisimmät oireet ovat kutina ja ärsytys. Hyperemia ja turvotus ovat harvinaisempia.

Bakteerivaginoosin yleisimmät ja yleisimmät oireet ovat runsas, epämiellyttävän hajuinen valkovuoto. Taudin alussa valkovuoto on nestemäistä, valkoista tai harmahtavaa. Pitkän taudinkulun aikana se saa kellertävänvihreän värin. Se paksuuntuu ja muistuttaa usein juoksettunutta massaa. Se vaahtoaa, on hieman viskoosia, tahmeaa ja jakautuu tasaisesti emättimen seinämille. Valkovuotoa tulee keskimäärin noin 20 ml päivässä (noin 10 kertaa normaalia enemmän). Jotkut potilaat huomaavat paikallista epämukavuutta, kutinaa ja polttelua vulvassa sekä yhdyntäkipua. Objektiivisessa tutkimuksessa on kiinnitettävä huomiota ulkoisten sukupuolielinten tilaan, virtsaputken ulkoiseen suuhun, emättimen limakalvoon, kohdunkaulaan ja vuodon luonteeseen. Bakteerivaginoosille on ominaista emättimen seinämien tulehduksen (turvotus, hyperemia) merkkien puuttuminen. Limakalvo on normaalin vaaleanpunainen. Kolposkooppiselle kuvalle on ominaista dystrofisten muutosten esiintyminen.

Komplikaatiot ja seuraukset

Endometriitin, munanjohtimien tulehduksen, suonikalvontulehduksen, kohdunkaulantulehduksen ja lantion tulehdussairauksien kehittyminen on mahdollista, erityisesti invasiivisten gynekologisten toimenpiteiden jälkeen.

Raskaana olevilla naisilla nousevan infektion seurauksena on mahdollista saada sikiön kalvojen ja lapsiveden infektio, mikä voi johtaa keskenmenoihin ja ennenaikaisiin synnytyksiin. Sikiö voi saada tartunnan sekä ennen syntymää että synnytyksen aikana. Jos anamneesissa on raskaudenaikaisia komplikaatioita (kalvojen ennenaikainen repeämä, alhainen syntymäpaino, kohtukuolema, kohdun limakalvontulehdus, ennenaikainen synnytys, keskosuus), on suositeltavaa tehdä tutkimus 12–16 raskausviikolla bakteerivaginoosin diagnosoimiseksi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostiikka bakteerivaginoosi

Diagnoosiin vaaditaan kolme neljästä kriteeristä: harmaata vuotoa, emättimen pH-arvo yli 4,5, kalan haju ja vihjesolut. Vihjesolut tunnistetaan mikroskooppisesti suolaliuosnäytteestä (bakteerit adsorboituvat epiteelisoluihin ja peittävät niiden reunat). Jos suolaliuoksella fiksoidulta näytelevyltä löytyy leukosyyttejä, kyseessä voi olla samanaikainen infektio, kuten trikomonas, tippuri tai klamydiaalinen kohdunkaulantulehdus, ja se vaatii lisätutkimuksia.

Bakteerivaginoosin diagnoosi voidaan tehdä kliinisten kriteerien tai Gram-värjäyksen perusteella. Kliiniset kriteerit määritellään vähintään kolmen seuraavista oireista tai löydöksistä esiintymisen perusteella:

• Homogeeninen, valkoinen vuoto tarttui emättimen seinämiin ilman tulehduksen merkkejä;
• Avainsolujen esiintyminen mikroskooppisessa tutkimuksessa;
• Emätinnesteen pH > 4,5;
• Emätinvuoto hajuu kalalta ennen 10-prosenttisen KOH-liuoksen lisäämistä tai sen jälkeen.

Gram-värjättyä sivelynäytettä tutkittaessa mikrobiflooran muutosta kuvaavien bakteerimorfotyyppien suhteellisen pitoisuuden määrittäminen on hyväksyttävä laboratoriomenetelmä bakteerivaginoosin diagnosoimiseksi. Gardnerella vaginalis -viljelyä bakteerivaginoosin diagnosoimiseksi ei suositella, koska se ei ole spesifinen.

