Viivästyneen murrosiän hoito

Viivästyneen puberteetin hoitotavoitteet

• Vatsaontelossa sijaitsevien dysgeneettisten sukurauhasten pahanlaatuisuuden ehkäisy.
• Murrosiän kasvuspurtin stimulointi kasvun hidastumista sairastavilla potilailla.
• Naisten sukupuolihormonien puutteen täydentäminen.
• Toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehityksen stimulointi ja ylläpitäminen naishahmon muodostamiseksi.
• Osteosynteesiprosessien aktivointi.
• Mahdollisten akuuttien ja kroonisten psykologisten ja sosiaalisten ongelmien ehkäisy.
• Lapsettomuuden ehkäisy ja synnytykseen valmistautuminen luovutettujen munasolujen koeputkihedelmöityksellä ja alkionsiirrolla.

Sairaalahoidon indikaatiot

Hoito- ja diagnostisten toimenpiteiden suorittaminen:

• testit vapauttavien hormonien analogeilla;
• gonadotropiinien ja kasvuhormonin vuorokausirytmin ja yöllisen erityksen tutkimus;
• testit insuliinilla ja klonidiinilla (klonidiini) somatotrooppisen erityksen varantojen selvittämiseksi.

Y-kromosomin määrittäminen naispuolisen fenotyypin omaavan potilaan karyotyypissä on ehdoton osoitus sukurauhasten kahdenvälisestä poistamisesta niiden kasvaimen rappeutumisen estämiseksi.

Viivästyneen puberteetin lääkkeetön hoito

Tytöille, joilla on viivästyneen murrosiän keski- ja perustuslaillisia muotoja - työ- ja lepo-ohjelman noudattaminen, fyysisen aktiivisuuden korjaaminen, riittävän ravitsemuksen ylläpitäminen ja taustalla olevan somaattisen sairauden korvaaminen.

Viivästyneen puberteetin lääkehoito

Vitamiini-mineraalikompleksien ja adaptogeenien tehokkuudesta tytöillä, joilla on perustuslaillinen murrosiän viivästyminen, ei ole luotettavaa tietoa. DiPr-testin jälkeen näillä lapsilla havaittiin murrosiän aktivoitumista. Tytöt, joilla on perustuslaillinen murrosiän viivästyminen, voivat läpikäydä 3-4 kuukauden hoitojaksoja sukupuolihormoneja sisältävillä lääkkeillä jatkuvassa peräkkäisessä tilassa ja käyttää niitä hormonikorvaushoitona.

Ei-hormonaalisena hoitona hypogonadotrooppista amenorreaa sairastaville potilaille suositellaan kompleksia, joka koostuu yksilöllisesti valituista antihomotoksisista lääkkeistä tai lääkkeistä, jotka parantavat keskushermoston toimintaa. Hoidon keston tulee olla vähintään 6 kuukautta. Potilaan hoitotaktiikan valinnan tulisi perustua gonadotrooppisten hormonien, estradiolin ja testosteronin pitoisuuden dynamiikkaan sekä kohdun koon ja munasarjojen follikkelilaitteiston tilan seurannasta saatuihin tietoihin.

Potilailla, joilla on hypergonadotrooppinen viivästyneen puberteetin muoto sukurauhasten dysgeneesin taustalla, päivittäinen hoito estrogeenilla geelin (Divigel, Estrogel jne.), tabletin (Progynova 1-2 mg/vrk, Estrofem 2 mg/vrk jne.) tai laastarin (Klimara, Estroderm jne.) muodossa tai konjugoiduilla estrogeenilla tabletteina päivittäin (Premarin annoksella 0,625 mg/vrk jne.) on aiheellista elimistön alkuvaiheen estrogeenisaation aikaansaamiseksi. Etinyyliestradiolin käyttö tabletteina päivittäin (Microfollin 25 mikrog/vrk) on tällä hetkellä rajoitettua rintarauhasten ja kohdun epäsuotuisan tai riittämättömän kehityksen mahdollisuuden vuoksi. Sukupuolirauhasten pahanlaatuisen rappeutumisen suuren riskin vuoksi estrogeenilääkkeiden käytön aikana hormonikorvaushoito 46.XY-karyotyyppiä ja sukurauhasten dysgeneesiä sairastaville potilaille tulisi suorittaa ainoastaan kahdenvälisen sukurauhasten ja tubetopiston jälkeen.

