Focal-segmentaalinen glomeruloskleroosi

Polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi - hyvin harvinainen variantti glomerulonefriitti esiintyy 5-10%: lla aikuisista potilaista, joilla on krooninen glomerulonefriitti (viimeiset 20 vuotta - 6%).

[1], [2], [3], [4],

Syyt focal segmental glomerulosclerosis

Kuten vähän muutoksia glomerulusten, jossa polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi pääpatologia menetystä epiteelisolujen (podosyytit), havaittavissa vain elektronimikroskoopilla, ja käsitellään mahdollinen rooli samat tekijät vastaavat ja verisuonten läpäisevyys, ja "podotsitoz". Kuitenkin, kun polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi muuttuu podosyytit, jotka eivät kykene lisääntymään, mikä johtaa vähitellen kehityksen multippeliskleroosi. Vahvistus mahdollisesta roolista kiertävien patologiset tekijät voivat kuvauksen nainen steroidrezistentnym polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi, joka synnytti kaksi lasta proteinuria ja hypoalbuminemiaa: sekä lapsille proteinuria ja nefroottinen oireyhtymä hävisi vastaavasti 2 ja 3 viikon kuluttua syntymästä.

Maltillisista morfologisista muutoksista huolimatta taudin kulku on progressiivinen, täydelliset remissions are rare. Ennuste on vakava, erityisesti nefroottisen oireyhtymän kohdalla; tämä on yksi glomerulonefriitin epäedullisimmista muunnoksista, joka harvoin reagoi aktiiviseen immunosuppressiiviseen hoitoon. Spontaani remissio on erittäin harvinaista. Aikuisilla 5 vuoden eloonjäämisaste on 70-73%.

Yleensä aikuisilla se on hyvin harvinainen munuaisten vajaatoiminta, ja potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, sen osuus kasvaa merkittävästi. Niinpä USRDS tiedot (kyseessä ovat potilaat, joilla on terminaalivaiheen munuaisten vajaatoiminta USA), joka on julkaistu vuonna 1998, on 12970 joukossa potilailla, joilla on morfologinen muoto glomerulonefriitti, joka sai munuaisten korvaushoitoa on 1992-1996., In 6497 (50%) fokusoiva segmentti glomeruloskleroosi.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Oireet focal segmental glomerulosclerosis

Oireita polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi tunnettu siitä, nefroottinen oireyhtymä (67%) tai jatkuva proteinuria, useimmat potilaat yhdistettiin hematuria (brutto hematuria vaikka harvinainen), puoli - alkaen  verenpainetauti.

Se havaitaan 15-20 prosentilla potilaista, joilla on nefroottinen oireyhtymä, useammin lapsilla, joille fokusoiva segmenttinen glomeruloskleroosi on yleisin steroidiresistentti nefroottisen oireyhtymän aiheuttaja.

Morfologisesti sille on tunnusomaista segmentti glomeruloskleroosi (tietyt glomerulierät ovat skleroidut) osan glomeruluksista (polttomuutokset); jäljellä olevat glomeruli taudin alussa ovat ehjät.

Immunohistokemiallinen tutkimus osoitti IgM: n. Usein tätä morfologista muutostyyppiä on vaikea erottaa glomeruluksen "minimaalisista muutoksista"; keskustellaan mahdollisuudesta siirtyä "minimaalisille muutoksille" focal segmental glomeruloskleroosiin (FSSS). Kaikilla kirjoittajilla ei ole samaa mieltä, että on olemassa erilaisia vakavuusvaihtoehtoja tai saman taudin eri vaiheita, joita yhdistävät termi "idiopaattinen nefroottinen oireyhtymä".

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hoito focal segmental glomerulosclerosis

Potilaat polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi ilman nefroottisen oireyhtymän kliinisiä latenssi tai ylijännittyneestä munuaistulehdus on suhteellisen suotuisa ennuste (10 vuoden munuaisten eloonjääminen> 80%). Nämä potilaat ovat yleensä aktiivisia immunosuppressiivista hoitoa ei ole tarkoitettu (paitsi tapauksissa, joissa lisääntynyt aktiivisuus on esitetty muita merkkejä - ostronefriticheskim oireyhtymä). Polttovälin segmentaalinen glomeruloskleroosi ilman nefroottista oireyhtymää näyttöjä verenpainelääkkeet, pääasiassa ACE: n estäjät, joilla on antiproteinuric vaikutus ja hidastaa kehittymistä ja etenemistä krooninen munuaisten vajaatoiminta, jossa kohde verenpaine tulisi olla 120 125/80 mmHg

Potilailla, joilla on polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi nefroottinen oireyhtymä, vakava ennuste: loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) tapahtuu 6-8 vuotta, proteinuria on> 14 g / 24 h - on 2-3 vuotta.

