Amblyopia

Yksi yleisimmistä aistihäiriöistä yksipuolisessa strabismuksessa on amblyopia eli silmän näön toiminnallinen heikkeneminen sen toimimattomuuden tai käyttämättömyyden vuoksi.

Normaalisti kiinnitys on foveaalinen. Ei-sentraalinen kiinnitys voi olla parafoveaalinen, makulaarinen, paramakulaarinen tai peridiskaalinen (perifeerinen), jolloin kuva osuu verkkokalvon eksentraiselle alueelle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Amblyopian syyt

Esiintymismekanismin mukaan amblyopia voi olla dysbinokulaarinen eli binokulaarisen näön heikkenemisen seurauksena syntyvä, jota havaitaan strabismuksen yhteydessä, kun poikkeavan silmän osallistuminen näkötoimintoon on merkittävästi vähentynyt, tai taittovirhe, joka on seurausta silmälasien ennenaikaisesta käytöstä ja epäjohdonmukaisesta käytöstä ametropiassa, mikä luo epäselvän kuvan silmänpohjaan.

Korjaamatta anisometropiaa esiintyy anisometrooppisen amblyopian yhteydessä. Refraktiivista amblyopiaa voidaan hoitaa varsin onnistuneesti rationaalisen ja jatkuvan optisen korjauksen avulla (silmälasit, piilolinssit).

Silmän samentuminen (synnynnäinen kaihi, leukooma) voi aiheuttaa amblyopiaa, jota on vaikea hoitaa ja jonka poistaminen vaatii oikea-aikaista kirurgista toimenpidettä (esimerkiksi synnynnäisen kaihin poisto, sarveiskalvon siirto).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amblyopian oireet

Amblyopia voi olla yksi- tai molemminpuolinen.

Amblyopian yhteydessä myös väri- ja kontrastiherkkyys heikkenee.

Strabismuksen yhteydessä esiintyy väistämättä kaksoiskuvia, koska siristelevän silmän kuva osuu verkkokalvon eri alueelle, mutta sopeutumismekanismien ansiosta näköhermosto sopeutuu silmien epäsymmetriseen asentoon ja siristelevän silmän kuva vaimentuu, estyy tai "neutralisoituu" [LI Sergievskyn (1951) terminologian mukaan]. Kliinisesti tämä ilmenee toiminnallisena skotoomana. Toisin kuin näköelimen orgaanisissa vaurioissa havaitut todelliset skotoomat, strabismuksessa toiminnallinen skotooma esiintyy vain, jos molemmat silmät ovat auki, ja se katoaa monokulaarisen kiinnityksen myötä (kun toinen silmä peitetään). Toiminnallinen skotooma on sensorisen adaptaation muoto, joka poistaa kaksoiskuvat, ja sitä havaitaan useimmilla samanaikaista strabismusta sairastavilla potilailla.

Yksilateraalisessa strabismuksessa jatkuva skotooma siristelevässä silmässä johtaa pysyvään näön heikkenemiseen. Vuorottelevassa strabismuksessa skotooma esiintyy vuorotellen oikeassa tai vasemmassa silmässä riippuen siitä, kumpi silmä kulloinkin siristelee, joten amblyopiaa ei kehity.

Yksi samanaikaisen strabismuksen sensorisen adaptaation muodoista on niin kutsuttu epänormaali verkkokalvon vastaavuus eli epäsymmetrinen binokulaarinen näkö. Kaksoisnäkö häviää niin kutsutun väärän makulan ilmestymisen vuoksi. Fiksoivan silmän fovean ja siristelevän silmän verkkokalvon alueen välille syntyy uusi toiminnallinen yhteys, joka vastaanottaa kuvan poikkeaman (silmän poikkeaman) vuoksi. Tätä adaptaation muotoa havaitaan erittäin harvoin (5–7 %:lla potilaista) ja vain pienillä strabismuskulmilla (mikropoikkeamat), kun poikkeavan silmän verkkokalvon alue eroaa orgaanisesti ja toiminnallisesti vain vähän foveasta. Suurilla strabismuskulmilla, kun kuva osuu verkkokalvon epäherkälle reuna-alueelle, sen vuorovaikutuksen mahdollisuus fiksoivan silmän erittäin toiminnallisen fovean kanssa on poissuljettu.

Amblyopian asteet

Näöntarkkuuden heikkenemisen asteen mukaan ES Avetisovin luokituksen mukaan erotetaan lievä amblyopia - siristetyn silmän näöntarkkuus on 0,8-0,4, keskimääräinen - 0,3-0,2, korkea - 0,1-0,05, erittäin korkea - 0,04 ja alempi. Korkeaan amblyopiaan liittyy yleensä siristetyn silmän visuaalisen kiinnityksen häiriintyminen.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amblyopian luokittelu

Amblyopia on yksipuolinen tai useammin molemminpuolinen näöntarkkuuden heikkeneminen korjattuna, mikä johtuu muotonäön puutteesta ja/tai patologisista binokulaarisista yhteyksistä ilman silmän ja näköradan orgaanista patologiaa.

