Viivästynyt murrosikä lapsilla

Viivästynyt murrosikä tarkoittaa rintojen suurenemisen puuttumista 13-vuotiailla tytöillä tai toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien puuttumista siten, että ne ylittävät ikärajan 2,5 standardipoikkeamalla. Viivästyneeksi murrosikään katsotaan myös kuukautisten puuttuminen 15,5–16 vuoden ikään mennessä, toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien kehityksen pysähtyminen yli 18 kuukaudeksi tai kuukautisten viivästyminen 5 vuotta tai enemmän rintojen kasvun oikea-aikaisen alkamisen jälkeen. On huomattava, että sukupuolielinten (häpyluun ja kainaloiden) karvoituksen esiintymistä ei pidä pitää murrosiän merkkinä.

ICD-10-koodi

• E30.0 Viivästynyt murrosiän alkaminen.
• E30.9 Määrittämätön murrosiän häiriö.
• E45 Viivästynyt murrosikä proteiini-energian puutteen vuoksi.
• E23.0 Hypopituitarismi (hypoponadotrooppinen hypogonadismi, erillinen gonadotropiinien puutos, Kallmannin oireyhtymä, panhypopituitarismi, aivolisäkkeen kakeksia, aivolisäkkeen vajaatoiminta NEC).
• E23.1 Lääkkeiden aiheuttama hypopituitarismi.
• E23.3 Hypotalamuksen toimintahäiriö, muualla luokittelematon.
• E89.3 Hypopituitarismi lääketieteellisten toimenpiteiden jälkeen.
• E89.4 Munasarjojen vajaatoiminta lääketieteellisten toimenpiteiden jälkeen.
• N91.0 Primaarinen amenorrea (kuukautishäiriöt murrosiässä).
• E28.3 Primaarinen munasarjojen vajaatoiminta (alhainen estrogeenitaso, jatkuva munasarjaoireyhtymä).
• Q50.0 Munasarjojen synnynnäinen puuttuminen (paitsi Turnerin oireyhtymä).
• E34.5 Kivesten feminisaatio-oireyhtymä, androgeeniresistenssioireyhtymä.
• Q56.0 Hermafroditismi, muualla luokittelematon (sukupuolirauhanen, joka sisältää munasarjan ja kiveksen kudososia - ovotestis).
• Q87.1 Synnynnäisten epämuodostumien oireyhtymät, joille on tyypillistä lyhytkasvuisuus (Russellin oireyhtymä).
• Q96 Turnerin oireyhtymä ja sen variantit.
• Q96.0 Karyotyyppi 45.ХО.
• Q96.1 Karyotyyppi 46.X iso (Xq).
• Q96.0 Karyotyyppi 46.X, jossa on poikkeava sukupuolikromosomi paitsi iso (Xq).
• Q96.3 Mosaicismi 45.X/46.XX tai XY.
• Q96.4 Mosaicismi 45,X/muu solulinja(t), jossa on epänormaali sukupuolikromosomi.
• Q96.8 Muut Turnerin oireyhtymän variantit.
• Q97 Muut sukupuolikromosomien ja naisen fenotyypin poikkeavuudet, muualla luokittelemattomat (mukaan lukien naisen karyotyyppi 46.XY).
• Q99.0 Mosaiikki (kimeera) 46XX/46XY, todellinen hermafrodiitti.
• Q99.1 46XX - todellinen hermafrodiitti (juovaisilla sukurauhasilla, 46XY juovaisilla sukurauhasilla, puhdas sukurauhasten dysgenees - Swyerin oireyhtymä).

Epidemiologia

Valkoisessa väestössä noin 2–3 prosentilla 12-vuotiaista tytöistä ja 0,4 prosentilla 13-vuotiaista tytöistä ei ole murrosiän merkkejä. Viivästyneen murrosiän pääasiallinen syy on sukupuolirauhasten vajaatoiminta (48,5 %), harvinaisempia ovat hypotalamuksen vajaatoiminta (29 %), hormonisynteesin entsymaattinen vika (15 %), aivolisäkkeen etulohkon erillinen vajaatoiminta (4 %), aivolisäkkeen kasvaimet (0,5 %), joista 85 % on prolaktinoomia. Sukurauhasten dysgeneesin esiintyvyys karyotyypissä 46.XY (Swyerin oireyhtymä) on 1/100 000 vastasyntynyttä tyttöä kohden.

Seulonta

Osana vastasyntyneiden seulontaa - sukupuolikromatiinin määritys kaikilla vastasyntyneillä (lapsen sukupuolen laboratoriovahvistus). Kasvun dynamiikan seuranta on välttämätöntä tytöillä, joilla on synnynnäisten oireyhtymien merkkejä murrosiän nopeuden korjaamiseksi ajoissa.

