C-hepatiitti

Hepatiitti C (virushepatiitti C) on antroponoottinen tartuntatauti, jolla on patogeenin kontaktimekanismi, jolle on ominaista taudin akuutin vaiheen lievä tai subkliininen kulku, kroonisen hepatiitti C:n usein esiintyminen ja mahdollinen maksakirroosin ja maksasolukarsinooman kehittyminen.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Hepatiitti C on kroonisia maksasairauksia aiheuttavien tekijöiden luettelossa ensimmäisellä sijalla, ennen hepatiitti B:tä, alkoholia ja jopa AIDSia. Hepatiitti C -virus eristettiin ja tunnistettiin yli 20 vuotta sitten, ja se luokitellaan flavivirusryhmään (keltainen - latinasta flavus).

HCV:n (hepatiitti C) esiintyvyys on nykyään 1,5–2 % kaikissa kehittyneinä pidetyissä maissa. Asiantuntijoiden mukaan maailmanlaajuisesti on jopa 200 miljoonaa viruksen kantajaa, ja heidän määränsä kasvaa vuosittain. Hepatiitti C:n epidemiologian alueelliset piirteet liittyvät ilmeisesti väestön elintasoon ja terveys- ja epidemiologisen valvonnan laatuun. Yleisesti ottaen tilastot ovat seuraavat:

1. Lähi-idän maat, joissa Egyptillä on valitettavasti ylivalta – jopa 20 % väestöstä.
2. Korkean elintason maat – Länsi-Eurooppa, Yhdysvallat, Japani ja Australia – 1,5–2 %.
3. Pohjois-Euroopan maat – Norja, Tanska, Ruotsi, Suomi, Grönlanti ja Islanti – vain 0,1–0,8 %.
4. Itä-Euroopan maat sekä Pohjois-Afrikka ja Aasia – 5–6,5 prosenttia.

On selvää, että hepatiitti C -tapausten kasvun dynamiikka, kroonisen C-hepatiitin toteamisen vuosittaisen kasvun ja huumeriippuvuuden kasvun perusteella tartunnan saaneiden todellinen määrä on paljon suurempi. Nykyään monet lääkärit puhuvat huolestuneina piilevästä C-hepatiittiepidemiasta.

Tämän taudin ilmaantuvuus Ukrainassa vuonna 2010 verrattuna vuoteen 1994 (ensimmäinen virallisen rekisteröinnin vuosi) kasvoi lähes seitsemänkertaisesti: 3,2:sta 20,7:ään 100 000 asukasta kohden. Vuodesta 2001 lähtien akuutin hepatiitti C:n ilmaantuvuus alkoi laskea, ja vuonna 2006 tämä luku oli 4,5 100 000 asukasta kohden. On otettava huomioon, että viralliset rekisteröintitiedot ovat luultavasti puutteellisia, koska on mahdotonta ottaa huomioon niitä akuutin virushepatiitin tapauksia, jotka ilmenevät ilman keltaisuutta (akuutissa hepatiitti C:ssä tällaisten potilaiden osuus on noin 80 %). Pääasiallinen potilasryhmä on 20–29-vuotiaat ja nuoret. Ukrainassa vuosina 1996–1999 havaittu akuutin virushepatiitin ilmaantuvuuden jyrkkä kasvu on korvautunut kroonisen virushepatiitin epidemialla. Kroonisten maksavaurioiden rakenteessa virushepatiitti C:n osuus on yli 40 %.

Miten hepatiitti C:n voi saada?

Virushepatiitti C on antroponoosi: tartuntataudinaiheuttajan ainoa lähde (säiliö) on henkilö, jolla on akuutti tai krooninen hepatiitti. Virushepatiitti C luokitellaan infektioksi, jossa taudinaiheuttajan tartuntamekanismi on kosketus (verikontakti), ja jonka toteutus tapahtuu luonnollisesti (vertikaalisesti - kun virus tarttuu äidistä lapseen, kosketuksella - käytettäessä kotitaloustavaroita ja yhdynnän aikana) ja keinotekoisesti (keinotekoisesti). Keinotekoinen tartuntareitti voidaan toteuttaa tartunnan saaneen veren tai sen valmisteiden verensiirroilla ja kaikilla parenteraalisilla manipulaatioilla (lääketieteellisillä ja ei-lääketieteellisillä), joihin liittyy ihon ja limakalvojen eheyden rikkominen, jos manipulaatiot tehtiin HCV:tä sisältävällä verellä saastuneilla instrumenteilla.

Virushepatiitti C:n luonnolliset tartuntareitit ovat harvinaisempia kuin virushepatiitti B:n, mikä johtuu todennäköisesti HCV:n alhaisemmasta pitoisuudesta biologisissa substraateissa. Lapsen tartuntariski seropositiivisella äidillä on keskimäärin 2 %, se nousee 7 %:iin, jos raskaana olevan naisen verestä havaitaan HCV-RNA:ta, jopa 10 %:iin, jos nainen käyttää suonensisäisiä huumeita, ja jopa 20 %:iin, jos raskaana olevalla naisella on rekisteröity HCV- ja HIV-koinfektio. Tartunnan saaneiden äitien imetys ei ole vasta-aiheista, mutta joidenkin tutkijoiden mukaan nännien halkeamien yhteydessä imetystä tulisi välttää. Infektio tarttuu harvoin lapsesta lapseen, joten lapsen koulunkäyntiä ja kommunikointia muiden lasten kanssa, mukaan lukien kontaktiurheilu, ei rajoiteta. Kotitalouksien kontakteja ei tarvitse rajoittaa, lukuun ottamatta niitä, jotka voivat sisältää kosketusta tartunnan saaneen veren kanssa (hammasharjan, partahöylän, manikyyritarvikkeiden jne. jakaminen).

HCV-kantajien säännöllisten seksikumppaneiden tartunta tapahtuu harvoin seksuaalisen kontaktin kautta. Siksi suositeltaessa, että HCV-kantajat ilmoittaisivat seksikumppaneilleen tartunnasta, on korostettava, että tartuntariski seksuaalisen kontaktin aikana on niin pieni, että jotkut asiantuntijat pitävät kondomien käyttöä tarpeettomana. Suurella määrällä seksikumppaneita tartunnan todennäköisyys kasvaa.

Erityinen vaara HCV:n leviämisessä on lääkkeiden suonensisäinen anto noudattamatta turvallisen pistämisen sääntöjä. Useimmilla uusilla akuuttia hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla (70–85 %) on merkkejä suonensisäisestä huumeiden käytöstä. Viruksen hepatiitti C:n ilmaantuvuuden kasvu Ukrainassa 90-luvulla johtuu huumeriippuvuuden kasvusta. Asiantuntijoiden mukaan Ukrainassa on yli 3 miljoonaa ihmistä, jotka käyttävät huumausaineita ja psykotrooppisia aineita, ja heidän joukossaan anti-HCV-positiivisten määrä on viime vuosina kasvanut 3–4-kertaiseksi, joten tämä ihmisryhmä on erityisen vaarallinen virushepatiitti C:n lähteenä. Riskiryhmään kuuluvat myös hemodialyysipotilaat, onkologista ja hematologista patologiaa sairastavat potilaat ja muut pitkäaikaista ja toistuvaa laitoshoitoa saavat sekä veren kanssa kosketuksissa olevat terveydenhuollon työntekijät ja luovuttajat. HCV-tartunta on mahdollista saada myös tartunnan saaneiden verituotteiden verensiirron kautta, vaikka viime vuosina verenluovuttajien pakollisen anti-HCV-määrityksen vuoksi verensiirtojen jälkeen tartunnan saaneiden määrä on vähentynyt jyrkästi ja on 1–2 % kaikista tartuntatapauksista. Kuitenkin, vaikka luovuttajan verta testattaisiin erittäin herkällä ELISA-menetelmällä, tämä infektio ei täysin sulje pois mahdollisuutta tarttua, joten viime vuosina verensiirtopalvelussa on otettu käyttöön verituotteiden karanteenimenetelmä. Joissakin maissa luovuttajan verta testataan HCV-RNA:n esiintymisen varalta PCR-menetelmällä. Taudinaiheuttaja voi tarttua paitsi parenteraalisten lääketieteellisten toimenpiteiden (injektiot, hammas- ja gynekologiset toimenpiteet, gastroskopia, kolonoskopia jne.) aikana, myös tatuointien, rituaalisten viiltojen, lävistysten, manikyyrin, pedikyyrin jne. aikana, jos käytetään tartunnan saaneen veren saastuttamia instrumentteja.

Ihmisten luontainen alttius HCV:lle on korkea. Tartunnan todennäköisyys määräytyy pitkälti tarttuvan annoksen mukaan. Tartunnan saaneen henkilön elimistössä havaituilla vasta-aineilla ei ole suojaavia ominaisuuksia, eikä niiden havaitseminen osoita immuniteetin muodostumista (on osoitettu, että sekä eri että homologisen kannan aiheuttama HCV-infektio voi toistua).