Jos kuukautisreaktioita esiintyy säännöllisesti, gestageenit sisällytetään hoitokompleksiin syklisessä tilassa (Duphaston (dydrogesteroni) annoksella 10-20 mg/vrk, Utrozhestan (progesteroni) annoksella 100-200 mg/vrk tai medroksiprogesteroniasetaatti annoksella 2,5-10 mg/vrk estradiolin ottamisen 19.-28. päivänä). Estradiolia on mahdollista määrätä sekä peräkkäin yhdessä progestogeenien (Divin, Klimonorm, Cycloproginova, Klimen) kanssa 21 päivän tilassa 7 päivän tauoilla että jatkuvassa tilassa ilman taukoja (Femoston 2/10). Yli 16-vuotiaille potilaille on suositeltavaa käyttää Divitreniä toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien nopeaan ilmaantumiseen ja kohdun suurenemiseen. Rintarauhasten muodostumisen nopeuttamiseksi on suositeltavaa määrätä yhdistelmäehkäisypillereitä. Kun halutut tulokset on saavutettu molemmissa tapauksissa, on siirryttävä lääkkeisiin, joita käytetään jatkuvassa peräkkäisessä tilassa.

Hormonikorvaushoidon lisäksi, jos luun mineraalitiheydessä havaitaan laskua, osteogenonia määrätään 1 tabletti 3 kertaa päivässä 4-6 kuukauden ajan vuodessa. Lääke otetaan luuston iän seurannassa, kunnes kasvuvyöhykkeet sulkeutuvat, ja XY-gonadaalisen dysgeneesin densitometrian valvonnassa. On suositeltavaa suorittaa 6 kuukauden hoitojaksoja kalsiumvalmisteilla: Natekal D3 _, kalsium D-Nycomed, Vitrum Osteomag, kalsium-Sandoz forte.

Lyhyille potilaille, joilla on hypo- ja hypergonadotrooppinen gonadismi ja joiden kasvuindeksit ovat alle 5. persentiilin, käytetään somatropiinia (rekombinantti kasvuhormoni). Lääke annetaan ihon alle kerran vuorokaudessa yöllä. Vuorokausiannos on 0,07–0,1 IU/kg tai 2–3 IU/m² ^, mikä vastaa viikoittaista annosta 0,5–0,7 IU/kg tai 14–20 IU/m² ^. Tytön kasvaessa annosta tulee säännöllisesti säätää painon tai kehon pinta-alan perusteella. Hoito suoritetaan kasvun seurannassa 3–6 kuukauden välein, kunnes luuston ikäindeksejä vastaava ajanjakso on 14 vuotta tai kun kasvuvauhti hidastuu 2 cm:iin vuodessa tai alle. Turnerin oireyhtymää sairastavat tytöt tarvitsevat suuremman lääkkeen aloitusannoksen. Tehokkain on 0,375 IU/kg vuorokaudessa, mutta annosta voidaan suurentaa.

Lyhyille Turnerin oireyhtymää sairastaville tytöille voidaan määrätä oksandrolonia (aromatisoimaton anabolinen steroidi) annoksella 0,05 mg/kg päivässä 3–6 kuukauden ajan kasvun tehostamiseksi samalla, kun otetaan kasvuhormonia.

Kun valitaan estrogeenipuutoksen korvaamiseen tarkoitettua sukupuolisteroidihoitoa ja lääkeannosta, ei tule keskittyä lapsen kronologiseen (passi)ikään, vaan biologiseen ikään. Tällä hetkellä on yleistä käyttää luonnollisten estrogeenien kaltaisia lääkkeitä kasvavan kaavan mukaan, jos luustoikä on saavuttanut 12 vuotta.

Estrogeenin aloitusannoksen tulisi olla 1/4–1/8 aikuisten naisten hoitoon käytetystä annoksesta: estradiolia laastarina annoksella 0,975 mg/viikko tai geelinä annoksella 0,25 mg/vrk tai konjugoituja estrogeenejä annoksella 0,3 mg/vrk 3–6 kuukauden ajan. Jos kuukautisvuotoa ei havaita estrogeenin käytön ensimmäisten 6 kuukauden aikana, lääkkeen aloitusannosta suurennetaan kaksinkertaiseksi ja vähintään 2 viikon kuluttua määrätään lisäksi progesteronia 10–12 päiväksi. Jos verenvuotoa esiintyy, on tarpeen siirtyä kuukautiskierron mallintamiseen. Määrätään estradiolia laastarina annoksella 0,1 mg/viikko tai geelinä 0,5 mg/vrk tai konjugoituja estrogeenejä annoksella 0,625 mg/vrk sekä progesteronia sisältäviä lääkkeitä (dydrogesteronia annoksella 10–20 mg/vrk tai mikronisoitua progesteronia (utrogestania) annoksella 200–300 mg/vrk). Estrogeenejä otetaan päivittäin jatkuvasti, progesteronia 10 päivän ajan 20 estrogeenipäivän välein. Natiivin progesteronin analogia sisältäviä lääkkeitä on mahdollista ottaa kahden viikon välein jatkuvan estrogeenin käytön taustalla. 2-3 vuoden hormonihoidon aikana estrogeeniannosta tulee nostaa vähitellen standardiannokseen ottaen huomioon kehon pituuden kasvunopeus, luustoikä, kohdun ja rintarauhasten koko. Estrogeenien puutteen kompensoimiseksi käytettävä standardiannos estrogeenivaikutuksia, jolla ei yleensä ole negatiivisia seurauksia, on 1,25 mg/vrk konjugoiduille estrogeenille, 1 mg/vrk estradiolia sisältävälle geelille ja 3,9 mg/viikko estrogeenilaastareille. Epäilemättä estradiolia ja progesteronia (medroksiprogesteroni, dydrogesteroni) sisältävillä lääkkeillä, joissa on kiinteä suhde, on etuja. Suuremmilla estrogeeniannoksilla hoito johtaa epifyseaalisten kasvuvyöhykkeiden nopeutuneeseen sulkeutumiseen ja mastopatian kehittymiseen, lisää kohdun limakalvon syövän ja rintasyövän riskiä.

