Ekstrakapillaarinen (nopeasti etenevä) glomerulonefriitti

Ekstrakapillaarinen glomerulonefriitti on ekstrakapillaaristen solu- tai fibrosellulaaristen puolikuumien esiintyminen yli 50 %:ssa glomeruluksista, ja se ilmenee kliinisesti nopeasti etenevänä glomerulonefriitinä. Nopeasti etenevää glomerulonefriittiä pidetään kiireellisenä nefrologisena tilanteena, joka vaatii kiireellisiä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä. Nopeasti etenevälle glomerulonefriitille on kliinisesti ominaista akuutti nefriittinen oireyhtymä, johon liittyy nopeasti etenevä (useiden viikkojen tai kuukausien aikana) munuaisten vajaatoiminta. Nopeasti etenevän glomerulonefriitin esiintyvyys on 2–10 % kaikista erikoistuneissa nefrologisissa sairaaloissa rekisteröidyistä glomerulonefriitin muodoista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Synnyssä

"Puolikuut" ovat seurausta glomerulien vakavasta vauriosta, johon liittyy kapillaariseinämien repeäminen ja plasman proteiinien ja tulehdussolujen tunkeutuminen Shumlyansky-Bowmanin kapselin tilaan. "Puolikuun" solukoostumusta edustavat pääasiassa lisääntyvät parietaaliset epiteelisolut ja makrofagit. Puolikuun kehitys - käänteinen kehitys tai fibroosi - riippuu makrofagien kertymisasteesta Shumlyansky-Bowmanin kapselin tilaan ja sen rakenteellisesta eheydestä. Makrofagien vallitsevuuteen solupuolikuissa liittyy kapselin repeäminen, sitä seuraava fibroblastien ja myofibroblastien pääsy interstitiumista sekä näiden solujen matriisiproteiinien synteesi: tyypin I ja III kollageenit, fibronektiini, mikä johtaa puolikuun peruuttamattomaan fibroosiin.

Tärkeä rooli makrofagien puoleensavetäytymis- ja kertymisprosessien säätelyssä puolikuuhun annetaan kemokiineille - monosyyttien kemoattraktanttiproteiinille tyypille 1 ja makrofagien tulehdusproteiinille 1a (MIP-1a). Näiden kemokiinien korkea ilmentyminen puolikuuhun muodostumiskohdissa, joissa on paljon makrofageja, havaitaan nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä, jolla on erittäin vakava kulku ja epäsuotuisa ennuste.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Oireet ekstrakapillaarinen (nopeasti etenevä) glomerulonefriitti

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin oireisiin kuuluu kaksi osaa: akuutti nefriittioireyhtymä (akuutti nefriittioireyhtymä) ja nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, joka munuaisten toiminnan heikkenemisen nopeuden suhteen on akuutin ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan välimaastossa eli se tarkoittaa uremian kehittymistä vuoden kuluessa taudin ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta.

Tämä etenemisnopeus vastaa seerumin kreatiniinipitoisuuden kaksinkertaistumista kolmen sairauskuukauden välein. Kuolemaan johtava toiminnan menetys tapahtuu kuitenkin usein vain muutamassa (1–2) viikossa, mikä täyttää akuutin munuaisten vajaatoiminnan kriteerit.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lomakkeet

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin immunopatogeneettiset tyypit

Vauriomekanismin, kliinisen kuvan ja laboratorioparametrien perusteella erotetaan tällä hetkellä kolme pääasiallista immunopatogeenista nopeasti etenevän glomerulonefriitin tyyppiä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tyypin I ("vasta-aine", "anti-BMC-nefriitti")

Johtuu vasta-aineiden vahingollisesta vaikutuksesta glomerulaariseen tyvikalvoon. Se esiintyy erillään (idiopaattisena) munuaissairautena tai sairautena, johon liittyy keuhko- ja munuaisvaurioita (Goodpasturen oireyhtymä). Sille on ominaista "lineaarinen" vasta-aineiden hehku munuaisbiopsiassa ja glomerulaarisen tyvikalvon vasta-aineiden esiintyminen verenkierrossa veriseerumissa.

Tyyppi II ("immuunikompleksi")

Johtuu immuunikompleksien kertymisestä munuaisglomerulusten eri osiin (mesangiumiin ja kapillaarien seinämään). Munuaisbiopsiassa havaitaan "rakeinen" hehku; anti-GBM ja ANCA puuttuvat seerumista. Tyypillisin nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä, johon liittyy infektioita (poststreptokokki-infektion nopeasti etenevä glomerulonefriitti), kryoglobulinemiassa ja systeemisessä lupus erythematosuksessa.