Noin 3 % maailman väestöstä (170 miljoonaa ihmistä) on HCV-tartunnan saanut, ja noin 80 %:lle taudin akuutin muodon sairastaneista kehittyy krooninen hepatiitti. Krooninen HCV-infektio on yksi maksakirroosin pääasiallisista syistä ja yleisin ortotopisen maksansiirron indikaatio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt C-hepatiitti

Hepatiitti C:n aiheuttaja on hepatiitti C -virus (HCV). Se kuuluu Flaviviridae-heimoon, sillä on lipidikalvo, pallomainen muoto, keskimääräinen halkaisija 50 nm, ja nukleokapsidi sisältää yksijuosteista lineaarista RNA:ta. Genomi sisältää noin 9600 nukleotidia. HCV-genomissa erotetaan kaksi aluetta, joista toinen (ydinlokus, El ja E2/NS1) koodaa virionin osaksi kuuluvia rakenneproteiineja (nukleokapsidi, kalvoproteiinit), toinen (NS2-lokus, NS3, NS4A, NS4B, NS5A ja NS5B) koodaa virionin osaksi kuulumattomia (funktionaalisia) proteiineja, joilla on entsymaattista aktiivisuutta ja jotka ovat elintärkeitä viruksen replikaatiolle (proteaasi, helikaasi, RNA-riippuvainen RNA-polymeraasi). HCV-genomin ei-rakenteellisessa alueella koodattujen ja viruksen replikaatioon osallistuvien proteiinien funktionaalisen roolin tutkiminen on ensiarvoisen tärkeää uusien lääkkeiden luomiseksi, jotka voisivat estää viruksen replikaation.

On todettu, että hepatiitti C -virus kiertää ihmiskehossa seoksena mutanttikantoja, jotka ovat geneettisesti toisistaan erotettavissa ja joita kutsutaan "kvasilajeiksi". HCV:n genomirakenteen erikoisuus on sen korkea mutaatiovaihtelevuus, kyky muuttaa jatkuvasti antigeenirakennettaan, mikä antaa virukselle mahdollisuuden välttää immuunieliminaatiota ja säilyä ihmiskehossa pitkään. Yleisimmän luokituksen mukaan HCV:llä on kuusi genotyyppiä ja yli sata alatyyppiä. Viruksen eri genotyypit kiertävät maapallon eri alueilla. Niinpä Ukrainassa genotyypit 1b ja 3a ovat pääasiassa yleisiä. Genotyyppi ei vaikuta infektion lopputulokseen, mutta se mahdollistaa hoidon tehokkuuden ennustamisen ja monissa tapauksissa määrittää sen keston. Genotyypeillä 1 ja 4 infektoituneet potilaat reagoivat antiviraaliseen hoitoon huonommin. Vain simpanssit voivat toimia kokeellisena mallina HCV:n tutkimisessa.

[ 12 ], [ 13 ]

Riskitekijät

Seuraavat riskiryhmät erotetaan toisistaan, ja ne ovat myös tartunnan lähde muille. Nämä ovat huumeriippuvuudesta kärsiviä ihmisiä. Tilastot antavat tietoa seuraavista tartuntaprosenteista:

• Hemotransfuusio (verensiirto) ja elinsiirrot – yli 55 %.
• Suonensisäisten huumeiden käyttö – 20–22 %.
• Hemodialyysi (munuaisten ulkopuolinen verenpuhdistus) – 10–12 %.
• Seksuaaliset kontaktit – 5–7 %.
• Ammatillinen tartuntareitti (lääkärit, lääkintähenkilöstö, jotka ovat kosketuksissa veren kanssa – 5–6 %).

Korkean riskin ryhmiin kuuluvat kaikki suonensisäisten huumeiden käyttäjien kanssa yhteydessä olevat ihmiset, ja lisäksi seuraavat kuuluvat infektioriskiryhmään:

• Potilaat, jotka elintärkeistä syistä tarvitsevat järjestelmällisiä verensiirtoja.
• Hemodialyysipotilaat.
• Onkologisten klinikoiden potilaat, joilla on hematopoieettisten elinten kasvaimia.
• Veren kanssa kosketuksissa oleva lääkintähenkilöstö.
• Luovuttajat, mukaan lukien plasmaa luovuttavat henkilöt.
• Ihmiset, jotka eivät käytä ehkäisyä yhdynnän aikana ja joilla on useita kumppaneita.
• HIV-tartunnan saanut.
• Henkilöt, joilla on ei-perinteinen seksuaalinen suuntautuminen (homoseksuaalisuus).
• Hepatiittia sairastavien ihmisten seksuaalikumppanit.
• HCV-viruksella tartunnan saaneet raskaana olevat naiset hepatiitin siirtymisen kannalta sikiölle.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Synnyssä

Infektion jälkeen HCV tunkeutuu maksasoluihin hematogeenisesti, missä sen replikaatio tapahtuu pääasiassa. Maksasolujen vauriot johtuvat viruskomponenttien tai virusspesifisten tuotteiden suorasta sytopaattisesta vaikutuksesta solukalvoihin ja maksasolujen rakenteisiin sekä immunologisesti välittyneistä (mukaan lukien autoimmuuni) vaurioista, jotka kohdistuvat solunsisäisiin HCV-antigeeneihin. HCV-infektion kulku ja lopputulos (viruksen eliminointi tai pysyvyys) määräytyvät ensisijaisesti makroorganismin immuunivasteen tehokkuuden perusteella. Infektion akuutissa vaiheessa HCV RNA -taso saavuttaa korkeat pitoisuudet veriseerumissa ensimmäisen viikon aikana infektion jälkeen. Akuutissa hepatiitti C:ssä (sekä ihmisillä että kokeissa) spesifinen soluvälitteinen immuunivaste viivästyy vähintään kuukaudella, humoraalinen vaste kahdella kuukaudella, virus "ylittää" adaptiivisen immuunivasteen. Keltataudin kehittyminen (T-solujen maksavaurion seuraus) havaitaan harvoin akuutissa hepatiitti C:ssä. Noin 8-12 viikkoa infektion jälkeen, kun veren ALAT-taso nousee maksimaalisesti, HCV RNA -tiitteri laskee. HCV-vasta-aineet määritetään jonkin verran myöhemmin ja voivat puuttua kokonaan, eikä niiden ilmaantuminen tarkoita infektion loppua. Useimmille potilaille kehittyy krooninen hepatiitti C, jonka viruskuorma on suhteellisen vakaa ja 2–3 kertaluokkaa pienempi kuin infektion akuutissa vaiheessa. Vain pieni osa potilaista (noin 20 %) toipuu. HCV-RNA:ta ei enää havaita tavanomaisilla diagnostisilla testeillä. Viruksen katoaminen maksasta ja mahdollisesti muista elimistä tapahtuu myöhemmin kuin verestä, koska viremian paluu havaitaan joillakin potilailla ja kokeellisilla simpansseilla jopa 4–5 kuukautta sen jälkeen, kun HCV-RNA:ta ei enää havaita veressä. Ei vielä tiedetä, katoaako virus elimistöstä kokonaan. Lähes kaikilla akuutista hepatiitti C:stä spontaanisti toipuvilla potilailla on voimakas polyklonaalinen spesifinen T-soluvaste, joka osoittaa vakuuttavasti spesifisen soluvälitteisen immuunivasteen keston ja voimakkuuden sekä taudin suotuisan lopputuloksen välisen suhteen. Sitä vastoin kroonista HCV-infektiota sairastavien potilaiden soluvälitteinen immuunivaste on yleensä heikko, kapea-alainen ja/tai lyhytaikainen. Virus- ja isäntätekijöitä, jotka määräävät immuunivasteen kyvyttömyyden hallita HCV-infektiota, ei ole tutkittu riittävästi. Isännän immuunivasteen kontrollin karkaamisen ilmiö on tunnettu, mikä johtuu HCV-genomin suuresta mutaatiovaihtelevuudesta. Tämän seurauksena virus pystyy säilymään ihmiskehossa pitkään (mahdollisesti koko elämän).

HCV-infektion yhteydessä on mahdollista esiintyä erilaisia ekstrahepaattisia vaurioita, jotka johtuvat immunokompetenttien solujen immunopatologisista reaktioista, jotka toteutuvat joko immuunisolureaktioilla (granulomatoosi, lymfoomakrofagien infiltraatit) tai immuunikompleksireaktioilla (eri lokalisaatioiden vaskuliitti).