Bakteerivaginoosin fyysinen tutkimus

Peilissä tarkasteltuna vuotoa on runsaasti, vaikka emättimen tulehduksesta ei ole merkkejä.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoriomenetelmät bakteerivaginoosin tutkimiseksi

• Mikroskooppiset menetelmät ovat tärkeimmät. Emättimen etuseinämästä ja takaosasta otetut märät (natiivit) eritteet mikroskopoidaan, ja niistä tehdään näyte metyleenisinellä värjättäväksi. Bakteerivaginoosissa emättimen irtosolunäytteelle ovat tyypillisiä seuraavat indikaattorit:
  • leukosyyttien puuttuminen tahranäytteestä tai niiden niukka määrä;
  • laktobasillien puuttuminen tai niiden merkityksetön määrä;
  • suuri määrä bakteereja, jotka peittävät koko näkökentän: pienet kokkobasillit, kokit, vibriot;
  • "Avain"-solujen läsnäolo - litteän emättimen epiteelin solut, jotka on peitetty monilla bakteereilla johtuen suorasta tarttumisesta solun pintaan, sekä "superadheesio" tarttuneisiin mikrobisoluihin.
• Kulttuuridiagnostiikkaa ei käytetä.

Informatiivisin laboratoriomenetelmä bakteerivaginoosin diagnosoimiseksi on vihjesolujen (pienten gramnegatiivisten sauvojen peittämien emättimen epiteelisolujen) havaitseminen Gram-värjätyissä limakalvonäytteissä. Tämä indikaattori havaitaan 94,2 %:lla potilaista, kun taas terveillä naisilla sitä ei määritetä. Vihjesolujen esiintyminen bakteerivaginoosissa voi liittyä emättimen limakalvon dystrofisiin muutoksiin, lisääntyneeseen epiteelin hilseilyyn ja gramnegatiivisten mikro-organismien lisääntyneeseen kiinnittymiseen näihin soluihin. pH-metria ja aminotesti ovat erittäin tärkeitä bakteerivaginoosin diagnosoinnissa. Ne ovat seulontamenetelmiä, ja niitä voidaan käyttää suoraan poliklinikan aikana. Potilailla emättimen pH on aina 5,0–7,5. Aminotesti on positiivinen 83,1 %:ssa tapauksista (mädäntyneen kalan epämiellyttävän hajun esiintyminen tai voimistuminen - isonitriili, kun sekoitetaan yhtä suuret määrät emättimen sisältöä ja 10-prosenttista kaliumhydroksidiliuosta).

Hoito bakteerivaginoosi

Metronidatsoli-emätingeeliä 0,75 % viiden päivän ajan tai klindamysiini-emätinvoidetta 2 % kerran päivässä seitsemän päivän ajan. Metronidatsolia annetaan suun kautta annoksella 500 mg kaksi kertaa päivässä seitsemän päivän ajan tai 2 g suun kautta kerta-annoksena. Systeemisiä haittavaikutuksia voi kuitenkin esiintyä. Klindamysiinivoidetta käyttävät naiset eivät voi käyttää lateksivälineitä (kuten kondomeja tai pessaareja) ehkäisyyn, koska lääke heikentää lateksia. Oireettomille seksikumppaneille ei tarvita hoitoa. Metronidatsoli-emätingeeli on välttämätön vaginoosin hoitoon raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana; vaikka metronidatsolia käytetään koko raskauden ajan, sen ei ole osoitettu vähentävän raskauskomplikaatioiden riskiä. Metronidatsolia voidaan määrätä profylaktisesti ennen aborttia kaikille potilaille tai vain niille, joiden emättimen eritteiden tutkimus osoittaa positiivisia bakteerivaginoosille tyypillisiä kriteerejä.

