Wegenerin granulomatoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Wegenerin granulomatoosin (syn.: Gangrenestsiruyuschaya granulooma, granulooma tsentrofatsialnaya) - raskas spontaanisti esiintyviä autoimmuuni granulomatoottinen sairaus, joka perustuu nekrotisoiva vaskuliitti pienten verisuonten vauriot ylempien hengitysteiden, erityisesti nenän limakalvon ja munuaiset.

Wegenerin granulomatoosin epidemiologia

Wegenerin granulomatoosi on tarpeeksi harvinaista, samassa määrin miehillä ja naisilla (keskimääräinen ikä on 25-45 vuotta). Tapaus on 0,05-3 / 100 000 ihmistä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Wegenerin granulomatoosin syyt

Wegenerin granulomatoosin taudin kehittymisen syy on edelleen tuntematon.

Wegenerin granulomatoosi viittaa ANSA liittyvä vaskuliitti, mutta spesifinen merkki tämän taudin voidaan käsitellä seerumin havaitseminen ANSA jotka palvelevat patogeeniset tekijät taudin. Kun tauti häiriintyy, sytokiinien (TNF-a, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12) tuotannon säätely.

Patologisia muutoksia esittelyyn fibrinoidista nekroosia kehityksen verisuonen seinämän ympärille nekroottisen pesäkkeitä peri- verisuonten leukosyyttien infiltraatiota ja muodostamalla sen jälkeen granuloomien sisältävien makrofagien, lymfosyyttien, ja moniytimisiä jättisoluja.

[8], [9], [10]

Wegenerin granulomatoosin patomorfologia

On olemassa kahdenlaisia muutoksia: nekroottinen granuloma ja nekroottinen vaskuliitti. Granulooma on painopiste kuolion erikokoisia ympäröi polymorfonukleaaristen tunkeutumisen sisältää neutrofiilisiä granulosyyttejä, lymfosyyttejä ja plasmasoluja, joskus - eosinofiilisten granulosyyttien. Epithelioosolut ovat harvassa tai poissa. On olemassa monen ydinaseita, kuten vieraita elimiä. Necrotizing vaskuliitti vaikuttaa pieniin valtimoihin ja laskimoihin, joissa peräkkäinen kehityshäiriöiden, eksudatiivisten ja proliferatiivisten muutosten kehitys. Ominainen fibrinoidista nekroosi astian seinät, jotka pääasiassa tunkeutunut granulosyyttejä neitrofilnymi ytimet rappeutuminen ( "Nuclear pölyn"). Seinämien tuhoutumiseen voi liittyä aluksen tromboosi, jolloin muodostuu teräviä, joskus repeämiä aneurysmeja, mikä johtaa verenvuotoihin. Erityisen yleisiä ovat Wegenerin granulomatoosi vaskuliitti mikrovaskulaarisessa tuotannollinen paikantuvat pääasiassa munuaisissa, keuhkoissa ja ihonalainen rasvakerros. Iho määrittää nekrotisoivasta vaskuliitista, johon liittyy tromboosi ja keskushermosto, mukaan lukien purppuran soihdut. Haavaisten vaurioiden alalla ihon ja ihonalaiskerrosten välillä esiintyy yleensä nekroottisia granulomeja ja nekroottista vaskuliittia. Alusten sisäkalvon proliferaatio voi johtaa niiden lumenien irtoamiseen.

Erota sairaus nodulaarisesta periarteriitistä, joka vaikuttaa myös valtimoihin ja pääasiassa keskikaltaiseen kaliiperiin, ja havaitaan nekroottisia granulomatoottisia muutoksia. Kuitenkin Wegenerin granulomatoosin kanssa pienet verisuonet ja suonet ovat mukana enemmän kuin periarteriitti, ja granulomit ovat aina nekroottisia. Alkuvaiheessa erilaistumisen, nämä kaksi tautia ovat hyvin vaikea myöhemmin granulomatoosi Wegenerin granulooma yleensä havaitaan eosinofiilisten granulosyyttien, sekä radiaalisesti ympäri nekroottinen alue Epithelioid ja jättisoluja.