Nefroottisen oireyhtymän remission paraneminen parantaa merkittävästi ennusteita. Niinpä potilailla, jotka vastasivat täydelliseen tai osittaiseen remissioon, lopullinen munuaisten vajaatoiminta 5,5 vuoden seurannassa oli 28% verrattuna resistenttien potilaiden 60%: iin. Ennuste riippuu myös remission vakaudesta: nefroottisen oireyhtymän palauttaminen tekee ennusteesta yhtä huono kuin primaariresistentteissä potilailla. Taudin puhkeamisella ei kuitenkaan ole luotettavia kliinisiä tai morfologisia merkkejä, jotka pystyvät ennustamaan polttosegmenttisen glomeruloskleroosin hoidon tuloksia. Paras indikaattori ennusteen potilailla, joilla on polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi nefroottinen oireyhtymä on tosiasia hoitovasteen fokaalisen segmentaalinen glomeruloskleroosi - kehittäminen syntien nefroottinen oireyhtymä.

Pitkäksi ajaksi uskottiin, että focal segmental glomeruloskleroosin ja nefroottisen oireyhtymän immunosuppressanttien hoito on turhaa. Tällä hetkellä on osoitettu, että joillakin potilailla, joilla on pitkäkestoinen hoito, voi olla täydellinen tai osittainen remissio. Remission taajuuden lisääntyminen liittyy alkuperäisen glukokortikoidihoidon keston kasvuun. Kokeissa, joissa oli mahdollista saavuttaa korkea taajuus remission, alkuannoksen prednisonia [tyypillisesti 1 mg / kghsut) enintään 80 mg / päivä] pidettiin yllä 2-3 kuukautta, ja sitten asteittain vähentää aikana jatkokäsittelyä.

Niistä aikuinen vastanneiden potilaiden hoitoon polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi glukokortikoidien, alle 1/3 toipui täysin kehitetty 2 kuukautta, ja suurin osa - 6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta. Aika ennen täydellisen remission kehittämistä on keskimäärin 3-4 kuukautta. Tämän perusteella se tarjoaa nyt määrittää steroidi vastus aikuisilla potilailla, joilla on primaarinen polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi säilymiselle nefroottinen oireyhtymä jälkeen 4 kuukausi hoidon prednisolonin annoksella 1 mg / kghsut).

Focal segmental glomeruloskleroosin kortikosteroidihoito primäärisen fokusoivalla segmentaalisella glomeruloskleroosilla osoitetaan nefroottisen oireyhtymän läsnäollessa; suhteessa munuaisten säilytettyyn toimintaan (kreatiniini enintään 3 mg%); Kortikosteroidihoidon absoluuttisten kontraindikaatioiden puuttuminen.

Ensimmäisen aiheuttavan nefroottisen oireyhtymän nimittäminen:

• prednisoloni annoksella 1-1,2 mg / kghsut) 3-4 kuukautta;
• kehittämisessä täydellisen tai osittaisen vasteen pienentää annosta 0,5 mg / kghsut) (tai 60 mg joka toinen päivä) ja hoito polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi jatkettiin vielä 2 kuukausi, minkä jälkeen prednisolonin vähitellen (kuluessa 2 kuukausi) peruuttaa;
• potilailla, jotka eivät ole reagoineet alkukurssiin, prednisolonin annosta voidaan pienentää nopeammin - 4-6 viikon kuluessa;
• yli 60-vuotiaille potilaille on ennalta määrätty prednisoloni joka toinen päivä (1-2 mg / kg 48 tuntia, maksimissaan 120 mg 48 tuntia) - tulokset ovat vertailukelpoisia prednisolonia saaneiden nuorten potilaiden kanssa joka päivä. Tämä johtuu kortikosteroidien puhdistumasta , joka pidentää niiden immunosuppressiivista vaikutusta ikääntymiseen verrattuna  ;
• sytostaatit yhdessä glukokortikoidien kanssa aloitusterapiassa eivät lisää remission taajuutta verrattuna glukokortikoideihin yksinään. Tulevaisuudessa sytotoksisten lääkkeiden saaneilla potilailla on kuitenkin vähemmän heikentymiä kuin ne, jotka saivat vain kortikosteroideja (18% verrattuna 55%: iin), ts. Maksut ovat vakaampia. Jos remissio jatkuu yli 10 vuotta, relapsien todennäköisyys on pieni.

