Minimaaliset muutokset glomeruluksissa (lipoidikuvaus)

Minimaalisia muutoksia glomeruliin (lipidi-nefroosi) valomikroskopialla ja immunofluoresenssitutkimuksilla ei havaita. Ainoastaan elektronimikroskopiassa paljastetaan epiteelisolujen (podosyyttien) jalkaprosessien fuusio, jota pidetään proteiinin tärkeimpänä syynä glomerulonefriitin tässä muodossa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Syyt minimaaliset muutokset glomeruliin (lipoidikuvaus)

Erään patogeneesin hypoteesin mukaan glomeruliin (lipoidihermososiin) liittyvät vähäiset muutokset kehittyvät sellaisen tekijän ansiosta, joka lisää T-lymfosyyttien tuottamaa glomerulaarisen verisuonten läpäisevyyttä.

Tämä morfologinen muoto havaitaan useammin lapsilla, ja pojilla se on kaksi kertaa todennäköisemmin kuin tytöillä, mutta se esiintyy myös aikuisilla, myös vanhuksilla. Niinpä A. Davisonin (1996) havainnoissa 317 potilaalla, joilla oli yli 60-vuotiaan nefroottisen oireyhtymän, 11%: lla oli vähäisiä glomerulaarisia muutoksia.

Usein tauti on "vähäisiä muutoksia glomerulusten (lipidi nefroosi)" jälkeen kehittyy ylempien hengityselinten infektio, allergiset reaktiot (ruoka-allergia, hyönteinen pistot, lääkkeet, rokotukset), ja on usein yhdistetty atooppisten sairauksien, allergiset sairaudet (astma, ekseema, maito-intoleranssi, heinänuha) . Joskus sitä edeltävät muut infektiot. Rooli Streptococcus ei ole osoitettu, antistreptococcal titterit vasta joskus pienempi kuin terveillä henkilöillä. Kuvataan tiettyjä aiheuttamat tapaukset kasvainsairauksien (lymfooma, paksusuolen syöpä, keuhkosyöpä ym.), Mutta on harvinaisempaa kuin membranous nefropatia. Tunnetut suvussa, yleisempää sisarukset, mikä viittaa mahdollisuuteen geneettinen taipumus.

[11], [12], [13], [14]

Oireet minimaaliset muutokset glomeruliin (lipoidikuvaus)

Useimmat potilaat huomata seuraavia oireita minimal change glomerulusten (lipoid nephrosis): nefroottinen oireyhtymä - massiivinen proteinuria, vaikea turvotus, anasarca, vakava hypoalbuminemiaa, gapovolemiei hyvin vakava hyperlipidemia; lapset kehittävät usein  askitesia, joskus myös  kipua vatsaan. Terävällä hypovolemias- voi kehittyä nefroottinen kriisin vatsakipu ja ihon punoitusta sekä sydän- sokki verenkiertohäiriö, kylmyys.

Pikkulapsissa havaitaan "vähäisiä muutoksia" 80-90% kaikista nefroottisen oireyhtymän tapauksista, nuorilla - 50% aikuisilla - 10-20%. Lapsi alle 10-vuotiaiden, jolla on nefroottinen oireyhtymä ja selektiivisten proteinuria, eikä hematuria, kohonnut verenpaine, atsotemiaa ja alenemisesta täydennys "vähäisiä muutoksia", niin todennäköisesti ei tarvitse tehdä munuaisen koepala.

Tällainen eristetty nefroottinen oireyhtymä (sen "puhdas" muoto) ei aina havaita: 20-25%: lla potilaista, joilla on kohtalainen havaita punasolujen, 10% lapsista ja 30-35% aikuisista - diastolisen verenpainetauti. 47% aikuisista juuri lainkaan glomerulusten on  verenpainetauti, 33% - ohimenevä mikroskooppinen hematuria, 96% - hypertriglyseridemia, 41% - ohimenevä hyperurikemia; miesten ja naisten suhde on 1: 1,4.

Harvinaisissa tapauksissa on munuaiskeräset (lipidi nefroosi) minimaalisia muutoksia oireita, kuten viive typpi- kuonien tai jopa akuutti munuaisten vajaatoiminta, jonka perusteella voi olla nestehukka, vnutrinefronnaya tukos proteiinipresipitaatteja, ilmaistuna spayanie podosyyttien kanssa sulkeminen aukkoja tyvikalvon, raskas turvotus interstitium , hyperkoagulaatio.

ESR on kiihtynyt voimakkaasti. Poik- keusongelmien aikana IgG-tasoa alennetaan yleensä, IgE: n tai IgM: n tasoa voidaan suurentaa fibrinogeenilla. C3-komplementti on normaalia ja joskus kohonnut.

