Krooninen hepatiitti B: hoito

Potilasta tulee tutkia tarttuvan. Tämä on erityisen tärkeää, jos se on HBeAg-positiivinen. Erikseen potilaan perhettä ja seksikumppania on tutkittava HBsAg: lle ja anti-HBc: lle, jos tutkimuksen negatiiviset tulokset hepatiitti B: tä vastaan suositellaan.

Lakanatukea ei vaadita. Fyysinen kuorma on annosteltava. Virta on normaalia. Alkoholin saanti on vältettävä, koska se parantaa HBsAg-kantajien ennusteita. Kuitenkin 1-2 lasillista viiniä tai olutta päivässä voidaan hyväksyä, jos se on osa potilaan elämäntapaa.

Useimmat potilaat, joilla on krooninen hepatiitti B, johtavat normaaliin elämään. Psykologista tukea tarvitaan ehkäisemään "taudin keskeyttäminen".

On selvitettävä potilaan sairastuminen, kuinka vaikea oire tai maksan vajaatoiminta ovat. Punkkien maksan biopsia tavallisesti edeltää hoidon määräämistä. Vaikean kroonisen hepatiitin läsnäolo kirroosilla vaatii tietenkin hoitoon liittyvän ongelman ratkaisemista kiireellisesti. Lähestymistapa potilaille, joilla on korkea tarttuvuus replikaatiovaiheessa ja potilaat, joilla on vähäinen konjugaatio viruksen integraatiovaiheessa, ovat erilaiset.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

HBeAg- ja HBV-DNA-positiiviset potilaat

Kroonisen viruksen hepatiitti B: n hoito on tarkoitettu tarttuvuuden, viruksen tuhoamisen, maksakirroosin ja mahdollisesti maksasolusyövän kehittymisen estämiseen. Mikään hoitomenetelmä ei vapauta potilaan potilasta, mutta onnistunut antiviraalinen hoito mahdollistaa prosessin vakavuuden ja hepatosyyttien nekroosin vähentämisen.

Interferoni-a

Harkitse mahdollisuutta käyttää interferonia-a (IFN-a), sekä lymfoblastoidia että rekombinanttia. Interferoni parantaa HLA-luokan I proteiinien ilmentymistä ja voi lisätä interleukiini-2: n (IL-2) aktiivisuutta ja siten tuhota vaikutuksensa hepatosyytit.

Interferoni HBeAg-positiivisten potilaiden hoidossa: meta-analyysi (15 tutkimusta)

	Katoaminen%
	HBsAg	HBeAg
Kun hoidetaan IFN: ää	7,8	33
Spontaani	1.8	12

Interferoni-a: ta käytetään vain potilailla, joilla on replikoiva HBV, joka perustuu HBeAg: n ja HBV-DNA: n ja tarvittaessa HBeAg: n positiivisten testien perusteella hepatosyytteihin.

Yhdysvalloissa hyväksytyn järjestelmän mukaan 5 miljoonaa yksikköä annetaan päivittäin tai 10 miljoonaa yksikköä 3 kertaa viikossa ihon alle 16 viikon ajan. Nämä annokset ovat korkeammat kuin Euroopassa ja aiheuttavat monia haittavaikutuksia, minkä vuoksi hoidon keskeytystaajuus on korkea. Hoidon keston tai lääkkeen suurempien annosten käytön lisääntyminen ei vaikuta hoidon tehokkuuteen.

Varhaiset systeemiset haittavaikutukset ovat tavallisesti ohimeneviä, esiintyy hoidon ensimmäisen viikon aikana 4-8 tuntia injektion jälkeen ja pysäytetään paracetamolilla. Myöhemmät komplikaatiot mielenterveyden häiriöinä, erityisesti olemassa olevan mielenterveyden taustalla, ovat merkki interferonin hoidon lopettamisesta. Psyykkisten häiriöiden anamneesin esiintyminen on vasta-aiheena interferonin nimeämiselle. Autoimmuunimuutokset kehittyvät 4-6 kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta ja sisältävät antinukleaaristen, antimitochondrial- ja antithyroid-vasta-aineiden ulkonäön. Kilpirauhasen mikrosomien vasta-aineiden esiintyminen ennen hoidon aloittamista on vasta-aiheena interferonin nimeämiselle. On myös mahdollista bakteeri-infektion kehittyminen, erityisesti maksakirroosin vuoksi.

