Memembnosis Glomerulonefriitti (kalvoon nefropatia)

Kalvomainen glomerulonefriitti (membranoosi nefropatia) on tunnettu siitä, diffuusi paksuuntuminen glomerulusten kapillaari seinä, joka liittyy diffuusi epiteelinalaisella immuuni kompleksi laskeuma, pilkkominen ja kaksinkertaistaa GBM-kalvoon. Ei ole solujen lisääntymistä tai se on minimaalista. Immunokompleksien muodostumisesta ensisijaisessa membraani-nefropatiassa muodostuva antigeeni ei ole tiedossa.

[1], [2]

Epidemiologia

Kaikkien morfologisten nefriittityyppien membraanin nefropatian taajuus on eri tekijöiden mukaan 3 - 15%. P. Zucchelli ja S. Pasquali (1998) mukaan 4060 biopsiasta, jotka suoritettiin 25 vuoden ajan, esiintyi 3139 tapausta (7,8%) kalvoa nefropatiaa.

Membraani glomerulonefriitti (kalvoon nefropatia) kehittyy milloin tahansa, useammin aikuisilla (erityisesti 30-50-vuotiailla) kuin lapsilla. Miehet ovat todennäköisempää kuin naiset, ja se on vaikeampaa. Aikuisilla kalleus nefropatia on tavallisin nefroottisen oireyhtymän aiheuttama (20-40% tapauksista) lapsilla, joilla on nefroottinen oireyhtymä, alle 1% tapauksista.

Useimmissa potilailla tärkeimmät limakalvon glomerulonefriitin oireet (kalvoinen nefropatia) ovat nefroottinen oireyhtymä, harvemmin proteinuria ilman nefroottista oireyhtymää. 25-40%: lla potilaista mikrohematuria on mahdollista. Makrogematuria ja verenpainetauti taudin puhkeamisen aikana ovat harvinaisia, ja tulevaisuudessa verenpaineesta kehittyy 20-50% potilaista. Seerumin komplementtipitoisuus on lähes aina normaali, harvoin vähentynyt (esimerkiksi tapauksissa, joissa etiologisesti liittyy viruksen hepatiitti B tai systeemisen lupus erythematosus).

Tällaisessa jadessa usein (30-35% potilaista) on mahdollista muodostaa yhteys tunnettuihin antigeeneihin - HBV, kasvain, lääke.

Tässä yhteydessä kliinisessä käytännössä potilaita, joilla on kalvoon liittyvä nefropatia, tulisi tutkia tarkkaan ensisijaisesti kasvaimen (erityisesti keuhkojen, munuaisten) havaitsemiseksi, hepatiittivirusten infektoimiseksi jne.

Toinen piirre on usein yhteys erilaisiin systeemisiin ja muihin sairauksiin:  systeeminen lupus erythematosus, autoimmuuni thyroiditis, Sjogrenin oireyhtymä, diabetes mellitus, psoriaasi jne.

Potilailla, joilla on nefroottisen oireyhtymän krooninen nefropatia, tromboottiset komplikaatiot kehittyvät useammin kuin muut glomerulonefriitin morfologiset variantit.

RC Atkins ja R. Bellomo (1993) perusteella huomautuksensa saaduilla tiedoilla saadaan seuraavat luvut verisuonitukoksen kurssi potilailla, joilla on kalvomainen nefropatia: Munuaisten laskimotukos - 29%, keuhkoveritulppa - 17%, ja syvä laskimotukos raajojen - 17%.

[3], [4], [5]

Syyt limakalvon glomerulonefriitti (kalvolliset nefropatiat)

Infektio	Kasvaimet	Lääkevalmisteet
Hepatiitti B, C Malaria Tuberkuloosi Schistosomiasis Filyarioz Kuppa Echinococcus	Munasyn, keuhkojen, suolten syöpä Limfomы Krooninen lymfaattinen leukemia	D-penisillamiini Kullan valmisteet Kaptopriili Tulehduskipulääkkeet

Kimmobilisen glomerulonefriitin (membranous nephropathy) kulku on suhteellisen suotuisa (erityisesti naisilla), spontaaneja remissioita on mahdollista. Munuaisten vajaatoiminta kehittyy vain 50 prosentilla potilaista. S. Hogan et ai. (1995), joka perustuu lukuisten julkaistujen raporttien meta-analyysiin, terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan uudelleenkehittämisen taajuus: 14% 5 vuodessa, 35% 10 vuodessa ja 41% 15 vuoden aikana. Ennusteeseen haitallisesti vaikuttavat tekijät ovat: miespuolinen sukupuoli; yli 50-vuotiaita; merkitty nefroottinen oireyhtymä; proteiiniarvoja yli 10 g / vrk; valtimonopeus; seerumin kreatiniinin varhainen nousu (ensimmäisten 3-5 vuoden aikana); lausutut tubulointerstitial muutokset; ei remissions (spontaani tai hoidon jälkeen).

