Mesangiokapillaarinen (membranoproliferatiivinen) glomerulonefriitti

Mesangiokapillaarinen (membraanoproliferatiivinen) glomerulonefriitti on hyvin harvinainen glomerulonefriitin variantti, jolla on etenevä kulku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Morfologisesti tyypillistä on mesangiaalisolujen lisääntyminen, joka aiheuttaa glomerulusten lobulaarisuutta ("lobulaarinen nefriitti") ja kapillaariseinämän paksuuntumista tai kaksoismuotoutumista mesangiaalisolujen tunkeutumisen (väliin asettumisen) vuoksi. Elektronitiheiden kerrostumien sijainnin ja luonteen mukaan erotetaan kolme (joskus neljä) mesangiokapillaarisen nefriittityyppiä, jotka ovat kliinisesti identtisiä ja eroavat hieman laboratoriotiedoissa ja elinsiirtotuloksissa. Tyypit I ja II ovat yleisempiä. Tyypissä I immuunikertymät sijaitsevat endoteelin alla ja glomerulusten mesangiaalialueella (subendoteliaalinen tai klassinen mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti), tyypissä II ("tiheiden kerrostumien sairaudet") tyvikalvon sisällä sijaitsevat erityiset osmiofiiliset, epäselvän luonteen omaavat elektronitiheät kerrostumat.

Muiden glomerulonefriittityyppien ilmaantuvuus 1970-luvulla oli 10–20 %; viime vuosina mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti on harvinaistunut Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa (5–6 %).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt mesangiokapillaarinen (membranoproliferatiivinen) glomerulonefriitti

Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin syyt jaetaan virus- ja bakteeri-infektioihin. Usein tyypin I mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti kehittyy HBV-infektion yhteydessä, mutta viime aikoina on kiinnitetty erityistä huomiota tyypin I mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin ja HCV:n väliseen suhteeseen. Kryoglobuliineja havaitaan 50–60 %:lla HCV-tartunnan saaneista tyypin I mesangiokapillaarista glomerulonefriittia sairastavista potilaista. On kuvattu tapauksia, jotka liittyvät streptokokki-infektioon, infektiiviseen endokardiittiin sekä mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin kehittymiseen skistosomiaasissa, keuhkotuberkuloosissa ja malariassa.

Idiopaattisen muodon ohella mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä havaitaan systeemisessä lupus erythematosuksessa, sekoitetussa kryoglobulinemiassa, Sjögrenin oireyhtymässä, epäspesifisessä haavaisessa paksusuolitulehduksessa, sarkoidoosissa, lymfoomissa, kasvaimissa jne.

Geneettisillä tekijöillä voi olla merkitystä mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin kehittymisessä. Tautia on kuvattu esiintyvän perinnöllisissä tapauksissa sisaruksissa ja useissa sukupolvissa.

Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin tyypillinen piirre on hypokomplementemia, johon liittyy C3- ja/tai C4-komponenttien tason lasku, mikä havaitaan erityisen usein tyypissä II. Hypokomplementemian aiheuttaa komplementin synteesin ja katabolian häiriintyminen sekä C3-konvertaasiin kohdistuvan erityisen immunoglobuliinin - C3-nefriittisen tekijän - läsnäolo seerumissa.

Mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti (yleensä tyyppi II) yhdistetään joskus osittaiseen lipodystrofiaan (sairauteen, jota esiintyy myös hypokomplementemian yhteydessä).

Nuoret miehet ja lapset (tyypin I nuorempi ikä) sairastuvat hieman todennäköisemmin. Iäkkäillä se on harvinaista.

[ 12 ]

Oireet mesangiokapillaarinen (membranoproliferatiivinen) glomerulonefriitti

Mesangiokapillaarisen (membranoproliferatiivisen) glomerulonefriitin oireet ovat samat kaikilla morfologisilla varianteilla: hematuria on tyypillistä (10–20 %:lla ohimenevää makrohematuriaa), voimakas proteinuria ja nefroottinen oireyhtymä (usein akuutin nefriittisen oireyhtymän elementtein), heikentynyt munuaisten toiminta. Mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti on syynä 10 %:iin nefroottisen oireyhtymän tapauksista aikuisilla ja 5 %:iin lapsilla. Valtimoverenpainetautia havaitaan usein, joskus se on vaikeaa.