Hoidon tehokkuuden tärkeimmät kriteerit ovat rintarauhasten kasvun ja kehityksen alku, sukupuolielinten karvojen esiintyminen, lineaarisen kasvun lisääntyminen ja luuston asteittainen erilaistuminen (lähestyy biologista ikää passi-ikään).

Viivästyneen puberteetin kirurginen hoito

Kirurginen toimenpide on tarkoitettu potilaille, joilla on kasvavia kystat ja aivolisäkkeen, hypotalamuksen alueen ja aivojen kolmannen kammion kasvaimet.

Vatsaontelossa sijaitsevien dysgeneettisten sukurauhasten neoplastisen transformaation lisääntyneen riskin sekä munanjohtimien ja mesosalpinxin patologian havaitsemisen korkean taajuuden vuoksi kaikki XY-sukurauhasten dysgeneesiä sairastavat potilaat tarvitsevat heti diagnoosin jälkeen kohdun lisäkkeiden (munjohtimien kanssa) kahdenvälisen poiston, pääasiassa laparoskooppisella menetelmällä.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

10–30 päivää sairaalassa tehtävien tutkimusten ja diagnostisten toimenpiteiden aikana. 7–10 päivän kuluessa kirurgisen hoidon aikana.

Lisähallinta

Kaikki tytöt, joilla on perustuslaillinen murrosiän viivästyminen, tulisi sisällyttää luun mineraalitiheyden puutteen kehittymisen riskiryhmään ja vaatia dynaamista seurantaa murrosiän loppuun asti.

Munasarjojen viivästyneestä puberteetista ja hypogonadotrooppisesta hypogonadismista kärsivät potilaat tarvitsevat elinikäistä korvaushoitoa sukupuolisteroideilla (luonnollisen vaihdevuosien alkamiseen asti) ja jatkuvaa dynaamista seurantaa, jos ei-hormonaalinen hoito ei tehoa. Yliannostuksen ja ei-toivottujen sivuvaikutusten välttämiseksi kahden ensimmäisen hoitovuoden aikana on suositeltavaa suorittaa kontrollitutkimus kolmen kuukauden välein. Tällainen taktiikka mahdollistaa psykologisen yhteyden luomisen potilaisiin ja hoito-ohjelman nopean säätämisen. Seuraavina vuosina riittää, että kontrollitutkimus tehdään 6–12 kuukauden välein. Pitkäaikaisessa hormonihoidossa kontrollitutkimus tulee suorittaa kerran vuodessa. Vähimmäistutkimuksiin tulisi kuulua: sukupuolielinten, rintojen ja kilpirauhasen ultraäänitutkimus, kolposkopia sekä FSH:n, estradiolin ja progesteronin pitoisuuksien määritys veriplasmassa TSH:n ja tyroksiinin indikaatioiden mukaan simuloidun kuukautiskierron toisessa vaiheessa. Estradiolitasoa 50–60 pmol/l pidetään vähimmäisarvona kohde-elinten vasteen varmistamiseksi. Normaali estradiolitaso, joka on välttämätön lisääntymisjärjestelmän pääelinten toiminnalle ja normaalin aineenvaihdunnan ylläpitämiselle, on 60–180 pmol/l. Vähintään kerran kahdessa vuodessa on tarpeen arvioida luuston iän dynamiikkaa, jos se on jäljessä kalenteri-iästä; jos luustoa on mahdollista tutkia, tutkimusta tulisi täydentää densitometrialla.

Tietoa potilaalle

On suositeltavaa kouluttaa potilaita lääkkeiden (ihon läpi annettavat annosmuodot, kasvuhormoni-injektiot) käyttötaidoissa ja selittää tarve tiukalle lääkkeiden saannin valvonnalle, koska hoito-ohjelmaa rikottaessa voi esiintyä asyklistä kohdun verenvuotoa. Jos kasvuhormonihoito on tarpeen, kokeneen lääkintähenkilöstön tulisi kouluttaa potilaita ja heidän vanhempiaan lääkkeen antotekniikkaan.