Viivästyneen murrosiän hoidon aikana on tarpeen määrittää tyttöjen vuosittainen kasvudynamiikka, murrosikä, luustoikä, gonadotropiinien (LH ja FSH) ja estradiolin taso laskimoveressä.

Viivästyneen puberteetin luokittelu

Tällä hetkellä, ottaen huomioon lisääntymisjärjestelmän vaurioiden tason, erotetaan kolme viivästyneen murrosiän muotoa.

Viivästyneen murrosiän perustuslaillinen muoto ilmaistaan rintarauhasten kasvun viivästymisenä ja kuukautisten puuttumisena somaattisesti terveellä 13-vuotiaalla tytöllä, jolla on vastaava viive fyysisessä (pituus ja paino) ja biologisessa (luustoikä) kehityksessä.

Hypogonadotrooppinen hypogonadismi on murrosiän viivästyminen, joka johtuu gonadotrooppisten hormonien synteesin voimakkaasta puutteesta hypotalamuksen ja aivolisäkkeen aplasian tai hypoplasian, vaurion, perinnöllisen, satunnaisen tai toiminnallisen vajaatoiminnan vuoksi.

Hypergonadotrooppinen hypogonadismi on murrosiän viivästyminen, joka johtuu synnynnäisestä tai hankitusta sukupuolihormonien erityksen puutteesta. Synnynnäisiä muotoja ovat munasarjojen tai kivesten dysgenees eli agenees. Munasarjojen dysgeneesiä on kaksi: tyypillinen - Turnerin oireyhtymä (maassamme Shereshevsky-Turnerin oireyhtymä) ja "puhdas", jonka karyotyyppi on 46.XX; sekä kolme kivesten dysgeneesin muotoa: tyypillinen (45.XO / 46.XY), "puhdas" (Swyerin oireyhtymä) ja sekamuotoinen eli epäsymmetrinen. Tyypillisessä muodossa potilailla on useita alkionkehityksen stigmoja, jotka ovat tyypillisiä Turnerin oireyhtymälle. "Puhtaassa muodossa" esiintyvät nauhamaiset sukurauhaset ilman somaattisia kehityshäiriöitä. Sekamuotoon liittyy sisäisten sukurauhasten kehityksen epäsymmetria (erilaistumaton selkäydin toisella puolella ja kives tai kasvain vastakkaisella puolella; sukurauhasen puuttuminen toisella puolella ja kasvain, selkäydin tai kives vastakkaisella puolella). Viime vuosina ulkomaisessa kirjallisuudessa on kuitenkin yhä yleisempää jakaa XY-sukurauhasten dysgeneesiä (Turnerin oireyhtymää lukuun ottamatta) täydellisiin ja epätäydellisiin muotoihin (täydellinen ja osittainen sukurauhasten dysgenees). Tällainen lähestymistapa korostaa sitä tosiasiaa, että kaikki sukurauhasten dysgeneesin tyypit ovat eri lenkkejä samassa sukupuolisen erilaistumisen rikkomisen patogeneettisessä mekanismissa. Näin ollen tätä patologiaa pidetään yhtenä sairautena, eli XY-sukurauhasten dysgeneesin eri variantteina.

Viivästyneen murrosiän syyt ja patogeneesi

Perustuslaillinen muoto

Perustuslaillinen murrosiän viivästyminen on yleensä perinnöllistä. Tämän oireyhtymän kehittymisen aiheuttavat etiologiset tekijät, jotka johtavat hypotalamus-aivolisäketoiminnan myöhäiseen aktivoitumiseen ja estävät hypotalamuksen GnRH:n sykkivää eritystä. Niiden vaikutusmekanismit ovat edelleen epäselviä. Lukuisia tutkimuksia on tehty hypotalamus-aivolisäketoiminnan monoamiinisäätelyn tutkimiseksi lapsilla, joilla on viivästynyt murrosikä. Katekolamiinitasojen muutoksissa on havaittu yleinen suuntaus: noradrenaliini- ja adrenaliinitasojen lasku ja serotoniinipitoisuuden nousu. Toinen oletettu viivästyneen murrosiän syy on toiminnallinen hyperprolaktinemia, joka voi liittyä dopaminergisen sävyn laskuun, mikä johtaa sekä gonadotrooppisten hormonien että kasvuhormonin sykkivän erityksen vähenemiseen.

Viivästynyt murrosikä hypogonadotrooppisessa hypogonadismissa (keskusperäinen genesis)

Hypogonadotrooppisen hypogonadismin viivästyneen murrosiän perustana on gonadotrooppisten hormonien erityksen puutos, joka johtuu synnynnäisistä tai hankituista keskushermoston häiriöistä.