Nefroottisen oireyhtymän, hematurian ja verenpainetaudin yhdistelmän tulisi aina herättää huolta mesangiokapillaarisen nefriitin mahdollisuudesta. Anemia on mahdollinen (liittyy aktivoituneen komplementin läsnäoloon punasolujen pinnalla). Tyypissä II kuvataan erikoinen retinopatia (diffuusia molemminpuolisia symmetrisiä keltaisia leesioita).

Mesangiokapillaarinen (membranoproliferatiivinen) glomerulonefriitti alkaa usein akuutilla nefriittisellä oireyhtymällä, johon liittyy äkillinen hematuria, vaikea proteinuria, turvotus ja hypertensio; tässä tapauksessa akuutti nefriitti diagnosoidaan virheellisesti. Lähes kolmanneksella potilaista tauti voi ilmetä nopeasti etenevänä munuaisten vajaatoimintana, johon liittyy munuaisbiopsiassa näkyviä "puolikuuja".

Koska mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä esiintyy usein infektioiden ja systeemisten sairauksien kanssa, on jokaisessa tapauksessa tarpeen tehdä perusteellinen etsintä samanaikaisen patologian varalta.

Prosessin kulku on tasaisesti etenevä, spontaanit remissiot ovat harvinaisia. Mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti on yksi epäsuotuisimmista muodoista; hoitamattomana lähes 50 %:lla potilaista kehittyy terminaalinen munuaisten vajaatoiminta 10 vuoden kuluttua ja 90 %:lla potilaista 20 vuoden kuluttua. J.St. Cameronin ym. (1983) mukaan nefroottista oireyhtymää sairastavien potilaiden 10 vuoden eloonjäämisaste oli 40 % ja potilaiden, joilla ei ollut nefroottista oireyhtymää, 85 %. Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin kulun erityispiirre on "asteittainen" eteneminen ja munuaisten toiminnan suhteellisen äkillinen heikkeneminen joillakin potilailla. Kliinisesti huonoja ennustearvoja ovat nefroottisen oireyhtymän, diastolisen hypertension, munuaisten toiminnan heikkeneminen ja HCV- ja HBV-infektion serologisten merkkien havaitseminen. Komplementtitasoilla ei ole ennustearvoa. Mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti, erityisesti tyyppi II, uusiutuu usein elinsiirrossa.

Hoito mesangiokapillaarinen (membranoproliferatiivinen) glomerulonefriitti

Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin hoito on vielä riittämättömästi kehittynyttä. Useat ehdotetut lähestymistavat eivät ole riittävän perusteltuja, ja monet kirjoittajat pitävät niitä kiistanalaina. Epäsuotuisia ennustetekijöitä ovat nefroottisen oireyhtymän ja munuaisten vajaatoiminnan esiintyminen taudin alusta alkaen. Nefroottista oireyhtymää sairastavilla potilailla 10 vuoden munuaisten eloonjäämisaste on enintään 50 %.

On muistettava mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin sekundaaristen muotojen mahdollisuus, jotka vaativat muita hoitomenetelmiä: tämä on mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti kroonisissa infektioissa (mukaan lukien HBV- ja HCV-virusinfektiot), kryoglobulinemia ja erilaiset plasmasolujen dyskrasiat. Näihin sairauksiin voidaan tarvita antibakteerista hoitoa, alfa-interferonia, plasmafereesiä tai kemoterapiaa.

Muilla potilailla, jos idiopaattinen mesangiokapillaarinen glomerulonefriitti vahvistetaan, suositellaan seuraavia lähestymistapoja.

Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin hoito ilman nefroottista oireyhtymää

Potilaat, joilla proteinuria on alle 3 g/vrk ja tsüstinen fibroosi normaali, eivät tarvitse aktiivista hoitoa; valtimoverenpainetaudissa verenpaineen tarkka hallinta on tärkeää, mieluiten ACE-estäjillä; korkean proteinurian ja laskevan tsüstisen fibroosin tapauksessa voidaan käyttää prednisolonia ja sytostaattia tai aspiriinin ja dipyridamolin yhdistelmää.