Myönteinen vastaus on ominaista katoaminen HBeAg ja HBV-DNA ja ohimenevä seerumin transaminaasien noin 8 viikko, koska hajoamisen tartunnan hepatosyyttien. Maksan biopsia osoittaa tulehduksen ja hepatosellulaarisen nekroosin vähenemistä. HBV: n replikatiiviset muodot katoavat maksasta. Anti-HBe ilmestyy noin 6 kuukauden kuluttua. HBsAg katoaa vain 5-10%, tavallisesti silloin, kun hoito alkaa sairauden varhaisessa vaiheessa. HBsAg: n eliminointi voi viivästyä monen kuukauden ajan.

Interferonin haittavaikutukset

Aikaisin

• Flunssan kaltainen oireyhtymä
• Myalgia, tavallisesti ohimenevä
• päänsärky
• pahoinvointi

myöhässä

• heikkous
• lihaskipu
• ärtyvyys
• Ahdistuneisuus ja masennus
• Vähentynyt paino
• ripuli
• hiustenlähtö
• Mielosupressiya
• Bakteeri-infektiot
• Autoimmuunivasta-aineiden esiintyminen
• Näkökyvyn neuropatia
• Punaisen litteän jäkälän paheneminen

Interferonihoito on epäilemättä tehokas. Mukaan meta-analyysi 15 kontrolloiduissa tutkimuksissa tehokkuuden interferoni HBeAg-positiivisilla potilailla on 4 kertaa useammin jolloin HBsAg hävisi ja 3 kertaa useammin HBeAg: n häviäminen kontrolliin verrattuna.

Potilaat, joilla on lievää maksakirroosia, kärsivät haittavaikutuksista, erityisesti infektioista, jotka toimivat tekosyynä interferonihoitoon tai annoksen pienentämiseen. A-ryhmän Child jopa pienillä annoksilla (esim., 1000000 yksikköä 3 kertaa viikossa) ja murto-interferoni annetaan, voi olla tehokas, mutta ryhmissä B ja C hoitamiseksi huono ja on paljon sivuvaikutuksia.

Interferoni-hoidon tehokkuus ilmaistiin maksasairauden pitkäaikaisessa remissiossa kahdeksassa 15 potilaasta, joilla oli krooninen HBV-infektio ja glomerulonefriitti. Munuaissairauksien aikana on yleensä paranemista.

Nämä tulokset saatiin valkoisen rodun aikuispotilailla, joilla oli hyvä yleinen tila ja kompensoitu maksasairaus. Vähemmän edullisia tuloksia on saatu potilailla, Kiinasta peräisin, mukaan lukien akuutti, kun remissio saavutetaan käyttämällä interferoni havaittiin 25%, ja HBV-DNA: n ei ole enää havaittavissa vain 17%: lla potilaista, jotka katoaa HBeAg.

Interferoni voi olla tehokas lapsille. Kokonaisannos 7,5 miljoonaa yksikköä / m ², joka annettiin 3 kertaa viikossa 6 kuukauden ajan, johti 30% HBeAg: n serokonversion kehittymiseen anti-HBe: ssä.

Alhainen onnistumisprosentti yhdessä korkeiden hoitokustannusten ja sivuvaikutusten kanssa vaikeuttaa potilaiden valitsemista interferoni-hoitoa varten. Se näkyy lääketieteellisille työntekijöille (kirurgit, hammaslääkärit, sairaanhoitajat, lääketieteelliset opiskelijat, laboratorioteknikot) ja henkilöille, jotka usein muuttavat seksuaalista kumppaniaan. Suurin hoidon tehokkuus havaitaan henkilöillä, jotka ovat kärsineet akuutista virusperäisestä hepatiitista, joilla on korkea ALT-aktiivisuus ja alhainen viremia.