Lääkärin toimenpide bakteerivaginoosin diagnosoinnissa

• Potilaan viesti diagnoosista.
• Tietoa seksuaalikäyttäytymisestä hoidon aikana.
• Seksuaalianamneesin kerääminen.
• Keskustelee potilaan kanssa muiden sukupuolitautien testaamisen mahdollisuudesta ja tarpeesta. Hepatiitti B -rokotus on suositeltavaa.
• Altistavien tekijöiden tunnistaminen ja niiden poistaminen.
• Jos hoidosta ei ole tuloksia, on otettava huomioon seuraavat mahdolliset syyt:
  • väärä positiivinen testitulos;
  • hoito-ohjelman noudattamatta jättäminen, riittämätön hoito;
  • muiden altistavien ja tukevien tekijöiden läsnäolo.

Käytetään kaksivaiheista hoitomenetelmää, jonka pääperiaatteena on luoda optimaaliset fysiologiset olosuhteet emättimen ympäristölle ja palauttaa mikrobiosenoosi. Hoidon ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan paikallinen antibakteerinen hoito (metronidatsoli, klindamysiini, kloramfenikoli jne.), määrätään maitohappoa pH:n alentamiseksi, laserhoitoa, immunokorjaajia, estrogeenejä, prostaglandiinin estäjiä ja antihistamiineja käyttöaiheiden mukaan. Kutinaa, polttelua ja kipua esiintyessä käytetään paikallispuudutteita. Toisessa vaiheessa käytetään bakteeriperäisiä biologisia valmisteita: laktobakteeria, asylaktia, bifidumbakteriinia, bifidiiniä paikallisesti emättimen mikroflooran palauttamiseksi. Näiden lääkkeiden määrääminen ilman alustavaa ensimmäistä vaihetta on turhaa emättimen mikro-organismien välisen voimakkaan kilpailun vuoksi. Pohjimmiltaan maitohappobakteerien elävien viljelmien tuominen emättimeen on näiden mikro-organismien "siirto", ja niiden "selviytyminen" riippuu suurelta osin paikallisen immuniteetin tilasta, hormonaalisesta tilasta ja riskitekijöiden läsnäolosta.

Hoidon päätavoitteena on lievittää emättimen oireita ja löydöksiä. Siksi kaikkia oireita omaavia naisia (sekä raskaana olevia että ei-raskaana olevia) tulisi hoitaa. Bakteerivaginoosi raskauden aikana liittyy haitallisiin raskaustuloksiin, ja jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että bakteerivaginoosia sairastavien raskaana olevien naisten ja niiden, joilla on suuri ennenaikaisen synnytyksen riski (eli joilla on ollut ennenaikainen synnytys), hoito voi vähentää ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuutta. Siksi on kohtuullista harkita, pitäisikö oireettomia ja riskiryhmään kuuluvia raskaana olevia naisia hoitaa. Jotkut asiantuntijat suosittelevat bakteerivaginoosin hoitoa suuririskisillä raskaana olevilla naisilla, kun taas toiset uskovat, että tarvitaan lisää kliinisiä tutkimustietoja. Käynnissä on laajoja satunnaistettuja tutkimuksia bakteerivaginoosin hoidosta oireettomilla naisilla, jotta voidaan määrittää bakteerivaginoosin hoidon hyödyt pieni- ja suuririskisillä raskaana olevilla naisilla.

Monet bakteerivaginoosiin tyypillisestä bakteerifloorasta eristetään lysis-invasiikasta kärsivien naisten kohdun limakalvolta tai munanjohtimista. Bakteerivaginoosia on yhdistetty endometriittiin, lysis-invasiittiin tai emättimen selluliittiin invasiivisten toimenpiteiden, kuten endometriumin biopsian, kohdunpoiston, hysterosalpingografian, kohdunsisäisen ehkäisyn asettamisen, keisarileikkauksen tai kaavinnan, jälkeen. Yhden satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset osoittivat, että bakteerivaginoosin hoito metronidatsolilla vähensi merkittävästi abortin jälkeisen lysis-invasiitin ilmaantuvuutta. Näiden tietojen perusteella voi olla järkevää hoitaa bakteerivaginoosi (oireinen tai oireeton) ennen kirurgista aborttia. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia sen selvittämiseksi, pitäisikö oireettomia bakteerivaginoosia sairastavia naisia hoitaa ennen muita invasiivisia toimenpiteitä.