Tyyppi III ("huono immuunijärjestelmä")

Vaurion aiheuttavat soluvälitteiset immuunireaktiot, mukaan lukien ANCA:n aktivoimat neutrofiilit ja monosyytit. Biopsiassa immuunireaktiivisten aineiden (immunoglobuliinit, komplementti) luminesenssi puuttuu tai on merkityksetön (vähäimmuuninen, "heikkoimmuuninen" glomerulonefriitti), ja seerumista havaitaan proteinaasi-3:een tai myeloperoksidaasiin kohdistuvaa ANCA:ta. Tällainen EKG on ANCA:han liittyvän vaskuliitin (mikroskooppinen polyangiitti, Wegenerin granulomatoosi) ilmentymä – sen paikallinen munuais- tai systeeminen variantti.

Kaikista nopeasti etenevän glomerulonefriitin tyypeistä yli puolet (55 %) on ANCA-infektioon liittyvää nopeasti etenevää glomerulonefriittiä (tyyppi III), kaksi muuta nopeasti etenevän glomerulonefriittityypin (I ja II) esiintyvyys on suunnilleen yhtä suuri (20 % ja 25 %).

Tiettyjen serologisten markkerien (ja niiden yhdistelmien) läsnäoloa voidaan käyttää ehdottamaan luminesenssin tyyppiä munuaisbiopsiassa ja vastaavasti vauriomekanismia - nopeasti etenevän glomerulonefriitin patogeneettistä tyyppiä, mikä on tärkeää ottaa huomioon hoito-ohjelmaa valittaessa.

Diagnostiikka ekstrakapillaarinen (nopeasti etenevä) glomerulonefriitti

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin diagnoosi edellyttää sellaisten tilojen poissulkemista, jotka ulkoisesti muistuttavat (jäljittelevät) nopeasti etenevää glomerulonefriittiä, mutta joilla on erilainen luonne ja jotka siksi vaativat erilaista hoitoa. Sairausryhmät erotetaan toisistaan kolme:

• nefriitti - akuutti infektion jälkeinen ja akuutti interstitiaalinen; yleensä suotuisalla ennusteella, jossa vain joissakin tapauksissa käytetään immunosuppressantteja;
• akuutti tubulusnekroosi, jolla on omat etenemis- ja hoitomallinsa;
• Munuaisten verisuonisairauksien ryhmä, jossa yhdistyvät erikokoisten ja -luonteisten verisuonten vauriot (suurten munuaisverisuonten tromboosi ja embolia, munuaisten skleroderma, tromboottinen mikroangiopatia ). Useimmissa tapauksissa nämä tilat voidaan sulkea pois kliinisesti. Toisaalta ekstrarenalisten oireiden ominaisuudet voivat viitata sairauteen, jossa usein kehittyy nopeasti etenevä glomerulonefriitti ( systeeminen lupus erythematosus, systeeminen vaskuliitti, lääkereaktio).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hoito ekstrakapillaarinen (nopeasti etenevä) glomerulonefriitti

Ekstrakapillaarinen glomerulonefriitti (sen kliininen vastine on nopeasti etenevä glomerulonefriitti) esiintyy useammin systeemisen sairauden (systeeminen lupus erythematosus, systeeminen vaskuliitti, essentiaalinen sekamuotoinen kryoglobulinemia jne.) ilmentymänä, harvemmin idiopaattisena sairautena, mutta ekstrakapillaarisen (nopeasti etenevän) glomerulonefriitin hoito on sama.

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin ennuste määräytyy ensisijaisesti leesion vakavuuden (laajuuden) perusteella - kuunsirppien omaavien glomerulien lukumäärän perusteella. Laajoissa leesioissa (kuunsirppiä 50%:ssa glomeruloista tai enemmän) nopeasti etenevä glomerulonefriitti harvoin remissio tapahtuu spontaanisti, ja ilman erityishoitoa munuaisten elinaika ei ylitä 6-12 kuukautta.

Pienellä vaurioasteella (30% glomeruluksista tai vähemmän), erityisesti jos puolikuut ovat aiemmin esiintyneen glomerulonefriitin (esim. IgA-nefriitti, poststreptokokkinefriitti) päällä, munuaisten vajaatoiminta voi itsestään palautua, joskus jopa alkuperäiselle tasolle.

