Kallohermojen tutkiminen. Pari II: näköhermo (n. opticus).

Näköhermo johtaa näköimpulsseja silmän verkkokalvolta takaraivon aivokuoreen.

Anamneesin keräämisen yhteydessä selvitetään, onko potilaalla muutoksia näössä. Näöntarkkuuden muutokset (kauko- tai lähinäkö) ovat silmälääkärin vastuulla. Ohimenevien näön hämärtymisen, rajoittuneiden näkökenttien, fotopsioiden tai monimutkaisten näköharhojen yhteydessä on tarpeen tutkia koko näköanalysaattori yksityiskohtaisesti. Yleisin ohimenevän näön heikkenemisen syy on migreeni, johon liittyy näköaura. Näköhäiriöitä edustavat useimmiten valonvälähdykset tai säihkyvät siksak-kuviot (fotopsiat), välkkyminen, näkökentän osan tai koko osan häviäminen. Migreenin näköaura kehittyy 0,5–1 tuntia (tai vähemmän) ennen päänsärkykohtausta ja kestää keskimäärin 10–30 minuuttia (enintään 1 tunnin). Migreenin aiheuttama päänsärky ilmenee viimeistään 60 minuutin kuluttua auran päättymisestä. Näköharhat, kuten fotopsiat (välähdykset, kipinät, siksak-kuviot), voivat edustaa epileptisen kohtauksen auraa, kun läsnä on patologinen fokus, joka ärsyttää aivokuorta kalsiiniuran alueella.

Näöntarkkuus ja sen tutkimus

Näöntarkkuuden määrittävät silmälääkärit. Näöntarkkuuden arvioimiseksi etäältä käytetään erityisiä ympyröillä, kirjaimilla ja numeroilla varustettuja taulukoita. Ukrainassa käytetty vakiotaulukko sisältää 10–12 riviä merkkejä (optotyyppejä), joiden koot pienenevät ylhäältä alas aritmeettisessa etenemisessä. Näköä tarkastellaan 5 metrin etäisyydeltä, pöydän tulee olla hyvin valaistu. Normi (näöntarkkuus 1) on sellainen näöntarkkuus, jolla tutkittava pystyy erottamaan 10. rivin (ylhäältä laskien) optotyypit tältä etäisyydeltä. Jos tutkittava pystyy erottamaan 9. rivin merkit, hänen näöntarkkuutensa on 0,9, 8. rivin 0,8 jne. Toisin sanoen jokaisen seuraavan rivin lukeminen ylhäältä alas osoittaa näöntarkkuuden kasvua 0,1:llä. Lähinäkötarkkuutta tarkistetaan käyttämällä muita erityisiä taulukoita tai pyytämällä potilasta lukemaan tekstiä sanomalehdestä (normaalisti pieni sanomalehtipainatus voidaan erottaa 80 cm:n etäisyydeltä). Jos näöntarkkuus on niin heikko, ettei potilas pysty lukemaan mitään kaukaa, hän rajoittuu sormien laskemiseen (lääkärin käsi asetetaan potilaan silmien tasolle). Jos tämäkään ei ole mahdollista, potilasta pyydetään määrittämään, onko hän pimeässä vai valoisassa huoneessa. Näöntarkkuuden heikkeneminen ( amblyopia ) tai täydellinen sokeus (amauroosi) tapahtuu, kun verkkokalvo tai näköhermo on vaurioitunut. Tällaisessa sokeudessapupillin suora reaktio valoon katoaa (pupillirefleksikaaren afferenttisen osan katkeamisen vuoksi), mutta pupillin reaktio terveen silmän valaistukseen pysyy ehjänä (pupillirefleksikaaren efferentti osa, jota edustavat kolmannen aivohermon kuidut, pysyy ehjänä). Hitaasti etenevää näön heikkenemistä havaitaan, kun kasvain puristaa näköhermoa tai kiasmaa.