Wegenerin granulomatoosin histogeneesi

Useimmat kirjoittajat patogeneesi liittyy Wegenerin granulomatoosi immuunijärjestelmän häiriöt, jotka johtavat hyperergic verisuonten reaktio, mistä on osoituksena immunofluoresenssilla kiinteän havaitsemisen immuunikompleksien (IgG) ja täydentävät komponentit (C3) leesioissa, erityisesti munuaisissa. Paljasti talletukset rakeista luonnon pitkin tyvikalvon, jotka ovat immuuneja komplekseja. Antigeeni-vasta-aine-komplekseja löytyy elektronimikroskoopilla subepidermaalinen. SV Gryaznov et ai. (1987) uskovat, että tämän taudin vastaisella bakteerisuojalla on muutettu mahdollisesti neutrofiilivika, joka vaikuttaa infektion kehittymiseen. Havaittu cytophilous autovasta-aineita solulimarakenteita neutrofiilisten granulosyyttien (ANCA) ja vähemmässä määrin monosyytit, katsottu aiemmin erityisiä tämän sairauden, mutta tällä hetkellä niiden spesifisyys on asetettu, kun kyseenalaistettu, koska nämä vasta-aineet havaitaan muiden vaskuliitti (Takayasun arteriitti, valtimoiden Kawasaki ja et ai.).

Wegenerin granulomatoosin oireet

Se kehittyy usein aikuisilla, mutta se voi myös esiintyä lapsilla. Yleisempää, raja-arvoa ja paikallistasoa (pahanlaatuista kasvojen granulomaa) esiintyy. Jotkut tekijät pitävät paikallistunutta itsenäistä tautia. Eräässä yleisen muodossa, lukuun ottamatta nekroottisia muutoksia nenän limakalvojen, sen sivuonteloiden, ylähengitysteiden, jolloin laajaa tuhoa havaitut muutokset sisäelinten (keuhko, munuainen ja suolisto) aiheutti vaurioita pienissä valtimoissa ja laskimoissa. Keuhkoissa on kalsifioitua foci, munuaisissa - keskipitkä tai diffuusi glomerulonefriitti. Raja-asteessa esiintyy voimakkaita keuhko- ja ekstrapulmoja (mukaan lukien ihon) muutoksia, mutta ilman merkittävää munuaisten vajaatoimintaa. Paikallisessa muodossa, ihon muutokset vallitsevat kasvojen kudosten voimakkaalla tuhoamisella.

Tärkeimmät kliiniset oireet sisältävät Wegenerin granulomatoosi, haavainen nekroottinen muutokset ylähengitysteiden (necrotizing nuha, kurkunpäätulehdus, sinuiitti), henkitorven ja keuhkoputken, keuhkojen ja munuaisten.

Jo pitkään uskottiin, että Wegenerin granulomatoosin kanssa sydämen patologiset muutokset ovat tarpeeksi harvinaisia eivätkä ne vaikuta ennusteisiin. Tämä liittyy pieneen tai oireettomaan sydäntaudin kulkuun, joten Wegenerin granulomatoosiin on tunnusomaista sepelvaltimon oireeton kulku; kuvattuja tapauksia kivuttoman sydäninfarktin kehittymisestä. Kuitenkin on osoitettu, että sepelvaltimoiden vaurio tapahtuu 50% potilaista (toimitettu sarja autopsiat). Sepelvaltimotaudin tyypillinen tulos voi olla laajentunut kardiomyopatia (DCM). Satunnaisesti on havaittu granulomatoottista sydänlihastulehdusta, valimovirheitä ja perikardiittia, mikä voidaan selittää pienten valtimoiden ja perikardiumin mukana. AH: ta on havaittu potilailla, joilla on yleinen sairauden variantti, kun he osallistuvat munuaisten patologiseen prosessiin.

Iho on mukana prosessissa uudelleen noin 50% potilaista. On ollut laaja nekroottisen ulkusvaurioita keskiosan kasvojen seurauksena leviämistä nenäonteloon; suun limakalvon haavaumat; lähinnä myöhemmissä vaiheissa prosessi voi olla polymorfinen ihottuma: verenpurkaumat, mustelmanmuodostusta, eritemato-papulaarinen, nodulaarinen nekroottisen elementit haavainen nekroottinen vaurio tyyppi etenevä ihon märkäinen kuolio on vartalon ja raajojen distaalisen osan. Näkymät ovat epäsuotuisat. Kuvattu kehittäminen immunosuppressiohoitoa kasvaimen sairauden yleisen muodossa pahanlaatuinen histiocytosis.

Samanlainen ihovaurioita, mutta yleensä ilman hemorraginen komponentti, se voidaan havaita niin kutsuttu granulomatoottinen limfomatoide eri Wegenerin granulomatoosi ensisijainen keuhkovauriot ilman muutoksia ylempien hengitysteiden ja mahdollisesti munuaisiin, lisääntynyt riski sairastua lymfoomaan. Ei-tyypillisten lymfosyyttien esiintyminen polymorfisissa infiltraateissa.