Mesangiokapillaarisen glomerulonefriitin hoito nefroottisella oireyhtymällä

Kortikosteroidit / kortikosteroidit ja sytostaatit

Nefroottisen oireyhtymän ensimmäisessä kohtauksessa ja normaalin munuaisten toiminnan yhteydessä voidaan aloittaa kortikosteroidihoito [1 mg/(kg x vrk) 2 kuukauden ajan]. Tulokset ovat kuitenkin parempia lapsilla, joilla on eniten kokemusta pitkäaikaisesta steroidihoidosta.

Kun kortikosteroideja yhdistetään sytostaattien kanssa, tulokset ovat parempia. R. Faedda ym. (1994) havaitsivat 19 potilaan hoidossa glukokortikoideilla (aluksi metyyliprednisolonipulsseilla, sitten oraalisella prednisolonilla) ja syklofosfamidilla keskimäärin 10 vuoden ajan ja sitä seuranneessa seurantajaksossa (7,5 vuotta) remission 15 potilaalla 19:stä (kun taas 40 %:lla potilaista kehittyi sukupuolirauhasten vajaatoiminta); joillakin potilailla oli uusiutumisia, jotka myös olivat huonompia kuin yhdistelmähoidolla. Ryhmässämme, jossa oli 28 mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä sairastavaa potilasta, jotka saivat sytostaattien (syklofosfamidi, klooributiini tai atsatiopriini) yhdistelmänä prednisolonin kanssa, 10 vuoden munuaisten eloonjäämisaste oli 71 %, mikä on merkittävästi korkeampi kuin yleensä havaitaan hoitamattomilla mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä sairastavilla nefroottikoilla. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui yhdeksän vakavasti sairasta mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä sairastavaa potilasta, joita hoidettiin syklofosfamidipulsseilla, parhaat tulokset (100 % munuaisten toimintakyvyn heikkeneminen 7 vuoden jälkeen) saatiin neljällä potilaalla, joilla oli korkea morfologinen aktiivisuusindeksi (> 4) ja jotka saivat vähintään 6 g lääkettä 6 kuukauden ajan. Samaan aikaan viidellä potilaalla, joilla oli sama aktiivisuusindeksi, mutta joita hoidettiin vähemmän aktiivisesti (jotka saivat alle 6 g lääkettä), munuaisten toimintakyvyn heikkeneminen oli alle 50 %.

Tässä suhteessa vaikeassa nefroottisessa oireyhtymässä tai nefroottisessa oireyhtymässä, johon liittyy munuaisten toiminnan heikkeneminen, on parempi aloittaa välittömästi kortikosteroidien ja sytostaattien yhdistelmähoito (jälkimmäiset voivat olla syklofosfamidipulssien muodossa).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Sytostaatit, antikoagulantit ja verihiutaleiden vastaiset aineet

Kontrolloimattomissa tutkimuksissa sytostaattien, antikoagulanttien ja verihiutaleiden vastaisten aineiden yhdistelmä antoi hyviä tuloksia. Kontrolloidussa tutkimuksessa, jossa arvioitiin syklofosfamidin, dipyridamolin ja varfariinin vaikutusta, ei havaittu merkittävää vaikutusta proteinuriaan tai munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen. Toisessa kontrolloidussa tutkimuksessa tyypin I mesangiokapillaarista glomerulonefriittia sairastavilla potilailla dipyridamoli (225 mg/vrk) ja aspiriini (975 mg/vrk) hidastivat etenemisnopeutta ensimmäisten neljän vuoden aikana, mutta kymmenenteen vuoteen mennessä nämä erot hoidettujen ja hoitamattomien potilaiden välillä poistuivat (munuaisten elinaika 49 ja 41 %).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Syklosporiini

Tiedot siklosporiinin käytöstä mesangiokapillaarisessa glomerulonefriitissä ovat hyvin rajalliset. Kontrolloimattomissa tutkimuksissa siklosporiini [4–6 mg/(kg x vrk)] yhdistettynä pieniin prednisoloniannoksiin aiheutti kohtalaista proteinurian vähenemistä. Mahdollisen nefrotoksisuuden ja lisääntyneen verenpaineen vuoksi siklosporiinia ei kuitenkaan tällä hetkellä käytetä laajalti mesangiokapillaarista glomerulonefriittia sairastavilla potilailla.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]