Potilaita tulee tiedottaa pitkäaikaisen (jopa 45–55-vuotiaaksi) hormonikorvaushoidon tarpeesta estrogeenien puutteen kompensoimiseksi, jotka vaikuttavat paitsi kohtuun ja rintarauhasiin, myös aivoihin, verisuoniin, sydämeen, ihoon, luustoon jne. Hormonikorvaushoidon taustalla on tarpeen seurata hormoniriippuvaisten elinten tilaa vuosittain. On suositeltavaa pitää omaseurantapäiväkirjaa, johon merkitään kuukautisvuodon alkamisaika, kesto ja voimakkuus. Spontaani raskaus on mahdotonta. Mutta tästä huolimatta säännöllisen naissukupuolihormonien saannin myötä kohtu voi saavuttaa koon, joka mahdollistaa keinotekoisesti hedelmöitetyn luovuttajan munasolun siirron.

Hypogonadotrooppisen ja hypergonadotrooppisen hypogonadismin hoidon keskeyttäminen ei ole sallittua. Hormonikorvaushoidon lopettaminen tai hoidon keskeyttäminen yli kahden syklin ajan aiheuttaa syvän estrogeenipuutostilan kehittymisen, johon liittyy vegetatiivisia reaktioita ja aineenvaihduntahäiriöitä, rintarauhasten ja sukupuolielinten hypoplasiaa.

Ennuste

Hedelmällisyysennuste potilailla, joilla on perustuslaillinen viivästynyt puberteetti, on suotuisa.

Hypogonadotrooppisessa hypogonadismissa ja tehottomassa hoidossa, joka koostuu yksilöllisesti valituista antihomotoksisista lääkkeistä tai keskushermoston toimintaa parantavista lääkkeistä, hedelmällisyys voidaan tilapäisesti palauttaa antamalla eksogeenisesti LH- ja FSH-analogeja (sekundaarisessa hypogonadismissa) ja GnRH-analogeja verenkiertohäiriöiden yhteydessä (tertiäärisessä hypogonadismissa).

Hypergonadotrooppisessa hypogonadismissa raskaaksi voi tulla vain potilas, joka on saanut riittävää hormonikorvaushoitoa siirtämällä luovuttaja-alkion kohtuun ja kompensoimalla täysin keltarauhasen hormonien puutteen. Lääkityksen lopettaminen johtaa yleensä keskenmenoon. 2–5 %:lla Turnerin oireyhtymää sairastavista naisista, joilla on ollut spontaani murrosikä ja kuukautiset, raskaus on mahdollinen, mutta sen kulkuun liittyy usein keskenmenon uhka raskauden eri vaiheissa. Suotuisa raskaus ja synnytys Turnerin oireyhtymää sairastavilla potilailla on harvinaista ja useammin poikien syntyessä.

Potilailla, joilla on synnynnäisiä perinnöllisiä oireyhtymiä, joihin liittyy hypogonadotrooppinen hypogonadismi, ennuste riippuu elinten ja järjestelmien samanaikaisten sairauksien korjauksen ajantasaisuudesta ja tehokkuudesta.

Hypergonadotrooppista hypogonadismia sairastavilla potilailla on oikea-aikaisella ja riittävällä hoidolla mahdollista toteuttaa lisääntymistoiminto luovuttajan munasolun in vitro -hedelmöityksellä ja alkionsiirrolla.

Potilaat, jotka eivät saaneet hormonikorvaushoitoa lisääntymiskaudellaan, kärsivät valtimoiden verenpainetaudista, dyslipidemiasta, lihavuudesta ja osteoporoosista useammin kuin väestössä keskimäärin, ja heillä on myös useammin psykososiaalisia ongelmia. Tämä pätee erityisesti Turnerin oireyhtymää sairastaviin naisiin.

Ennaltaehkäisy

Ei ole olemassa tietoja, jotka vahvistaisivat kehitettyjen toimenpiteiden olemassaolon tyttöjen viivästyneen murrosiän ehkäisemiseksi. Ravitsemuspuutoksesta tai riittämättömästä fyysisestä aktiivisuudesta johtuvissa taudin keskushermostomuodoissa on suositeltavaa noudattaa työ- ja lepo-ohjelmaa rationaalisen ravitsemuksen taustalla ennen murrosiän alkua. Perheissä, joissa on perustuslaillisia viivästyneen murrosiän muotoja, endokrinologin ja gynekologin seuranta on välttämätöntä lapsuudesta lähtien. Sukurauhasten ja kivesten dysgeneesille ei ole ehkäisyä.