Membraaninen nefropatia kääntyy uudelleensiirtoon noin 10 prosentilla potilaista, ja se voi myös kehittyä de novo munuaisensiirron yhteydessä.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Hoito limakalvon glomerulonefriitti (kalvolliset nefropatiat)

Kalvojen glomerulonefriitin (kalvoton nefropatia) hoito on erilainen potilailla, joilla ei ole ja joilla on nefroottista oireyhtymää.

Potilaat, jotka eivät nefroottinen oireyhtymä munuaisten toiminta on normaalia eivät vaadi immunosuppressiivista hoitoa, sillä riski sairastua munuaisten vajaatoiminnan niissä on minimaalinen eikä ole vaaraa liittyvien komplikaatioiden nefroottinen oireyhtymä. Näitä potilaita tulisi seurata säännöllisesti, jotta he havaitsisivat nopeasti kohonnut verenpaine, proteinuria ja kreatiniini.

Proteinuria yli 1,5-2,0 g / vrk osoittaa ACE: n estäjiä, jotka vähentävät proteinuriaa ja hidastavat taudin ammattia ja lisääntyvät kolesteroli- lipidejä alentavat lääkkeet.

Potilaat, joilla on nefroottinen oireyhtymä ja säilynyt munuaisten toiminta, ovat terapeuttisia lähestymistapoja erilaiset.

On yleisesti hyväksyttyä, että potilaat kuljettavat riittävä oireenmukainen hoito: diureetit, ACE: n estäjät - vähentää proteinuriaa ja hidas professirovaniya tarvittaessa - muiden verenpainelääkkeiden, lipidilääkitystä, antikoagulantit ehkäisyyn laskimoveritulppatapahtumien (näkemykset jälkimmäinen vaikutus on epäselvä).

Immunosuppressanttien tarve on kiistanalaisin kysymys kalvomaisen glomerulonefriitin (kalvoton nefropatia) hoidossa.

Useat tutkijat uskovat, että MN on varsin suotuisa ennuste, joten sinun ei pitäisi aiheuttaa potilaalle vaarallisia hoitoa, lukuun ottamatta niitä tilanteita, joissa kehittyy munuaisten toimintahäiriö, proteinuria (> 10 g / vrk) tai vaikea ilmentymiä kansalliskokouksen, huonontaa potilaan tila.

Kannattajat immunosuppressiohoitoa kannattavat hoidon alkuvaiheessa, koska tietty osuus potilaista saattaa kehittyä munuaisten vajaatoiminta ja vakavia komplikaatioita nefroottinen oireyhtymä (erityisesti verisuonitukoksen ja muiden kardiovaskulaaristen tapahtumien). Hoidon myöhäinen aloittaminen, kun munuaisten vajaatoiminta ja tubulointerstitial muutokset tapahtuvat, ovat vähemmän tehokkaita; Lisäksi potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, immunosuppressiivisen hoidon komplikaatioiden riski on suurempi. Mielentämme aktiivihoidon osoittamista kaikille potilaille, joilla on munuaisten vajaatoiminta, joilla on nefroottinen oireyhtymä.

Viimeaikaisten suurten tutkimusten tulokset osoittavat, että hoitamattomien MH-potilaiden munuaisten selviytyminen munuaisten vajaatoiminnasta on nefroottisessa oireyhtymässä 60-65%. Nefroottisen oireyhtymän spontaani (täydellinen tai osittainen) remissio kehittyy 38 prosentilla käsittelemättömistä potilaista, mutta useimmissa tapauksissa ne ilmenevät vasta kahden vuoden ajan nefroottisen oireyhtymän jälkeen ja ovat äärimmäisen epävakaita.

Perustekijät jossain määrin ennustamaan munuaisten ennuste: suurin riski sairastua munuaisten vajaatoimintaa sairastavista professiruyuschey vanhempia miehiä, joilla oli korkea ja jatkuva proteinuria (> 1 g / vrk), ensimmäinen lasku munuaistoiminnan, polttoväli glomeruloskleroosi ja vaikea tubulointerstitiaalinen muutoksia. Samalla se on mahdotonta ennustaa varmuudella, mitkä potilaat kehittyy spontaani remissio.

Tulokset erilaisista hoidoista kalvon glomerulonefriitille (membranous nephropathy)

Mitä tulee aktiivisen (immunosuppressiivisen) hoidon menetelmiin, sytostaatit (alkyloivat lääkkeet) tai glukokortikoidien ja sytostaattien yhdistelmä ovat edullisia.