Viruksen hepatiitti C:ssä esiintyvät maksan morfologiset muutokset ovat epäspesifisiä. Näitä ovat pääasiassa porttilaskimoiden lymfaattinen infiltraatio lymfaattisten follikkelien muodostumisen kanssa, lohkojen lymfaattinen infiltraatio, porrasnekroosi, steatoosi, pienten sappitiehyiden vauriot ja maksafibroosi, joita esiintyy erilaisissa yhdistelmissä ja jotka määräävät histologisen aktiivisuuden asteen ja hepatiitin vaiheen. Kroonisessa HCV-infektiossa esiintyvällä tulehdusinfiltraatiolla on omat ominaispiirteensä: lymfosyytit ovat vallitsevia porttilaskimoissa ja maksasolujen vaurio- ja kuolemapesäkkeiden ympärillä, mikä heijastaa immuunijärjestelmän osallistumista maksavaurion patogeneesiin. Maksasyyteissä havaitaan rasvamaista dystrofiaa, kun taas maksan steatoosi on voimakkaampi genotyypin 3a infektiossa kuin genotyypissä 1. Krooniseen hepatiitti C:hen, jopa vähäisellä histologisella aktiivisuudella, voi liittyä maksafibroosin kehittyminen. Fibroosille alttiiden eivät ole ainoastaan lohkojen portaali- ja periportaalivyöhykkeet, vaan usein havaitaan myös perivenulaarista fibroosia. Vaikea fibroosi johtaa kirroosin (diffuusi fibroosi, johon liittyy väärien lohkojen muodostuminen) kehittymiseen, jota vastaan voi kehittyä maksasolukarsinooma. Maksakirroosi kehittyy 15–20 %:lla potilaista, joilla on merkittäviä tulehduksellisia muutoksia maksakudoksessa. Tällä hetkellä on saatujen biopsianäytteiden morfologisen kuvauksen lisäksi kehitetty useita numeerisia arviointijärjestelmiä, jotka mahdollistavat IGA:n – maksan tulehduksellisen nekroottisen prosessin aktiivisuuden – puolikvantitatiivisen (rank) määrittämisen sekä taudin vaiheen, joka määräytyy fibroosin asteen (fibroosi-indeksi) perusteella. Näiden indikaattoreiden perusteella määritetään taudin ennuste, antiviraalisen hoidon strategia ja taktiikat.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Oireet C-hepatiitti

C-hepatiitin kliiniset oireet eivät olennaisesti eroa muista parenteraalisista hepatiiteista. Preikterinen vaihe kestää useista päivistä kahteen viikkoon. Se voi olla poissa 20 %:lla potilaista.

Hepatiitti C -viruksen aiheuttama infektio johtaa akuutin hepatiitti C:n kehittymiseen, joka 80 %:ssa tapauksista esiintyy anikterisessä muodossa ilman kliinisiä oireita, minkä seurauksena taudin akuuttia vaihetta diagnosoidaan harvoin. Akuutin hepatiitti C:n itämisaika vaihtelee 2–26 viikosta (keskimäärin 6–8 viikkoa).

Akuutin C-hepatiitin oireet

Preikterisessä vaiheessa vallitsee useimmiten astenovegetatiivinen oireyhtymä, joka ilmenee heikkoutena ja nopeana väsymyksenä. Usein esiintyy dyspeptisiä häiriöitä: ruokahaluttomuutta, epämukavuutta oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointia ja oksentelua. Niveloireyhtymä on paljon harvinaisempi, ihon kutina on mahdollista. Ikterinen vaihe on paljon helpompi kuin muissa parenteraalisissa hepatiiteissa. Akuutin vaiheen pääoireita ovat heikkous, ruokahaluttomuus ja vatsavaivat. Pahoinvointia ja kutinaa esiintyy kolmanneksella potilaista, huimausta ja päänsärkyä - joka viidennellä potilaalla, oksentelua - joka kymmenennellä potilaalla. Lähes kaikilla potilailla on suurentunut maksa, 20 %:lla perna. Akuutille hepatiitti C:lle on ominaista samat muutokset biokemiallisissa parametreissä kuin muissa parenteraalisissa hepatiiteissa: bilirubiinipitoisuuden nousu (anikterisessa muodossa bilirubiinin määrä vastaa normaaleja arvoja), merkittävä ALAT-aktiivisuuden nousu (yli 10-kertainen). Usein havaitaan aaltoilevaa hyperfermentemiaa, johon ei liity hyvinvoinnin heikkenemistä. Useimmissa tapauksissa bilirubiinitaso normalisoituu kolmantenakymmenentenä päivänä keltaisuuden alkamisen jälkeen. Muut biokemialliset indikaattorit (sedimenttitestit, kokonaisproteiinin ja proteiinifraktioiden taso, protrombiini, kolesteroli, alkalinen fosfataasi) ovat yleensä normaaliarvojen rajoissa. Joskus havaitaan GGT-pitoisuuden nousua. Hemogramissa on taipumusta leukopeniaan, sappivärjäyksiä löytyy virtsasta.

Akuutti hepatiitti C esiintyy pääasiassa keskivaikeassa muodossa, 30 %:lla potilaista lievässä muodossa. Taudin vakava kulku on mahdollinen (harvinainen), ja fulminantti akuutti hepatiitti C, joka johtaa kuolemaan, on hyvin harvinainen. Viruksen hepatiitti C:n luonnollisessa kulussa 20–25 % akuuttia hepatiitti C:tä sairastavista potilaista toipuu spontaanisti, kun taas loput 75–80 %:lla kehittyy krooninen hepatiitti C. Akuutin hepatiitti C:n jälkeiselle toipumiselle ei ole vielä kehitetty lopullisia kriteerejä, mutta spontaania toipumista voidaan harkita, jos potilas, joka ei ole saanut spesifistä antiviraalista hoitoa, voi hyvin, hänellä on normaali maksan ja pernan koko, normaalit veren biokemialliset parametrit, eikä HCV-RNA:ta havaita veriseerumissa vähintään kahteen vuoteen akuutin hepatiitti C:n jälkeen. Viruksen spontaaniin eliminaatioon liittyviä tekijöitä ovat nuori ikä, naissukupuoli ja tietty suuren histoyhteensopivuuskompleksin geenien yhdistelmä.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Kroonisen C-hepatiitin oireet

70–80 prosentilla taudin akuuttia muotoa sairastaneista kehittyy krooninen hepatiitti, joka on yleisin patologia kroonisten virusperäisten maksasairauksien joukossa. Kroonisen hepatiitti C:n kehittymiseen voi liittyä kliinisten ja biokemiallisten parametrien normalisoituminen akuutin vaiheen jälkeen, mutta myöhemmin hyperenzymemia ja HCV-RNA veressä ilmestyvät uudelleen. Useimmilla potilailla, joilla on kroonisen hepatiitti C:n biokemiallisia merkkejä (70 %), tauti etenee suotuisasti (lievä tai kohtalainen tulehdusaktiivisuus maksakudoksessa ja minimaalinen fibroosi). Pitkäaikainen tulos tässä potilasryhmässä on vielä tuntematon. 30 prosentilla kroonista hepatiitti C:tä sairastavista potilaista tauti etenee etenevästi, ja joillakin heistä (12,5 % - yli 20 vuoden ikäisillä, 20–30 % - yli 30 vuoden ikäisillä) kehittyy maksakirroosi, joka voi johtaa kuolemaan. Dekompensoitunut maksakirroosi liittyy lisääntyneeseen kuolleisuuteen ja on maksansiirron indikaatio. 70 prosentilla potilaista kuolinsyynä on maksasolukarsinooma, maksasolujen vajaatoiminta ja verenvuoto.

Kroonista C-hepatiittia sairastavilla potilailla maksasolukarsinooman kehittymisen riski 20 vuotta infektion jälkeen on 1–5 %. Useimmissa tapauksissa maksasolukarsinooma esiintyy maksakirroosin taustalla 1–4 %:lla vuodessa, ja tätä syöpämuotoa sairastavien potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on alle 5 %. Riippumattomat fibroosin etenemisen riskitekijät: miespuolinen sukupuoli, ikä infektion aikaan (eteneminen tapahtuu nopeammin yli 40-vuotiaana tartunnan saaneilla potilailla), infektio muilla viruksilla (HBV, HIV), yli 40 g:n puhdasta etanolia päivittäinen kulutus. Toinen epäsuotuisa tekijä on ylipaino, joka aiheuttaa maksan steatoosin kehittymistä, mikä puolestaan edistää fibroosin nopeampaa muodostumista. Taudin etenemisen todennäköisyys ei ole yhteydessä HCV-genotyyppiin tai viruskuormaan.

Kroonisen C-hepatiitin tyypillinen piirre on sen piilevä tai oireeton kulku useiden vuosien ajan, yleensä ilman keltaisuutta. Lisääntynyt ALAT- ja ASAT-aktiivisuus sekä anti-HCV- ja HCV-RNA:n havaitseminen veriseerumissa vähintään 6 kuukauden ajan ovat kroonisen C-hepatiitin tärkeimmät oireet. Useimmiten tämä potilasryhmä havaitaan sattumalta, leikkausta edeltävän tutkimuksen aikana, lääkärintarkastuksen aikana jne. Joskus potilaat tulevat lääkärin hoitoon vasta, kun maksakirroosi kehittyy ja ilmenee merkkejä sen dekompensaatiosta.