Viivästyneen murrosiän syyt ja patogeneesi

Viivästyneen murrosiän oireet

Tyttöjen viivästyneen murrosiän tärkeimmät merkit lisääntymisjärjestelmän keskussääntelyosastojen vajaatoiminnan taustalla (viivästyneen murrosiän keskeinen muoto):

• toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien puuttuminen tai alikehittyminen 13–14-vuotiaana;
• kuukautisten puuttuminen 15-16-vuotiaana;
• ulkoisten ja sisäisten sukupuolielinten hypoplasia yhdistettynä kasvun hidastumiseen.

Näiden hypoestrogeenismin merkkien yhdistelmä, johon liittyy voimakas painonpudotus, näön heikkeneminen, heikentynyt termoregulaatio, pitkittyneet päänsäryt tai muut neurologisen patologian ilmentymät, voi viitata keskushermoston säätelymekanismien rikkomiseen.

Viivästyneen murrosiän oireet

Viivästyneen puberteetin diagnosointi

Perinnöllisten ja synnynnäisten oireyhtymien stigmojen esiintyminen sekä molempien vanhempien ja lähisukulaisten (sukulaisuudet I ja II) murrosiän ominaisuudet määritetään. Sukuhistoria tulee kerätä keskustelussa potilaan sukulaisten, ensisijaisesti äidin, kanssa. Arvioidaan kohdunsisäisen kehityksen ominaisuudet, vastasyntyneen ajanjakson kulku, kasvuvauhti ja psykosomaattinen kehitys; tytön elinolosuhteet ja ravitsemusominaisuudet syntymästä lähtien, tiedot fyysisestä, psyykkisestä ja emotionaalisesta stressistä; määritetään leikkausten ikä ja luonne, sairauksien kulku ja hoito elinvuosien mukaan. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää tietoihin sukulaisten hedelmättömyydestä ja umpierityssairauksista sekä lapsen ensimmäisen elinvuoden tartunta- ja somaattisista sairauksista, keskushermoston sairauksista ja traumaattisista aivovammoista, koska näiden tilojen ja sairauksien esiintyminen tytöillä lisää merkittävästi epäsuotuisan ennusteen todennäköisyyttä lisääntymisjärjestelmän toiminnan palautumiselle. Useimmilla tytöillä, joilla on perinnöllinen viivästynyt murrosikä, on äidillä ja muilla lähisukulaisilla myöhäisiä kuukautisia ja isillä viivästynyttä ja jälkeenjäänyttä karvankasvua tai ulkoisten sukupuolielinten kehitystä. Kallmannin oireyhtymää sairastavilla potilailla on selvitettävä, onko sukulaisilla heikentynyt hajuaisti tai täydellinen anosmia.

Viivästyneen puberteetin diagnosointi

Viivästyneen puberteetin hoito

• Vatsaontelossa sijaitsevien dysgeneettisten sukurauhasten pahanlaatuisuuden ehkäisy.
• Murrosiän kasvuspurtin stimulointi kasvun hidastumista sairastavilla potilailla.
• Naisten sukupuolihormonien puutteen täydentäminen.
• Toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehityksen stimulointi ja ylläpitäminen naishahmon muodostamiseksi.
• Osteosynteesiprosessien aktivointi.
• Mahdollisten akuuttien ja kroonisten psykologisten ja sosiaalisten ongelmien ehkäisy.
• Lapsettomuuden ehkäisy ja synnytykseen valmistautuminen luovutettujen munasolujen koeputkihedelmöityksellä ja alkionsiirrolla.

Viivästyneen puberteetin hoito

Ennuste

Hedelmällisyysennuste potilailla, joilla on perustuslaillinen viivästynyt puberteetti, on suotuisa.

Hypogonadotrooppisessa hypogonadismissa ja tehottomassa hoidossa, joka koostuu yksilöllisesti valituista antihomotoksisista lääkkeistä tai keskushermoston toimintaa parantavista lääkkeistä, hedelmällisyys voidaan tilapäisesti palauttaa antamalla eksogeenisesti LH- ja FSH-analogeja (sekundaarisessa hypogonadismissa) ja GnRH-analogeja verenkiertohäiriöiden yhteydessä (tertiäärisessä hypogonadismissa).

Ennaltaehkäisy

Ei ole olemassa tietoja, jotka vahvistaisivat kehitettyjen toimenpiteiden olemassaolon tyttöjen viivästyneen murrosiän ehkäisemiseksi. Ravitsemuspuutoksesta tai riittämättömästä fyysisestä aktiivisuudesta johtuvissa taudin keskushermostomuodoissa on suositeltavaa noudattaa työ- ja lepo-ohjelmaa rationaalisen ravitsemuksen taustalla ennen murrosiän alkua. Perheissä, joissa on perustuslaillisia viivästyneen murrosiän muotoja, endokrinologin ja gynekologin seuranta on välttämätöntä lapsuudesta lähtien. Sukurauhasten ja kivesten dysgeneesille ei ole ehkäisyä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]