Rikkomusten merkit

Ohimenevä lyhytaikainen näönmenetys toisessa silmässä (ohimenevä monokulaarinen sokeus tai amaurosis fugax - latinasta "ohittava") voi johtua verkkokalvon verenkierron ohimenevästä häiriöstä. Potilas kuvailee sitä "ylhäältä alas putoavaksi verhoksi", kun se tapahtuu, ja "nousevaksi verhoksi", kun se kääntyy. Näkö palautuu yleensä muutamassa sekunnissa tai minuutissa. Retrobulbaarisen neuriitin tyypillistä on akuutti ja etenevä näön heikkeneminen 3–4 päivän aikana, joka sitten palautuu muutamassa päivässä tai viikossa ja johon usein liittyy silmäkipua. Äkillinen ja pysyvä näönmenetys tapahtuu etummaisen kallonkuopan luiden murtumien yhteydessä näköhermon kanavan alueella; näköhermon verisuonivaurioiden ja ohimoarteriitin yhteydessä. Kun basilaarivaltimon haarautumisalue tukkeutuu ja kehittyy takaraivolohkojen molemminpuolinen infarkti, joka vahingoittaa molempien aivopuoliskojen ensisijaisia näkökeskuksia, ilmenee "putkimainen" näkö eli kortikaalinen sokeus. "Putkimainen" näkö johtuu molemmista silmistä johtuvasta hemianopsiasta, jolloin molemmissa silmissä säilyy keskeinen (makulan) näkö. Näön säilyminen kapeassa keskeisessä näkökentässä selittyy sillä, että takaraivonlohkon navassa oleva makulan projektioalue saa verta useista valtimoaltaista, ja takaraivonlohkojen infarktin sattuessa se useimmiten pysyy ehjänä. Näöntarkkuus näillä potilailla on hieman heikentynyt, mutta he käyttäytyvät kuin sokeat. "Kortikaalinen" sokeus ilmenee, kun keskimmäisen ja takimmaisen aivovaltimon kortikaalisten haarojen väliset anastomoosit eivät ole riittävät takaraivonlohkon alueilla, jotka vastaavat keskeisestä (makulan) näöstä. Kortikaaliselle sokeudelle on ominaista pupillien valoreaktioiden säilyminen, koska näköradat verkkokalvosta aivorunkoon eivät vaurioitu. Kortikaalinen sokeus, johon liittyy kahdenvälisiä vaurioita takaraivon lohkoissa ja päälaen ja takaraivon alueilla, voi joissakin tapauksissa yhdistyä tämän häiriön kieltämiseen, akromatopsiaan, konjugaattisten silmänliikkeiden apraksiaan (potilas ei pysty ohjaamaan katsettaan näkökentän reuna-alueella sijaitsevaan esineeseen) ja kyvyttömyyteen havaita esinettä visuaalisesti ja koskettaa sitä. Näiden häiriöiden yhdistelmää kutsutaan Balintin oireyhtymäksi.

Näkökentät ja niiden tutkimus

Näkökenttä on se alue, jonka liikkumaton silmä näkee. Näkökenttien eheys määräytyy koko näköradan tilan mukaan (näköhermot, näköradat, näköhermon säteily, aivokuoren näköalue, joka sijaitsee kalsiiniuurteessa takaraivon keskipinnalla). Valonsäteiden taittumisen ja läpimenon sekä näkösyiden siirtymisen samoista verkkokalvon puoliskoista kiasmaan vuoksi aivojen oikea puolisko vastaa kummankin silmän näkökentän vasemman puoliskon eheydestä. Näkökentät arvioidaan erikseen kummallekin silmälle. Niiden arvioimiseksi on olemassa useita menetelmiä.

• Näkökenttien vuorotteleva arviointi. Lääkäri istuu potilasta vastapäätä. Potilas peittää toisen silmän kämmenellään ja katsoo toisella silmällä lääkärin nenänvartta. Vasaraa tai heiluttavia sormia liikutetaan näkökentän reunaa pitkin potilaan pään takaa keskelle, ja potilasta pyydetään merkitsemään muistiin hetki, jolloin vasara tai sormet ilmestyvät. Tutkimus suoritetaan vuorotellen näkökentän kaikissa neljässä neljänneksessä.
• "Uhka"-menetelmää käytetään tapauksissa, joissa on tarpeen tutkia potilaan näkökenttiä, jos potilas ei ole puhekontaktin ulottuvilla (afasia, mutismi jne.). Lääkäri tuo terävällä "uhkaavalla" liikkeellä (reunalta keskelle) kätensä ojennetut sormet lähemmäs potilaan pupillia ja tarkkailee sen räpyttelyä. Jos näkökenttä on ehjä, potilas räpyttelee silmiään vastauksena lähestyvään sormeen. Molempien silmien kaikki näkökentät tutkitaan.

Kuvatut menetelmät liittyvät seulontaan; näkökentän viat havaitaan tarkemmin käyttämällä erityistä laitetta - kehää.

Rikkomusten merkit

Monokulaariset näkökenttäpuutokset johtuvat yleensä silmämunan, verkkokalvon tai näköhermon patologiasta – toisin sanoen näköratojen vaurio ennen niiden risteämistä (kiasma) aiheuttaa näkökenttähäiriön vain toisessa silmässä, joka sijaitsee vaurioituneella puolella. Binokulaariset näkökenttäpuutokset (hemianopsia) voivat olla bitemporaalisia (molemmissa silmissä on temporaalinen näkökenttäpuutos, eli oikeassa silmässä on oikea, vasemmassa silmässä vasen) tai homonyymisiä (kummassakin silmässä on sama näkökenttäpuutos – joko vasen tai oikea). Bitemporaalisia näkökenttäpuutoksia esiintyy, kun vauriot kohdistuvat näkösyiden risteämiskohtaan (esimerkiksi onyxoin kiasman ja aivolisäkkeen vaurio). Homonyymisiä näkökenttäpuutoksia esiintyy, kun näkörata, näköhermosäteily tai näköaivokuori vaurioituvat, eli kun kiasman yläpuolella oleva näkörata vaurioituu (nämä vauriot esiintyvät leesioon nähden vastakkaisilla näkökentillä: jos vaurio on vasemmassa aivopuoliskossa, molempien silmien oikeat näkökentät vaurioituvat ja päinvastoin). Ohimolohkon vaurio johtaa näkökenttien homonyymisten yläneljännesten vaurioihin (kontralateraalinen yläneljänneksen anopsia), ja päälaenlohkon vaurio johtaa näkökenttien homonyymisten alaneljännesten vaurioihin (kontralateraalinen alaneljänneksen anopsia).