Relapsien hoito potilailla, jotka vastaavat glukokortikoidihoitoon

• Aikuispotilailla, joilla on polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi steroidchuvstvitelnym pahenemisvaiheiden esiintyä harvemmin kuin lasten, ja useimmissa tapauksissa (> 75%) toisella hoidon voit palauttaa peruuttamista nefroottista oireyhtymää. 
• Myöhästyneiden relapsien (kortikosteroidien poistamisen jälkeen 6 kuukautta ja sen jälkeen) toistuva glukokortikoidien kulku riittää remission saamiseen.
• Usein pahenemisvaiheita (2 uusiutumisen tai enemmän 6 kuukausi tai 3-4 uusiutumisen kuluessa 1 vuosi), sekä Steroidiriippuvuus tai ei-toivottavuus suuria glukokortikoidien esittää sytotoksisten lääkkeiden tai syklosporiini A.
• Sytostaattihoito voivat uudelleen saada remission 70%: lla potilaista steroidchuvstvitelnyh. Syklofosfamidi (2 mg / kg) tai hlorbutin (+0,1-+0,2 mg / kg), 8-12 viikkoa yhdistetään usein lyhytkestoinen prednisonia [1 mg / kghsut) ja 1 kuukausi, jonka jälkeen peruuttaminen].
• Syklosporiini [5-6 mg / (kghsut) 2 annoksella] on myös erittäin tehokas steroidiherkkyyshäiriöisille potilaille: suurin osa remissioista tapahtuu kuukauden kuluessa. Yleensä remission ylläpitämiseen tarvitaan kuitenkin jatkuvasti lääkeaineen jatkuva saanti: annoksen pienentäminen tai poistaminen 75 prosentissa tapauksista päättyy relapsiin.

Steroidien vastustuskykyisten polttomaalisen glomeruloskleroosin hoito

Tämä on vaikein ongelma. Käytä 2 lähestymistapaa - hoito sytostaatilla tai syklosporiini A.

• Syklofosfamidi tai klorbutiini, riippumatta kestosta (2-3 kuukautta - 18 kuukautta), aiheuttaa remission alle 20%: lla steroidiresistentteistä potilaista. Havainnoillamme 25% heistä loivat remissioa 8-12 syklofosfamidi-pulssihoidon jälkeen.
• Syklosporiini, erityisesti yhdessä alhaisten prednisoloni-annosten kanssa, aiheuttaa lähes saman taajuuden (25% potilaista) remissioita; jos remissio ei kehittyisi 4-6 kuukauden kuluessa, fokusoidun segmenttisen glomeruloskleroosin ja syklosporiinihoidon jatkohoito ei ole ihmeellinen. Havainnoillamme syklosporiini aiheutti remisioita 7: llä 10: sta potilaasta, joilla oli focal segmentaalinen glomeruloskleroosi steroidiriippuvaisella tai resistentillä nefroottisella oireyhtymällä.

S. Ponticelli et ai. (1993) raportoitiin 50% remissio (21% täydellinen ja 29% osittainen) steroidrezistentnyh syklosporiini hoidossa aikuisten nefroottinen oireyhtymä ja polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi. Tekijät kuitenkin määritetty steroidi vastarintaa puute vastaus 6 viikon hoidon prednisonia 1 mg / (kghsut), joka ei noudata nykystandardeja (4 kuukauden hoidon epäonnistumisten polttoväli segmentaalisia glomeruloskleroosi). Huumeiden poistamisen jälkeen toistumisen taajuus oli korkea, mutta päätelaitteen munuaisten vajaatoiminnan tapausten määrä oli 3 kertaa pienempi kuin lumelääkettä saaneilla potilailla. Osa potilaista, joiden sykli- sporiini oli tukenut remission pitkään aikaan (vähintään vuosi), oli mahdollista hidastaa hitaasti lääkettä ilman relaksaation kehittymistä.

Näin ollen vaikka steroidiresistenssin potilailla mikään lähestymistapa ei ole riittävän tehokas, syklosporiinilla näyttää olevan jonkin verran etua sytotoksisiin lääkkeisiin verrattuna.