Tällä lomakkeella on tehokkain kortikosteroidihoito, joka usein johtaa 1 viikon ajan turvotuksen katoamiseen. Myöhemmin tauti voi saada relapsoivan kurssin steroidiriippuvuuden kehittymisen myötä, mutta krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy harvoin.

Komplikaatioiden joukossa vakavimpia ovat hypovoleminen sokki, nefroottiset kriisit, tromboosit, vaikeat infektiot. Aikaisemmin - ennen antibioottien ja glukokortikoidien käyttöä - nämä komplikaatiot aiheuttivat yli 60 prosenttia lapsista kuolemaan taudin ensimmäisten 5 vuoden aikana. Tällä hetkellä ennuste on varsin myönteinen huolimatta mahdollisista relapsien ja komplikaatioiden mahdollisuudesta: 5 vuoden eloonjäämisaste 95% tai enemmän.

Hoito minimaaliset muutokset glomeruliin (lipoidikuvaus)

Nefroottisen oireyhtymän spontaani remissio virtsatietulehduksilla on mahdollista, mutta ne kehittyvät pitkän ajan kuluttua. Pitkäaikaisen nefroottisen oireyhtymän komplikaatioiden riski, erityisesti sydän- ja verisuonisairaudet (ateroskleroosi) ja tromboosi, lisääntyy aikuisilla ja iäkkäillä potilailla. Koska nämä komplikaatiot ovat vaarallisia, immunosuppressiivinen hoito (kortikosteroidit, sytostaatit, syklosporiini) on yleisesti hyväksytty.

Ensimmäisen aiheuttavan nefroottisen oireyhtymän kanssa suositellaan:

• prednisolonia annoksella 1 mg / kg, kunnes täydellinen remissio saavutetaan (proteinuria <0,3 g / vrk) vähintään 6-8 viikon ajan;
• 8 viikon sisällä remissioista kehittyy 50% potilaista 12-16 viikon aikana - 60-80% potilaista. Jos on osittainen remissio (proteinuria <2,0-3,0 g / päivä, mutta> 0,3 g / päivä), hoitoon minimaalinen glomerulusten muutokset (lipidi nefroosi) jatkaa jopa 6 viikko tai enemmän, sitten siirtyminen lääke otetaan joka toinen päivä pisaralla 0,2-0,4 mg / kg joka kuukausi 48 tuntia. 20-40%: lla potilaista ilmenee uusiutuvia sairauksia;
• jos ei ole remissiota, prednisolonia suositellaan annettavaksi jatkuvasti laskemalla annos kokonaisuudessaan 4-6 kuukauden ajan ja vasta sen jälkeen potilasta pidetään kortikosteroidien vastustuskykyisenä.

Yli 65-vuotiailla potilailla, joilla on korkea steroiditerapian haittavaikutusriski ja suhteellisen vähäinen uusiutumisen riski, pienennetään annosta ja poistetaan prednisoloni nopeammin. Steroidihoidon vakavien komplikaatioiden kehittymisen pitäisi nopeasti peruuttaa lääke.

Lapsilla prednisolonia suositellaan [60 mg / m ²  kehon pinta, tai 2-3 mg / (kghsut), enintään 80-100 mg / vrk). Tämä annos annetaan kunnes elinaika (vähintään 3 päivän proteiiniarvoja) ei ilmene 90%: lla potilaista hoidon ensimmäisten 4 viikon aikana, jolloin prednisolonia käytetään joka toinen päivä.

Kun vasta-suuria annoksia kortikosteroidien (esim., Diabetes, sydän- ja verisuonitautien, vakava dyslipidemia, ahtauttavan valtimonkovetustaudin, ääreisverenkierron sairaus, mielenterveyden häiriöt, osteoporoosi, jne.), Käsittely hyvin vähäisten muutosten glomerulusten (lipidi nefroosi) alkaa syklofosfamidilla [2 mg / kghsut)] tai klorambusiili [0,15 mg / (kghsut)], joka voi johtaa remissiossa 8-12 viikkoa virtsateiden infektioita. Tämän lähestymistavan tehokkuus on vahvistettu sekä aikuisilla että iäkkäillä potilailla.