Krooniseen HCV-infektioon voi liittyä normaali ALAT-aktiivisuus toistuvissa tutkimuksissa 6–12 kuukauden ajan jatkuvasta HCV-RNA:n replikaatiosta huolimatta. Tällaisten potilaiden osuus kaikista kroonista infektiota sairastavista potilaista on 20–40 %. Joillakin näistä potilaista (15–20 %) maksaan tehtävä biopsia voi paljastaa vakavia fibroottisia muutoksia. Punktiomaksabiopsia on tärkeä diagnostinen menetelmä, jonka avulla voidaan tunnistaa potilaat, joilla on etenevä vakava maksavaurio ja jotka tarvitsevat kiireellistä antiviraalista hoitoa. Maksafibroosin etenemisnopeus potilailla, joilla on normaali ALAT-aktiivisuus, on ilmeisesti hitaampi kuin potilailla, joilla aktiivisuus on lisääntynyt.

Eri kirjoittajien mukaan hepatiitti C:n ekstrahepaattisia oireita esiintyy 30–75 %:lla potilaista. Ne voivat tulla esiin taudin kulun aikana ja määrittää taudin ennusteen. Kroonisen hepatiitti C:n kulkuun voi liittyä sellaisia immuunivälitteisiä ekstrahepaattisia ilmentymiä kuin sekamuotoinen kryoglobulinemia, jäkäläsokea, mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti, myöhäinen ihoporfyria ja reumaoireet. HCV:n rooli B-solulymfooman, idiopaattisen trombosytopenian, endokriinisten (kilpirauhastulehdus) ja eksokriinisten rauhasten vaurioiden (pääasiassa sylki- ja kyynelrauhasten osallistuminen patologiseen prosessiin, mukaan lukien Sjögrenin oireyhtymän yhteydessä), silmien, ihon, lihasten, nivelten, hermoston jne. kehittymisessä on osoitettu.

Hepatiitti C:n oireet ilman keltaisuutta

Tauti alkaa vähitellen, ja voi esiintyä väsymystä, ruokahaluttomuutta ja lievää vatsakipua. Muutaman päivän kuluttua kehittyneiden astenisten ja dyspeptisten oireiden eteisessä havaitaan maksan suurenemista ja paksuuntumista, joka työntyy 2–5 cm kylkikaaren alapuolelle; joillakin potilailla havaitaan samanaikaisesti pernan suurenemista.

Kliinisten oireiden esiintyvyys (%) hepatiitti C:n huippujakson aikana

Oire	Lomake
	Anicteric	Helppo	Keskiraskas
Päänsärky	-	6.0	14.0
Heikkous	6.9	18	47,0
Ahdistus	-	-	4.7
Ruokahalun heikkeneminen	13.8	39,0	56.4
Oksentaa	-	15.0	23.5
Vatsakipu	6.9	12.0	56.4
Suurentunut maksa (hypokondriumista): jopa 2 cm	72.4	78,0	51.7
2,5–5 cm	27.6	18.0	42.3
Maksan herkkyys	17.2	63,0	47,0
Maksan koostumus: tiheä ja elastinen	48.3	66,0	61.1
Tiivistetty	24.1	24.0	37.6
Pernan suureneminen (hypokondriumista): jopa 1 cm	17.2	18.0	32.9
Jopa 3 cm	-	3.0	14.0

Maksan toimintakokeista on huomattava hyperfermentemia (aminotransferaasiaktiivisuuden 3–10-kertainen nousu) normaalin bilirubiinipitoisuuden kanssa. Sedimenttikokeet ovat hieman muuttuneet.

Biokemialliset parametrit akuutin C-hepatiitin huippuvaiheessa

Indikaattori	Lomake
	Anicteric	Helppo	Keskiraskas
Bilirubiini: kokonaisbilirubiini, µmol/l sitoutunut, µmol/l	13,1 ± 0,4 6,2 ± 0,3	40,3+4,9 27,0±3,2	119,0±12,3 87,4±5,3
ALT, Y/L	290±35	330±28	400±41
ACT, Y/L	160±45	250±30	320±53
Tymolitesti, U/l	6,3±1,1	7,8 ± 1,6	12,0 ± 2,4

Lievä muoto

Tauti alkaa heikkoudella, ruokahaluttomuudella ja joskus vatsakivulla. Ruumiinlämpö pysyy normaalina tai ei nouse yli 38 °C:n. Muutaman päivän kuluttua havaitaan suurentunut maksa.

Preikterinen vaihe kestää 3–7 päivää, keskimäärin 4,3 ± 1,2 päivää. Keltataudin alkaessa potilaiden tila ei huonone eikä myrkytys lisäänty. Ikterisen vaiheen aikana havaitaan kohtalainen hepatospleeninen oireyhtymä. Maksa on tiivistynyt, herkkä ja työntyy hypokondriumista 1–3 cm; perna on useimmilla potilailla tunnusteltavissa kylkiluun reunalla ja joillakin 1–3 cm kylkiluun reunan alapuolella.

Veren seerumin bilirubiinipitoisuus on keskimäärin 40,3±5,0 μmol/l, lähes yksinomaan konjugoidun fraktion ansiosta, maksasolujen entsyymien aktiivisuus lisääntyy enintään 3–10-kertaisesti. Tymolikokeiden arvot ovat normaalirajoissa tai hieman koholla.

Ikterisen jakson kesto on 5–12 päivää, keskimäärin 7,8 ± T,2 päivää.

Keskivaikea muoto

Taudin alkuvaiheessa on tyypillisiä astenisia ja dyspeptisiä oireita (letargia, adynamia, huimaus, ruokahaluttomuus, toistuva oksentelu, vatsakipu), joillakin potilailla ruumiinlämmön nousu 38-39 °C:seen on mahdollista. Preikterinen vaihe kestää 5-8 päivää, keskimäärin 5,7 ± 1,7 päivää.

Keltataudin ilmaantuessa myrkytysoireet jatkuvat tai voimistuvat, mutta yleensä ne ovat kohtalaisia. 2–5 päivän kuluessa keltatauti saavuttaa huippunsa, sitten 5–10 päivän kuluessa ja joskus pidempäänkin se pysyy samalla tasolla ja alkaa sitten vähetä. Keltataudin keskimääräinen kesto on 16 ± 3,5 päivää. Keltataudin aikana maksan reuna tunnustellaan 2–5 cm kylkikaaren alapuolelta, ja elin havaitaan tiivistyneenä ja kivuliaana. Perna tunnustellaan yleensä 1–3 cm kylkikaaren alapuolelta. Joillakin potilailla on yksittäisiä mustelmia raajoissa ja vartalossa verenvuoto-oireyhtymän ilmentymänä.

Biokemiallisessa verikokeessa bilirubiinipitoisuus nousee 5–10-kertaiseksi, keskimäärin 119,0 + 12,3 μmol/l, pääasiassa konjugoituneesti, maksan solujen entsyymien aktiivisuus on korkea, ALAT- ja ASAT-arvot ylittävät normin 5–15 kertaa, tymolitestiarvot ovat kohtalaisen koholla ja protrombiini-indeksi laskee 60–65 prosenttiin.

Ikterisen jakson keskimääräinen kesto on 16,0 ± 3,5 päivää.

Vaikea muoto

Se on harvinainen hepatiitti C:ssä. Taudin alkuvaiheessa havaitaan voimakasta heikkoutta, väsymystä, huimausta, päänsärkyä, ruokahaluttomuutta, kipua oikeassa hypokondriumissa, pahoinvointia ja toistuvaa oksentelua. Ikterisessä vaiheessa myrkytys on voimakasta ja havaitaan verenvuoto-oireyhtymän oireita (ekkymoosi raajoissa ja vartalossa, petekkiaalisia elementtejä, nenäverenvuotoa). Maksa on tiivis, kivulias ja sijaitsee 5-10 cm kylkikaaren alapuolella; perna työntyy hypokondriumista 3-5 cm.

Veren seerumissa bilirubiinitaso nousee yli 10 kertaa sekä konjugoituneiden että konjugoimattomien fraktioiden vuoksi; tyypillistä on korkea hyperfermentemia ja protrombiini-indeksin lasku 50%:iin tai enemmän.

Ikterinen jakso kestää jopa 3-4 viikkoa ja siihen liittyy yleensä pitkittynyt myrkytys.

Pahanlaatuinen muoto

Kirjallisuudessa on vain yksittäisiä raportteja pahanlaatuisen (fulminantin) hepatiitti C:n kehittymisestä sekä aikuisilla että lapsilla. On raportoitu, että fulminantin hepatiitti C:n kliiniset oireet eivät eroa HBV-infektion oireista.

Subkliininen hepatiitti C

Kliinisten oireiden puuttuminen, biokemiallisten ja serologisten muutosten esiintyminen on ominaista. Veren seerumissa aminotransferaasien aktiivisuus lisääntyy ja spesifiset markkerit ilmestyvät - HCV-RNA ja anti-HCV.

Vaiheet

Taudin kulku erotetaan akuuteista, pitkittyneistä ja kroonisista.

Akuutille hepatiitti C:n kululle on ominaista suhteellisen nopea käänteinen muutos hepatiitin kliinisissä ja laboratorioparametreissa, ja maksan toimintatila palautuu kokonaan ja palautuu kolmen kuukauden kuluessa taudin alkamisesta.