Siklosporiinia potilailla, joilla on keskushermoston segmenttinen glomeruloskleroosi, jo olemassa olevilla munuaisten vajaatoiminnalla ja tubulointerstitial-muutoksilla tulee käyttää varoen. Potilaat, joiden on jatkettava syklosporiinihoitoa yli 12 kuukauden ajan, tarvitsevat toistuvan munuaisbiopsian arvioitaessa nefrotoksisuuden (interstitiaalisen skleroosin vaikeusaste).

Epämuodostumattomat menetelmät polttovälin segmentaalisen glomeruloskleroosin hoitamiseksi

Focal segmental glomerulosclerosis, ACE-estäjät ovat tehokkaimpia; voidaan saavuttaa tietty menestys ja lipidejä alentava hoito.

Näin ollen, kun hoidetaan potilailla, joilla on focal segmental glomeruloskleroosi, noudatetaan seuraavia ohjeita:

• päätelmä steroidiresistenssistä potilailla, joilla on focal segmentaalinen glomeruloskleroosi ja nefroottinen oireyhtymä, voidaan tehdä vasta 3-4 kuukauden hoidon jälkeen kortikosteroideilla;
• sytostaatit ja syklosporiini A on tehokas potilailla, joilla on nefroottinen oireyhtymä steroidchuvstvitelnym (esitetty usein uusiutumisen tai steroidi riippuvuutta), mutta voi johtaa remissio on 20-25%: ssa tapauksista steroidrezistentnyh;
• joilla on tehottomuutta tai kyvyttömyys hoitaa immunosuppressiivista hoitoa, ACE: n estäjät ja hypolipideemiset lääkkeet on ilmoitettu.

Ennuste

Seuraavat tekijät pahentavat focal segmental glomerulosclerosis:

• nefroottisen oireyhtymän esiintyminen;
• lausutaan hematuria;
• valtimonopeus;
• vaikea hyperkolesterolemia;
• hoitovasteen puuttuminen.

Nefroottisen oireyhtymän (91) potilaiden kymmenvuotinen eloonjääminen oli 50% ja ilman nefroottista oireyhtymää (44), 90%. Kirjallisuuden mukaan todetaan, että terminaalinen munuaisten vajaatoiminta kehittyy viidessä vuodessa 55%: lla potilaista, jotka eivät vastanneet hoitoon ensimmäistä kertaa, ja vain 3% vastaajista. Köyhän ennusteiden morfologisten merkkien joukossa ovat skleroosin kehitys glomerulaarisessa kahva-alueella, vakavat muutokset tubuleissa, interstitiumissa ja aluksissa sekä glomerulien hypertrofia. Glomerulien koko ennustaa hyvin munuaisten selviytymistä ja vastausta steroideihin.

Eristetty ja erityinen morfologinen muoto polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi, joilla on erittäin huono ennuste - painetaan glomerulopatian, jossa vaiheessa spadenie (romahdus) glomerulusten kapillaarien, ja merkittävä hypertrofia ja hyperplasia epiteelisolujen mikrokysteiksi munuaistiehye-epiteelin dystrofia tubulukset soluväliturvotusta. Sama kuva on kuvattu HIV-infektiosta ja heroiinin väärinkäytöstä. Klinikalla on ominaista vakava nefroottinen oireyhtymä, varhainen nousu seerumin kreatiniini.

Joskus havaitaan huonovointisuutta ja kuumetta, ja siksi viruksen etiologian mahdollisuutta käsitellään.

Focal segmental glomeruloskleroosi usein toistuu elinsiirroissa - noin 1/4 potilaista, useimmiten lapsilla. Kuvattu familiaalinen polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi, joille on ominaista etenevä, kestävyys steroidihoitoa, ja polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi toistumisen transplantaation jälkeen.

Polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi ongelma mutkistaa se seikka, että sama morfologiset muutokset ovat mahdollisia muissa patologisissa tiloissa - palautusjäähdytyksellä nefropatian, vähentää munuaisten massa parenkyymiin (esim., Munuainen remnantnoy - poiston jälkeen kokeen 5/6 toimiva peruskudoksen), sairaalloisen lihavuuden, geneettinen , aineenvaihdunta (rasva-, glukoosi) rikkomukset toiminta hemodynaamisten tekijöiden (kohonnut verenpaine, iskemia, hypersuodatusyksikkö) ja muut.

[17], [18]