Johtumisnäkökentän puutoksiin liittyy harvoin näöntarkkuuden muutoksia. Vaikka ääreisnäkökentän puutokset olisivat merkittäviä, keskeinen näkö voi säilyä. Potilaat, joilla on kiasman yläpuolella olevien näköratojen vaurioiden aiheuttamia näkökenttäpuutoksia, eivät välttämättä ole tietoisia niiden olemassaolosta, varsinkin päälaenlohkon vaurioiden yhteydessä.

[ 1 ]

Silmänpohja ja sen tutkimus

Silmänpohjaa tutkitaan oftalmoskoopilla. Arvioidaan näköhermon pään (nystyn) (näköhermon ensimmäinen, silmänsisäinen osa, joka näkyy oftalmoskopiassa), verkkokalvon ja silmänpohjan verisuonten kunto. Silmänpohjan tärkeimmät ominaisuudet ovat näköhermon pään väri, sen rajojensa selkeys, valtimoiden ja laskimoiden lukumäärä (yleensä 16–22), laskimoiden pulsaatio, mahdolliset poikkeavuudet tai patologiset muutokset: verenvuodot, erite, muutokset verisuonten seinämissä keltatäplän (makulan) alueella ja verkkokalvon reunoilla.

Rikkomusten merkit

Näköhermolevyn turvotukselle on ominaista sen pullistuminen (levy työntyy verkkokalvon tason yläpuolelle ja työntyy silmämunan onteloon), punoitus (levyn verisuonet ovat jyrkästi laajentuneet ja täynnä verta); levyn rajat tulevat epäselviksi, verkkokalvon verisuonten määrä kasvaa (yli 22), laskimot eivät pulsoi, esiintyy verenvuotoja. Näköhermolevyn molemminpuolista turvotusta (näköhermon papilla ) havaitaan kohonneen kallonsisäisen paineen yhteydessä (kallonontelon tilavuusprosessi, hypertensiivinen enkefalopatia jne.). Näöntarkkuus ei aluksi yleensä muutu. Jos kallonsisäisen paineen nousua ei korjata ajoissa, näöntarkkuus heikkenee vähitellen ja sokeus kehittyy näköhermon sekundaarisen surkastumisen vuoksi.

Näköhermon pään tukkoisuus on erotettava tulehduksellisista muutoksista (papilliitti, näköhermontulehdus ) ja iskeemisestä näköhermon neuropatiasta. Näissä tapauksissa pään muutokset ovat usein yksipuolisia, tyypillisiä ovat kipu silmämunan alueella ja näöntarkkuuden heikkeneminen. Näköhermon pään kalpeus yhdistettynä näöntarkkuuden heikkenemiseen, näkökenttien kaventumiseen ja pupillireaktioiden heikkenemiseen ovat tyypillisiä näköhermon surkastumiselle, jota kehittyy monissa tähän hermoon vaikuttavissa sairauksissa (tulehduksellisissa, dysmetabolisissa, perinnöllisissä). Primaarinen näköhermon surkastuminen kehittyy näköhermon tai kiasman vaurion yhteydessä, jolloin pää on kalpea, mutta sen rajat ovat selkeät. Sekundaarinen näköhermon surkastuminen kehittyy näköhermon pään turvotuksen seurauksena, ja pään rajat ovat aluksi epäselvät. Multippeliskleroosissa voidaan havaita näköhermon pään ohimopuoliskon selektiivistä kalpeutta, mutta tämä patologia voidaan helposti sekoittaa näköhermon pään normaalin tilan varianttiin. Verkkokalvon pigmenttirappeuma on mahdollinen hermoston degeneratiivisissa tai tulehduksellisissa sairauksissa. Muita neurologille tärkeitä patologisia löydöksiä silmänpohjan tutkimuksessa ovat verkkokalvon arteriovenoosi angiooma ja kirsikankuopan oire, joka on mahdollinen monissa gangliosidoosissa ja jolle on ominaista valkoinen tai harmaa pyöreä leesio makulassa, jonka keskellä on kirsikanpunainen täplä. Sen alkuperä liittyy verkkokalvon gangliosolujen surkastumiseen ja sen läpi kulkevan verisuonikalvon läpikuultavuuteen.