Hyvänlaatuisia sairausmuunnoksia voivat olla:

• toipuminen maksan täydellisellä rakenteellisella ja toiminnallisella palautumisella;
• toipuminen jäännösmaksafibroosin kanssa (jäännösfibroosi);
• toipuminen sappiteiden vaurioista (dyskinesia, kolekystiitti, kolangiitti jne.).

Pitkittynyt C-hepatiitin kulku ilmenee usein siten, että keltaisuuden häviämisen ja akuutin vaiheen ilmeisen päättymisen jälkeen hyperfermentemia jatkuu. Näissä tapauksissa potilaiden tila on varsin tyydyttävä, maksa on kohtalaisesti suurentunut, mutta pernaa ei usein voida palpoida. Hyperfermentemia voi kestää 6–9 ja jopa 12 kuukautta, mutta lopulta entsyymiaktiivisuus normalisoituu ja täydellinen toipuminen tapahtuu.

Krooninen hepatiitti C todetaan, kun aktiivinen prosessi maksassa on kestänyt yli 6 kuukautta. Useimmat lääkärit ilmoittavat kroonisen hepatiitti C:n korkean esiintyvyyden - 40:stä 56-81%:iin. Lisäksi yksi yleisimmistä vaihtoehdoista on oireeton hyperfermentemia taudin alusta alkaen, joka jatkuu useita vuosia, joskus pahenevan, joskus heikkenevän.

Tutkimustietojen mukaan 42 lapsella (53,4 %) oli kohonnut aminotransferaasiaktiivisuus akuutin vaiheen laantumisen jälkeen, ja 10 lapsella oli edelleen НСV-RNA:ta veren seerumissa; samaan aikaan lähes kaikilla potilailla havaittiin tiheä, suurentunut maksa. Krooninen prosessi kehittyi suunnilleen yhtä lailla kaikissa akuutin hepatiitti C:n muodoissa. On huomattava, että kaikilla lapsilla, sekä toipuneilla että krooniseen muotoon sairastuneilla, oli veren seerumissa hepatiitti C -viruksen vasta-aineita.

Ilmeisesti akuutin manifestin hepatiitti C:n muuttumista krooniseen muotoon voidaan pitää luonnollisena ilmiönä. Tälle tosiasialle ei ole vielä tarkkaa näyttöä, mutta ymmärretään tämä säännönmukaisuus tutkimalla HCV-infektiota ottaen huomioon hepatiitti C -viruksen RNA-genotyypit.

[ 31 ]

Lomakkeet

• Keltataudin esiintyminen taudin akuutissa vaiheessa:
  • Ikterinen.
  • Anikterinen.
• Kurssin keston mukaan.
  • Akuutti (enintään 3 kuukautta).
  • Pitkäaikainen (yli 3 kuukautta).
  • Krooninen (yli 6 kuukautta).
• Vakavuuden mukaan.
  • Valo.
  • Keskiraskas.
  • Raskas.
  • Fulminantti.
• Komplikaatiot.
  • Maksakooma.
• Tulokset.
  • Toipuminen.
  • Krooninen hepatiitti C.
  • Kirroosi.
  • Maksasolukarsinooma.

Taudin akuutin vaiheen kliinisten oireiden luonteen mukaan erotetaan tyypillinen ja epätyypillinen hepatiitti C. Tyypillisiin tapauksiin kuuluvat kaikki taudin tapaukset, joihin liittyy kliinisesti näkyvä keltaisuus, kun taas epätyypillisiin tapauksiin kuuluvat anikteriset ja subkliiniset muodot.

Kaikki taudin tyypilliset variantit, oireiden vakavuudesta (päihtymys, keltaisuus, hepatosplenomegalia jne.) ja biokemiallisista muutoksista (kohonneet bilirubiinitasot, vähentynyt protrombiini-indeksi jne.) riippuen, jaetaan yleensä lieviin, kohtalaisiin, vakaviin ja pahanlaatuisiin (fulminantteihin) muotoihin.

Kestosta riippuen erotetaan akuutti, pitkittynyt ja krooninen hepatiitti C.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostiikka C-hepatiitti

Akuutin hepatiitti C:n kliiniset oireet ovat merkittävällä osalla potilaista lieviä, joten akuutin hepatiitti C:n diagnoosi perustuu kattavaan epidemiologisen historian arviointiin itämisaikaa vastaavina ajanjaksoina, keltaisuuteen, kohonneisiin bilirubiinitasoihin, yli 10-kertaiseen ALAT-tasojen nousuun, uusien virushepatiitti C:n markkereiden (anti-HCV, HCV RNA) esiintymiseen, samalla kun suljetaan pois muun alkuperän hepatiitti. Ottaen huomioon, että useimmilla akuuttia hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla ei ole akuutin hepatiitin kliinisiä oireita, eivätkä käytettävissä olevat serologiset ja biokemialliset ilmentymät aina mahdollista erottaa akuuttia hepatiittia kroonisen hepatiitin pahenemisesta, akuutin hepatiitti C:n diagnoosi tehdään tapauksissa, joissa tyypillisten kliinisten, epidemiologisten ja biokemiallisten tietojen ohella HCV-vasta-aineita ei ole veriseerumin alkuperäisessä tutkimuksessa, ja ne ilmenevät 4-6 viikkoa tai enemmän taudin puhkeamisen jälkeen. Akuutin hepatiitti C:n diagnosoimiseksi voidaan turvautua virus-RNA:n havaitsemiseen PCR:llä, koska se voidaan havaita jo taudin ensimmäisten 1-2 viikon aikana, kun taas vasta-aineet ilmenevät vasta muutaman viikon kuluttua. Kolmannen sukupolven testijärjestelmien käyttö, jotka ovat paljon herkempiä ja spesifisempiä, mahdollistaa anti-HCV:n havaitsemisen veriseerumissa jo 7–10 päivää keltaisuuden alkamisen jälkeen. Anti-HCV voidaan havaita sekä akuutissa hepatiitti C:ssä että kroonisessa hepatiitti C:ssä. Samanaikaisesti anti-HCV-IgM-vasta-aineita havaitaan yhtä usein sekä akuuttia että kroonista hepatiitti C:tä sairastavilla potilailla. Näin ollen anti-HCV-IgM:n havaitsemista ei voida käyttää virushepatiitti C:n akuutin vaiheen markkerina. Lisäksi anti-HCV voi kiertää eristettynä potilaiden veressä, jotka ovat toipuneet akuutista hepatiitti C:stä tai ovat remissiovaiheessa HCV-RNA:n poistumisen jälkeen viruslääkityksen seurauksena. Nykyaikaiset testijärjestelmät mahdollistavat anti-HCV:n havaitsemisasteen lisäämisen 98–100 %:lla immunokompetenteista tartunnan saaneista henkilöistä, kun taas immuunipuutteisilla potilailla anti-HCV:n havaitsemisaste on merkittävästi alhaisempi. On muistettava väärien positiivisten tulosten mahdollisuus anti-HCV-reaktiota suoritettaessa, joka voi olla 20% tai enemmän (syöpäpotilailla, autoimmuunisairauksissa ja immuunipuutoksissa jne.).

Krooninen hepatiitti C vahvistetaan epidemiologisten ja kliinisten tietojen, biokemiallisten parametrien dynaamisen määrityksen sekä anti-HCV- ja HCV-RNA:n esiintymisen avulla veressä. Kroonisen hepatiitti C:n diagnosoinnin kultainen standardi on kuitenkin maksapunktiobiopsia, jota käytetään potilailla, jotka täyttävät kroonisen hepatiitin diagnostiset kriteerit. Maksapunktiobiopsian tavoitteena on selvittää maksakudoksen nekroottisten ja tulehduksellisten muutosten aktiivisuusaste (IHA:n määritys), selvittää fibroosin vaikeusaste ja esiintyvyys - taudin vaihe (fibroosi-indeksin määritys) sekä arvioida hoidon tehokkuutta. Maksakudoksen histologisen tutkimuksen tulosten perusteella määritetään potilaan hoidon taktiikat, antiviraalisen hoidon käyttöaiheet ja taudin ennuste.

Akuutin hepatiitti C:n diagnosoinnin standardi

Pakolliset laboratoriokokeet:

• kliininen verikoe;
• biokemiallinen verikoe: bilirubiini, ALAT, ASAT, tymolitesti, protrombiini-indeksi;
• immunologinen tutkimus: anti-HCV, HB-Ag, anti-HBc IgM, anti-HIV;
• veriryhmän määritys, Rh-tekijä;
• kliininen virtsaanalyysi ja sappiväriaineet (bilirubiini).

Lisälaboratoriokokeet:

• immunologinen tutkimus: HCV-RNA (kvalitatiivinen analyysi), kokonaisantidelta, anti-HAV-IgM, anti-HEV-IgM, CIC- ja LE-solut;
• biokemiallinen verikoe: kolesteroli, lipoproteiinit, triglyseridit, kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot, glukoosi, kalium, natrium, kloridit, CRP, amylaasi, alkalinen fosfataasi, GGT, seruloplasmiini;
• veren happo-emästasapaino;
• koagulogrammi.