Nukleosidien analogit

Tällä hetkellä tutkitaan nukleosidianalogien tehokkuutta kroonisen HBV-infektion hoidossa. Adeniiniarabinosidi-5-monofosfaatin (ARA-AMP) on synteettinen puriininukleosidin joilla on antiviraalista aktiivisuutta HBV: tä vastaan. Varhainen havainnot ovat vahvistaneet tätä vaikutusta, mutta vielä ei ole tehty, koska neurotoksisuutta (lihaskipu, perifeerinen neuropatia), jota vietetään koko hoidon. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että hoidon tuloksena ARA-AMP 37%: lla potilaista, joilla on krooninen HBV-infektio HBV-DNA: ta häviää veressä, mutta täydellinen ja stabiili vaste saadaan vain pieniä määriä HBV: n replikaatiota. Myalgia aiheutti hoidon lopettamisen 47 prosentilla potilaista.

Nukleosidianalogilla ei ole luontaista aktiivisuutta HBV: tä vastaan ja aktivoidaan soluissa esiintyvistä entsyymeistä. Nämä entsyymit ovat erittäin spesifisiä jokaiselle isäntälajeelle (ihmiselle tai eläimelle), kussakin solutyypissä ja solusyklin jokaisessa vaiheessa. Tämä vaikeuttaa vertailemalla sellaisten kokeellisten tutkimusten tietoja, jotka suoritetaan esimerkiksi hepadnavirusten kanssa infektoidun eläinsolujen viljelyssä ihmisen tutkimuksesta saatujen tietojen perusteella. Lajiominaisuudet voivat myös aiheuttaa eroja näiden yhdisteiden myrkyllisyyden suhteen.

Uusia nukleosidien oraalisia analogeja ovat fialuridiini, lamivudiini ja famsikloviiri. Myrkyllisyysprofiili määritetään niiden affiniteetilla mitokondrio- ja ydin-DNA: ssa. Jos ydin-DNA: n affiniteetti vallitsee, myrkyllisyys ilmenee muutamassa viikossa. Kuitenkin jos mitokondrio-DNA: n affiniteetti vallitsee, myrkyllisten vaikutusten oireet näkyvät vain muutaman kuukauden kuluttua hoidon alusta. Tämä johtuu suuresta mitokondrioiden toiminnallisesta reservistä ja huomattavasta määrästä DNA-kopioita mitokondrioita kohden. Myrkytysoireiden vakaviin ilmentymiin kuuluvat myopatia, neuropatia, haimatulehdus, maksan vajaatoiminta ja maitohappoasidoosi.

Alustavan tutkimuksen mukaan hyviä tuloksia feriuridiinilla HBV-DNA-tasoa merkittävästi pienennettiin. Pitkäaikaistutkimus on kuitenkin kohtuullisen keskeytetty johtuen vaikeasta mitokondrioiden toksisuudesta ja tappavista tuloksista vapaaehtoisissa.

Lamivudiini inhiboi käänteistranskriptaasia, joka on välttämätön HBV-RNA-pregenoman transkriptiolle HBV-DNA: ssa. Hoito annoksilla 100-300 mg / vrk 12 viikon ajan antaa rohkaisevia tuloksia. HBV-DNA katoaa. Valvottavia tutkimuksia on parhaillaan käynnissä. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä mahdolliseen mitokondriaaliseen toksisuuteen. Lääkkeen poistamiseen voi liittyä hepatiitin paheneminen.