Relapsien hoito

• Hoidon ensimmäisen uusiutumisen nefroottinen oireyhtymä suoritettiin samoja sääntöjä kuin tauti: prednisolonin annoksena 1 mg / kghsut) aikuisille ja 60 mg / m ² / vrk alle kehityksen peruuttamista. Sen jälkeen annosta pienennetään vähitellen ja siirretään vastaanotto prednisonin joka toinen päivä (40 mg / m ²  48 tunnin ajan lapsille ja 0,75 mg / kg 48 tunnin aikuisille), joka ulottuu 4 viikkoa.
• Useilla toistuvilla relapsilla tai steroidiriippuvuudella tai glukokortikoidien voimakkailla sivuvaikutuksilla (hyperkortikoosi) määrätään sytostaatteja (vähentämällä prednisoloniannosta). Yleensä alkyloivat sytotoksiset lääkkeet käytetään 12 viikon ajan (aika, joka on vähemmän kuin muissa morfologisissa muunnoksissa); kun taas noin 2/3 steroidipitoisista potilaista jää remissioon 2 vuoden ajan. Mineraalisten glomeruliin liittyvien muutosten (lipoidihermosolujen) pitkäaikainen hoito sytostaattien kanssa lisää paitsi kehityksen todennäköisyyttä ja remission kestoa myös vakavien sivuvaikutusten riskiä.
• Jatkuvaa relapsiota ei ole suositeltavaa siirtää sytotoksisia lääkkeitä, koska niiden toksiset vaikutukset ovat kumulatiivisia. Jos mitään nimenomaista hyperkortisolismin käytettiin jälleen kortikosteroidit: ensin muodossa pulssien metyyliprednisolonia (10-15 mg / kg laskimonsisäisesti 3 päivä peräkkäin), sitten suun kautta prednisoloni [0,5 mg / kghsut)] ennen kehitystä peruuttamista. Tämä hoito vähentää kortikosteroidihoidon komplikaatioiden riskiä. Jos hyperkoriaatio kehittyy, sen jälkeen, kun glukokortikoidien remissio on määrätty, syklosporiini aloitusannoksena on 5 mg / kghsut). Samalla kun säilytetään remissiossa 12 kuukausi 6- annoksen syklosporiini alkavat hitaasti laskea (25% kahden kuukauden välein) ja määritetään vähintään ylläpitoannos [tavallisesti vähintään noin 2,5-3 mg / kghsut)]. Joka tapauksessa kahden vuoden hoidon jälkeen syklosporiini on toivottavaa peruuttaa nefrotoksisuuden riskin vuoksi.

Lapsiin verrattuna aikuiset vastaavat glukokortikoideihin hitaammin ja pienemmässä osuudessa tapauksista. Nefroottisen oireyhtymän täydellinen remissio 90 prosentilla lapsista tapahtuu ensimmäisen 4 viikon hoidon aikana, kun taas aikuisilla vain 50-60% - 8 viikkoa ja 80% 16 viikon hoidon ajan. Tämä johtuu eroista lapsilla ja aikuisilla tehdyissä hoito-ohjelmissa, erityisesti suurilla glukokortikoidien annoksilla lapsilla (2-3 kertaa 1 kg: n paino).

Samanaikaisesti aikuisten toistumisen riski on pienempi kuin lapsilla, mikä ilmeisesti liittyy pitempään alkukehitykseen. Todettiin, että mitä kauemmin glomeruliin (lipoidihermossi) glukokortikoidien vähäisten muutosten alkuperäinen käsittely on, sitä kauemmin elpyminen on.

Lasten munuaisten vajaatoiminnan riski on vähäinen, mutta yli 60-vuotiailla potilailla 14% kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta.

Kun steroidi vastus tapahtui ensimmäisen jakson tai toistuvia, sovelletaan sytostaatit (kuluessa 2-3 kuukautta) tai syklosporiini A: - edellä järjestelmästä. On huomattava, että potilailla, joilla on morfologisia diagnoosi MI, jotka eivät vastaa siitä melko pitkäaikaista hoitoa minimaalinen glomerulusten muutoksista (lipoid nephrosis) suurilla prednisonin, toistuvissa koepaloja, ennemmin tai myöhemmin paljastaa polttoväli segmentaalinen glomeruloskleroosi, joka vaatii erityisen terapeuttinen lähestymistapa. Niinpä kun hoidat potilaita, joilla on virtsatieto, on otettava huomioon seuraavat säännökset:

• Nefroottisen oireyhtymän komplikaatioiden riski aikuisilla ja erityisesti iäkkäillä potilailla on suurempi kuin lapsilla.
• Normaali 6-8 viikkoa kestänyt prednisolonihoito antaa remission vain puolessa MI: n aikuispotilailla.
• Hoidon jatkaminen 12-16 viikkoon aiheuttaa remission useimmilla potilailla.
• Steroidihoidon vasta-aiheilla hoito alkaa sytostaatikoilla.
• Usein toistuvalla kurssilla tai steroidiriippuvuudella käytetään sytostaatteja tai syklosporiinia.