Instrumentaaliset tutkimukset:

• Vatsan elinten ultraäänitutkimus;
• EKG;
• rintakehän röntgenkuvaus.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Kroonisen hepatiitti C:n diagnosoinnin standardi

Pakolliset laboratoriokokeet:

• kliininen verikoe;
• biokemiallinen verikoe: bilirubiini, ALAT, ASAT, tymolitesti;
• immunologinen tutkimus: Anti-HCV; HBcAg;
• kliininen virtsaanalyysi ja sappiväriaineet (bilirubiini).

Lisälaboratoriokokeet;

• biokemiallinen verikoe: kolesteroli, lipoproteiinit, triglyseridit, kokonaisproteiini ja proteiinifraktiot, glukoosi, kalium, natrium, kloridit, CRP, amylaasi, alkalinen fosfataasi, GGT, seruloplasmiini, rauta, kilpirauhashormonit;
• koagulogrammi;
• veriryhmän määritys, Rh-tekijä;
• immunologinen tutkimus: HCV-RNA (kvalitatiivinen analyysi), kokonaisantidelta, anti-HAV-IgM, anti-HEV-IgM, CIC, LE-solut, anti-HBc-IgM, anti-delta-IgM, HBeAg, anti-HBe, HBV-DNA (kvalitatiivinen analyysi), autovasta-aineet, anti-HIV, a-fetoproteiini;
• uloste piilevän veren varalta.

Instrumentaalinen diagnostiikka (lisä):

• Vatsan elinten ultraäänitutkimus:
• EKG;
• rintakehän röntgenkuvaus:
• Perkutaaninen maksabiopsia:
• MUNAT.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka suoritetaan muiden virushepatiittien kanssa. Diagnoosin tekemisessä otetaan huomioon akuutille C-hepatiitille tyypillinen taudin suhteellisen lievä kulku, jossa myrkytysoireyhtymä on huomattavasti lievempi ja biokemialliset parametrit normalisoituvat nopeasti. Viruksen hepatiittimerkkiaineiden dynamiikalla on suuri merkitys erotusdiagnostiikassa.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Keltaisuus, vatsakipu tai -epämukavuus, lisääntynyt ALAT- ja ASAT-aktiivisuus sekä virushepatiitin merkkiaineiden puuttuminen voivat vaatia kirurgin konsultaatiota keltaisuuden subhepaattisen luonteen poissulkemiseksi.

Hoito C-hepatiitti

Sairaalahoito on aiheellista akuutissa virushepatiitissa ja epäillystä virushepatiitti C:stä.

C-hepatiitin lääkehoito

Standardia interferoni alfa-2:ta käytetään etiotrooppisena aineena akuutin hepatiitti C:n hoidossa. Akuutista hepatiitti C:stä toipuvien määrää voidaan lisätä (jopa 80–90 %) käyttämällä seuraavia hoito-ohjelmia:

• interferoni alfa-2 5 miljoonaa IU lihakseen päivittäin 4 viikon ajan, sitten 5 miljoonaa IU lihakseen kolme kertaa viikossa 20 viikon ajan;
• interferoni alfa-2 10 miljoonaa IU lihakseen päivittäin, kunnes transaminaasiarvot normalisoituvat (mikä tapahtuu yleensä 3–6 viikon kuluessa lääkkeen käytön aloittamisesta).

24 viikon monoterapia pegyloidulla interferoni alfa-2:lla on tehokas.

Kroonisen C-hepatiitin hoitokokonaisuuteen kuuluvat perus- ja etiotrooppinen (antiviraalinen) hoito. Perushoitoon kuuluu ruokavalion noudattaminen (taulukko nro 5), maha-suolikanavan toimintaa normalisoivien ja maksasolujen toiminnalliseen aktiivisuuteen vaikuttavien lääkkeiden (haiman entsyymit, maksaprotektorit, kolereettiset aineet suoliston mikroflooran palauttamiseksi jne.) ottaminen. On myös tarpeen rajoittaa fyysistä aktiivisuutta, tarjota potilaille psykoemotionaalista ja sosiaalista tukea sekä hoitaa samanaikaisia sairauksia. Kroonisen C-hepatiitin etiotrooppisen hoidon tavoitteena on estää viruksen lisääntyminen, hävittää virus elimistöstä ja pysäyttää tartuntaprosessi. Tämä on perusta taudin etenemisen hidastamiselle, maksan patologisten muutosten vakauttamiselle tai regressoinnille, maksakirroosin ja primaarisen maksasolusyövän kehittymisen estämiselle sekä terveyteen liittyvän elämänlaadun parantamiselle.

Tällä hetkellä paras vaihtoehto kroonisen hepatiitti C:n antiviraaliseen hoitoon on pegyloidun interferoni alfa-2:n ja ribaviriinin yhdistelmähoito 6–12 kuukauden ajan (riippuen taudin aiheuttaneen viruksen genotyypistä). Kroonisen hepatiitti C:n standardihoito on standardi interferoni alfa-2, standardin interferoni alfa-2:n ja ribaviriinin yhdistelmä, sekä pegyloidun interferoni alfa-2:n ja ribaviriinin yhdistelmä. Standardi interferoni alfa-2 määrätään 3 miljoonan IU:n annoksena 3 kertaa viikossa ihon alle tai lihaksensisäisesti. Pegyloitu interferoni alfa-2a määrätään 180 mikrog:n annoksena, pegyloitu interferoni alfa-2b:n annoksena 1,5 mikrog/kg kerran viikossa ihon alle 48 viikon ajan genotyypille 1 ja 4 24 viikon ajan muille genotyypeille. Ribaviriinia otetaan päivittäin 800–1200 mg:n annoksena kahtena annoksena HCV-genotyypistä ja painosta riippuen.

On perustavanlaatuisen tärkeää määrittää indikaatiot kroonisen genotyypin C etiotrooppiselle hoidolle ja valita sen toteuttamiseksi sopiva ohjelma. Jokaisessa tapauksessa hoitoryhmän määrittämisessä tarvitaan huolellista eriytettyä lähestymistapaa. Vuonna 2002 pidettyjen konsensuskonferenssien suositusten mukaan hepatiitti C:n antiviraalinen hoito suoritetaan vain aikuispotilailla, joilla on krooninen hepatiitti C, jos veressä on HCV-RNA:ta ja jos maksavaurion histologisia merkkejä on.

Hoitoa ei saa määrätä potilaille, joilla on lievä krooninen C-hepatiitti ja joilla taudin etenemisen todennäköisyys ilman pahentavia tekijöitä (lihavuus, liiallinen alkoholinkäyttö, HIV-koinfektio) on pieni. Näissä tilanteissa taudin kulun dynaaminen seuranta on mahdollista.

Hoitoa määrätään METAVIR-järjestelmän mukaisesti kroonista hepatiittia sairastaville potilaille vaiheessa F2 tai F3 maksan nekroottisen tulehduksen aktiivisuusasteesta riippumatta, sekä maksakirroosipotilaille (virologisen vasteen saavuttamiseksi, maksan prosessin vakauttamiseksi, maksasolusyövän ehkäisemiseksi). Primaarisen hoitojakson jälkeen, jos virologista vastetta ei ole, mutta biokemiallinen vaste on olemassa, voidaan määrätä ylläpitohoitoa interferoni alfa-2:lla taudin etenemisen hidastamiseksi. Kroonisen hepatiitti C:n hoitovasteen ennustajia ovat isäntätekijät ja virustekijät. Niinpä alle 40-vuotiaat potilaat, potilaat, joilla on lyhyt sairauden kesto, ja naispotilaat reagoivat useammin interferonihoitoon. Tauti on huonommin hoidettavissa potilailla, jotka käyttävät liikaa alkoholia, joilla on diabetes mellitus, maksan steatoosi ja lihavuus. Siksi ruokavalion muuttaminen ennen hoitoa voi parantaa sen tuloksia. Hoitovaste on korkeampi lievää fibroosia sairastavilla potilailla kuin vaiheen 3-4 fibroosissa tai kirroosissa. Kuitenkin puolet kirroosipotilaista saavuttaa virologisen vasteen (37 % genotyypillä 1, yli 70 % genotyypillä 1), joten myös tämän potilasryhmän tulisi saada viruslääkitystä, vaikka sen taktiikkaa tulisi tarvittaessa muuttaa. Onnistuneen virologisen vasteen esiintymistiheys tavanomaisen ja pegyloidun interferoni alfa-2:n hoidon aikana ribaviriinin kanssa tai ilman riippuu HCV-genotyypistä ja viruskuormasta. Useimmiten genotyyppien 2 ja 3 potilaat reagoivat hepatiitti C -hoitoon, kun taas onnistuneen virologisen vasteen todennäköisyys on merkittävästi pienempi genotyyppien 1 ja 4 potilailla. Potilaat, joilla on korkea viruskuorma (> 850 000 IU/ml), reagoivat hoitoon huonommin kuin potilaat, joilla on matala viruskuorma. Potilaan hoitomyöntyvyydellä on suuri merkitys viruslääkityksen vaikutuksen saavuttamisessa. Vaikutuksen saavuttamisen todennäköisyys on suurempi, jos potilas on saanut koko hoitojakson - yli 80 % lääkeannoksesta yli 80 %:n ajan aiotusta hoitojaksosta.