Parhaat tulokset saatiin 10 vuoden monikeskustutkimus italialainen tutkimus: 6 kuukauden hoidon kuukausittain vaihtelun metyyli-prednisolonin ja klorambusiili (kaavio C Ponticellin) verrattuna oireenmukaista hoitoa 2 kertaa useammin peruuttaminen nefroottinen oireyhtymä (vastaavasti 62% ja 33%) ja vähensi kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ilmaantuvuutta (kymmenessä vuodessa 8% ja 40%).

Pieniä potilaita lukuun ottamatta kaksi kontrolloimatonta tutkimusta ei ole todisteita, jotka vahvistavat atsatiopriinin tehoa.

Mahdollinen vaihtoehto prednisolonin ja klorbutiinin yhdistelmälle on kalvon glomerulonefriitin (kalvoon nefropatia) hoito vain kortikosteroidien tai syklosporiinin kanssa.

Kortikosteroideja  monoterapiana käytetään harvemmin. 5 - 10%: lla potilaista remissio voi kehittyä lyhyessä ajassa, mutta suurin osa sen saavuttamiseksi kortikosteroideja tulee käyttää suurina annoksina pitkään.

Tarjoa prednisolonia joka toinen päivä (200 mg 48 tunnin välein) 6-12 kuukauden ajan.

Pulse metyyliprednisolonia laskimoon (1 g 3 päivä - 1., 3. Ja 5. Kuukauteen) potilailla, jotka saivat prednisonin joka toinen päivä (0,5 mg / kg joka 48 h) - muut hyvin siedetty hoito, vaikkakin vähemmän Tehokas kuin prednisolonin ja klorobutiinin yhdistelmä.

Syklosporiini kontrolloimattomissa kliinisissä tutkimuksissa 20%: ssa tapauksista aiheutti nefroottisen oireyhtymän täydellisen remission ja toisen 25%: n osittaisen mutta syklosporiinin poistamisen jälkeen useimmilla potilailla nopeasti kehittyneet relapsit. Joillakin potilailla remissio voidaan pitkään ylläpitää suhteellisen pienillä annoksilla [3,0-3,5 mgDkgsut]] ja huumeiden hidastetulla vetäytymisellä pahenemisriski pienenee merkittävästi.

Kliininen glomerulonefriitti (kalvoinen nefropatia) hoito iäkkäillä potilailla

Munuaisten ennuste yli 65-vuotiailla on yleensä huonompi kuin nuoremmilla potilailla. Kuitenkin P. Passerini (1993) ja S. Rollino (1995) havainnoissa kuuden kuukauden hoito MP: n ja klorbutiinin kanssa yli 65-vuotiailla henkilöillä ei eroa merkittävästi. Samanaikaisesti ikääntyneiden sivuvaikutukset olivat useammin ja raskaammat, joten immunosuppressiivisella hoidolla huumeiden annosten tulisi olla vanhuksilla ikääntyneempiä kuin nuorilla.

Menetelmät munuaisten vajaatoiminnan hoitoon ovat samat kuin potilailla, joilla on normaali munuaisten toiminta. Kuitenkin, koska näiden potilaiden suuri herkkyys immunosupressanttien sivuvaikutukselle, hoito olisi aloitettava vain todellisilla menestysmahdollisuuksilla.

Metyyliprednisoloni pulsseja seurasi suun kautta prednisolonia kohtalaisessa annoksina joillakin potilailla, joilla on munuaisten vajaatoimintaa edistää ohimenevä lasku kreatiniinitasoissa. Lisää rohkaisevia tuloksia saatiin pitkän aikavälin (1-2 vuotta) vastaanotto syklofosfamidi tai 6 kuukausi hoidon metyyliprednisoloni ja klorambusiili, mutta MP annosta pienennetään 0,5 g suonensisäisesti, ja klorambusiili toksisuuden vähentämiseksi - 0,1 mg / kghsut).

Jos vasta-aineita käytetään aktiiviseen immunosuppressiiviseen hoitoon tai jos ne ovat tehottomia, ACE-estäjien, hypolipidemisten lääkkeiden, dipyridamolin; mahdollisesti hepariinia.

Käyttöaiheet potilaille, joilla on limakalvon nefropatia, hitaasti etenevässä munuaisten vajaatoiminnassa

Osoitin	Kohdella	Älä hoida
Kreatiniini	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Munuaisen ultraääni:
Koko	Subnormality	Pelkistetty
Lisääntynyt echogenicity	Kohtalainen	Ilmaisi
Munuaisbiopsi:
Mesangialiskleroosi	Kohtalainen	Ilmaisi
interstitiaalinen fibroosi	Kohtalainen	Ilmaisi
Immuuni-talletukset	Viimeaikainen	Ei ole olemassa