Kohtalaisen vaurion (30–50 % glomeruluksista) yhteydessä munuaisten toimintahäiriö tapahtuu hitaammin, mutta ilman ekstrakapillaarisen (nopeasti etenevän) glomerulonefriitin hoitoa terminaalinen munuaisten vajaatoiminta kehittyy edelleen, joten immunosuppressiivinen hoito on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on nopeasti etenevä glomerulonefriitti, jolla on laajat puolikuut (vaurio 50 % glomeruluksista tai enemmän), elleivät kliiniset ja morfologiset prognostiset tekijät osoita prosessin peruuttamattomuutta edes "aggressiivisella" hoidolla ja jos immunosuppressiiviseen hoitoon ei liity suurta komplikaatioiden riskiä.

Jos koepalaa ei voida suorittaa (mikä on aivan liian yleinen tilanne), hoitomenetelmät ovat samat.

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin (ekstrakapillaarisen glomerulonefriitin) hoidon periaatteet

• Jotta vältettäisiin peruuttamaton ja katastrofaalinen munuaisten toiminnan menetys, on välttämätöntä aloittaa hoito kiireellisesti heti, kun on todettu nopeasti etenevä glomerulonefriitti (akuutti nefriittinen oireyhtymä yhdessä nopeasti etenevän munuaisten vajaatoiminnan kanssa, normaali munuaiskoko ja muiden akuutin munuaisten vajaatoiminnan syiden poissulkeminen). Hoidon viivästyminen useilla päivillä voi heikentää sen tehoa; jos kehittyy anuriaa, hoito on lähes aina epäonnistunutta. Tämä on ainoa glomerulonefriitin muoto, johon tulisi valita aktiivinen hoito pienemmällä huolella sivuvaikutusten mahdollisuudesta, koska hoidon myrkyllisyys potilailla ei voi olla vakavampaa kuin luonnollinen lopputulos.
• Kiireellinen seerumitesti anti-GBM-AT:lle ja ANCA:lle on välttämätön (jos mahdollista); biopsia on toivottavaa diagnoosin tekemiseksi (nopeasti etenevän glomerulonefriitin ja vasta-aineiden hehkun tyypin - lineaarisen, rakeisen, "heikkoimmunisen") havaitsemiseksi ja suuremmassa määrin ennusteen arvioimiseksi ja aggressiivisen hoidon tarpeen vahvistamiseksi.
• Hoito tulee aloittaa viipymättä, jopa ennen diagnostisten testien (serologisten, morfologisten) tulosten saamista, ja pulssihoitoon käytetään metyyliprednisolonia, jota pidetään tällä hetkellä kansainvälisenä standardina. Lääkäreiden kokemus osoittaa, että tällainen taktiikka on täysin perusteltua, myös siksi, että monilla potilailla ei ole mahdollista suorittaa biopsiaa. Alkyloivat lääkkeet (mieluiten syklofosfamidi erittäin suurina annoksina) ovat välttämätön lisäkomponentti glukokortikoidihoidossa, erityisesti potilailla, joilla on vaskuliitti (paikallinen munuais- tai systeeminen) ja verenkierrossa oleva ANCA.
• Intensiivinen plasmafereesi yhdessä immunosuppressanttien kanssa on arvokasta:
  • anti-GBM-nefriitissä, edellyttäen, että hoito aloitetaan varhain, ennen kuin hemodialyysin tarve ilmenee;
  • potilailla, joilla ei ole anti-GBM-nefriittiä ja jotka tarvitsevat jo hemodialyysihoitoa, mutta joilla ei ole morfologisia merkkejä taudin korjautumattomuudesta;
  • voi olla hyödyllinen myös muissa tilanteissa - ennen syklofosfamidi-"pulssien" antamista.
• Pitkän aikavälin ennuste riippuu munuaisvaurion vakavuudesta, relapsien esiintymistiheydestä ja systeemisen sairauden esiintymisestä. Tärkeä jatkohoidon tehtävä on pahenemisvaiheiden ehkäisy ja hoito (immunosuppressanttien annoksen oikea-aikainen lisääminen) sekä vaikutus glomerulonefriitin etenemisen ei-immuunijärjestelmiin (ACE-estäjät).