Lamivudiinia ja famsikloviiriä käytettiin ehkäisemään uudelleensytytystä siirron jälkeen HBV-DNA-positiivisilla potilailla, joilla maksakirroosi oli maksassa.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Kortikosteroidit

Kortikosteroidit parantavat viruksen replikaatiota ja niiden poistamisen jälkeen havaitaan "immuuniprosentti" HBV-DNA: n konsentraation pudotuksen muodossa. Kortikosteroidien jälkeen on määrätty täysi hoito interferonilla. Mutta vaikeita potilaita ei ole määrätty, koska immuunivasteen vahvistaminen voi johtaa maksasolujen vajaatoimintaan. Lisäksi kontrolloidulla tutkimuksella, jossa verrattiin interferoni-monoterapiaa prednisolonihoitoon, jota seurasi interferonin antaminen, ei paljastunut yhdistelmähoidon hyötyjä. Kuitenkin potilailla, joiden perusseerumin transaminaasiaktiivisuus oli alle 100 IU / l, lisäys prednisolonihoitoon paransi tuloksiaan.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

HBV: n mutaatiot

Ydinproteiinin spesifiset mutaatiot estävät T-soluja toimimasta myöhemmin kroonisen HBV-infektion aikana ja voivat heikentää interferonihoidon tehokkuutta. Nämä mutaatiot kehittyvät koko sairauden ajan ja vaikuttavat elimen immuunitunnistuksen kykyyn. Joidenkin tutkimusten, jotka koskevat mutaatioiden suhdetta interferoniin heikkoon vasteeseen, ovat epäjohdonmukaisia eivätkä ole vahvistettuja muissa tutkimuksissa. Pr-core-mutanttien ulkonäkö terapiassa taustalla tavallisesti johtaa epäonnistumiseen viruksen poistamisessa, mutta ydinalueen muutokset eivät vaikuta taudin lopputulokseen kokonaisuutena. Pre-core-mutantit voivat aiheuttaa HBV-infektion vakavaa toistumista maksansiirron jälkeen.

Kroonisen hepatiitti B: n potilaan vasteen vasteen antiviraaliseen hoitoon vaikuttavat tekijät

• suotuisa
  • Nainen sukupuoli
  • heteroseksuaalisuus
  • Hoitoon sitoutuminen
  • Pieni infektio
  • Seerumin transaminaasien korkea aktiivisuus
  • Histologisten merkkien esiintyminen
  • HBV-DNA: n alhainen taso
• haitallinen
  • homoseksuaalisuus
  • HIV-infektio
  • Pitkäaikainen infektio
  • Itäinen alkuperää

Kun tarkastellaan kuluessa 3-7 vuotta 23 potilailla, jotka vastasivat interferonihoidon pahenemista havaittiin 3, kun taas 20 pysyi HBeAg-negatiivinen ja oireeton, ja 13 tulee HBsAg-negatiivinen.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

HBeAg- ja HBV DNA-negatiiviset potilaat

Näille potilaille on ominaista kehittynyt ikä ja myöhemmin maksasairauden vaihe. Erityishoito tällä potilasryhmällä ei ole, se on enimmäkseen oireileva ja sisältää tunnetun lääkkeen koko kompleksin. Ursodeoksikolihappo - turvallinen, myrkytön hydrofiilinen sappihappo - heikentää myrkyllisten sappihappojen vaikutusta, viivästyneenä hepatosellulaarisia vaurioita sairastavilla potilailla. 500 mg: n vuorokausiannoksena se vähentää seerumin transaminaasien aktiivisuutta kroonista hepatiittia sairastavilla potilailla. Joissakin tapauksissa anti-HBe havaitaan, mutta HBV-DNA: n läsnä ollessa seerumissa.

Potilaiden seulonta hepatosellulaariseen karsinoomaan

HBsAg-positiivisia potilaita, joilla on krooninen hepatiitti tai kirroosi, erityisesti yli 45-vuotiaat miehet, joutuvat säännöllisesti tarkastamaan hepatosellulaarisen karsinooman varhaista havaitsemista, kun maksan resektio on mahdollista. Seerumin a-fetoproteiinia ja ultraääntä tutkitaan 6 kuukauden välein