Hepatiitti C:n spesifisen hoidon tehokkuutta arvioidaan useiden kriteerien perusteella: virologinen (HCV-RNA:n katoaminen vereseerumista), biokemiallinen (ALAT-tasojen normalisoituminen) ja morfologinen (histologisen aktiivisuusindeksin ja fibroosivaiheen lasku). Hepatiitti C:n antiviraaliseen hoitoon voi olla useita mahdollisia vasteita. Jos ALAT- ja ASAT-tasojen normalisoituminen ja HCV-RNA:n katoaminen veriseerumista havaitaan välittömästi hoidon päättymisen jälkeen, tätä kutsutaan täydelliseksi remissioksi, ja biokemiallinen ja virologinen vaste havaitaan hoidon lopussa. Vakaa biokemiallinen ja virologinen vaste havaitaan, jos veriseerumissa havaitaan normaalit ALAT-tasot 24 viikkoa (6 kuukautta) hoidon päättymisen jälkeen ja HCV-RNA:ta ei ole. Taudin uusiutuminen havaitaan, kun ALAT- ja ASAT-tasot nousevat ja/tai HCV-RNA:ta ilmestyy veriseerumiin hoidon päättymisen jälkeen. Terapeuttisen vaikutuksen puuttuminen tarkoittaa ALAT- ja ASAT-tasojen normalisoitumatta jäämistä ja/tai HCV-RNA:n säilymistä veriseerumissa hoidon aikana. Antiviraalisen hoidon tehokkuuden ennustaminen on mahdollista arvioimalla varhainen virologinen vaste. Varhaisen virologisen vasteen olemassaolo viittaa HCV-RNA:n puuttumiseen tai viruskuorman laskuun yli 2xIg10:llä veriseerumissa 12 viikon hoidon jälkeen. Varhaisen virologisen vasteen rekisteröinnissä tehokkaan antiviraalisen hoidon todennäköisyys on korkea, kun taas sen puuttuminen osoittaa alhaisia mahdollisuuksia saavuttaa onnistunut virologinen vaste, vaikka potilaan hoitojakso olisi 48 viikkoa. Tällä hetkellä antiviraalisen hoidon tehokkuutta ennustettaessa keskitytään nopeaan virologiseen vasteeseen - HCV-RNA:n häviämiseen 4 viikon kuluttua antiviraalisen hoidon aloittamisesta.

Hepatiitti C -hoidon kesto riippuu HCV-genotyypistä. Genotyypin 1 osalta, jos HCV-RNA:ta ei ole veressä 12 viikon hoidon jälkeen, hoidon kesto on 48 viikkoa. Jos genotyypin 1 viruskuorma laskee vähintään 2 x lgl0 lähtötasoon verrattuna 12 viikon hoidon jälkeen, mutta HCV-RNA:ta havaitaan edelleen veressä, uusi HCV-RNA-testi on tehtävä 24. hoitoviikolla.

Jos HCV-RNA pysyy positiivisena 24 viikon jälkeen, hepatiitti C -hoito tulee lopettaa. Varhaisen virologisen vasteen puuttuminen mahdollistaa melko tarkan ennustamisen jatkohoidon tehottomuudesta, ja siksi myös hoito tulee lopettaa. Genotyypeillä 2 ja 3 annetaan yhdistelmähoitoa interferonilla ja ribaviriinilla 24 viikon ajan ilman viruskuorman määrittämistä. Genotyypillä 4, kuten genotyypillä 1, hepatiitti C:n yhdistelmähoitoa suositellaan 48 viikon ajan. Haittavaikutukset ovat mahdollisia interferonilääkkeiden ja ribaviriinin käytön aikana. Ribaviriinihoidon pakollinen edellytys on ehkäisyn käyttö molemmilta kumppaneilta koko hoitojakson ajan (on myös suositeltavaa välttää raskautta vielä 6 kuukautta hoitojakson päättymisen jälkeen). Interferonin ja ribaviriinin sivuvaikutukset vaativat joskus niiden annosten pienentämistä (tilapäisesti tai pysyvästi) tai lääkkeiden lopettamista. Hepatiitti C:n hoidon aikana potilaita tulee seurata, suorittaa biokemiallinen seuranta (joka toinen viikko hoidon alussa, sitten kuukausittain) ja virologinen seuranta (genotyypillä 1 - 12 viikkoa hoidon alusta, genotyypillä 2 tai 3 - hoidon lopussa). Joissakin tapauksissa hoidon lopussa tehdään toistuva maksan punktiobiopsi histologisen kuvan arvioimiseksi. Hemogram tutkitaan neljän kuukauden välein - kreatiniinin ja virtsahapon pitoisuudet, TSH, ANF.

Virusten yleisten tartuntareittien vuoksi krooniseen hepatiitti C:hen liittyy usein HBV- ja/tai HIV-infektio. Yhteisinfektio lisää maksakirroosin, terminaalisen maksasolujen vajaatoiminnan ja maksasolusyövän riskiä sekä kuolleisuutta potilailla verrattuna potilaisiin, joilla on HCV-monoinfektio. Alustavat tiedot osoittavat, että pegyloidun interferonin ja ribaviriinin yhdistelmä mahdollistaa virologisen ja/tai histologisen vasteen saavuttamisen HIV-tartunnan saaneilla potilailla, joilla on krooninen hepatiitti C. Määrättäessä antiviraalista hoitoa potilaille, joilla on krooninen virushepatiitti sekainfektiossa, hoito-ohjelman valinta määräytyy HBV:n ja HCV:n replikaatiovaiheen läsnäolon perusteella.

Akuutin hepatiitti C:n patogeneettisen ja oireenmukaisen hoidon periaatteet ovat samat kuin muissa virushepatiiteissa. Fyysisen levon ja ruokavalion taustalla (taulukko nro 5) vieroitushoito suoritetaan runsaalla juomisella tai 5-10-prosenttisen glukoosiliuoksen, polyionisten liuosten ja askorbiinihapon laskimoinfuusioilla. Yksittäisten käyttöaiheiden mukaan käytetään proteaasinestäjiä, kouristuksia estäviä lääkkeitä, hemostaattisia aineita, hyperbaarista hapetusta, hemosorptiota, plasmafereesiä ja laserhoitoa.

Kliininen tutkimus

Viruksen hepatiitti C:tä sairastavien potilaiden lääketieteellisen tutkimuksen erityispiirre on toimenpiteen kesto. Viruksen hepatiitti C:tä sairastavia potilaita seurataan koko elämän ajan, koska luotettavia toipumiskriteerejä ei ole, jotta infektion uudelleen aktivoitumisen merkit voitaisiin tunnistaa nopeasti ja tarkkailu- ja hoitotaktiikkaa korjata.

[ 41 ], [ 42 ]

Mitä virushepatiitti C:tä sairastavan potilaan on tiedettävä?

Sinulla on ollut akuutti C-hepatiitti, ja sinun on tiedettävä, että keltaisuuden katoaminen, tyydyttävät laboratorioarvot ja hyvä terveydentila eivät ole osoitus täydellisestä toipumisesta, koska maksan terveyden täydellinen palautuminen tapahtuu 6 kuukauden kuluessa. Taudin pahenemisen ja krooniseen muotoon siirtymisen estämiseksi on tärkeää noudattaa tarkasti lääkärin suosituksia, jotka koskevat myöhempää seurantaa ja tutkimusta klinikalla, päivittäistä rutiinia, ruokavaliota ja työolosuhteita.

Ruokavalio ja hoito C-hepatiitin hoidossa

Puolivuoteen lepoa lievässä ja kohtalaisessa akuutissa C-hepatiitissa. Tiukka vuodelepoon liittyvä hoito vakavassa akuutissa C-hepatiitissa. Kroonisessa C-hepatiitissa ei suositella työ- ja lepo-ohjelman noudattamista, yövuorotyötä ja työskentelyä myrkyllisten tuotteiden kanssa, työmatkoja, painojen nostamista jne. liittyvillä aloilla.

Hellävarainen ruokavalio (ruoanlaiton ja ärsyttävien aineiden poissulkemisen suhteen), taulukko nro 5.

Työhön, johon liittyy voimakasta fyysistä rasitusta tai ammatillisia vaaroja, voi palata aikaisintaan 3–6 kuukauden kuluttua kotiuttamisesta. Siihen asti työtä voi jatkaa kevyessä työmuodossa.

Sairaalasta kotiutumisen jälkeen on syytä varoa hypotermiaa ja välttää ylikuumenemista auringossa. Matkoja etelän lomakohteisiin ei suositella ensimmäisten 3 kuukauden aikana. Myös sellaisten lääkkeiden käyttöä, joilla on sivuvaikutuksia (toksisia) maksaan, tulee varoa. Biokemiallisten veriparametrien normalisoitumisen jälkeen urheilukilpailuihin osallistuminen on kielletty 6 kuukauden ajan. Akuuttia hepatiitti B:tä sairastavat on vapautettu ennaltaehkäisevistä rokotuksista 6 kuukauden ajan. Urheilutoiminta rajoittuu vain terapeuttisten harjoitusten sarjaan.