Suositukset nopeasti etenevän glomerulonefriitin yksittäisten muotojen hoitoon

Anti-GBM-nefriitti (tyyppi I, Glassock, 1997), mukaan lukien Goodpasturen oireyhtymä. Kreatiniiniarvolla <600 μmol/l (6,8 mg%) - prednisoloni [60 mg/(kg x vrk) suun kautta], syklofosfamidi [2-3 mg/kg x vrk)] ja päivittäinen intensiivinen plasmafereesi (10-14 hoitokertaa, jolloin plasmaa poistetaan enintään 2 l hoitokertaa kohden). Vakaan paranemisen jälkeen prednisolonin annosta pienennetään vähitellen seuraavien 12 viikon aikana, ja syklofosfamidihoito lopetetaan kokonaan 10 viikon hoidon jälkeen. Potilaille, joilla on vakaa kohtalainen munuaisten vajaatoiminta ja proteinuria, on osoitettu ACE-estäjien pitkäaikainen käyttö. Pahenemisvaiheissa käytetään samoja lähestymistapoja uudelleen.

Jos kreatiniinipitoisuus on >600 μmol/l, aggressiivisesta hoidosta on vain vähän hyötyä. Hemodialyysihoitoa tarvitsevia potilaita tulee hoitaa konservatiivisesti, ellei tauti ole äskettäin alkanut nopeasti (1–2 viikon kuluessa) ja munuaisbiopsiassa nähdyt muutokset ole mahdollisesti korjattavissa (solutyyppiset puolikuut, tubulusfibroosi puuttuu tai on kohtalaista).

Immuunikompleksiperäinen nopeasti etenevä glomerulonefriitti (tyyppi II Glassockin mukaan, 1997)

Ekstrakapillaarisen (nopeasti etenevän) glomerulonefriitin hoito on sama, mutta ilman plasmafereesiä. Useimmiten aloitetaan laskimonsisäisillä metyyliprednisolonin pulssiannoksilla (1000 mg 3–5 päivän ajan), minkä jälkeen annetaan suun kautta otettavaa prednisolonia [60 mg/kg x vrk]. Kaikki eivät pidä sytostaattien (syklofosfamidi pulssiannoksina tai suun kautta) lisäämistä tarpeellisena idiopaattisessa nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä; sytostaatit ovat varmasti tehokkaita systeemisessä lupus erythematosuksessa tai kryoglobulinemiassa (kun HCV:n aiheuttama hepatiitti on suljettu pois). HCV-infektiossa interferoni alfan lisääminen on aiheellista. Plasmafereesin hyöty on osoitettu vain nopeasti etenevässä glomerulonefriitissä kryoglobulinemiaa sairastavilla potilailla. Jos alkuperäinen hoito tehoaa, prednisolonin pitkäaikainen anto on tarpeen, ja sen jälkeen on mahdollista siirtyä atsatiopriiniin [2 mg/kg x vrk].

Pauci-immuuniperäinen nopeasti etenevä glomerulonefriitti, joka liittyy ANCA:han (tyyppi III, ei Glassock, 1997)

Useimmiten nämä ovat potilaita, joilla on nekrotisoiva vaskuliitti - systeeminen ( Wegenerin granulomatoosi tai mikroskooppinen polyarteriitti) tai munuaisiin rajoittuva. Parhaat tulokset saadaan syklofosfamidihoidolla (suun kautta tai laskimonsisäisesti pulsseina) yhdessä glukokortikoidien (myös suun kautta tai laskimonsisäisesti) kanssa. On ehdotettu erilaisia alkuvaiheen suppressio- ja ylläpitohoito-ohjelmia.

Potilaille, joilla on Wegenerin granulomatoosi ja nopeasti etenevä tyypin III glomerulonefriitti sekä proteinaasi-3-vasta-aineita, suositellaan syklofosfamidin pitkäaikaista käyttöä sekä prosessin aktiivisuuden hillitsemiseksi että ylläpitohoitona. Potilaille, joilla on mikroskooppinen polyarteriitti ja nopeasti etenevä tyypin III glomerulonefriitti sekä myeloperoksidaasi-vasta-aineita, suositellaan lyhyempää syklofosfamidikuuria aktiivisuuden hillitsemiseksi ja atsatiopriinin pitkäaikaista käyttöä ylläpitohoitona. Plasmafereesi on aiheellista, jos munuaisten vajaatoiminta kehittyy nopeasti ja munuaisbiopsiassa on mahdollisesti palautuvia muutoksia. Kahden viikon ajan on määrätty 7–10 plasmafereesikertaa. Jos tänä aikana ei ole positiivista vaikutusta, plasmafereesi peruutetaan.