Wegenerin granulomatoosin luokittelu

Riippuen kliiniseen kuvaan erotettava toisistaan lokalisoitu (eristetty vaurion ylähengitysteiden, silmien), rajoitettu (ilman systeemisiä oireita glomerulonefriitti) ja yleistynyt muodot. Vuonna 1976 hänelle tarjottiin ELK-luokitus (DE Remee R. Et al.), Jonka mukaan päästää "epätäydellinen" (eristetty vaurion ylähengitysteiden tai keuhkoissa) ja "yhteensä" (tappio kaksi tai kolme elintä: E - ENT elinten , L - keuhkot, K - munuaiset).

[11], [12], [13], [14]

Wegenerin granulomatoosin diagnosointi

Laboratoriotiedoilla ei ole Wegener-spesifistä granulomatoosia.

• Kliininen verikokeessa (normokrominen anemia miedolla asteella, neutrofiilinen leukosytoosi, trombosytoosi, lisääntynyt ESR).
• Biokemiallinen verikoke (C-reaktiivisen proteiinin tason nousu, joka korreloi taudin aktiivisuuden kanssa).
• Immunologinen tutkimus (ANCA: n toteaminen seerumissa).

Vahvistaa morfologinen diagnoosi Wegenerin granulomatoosin potilailla esittää biopsia limakalvon ylähengitysteiden, keuhko (avoin tai Transbronkiaalisia) kankaat, silmäkuopan kudosten, on harvemmin tapauksissa - munuaisten biopsia.

Wegenerin granulomatoosin diagnosoimiseksi seuraavat luokituskriteerit, jotka R. Leavitt et ai. (1990):

• nenän ja suun tulehdus (suun haavaumat, märkivä tai nokkosihottuma);
• valon solmujen, infiltraattien tai ontelojen roentgenogrammissa havaitseminen;
• mikrohematoarit (> 5 erytrosyytit näkökentässä) tai erytrosyyttien kertyminen virtsan sedimenttiin;
• biopsia - granulomatoottinen tulehdus valtimoiden seinään tai perivaskulaariseen ja ekstravaskulaariseen tilaan.

Kahden tai useamman kriteerin olemassaolo antaa meille mahdollisuuden diagnosoida "Wegenerin granulomatoosi" (herkkyys - 88%, spesifisyys - 92%).

[15]

Wegenerin granulomatoosin hoito

Monoterapiaa glukokortikoidien kanssa granulomatoosiin Wegener ei ole käytössä. Glukokortikoidien ja syklofosfamidin yhdistettyä käyttöä suositellaan. Syklofosfamidi Hoidon tulisi olla vähintään 1 vuosi, kun remissio saavutetaan, koska tarve seurata haittavaikutusten (keuhkojen ja tarttuva komplikaatioiden virtsarakon syöpä). Metotreksaatti, mykofenolaattimofetiilin voidaan käyttää potilailla, joilla on nopeasti etenevä nefriitti ja ilman vakavia keuhkomuutoksia [intoleranssi syklofosfamidi (syklofosfamidi) ylläpitämään remissio]. Vaikeissa tapauksissa syklofosfamidi ja glukokortikoidit, plasmapereesi, määrätään pulssihoitoon.

Ylläpidosta remissio Wegenerin granulomatoosin ja rajoitetut varhaisessa vaiheessa taudin, ja tartuntatautien komplikaatioiden pituus määrätty sulfatrimetopriimin (trimetopriimi + sulfametokeazol).

Wegenerin granulomatoosin ennuste

Hoidon puuttuessa potilaiden keskimääräinen eloonjäämisaste on 5 kuukautta. Hoito vain glukokortikoidien kanssa nostaa elinajanodotetta 12 kuukauteen. Nimittämiseen glukokortikoidien ja syklofosfamidin yhdistelmän sekä aikana plasmafereesin taajuus pahenemisvaiheiden enintään 39% kuolleisuus - 21%, ja viiden vuoden elossaolo - 70%.

Sairauskertomus

Tauti eristettiin erillisessä nosologisessa muodossa F Wegener 30-luvun alussa. XX vuonna 1954. G. Godman ja W. Churg esittivät taudin diagnostisen triadin (keuhko- ja systeeminen vaskuliitti, nefriitti, hengitysteiden nekrotoivinen granulomatoosi).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]