Kuuden kuukauden ajan kotiutuksen jälkeen on kiinnitettävä erityistä huomiota ravitsemukseen, jonka tulee olla riittävän täydellistä, ja maksaan haitalliset aineet on kokonaan jätettävä pois. Alkoholijuomat (mukaan lukien olut) ovat ehdottomasti kiellettyjä. On tarpeen syödä säännöllisesti päivän aikana 3–4 tunnin välein välttäen ylensyöntiä.

Sallittu:

• maito ja maitotuotteet kaikissa muodoissa;
• keitetty ja haudutettu liha - naudanliha, vasikanliha, kana, kalkkuna, kani;
• keitetty tuore kala - hauki, karppi, kuha ja merikala (turska, ahven);
• vihannekset, kasvisruoat, hedelmät, hapankaali;
• viljat ja jauhotuotteet;
• kasvis-, vilja- ja maitokeitot;

Sinun tulisi rajoittaa seuraavien tuotteiden kulutusta:

• lihaliemet ja keitot (vähärasvaiset, enintään 1-2 kertaa viikossa);
• voi (enintään 50–70 g päivässä, lapsille - 30–40 g), kerma,
• smetana;
• munat (enintään 2-3 kertaa viikossa proteiinimunakkaita);
• juusto (pieninä määrinä, mutta ei mausteisena);
• lihavalmisteet (naudanmakkarat, lääkärinmakkarat, dieettimakkarat, pöytämakkarat);
• lohi- ja sampikaviaari, silli:
• tomaatit.

Kielletty:

• alkoholijuomat:
• kaikenlaiset paistetut, savustetut ja suolakurkkutuotteet;
• sianliha, lammas, hanhi, ankka;
• kuumat mausteet (piparjuuri, pippuri, sinappi, etikka);
• makeiset (kakut, leivonnaiset);
• suklaa, suklaakarkit, kaakao, kahvi;
• tomaattimehu.

Lääketieteellinen valvonta ja tarkastus

Viruksen hepatiitti C:n sairastaneiden tutkimus suoritetaan 1, 3, 6 kuukauden kuluttua ja sitten lääkärin johtopäätöksestä riippuen. Rekisteristä poistaminen suotuisan tuloksen sattuessa suoritetaan aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua sairaalasta kotiuttamisesta.

Muista, että vain tartuntatautien erikoislääkärin havainnointi ja säännölliset laboratoriotestit mahdollistavat toipumisen tai taudin siirtymisen krooniseen muotoon. Jos lääkäri määrää hepatiitti C:hen antiviraalista hoitoa, sinun on noudatettava tarkasti lääkkeen anto-ohjelmaa ja tultava säännöllisesti laboratorioseurantaan verenkuvaa varten, sillä tämä minimoi lääkkeen sivuvaikutusten todennäköisyyden ja varmistaa infektion hallinnan.

Laboratoriotutkimukseen on saavuttava lääkärin määräämänä päivänä tyhjään vatsaan.

Ensimmäisen käyntisi KIZ-poliklinikalla varaa hoitava lääkärisi.

Klinikalla tai maksatautikeskuksessa tehtävien seurantatarkastusten määräajat ovat pakollisia kaikille, joilla on ollut virushepatiitti C. Tarvittaessa voit ottaa yhteyttä sairaalan seurantavastaanottoon, maksatautikeskukseen tai klinikan tietopalveluun myös näiden ajanjaksojen lisäksi.

Ole tarkkaavainen terveytesi suhteen!

Noudata tarkasti ruokavaliota ja ruokavaliota!

Käy säännöllisesti lääkärintarkastuksessa!

Ennaltaehkäisy

Hepatiitti C:n ehkäisy on erityisen tärkeää taudin epidemiologisen yleisyyden ja rokotteen puuttumisen vuoksi tätä tappavaa infektiota vastaan.

Epäspesifinen menetelmä on kertakäyttöisten lääketieteellisten instrumenttien laaja käyttö veren käsittelyyn liittyvissä toimenpiteissä. Lisäksi verensiirtoja ja hemodialyysiä määrätään vain tiukoissa tapauksissa, kun kuolleisuuden riski ylittää hepatiitti C -infektion riskin. Kaikilla lääkintähenkilöstöllä on säännöllisesti kertakäyttökäsineet, erityisvälineet laitteiden käsittelyyn ja uudelleenkäytettävät instrumentit.

Hepatiitti C:n spesifinen ehkäisy on luovuttajien veren tiukka valvonta ja mahdollisten viruksenkantajien tunnistaminen. Monissa kehittyneissä maissa nämä toimenpiteet on kirjattu terveysviranomaisten virallisiin asiakirjoihin. Kaikki verituotteet käsitellään kuumentamalla tai kemiallisesti neutraloimalla HCV:n leviämisen estämiseksi. Hepatiitti C:n kantajien rokottamista hepatiitti A- ja B-rokotteilla pidetään myös tehokkaana.

Hepatiitti C:n ehkäisyyn kuuluu riskiryhmiin kuuluvien ihmisten kattava tutkiminen viruksen mahdollisen kantajuuden varalta:

• Suonensisäisten huumeiden käyttäjien rekisteröityneet henkilöt.
• HIV-tartunnan saaneet potilaat.
• Potilailla, joilla on diagnosoitu hemofilia.
• Hemodialyysipotilaat.
• Potilaat, joille tehtiin elinsiirto – ennen vuotta 1992.
• Potilaat, jotka saivat verensiirron ennen vuotta 1992.
• Imeväiset, joiden äidit ovat saaneet HCV-tartunnan.
• Veren kanssa kosketuksissa oleva lääkintähenkilöstö.

On myös suositeltavaa tehdä tutkimus hepatiitti C -viruksen havaitsemiseksi henkilöillä, joilla on ollut sukupuolitauteja.

Hepatiitti C -rokotus

Valitettavasti tällä hetkellä ei ole olemassa rokotetta HCV-infektion estämiseksi. Rokottaminen hepatiitti C:tä vastaan on satojen tiedemiesten, lääkäreiden, mikrobiologien ja tartuntatautien asiantuntijoiden tavoitteena, jotka työskentelevät ahkerasti luodakseen erittäin tehokkaan viruslääkkeen, seerumin, jonka tarkoituksena on keskeyttää tiettyjen alatyyppien, maksasoluja vaurioittavien nukleotidiyhteyksien, mutaatio. Rokotekehittäjien tavoitteena on tunnistaa ja havaita yksi proteiini, joka olisi spesifinen kaikille hepatiitti C:n alatyypeille. Kun tämä tapahtuu, immuunijärjestelmä pystyy tuottamaan neutraloivia tai suojaavia vasta-aineita. Rokottaminen hepatiitti C:tä vastaan auttaisi hidastamaan HCV:n esiintyvyyden kasvua ja ihanteellisessa tapauksessa pysäyttämään taudin epidemian. WHO:n mukaan kokeellisia rokotenäytteitä testataan eläimillä laboratorioissa Euroopan maissa (Ranska, Tanska), mutta näiden lääkkeiden tehokkuudesta ei ole vielä kliinistä vahvistusta.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Ennuste

WHO:n systemaattisesti keräämät ja analysoimat tilastotiedot eivät ole rohkaisevia. Hepatiitti C:n ennuste numeroina on seuraava:

• Aktiivinen, akuutti taudin kulku – maksakirroosin kehittyminen 20 %:ssa tapauksista, joista yli 5 % päättyy karsinoomaan.
• 60–80 prosentilla kaikista hepatiitti C -viruksen tartunnan saaneista on krooninen tauti.
• 70–75 prosentilla kaikista potilaista on patologisia muutoksia maksan rakenteessa ja toiminnoissa ilman pahanlaatuisuutta (syövän kehittymistä).
• 20 prosentilla kroonista HCV-infektiota sairastavista potilaista kehittyy maksakirroosi.
• 30–35 % C-hepatiittia ja kirroosia sairastavista potilaista kuolee maksasyöpään.
• Kroonista C-hepatiittia sairastavista 5 % kuolee syöpään.

Akuutin C-hepatiitin ennuste on parantunut merkittävästi viruslääkityksen käyttöönoton myötä. Oikea-aikainen anto mahdollistaa toipumisen 80–90 %:lla potilaista. Tapauksissa, joissa infektion akuuttia vaihetta ei voida diagnosoida eivätkä potilaat saa viruslääkitystä, ennuste on huonompi – 80 %:lle potilaista kehittyy krooninen C-hepatiitti, ja 15–20 %:lle etenevää tautia sairastavista potilaista voi kehittyä maksakirroosi 20–30 vuoden kuluessa. Maksakirroosin taustalla primaarista maksasolukarsinoomaa esiintyy 1–4 %:lla tapauksista vuodessa.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]