Suositellut bakteerivaginoosin hoidot ei-raskaana oleville naisille

Metronidatsoli 500 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 7 päivän ajan.

• tai klindamysiinivoidetta, 2 %, yksi täysi applikaattori (5 g) intravaginaalisesti yöllä - 7 päivän ajan,
• tai metronidatsoligeeliä, 0,75 %, yksi täysi applikaattori (5 g) emättimeen - kerran tai kaksi päivässä, 5 päivän ajan.

HUOMAUTUS: Potilaita tulee kehottaa välttämään alkoholin käyttöä metronidatsolihoidon aikana ja 24 tuntia hoidon jälkeen. Klindamysiinivoide on öljypohjainen ja voi vahingoittaa lateksikondomeja ja -pessaaria. Kysy lisätietoja kondomien etiketöintiyrityksiltä.

Vaihtoehtoiset hoitomuodot bakteerivaginoosiin

Metronidatsoli 2 g suun kautta kerran päivässä tai klindamysiini 300 mg suun kautta kaksi kertaa päivässä 7 päivän ajan.

Metronidatsolihoito 2 g:n kerta-annoksena on vaihtoehtoinen hoitomuoto sen heikomman tehon vuoksi bakteerivaginoosin hoidossa.

Suun kautta otettavan metronidatsolin (500 mg kaksi kertaa vuorokaudessa, joka päivä) on lukuisissa tutkimuksissa osoitettu olevan tehokas bakteerivaginoosin hoidossa, aiheuttaen oireiden häviämisen, kliinisen tilan paranemisen ja dysbioosin vähenemisen. Neljässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa kokonaisparanemisaste neljän viikon kuluttua hoidon päättymisestä ei eronnut merkitsevästi 7 päivän suun kautta otettavan metronidatsolin ja klindamysiini-emätinvoiteen välillä (78 % ja 82 %). Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa osoitettiin myös, ettei 7 päivän suun kautta otettavan metronidatsolin ja metronidatsoli-emätingeelin paranemisasteissa ollut merkitsevää eroa seitsemän päivän hoidon jälkeen (84 % ja 75 %). FDA on hyväksynyt Flagyl ER™:n (750 mg) käytön kerran vuorokaudessa seitsemän päivän ajan bakteerivaginoosin hoitoon.

Jotkut terveydenhuollon ammattilaiset ovat edelleen huolissaan metronidatsolin mahdollisesta teratogeenisuudesta, joka on osoitettu eläinkokeissa erittäin suurilla annoksilla ja pitkillä hoitojaksoilla. Äskettäin tehdyssä meta-analyysissä ei kuitenkaan havaittu näyttöä teratogeenisuudesta ihmisillä. Jotkut terveydenhuollon ammattilaiset suosivat intravaginaalista antotapaa, koska siihen ei liity systeemisten sivuvaikutusten riskiä (esim. ruoansulatuskanavan vaikutukset ovat yleensä lieviä tai kohtalaisia; lääkkeellä on epämiellyttävä maku). Metronidatsolin keskimääräinen huippupitoisuus seerumissa on 2 % pienempi intravaginaalisella annosta käytettäessä kuin tavanomaisilla 500 mg:n suun kautta otettavilla annoksilla, ja klindamysiinivoiteen keskimääräinen biologinen hyötyosuus on noin 4 %).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Lisähavaintoja

Jos oireet häviävät, jatkoseurantaa ei tarvita. Bakteerivaginoosin uusiutuminen on yleistä. Koska bakteerivaginoosin hoito oireettomilla riskiryhmiin kuuluvilla raskaana olevilla naisilla voi estää raskauden haitallisia lopputuloksia, suositellaan seurantatutkimusta kuukauden kuluttua hoidosta paranemisen arvioimiseksi. Uusiutuvien oireiden hoitoon voidaan käyttää vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia. Tällä hetkellä ei ole olemassa hoito-ohjelmaa, jossa käytettäisiin mitään lääkettä pitkäaikaiseen ylläpitohoitoon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Bakteerivaginoosia sairastavien seksikumppaneiden hoito

Kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että seksikumppaneiden hoito ei vaikuta naisen hoidon tehokkuuteen tai uusiutumisriskiin, joten seksikumppaneiden rutiininomaista hoitoa ei suositella.

Bakteerivaginoosi ja siihen liittyvät sairaudet

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Allergia tai intoleranssi

Potilailla, joilla on metronidatsoliallergia tai -intoleranssi, tulisi suosia klindamysiinivoidetta. Metronidatsoligeeliä voidaan käyttää potilailla, jotka eivät siedä systeemistä metronidatsolia, mutta potilaiden, jotka ovat allergisia suun kautta otettavalle metronidatsolille, ei tule käyttää sitä emättimeen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Raskaus ja bakteerivaginoosi

Bakteerivaginoosiin liittyy haitallisia raskaustuloksia (kalvojen ennenaikainen repeäminen, ennenaikainen synnytys ja ennenaikainen synnytys), ja bakteerivaginoosissa kohonneina pitoisuuksina esiintyvät organismit eristetään usein synnytyksen jälkeisessä tai keisarileikkauksen jälkeisessä kohdun limakalvon tulehduksessa. Koska bakteerivaginoosin hoito oireettomilla korkean riskin raskaana olevilla naisilla (aiemmin ennenaikaisia synnytyksiä) voi vähentää ennenaikaisen synnytyksen riskiä, tällaiset raskaana olevat naiset tulee tutkia ja, jos bakteerivaginoosi todetaan, hoitaa. Seulonta ja hoito tulee aloittaa toisen raskauskolmanneksen alkuvaiheessa. Suositeltu hoito-ohjelma on metronidatsoli 250 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 7 päivän ajan. Vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia ovat metronidatsoli 2 g suun kautta kerta-annoksena tai klindamysiini 300 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 7 päivän ajan.

Bakteerivaginoosiin liittyviä oireita omaavia matalan riskin raskaana olevia naisia (naisia, joilla ei ole ollut ennenaikaista synnytystä) tulee hoitaa, kunnes oireet häviävät. Suositeltu hoito-ohjelma on metronidatsoli 250 mg suun kautta 3 kertaa päivässä 7 päivän ajan. Vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia ovat metronidatsoli 2 g suun kautta kerta-annoksena tai klindamysiini 300 mg suun kautta 2 kertaa päivässä 7 päivän ajan tai metronidatsoligeeli 0,75 %, yksi täysi applikaattori (5 g) emättimeen 2 kertaa päivässä 5 päivän ajan. Jotkut asiantuntijat suosivat systeemistä hoitoa matalan riskin naisille mahdollisten ylempien lisääntymisteiden infektioiden hoidossa, joihin liittyy subkliinisiä oireita.

Raskauden aikana suositellaan pienempiä lääkeannoksia, koska halutaan rajoittaa sikiön altistumista lääkkeille. Metronidatsoli-emätingeelin käytöstä raskauden aikana on vain vähän tietoa. Klindamysiini-emätinvoidetta ei suositella käytettäväksi raskauden aikana, koska kahdessa satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin ennenaikaisten synnytysten lisääntynyt riski klindamysiini-emätinvoidehoidon jälkeen.

HIV-infektio

HIV-infektion ja bakteerivaginoosin omaavien ihmisten tulisi saada samaa hoitoa kuin potilaiden, joilla ei ole HIV-infektiota.

Ennaltaehkäisy

Hormonaalisen ja immunologisen tilan oikea-aikainen korjaus, suoliston mikrobiosenoosin normalisointi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Ennuste

Bakteerivaginoosilla on yleensä suotuisa ennuste. Riittämättömän hoidon seurauksena voi kehittyä komplikaatioita.