1. Disbinokulaarinen (strabisminen) amblyopia kehittyy patologisten binokulaaristen yhteyksien yhteydessä ja pitkittyneen monokulaarisen näköaistimuksen seurauksena poikkeavaan silmään kohdistuu pitkäaikainen tukahduttaminen. Näön heikkeneminen on tyypillistä jopa pakotetulla kiinnityksellä.
2. Anisometrooppinen amblyopia esiintyy, kun taittumisero on yli yhden pallodiopterin. Epänormaaleja binokulaarisia yhteyksiä esiintyy, kun erikokoiset tarkentuneet ja tarkentamattomat näkökuvat menevät päällekkäin (aniseikonia). Myös näön muodostumisen heikkenemistä esiintyy, koska epätarkka kuva heijastuu jatkuvasti. Se yhdistetään usein mikrostrabismukseen ja voi yhdistyä disbinokulaariseen amblyopiaan.
3. Pimentävä amblyopia esiintyy näön heikkenemisen yhteydessä ja voi olla yksi- tai molemminpuolinen. Syynä voi olla näköverkon samentuma (kaihi) tai asteen III ptoosi.
4. Isoametrooppinen amblyopia ilmenee, kun näkökyky on heikentynyt. Molemminpuolinen amblyopia johtuu yleensä symmetrisestä taittovirheestä, useimmiten hyperopian yhteydessä.
5. Meridiaalinen amblyopia eli näköhäiriö esiintyy yhdellä meridiaanilla, ja se voi olla yksi- tai molemminpuolista. Syynä on korjaamaton astigmatismi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Amblyopian diagnoosi

Näöntarkkuus. Jos orgaanisia muutoksia ei ole, kahden tai useamman viivan ero korjatussa näöntarkkuudessa viittaa amblyopiaan. Amblyopiassa näöntarkkuus ja yksittäisten optotyyppien näöntarkkuuden tutkiminen on parempaa kuin viivoittain. Tämä "tungoksen" ilmiö voi esiintyä myös normaalisti, mutta se on voimakkaampi amblyopiassa.

Neutraali tiheä suodatin mahdollistaa orgaanisessa patologiassa esiintyvän näön heikkenemisen epäsuoran erottamisen amblyopiasta. Suodatin vähentää normaalissa näöntarkkuudessa kahden viivan verran. Sitä käytetään seuraavissa tapauksissa:

• näöntarkkuuden määrittämisessä korjauksella;
• 
  kun määritetään näöntarkkuutta silmän eteen asennetulla suodattimella;
• Jos näöntarkkuus ei heikkene suodatinta käytettäessä, se viittaa amblyopiaan;
• Jos näöntarkkuus heikkenee suodatinta käytettäessä, oletetaan orgaanisen patologian esiintyminen.

Sinusoidaalisten hilojen avulla määritetty näöntarkkuus (eli kyky erottaa eri spatiaalisten taajuuksien hilat) on usein korkeampi kuin Snellenin optotyyppien avulla määritetty näöntarkkuus.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Amblyopia: Hoito okkluusiolla, pleoptiikalla ja penalisaatiolla

Amblyopian hoidon tehokkuuden herkkä jakso on dysbinokulaarisessa amblyopiassa 7–8 vuotta ja anisometrooppisessa amblyopiassa 11–12 vuotta.

Pleoptiikka on oftalmologian osa-alue, joka kehittää menetelmiä amblyopian hoitoon. Amblyopia vaikuttaa noin 70 prosenttiin strabismusta sairastavista lapsista. Amblyopian hoidon päätavoitteena on saavuttaa näöntarkkuus, joka mahdollistaa binokulaarisen näön. Tätä tulisi pitää näöntarkkuutena, joka on vähintään 0,4 D. Amblyopian hoito aloitetaan silmälasien käytön jälkeen.

Amblyopian tärkeimpiä hoitomenetelmiä ovat suora tukkeuma, hoito negatiivisella peräkkäisellä kuvalla ja verkkokalvon keskifovean paikallinen "sokeuttava" stimulaatio valolla.

Okkluusio tarkoittaa toisen silmän poissulkemista näkemisestä. Ensimmäisen silmän pysyvän poissulkemisen tarkoituksena on saavuttaa yhtäläinen näöntarkkuus molemmissa silmissä ja muuttaa yksipuolinen strabismus vuorottelevaksi strabismukseksi. Tällaista hoitoa jatketaan vähintään neljän kuukauden ajan.

Terveen silmän peittäminen amblyooppisen silmän näkökuorman lisäämiseksi on tehokkain hoitomenetelmä. Peitteen käyttötapa (koko päivä vai säännöllisesti) riippuu potilaan iästä ja amblyopian asteesta. Mitä nuorempi potilas, sitä nopeammin paraneminen tapahtuu, mutta samalla amblyopian riski terveessä silmässä kasvaa. Tässä suhteessa hoidon aikana on tarpeen seurata molempien silmien näöntarkkuutta. Mitä korkeampi näöntarkkuus on peitteen määrätessä, sitä lyhyempi on peitteen käyttöaika. Jos näöntarkkuus ei parane 6 kuukauden kuluessa, on epätodennäköistä, että hoito on tehokasta.

Negatiivisen peräkkäisen kuvan käyttö koostuu silmän takaosan verkkokalvon valaisemisesta ja samanaikaisesti uveaalialueen peittämisestä pallolla. Tuloksena syntyy peräkkäinen visuaalinen kuva, jonka keskikenttä vastaa peittävää kohdetta.

Verkkokalvon keskimmäisen fovean paikallinen "sokeuttava" stimulaatio valolla koostuu keskimmäisen fovean stimuloinnista pulssilampun tai helium-neonlaserin valolla, joka tuodaan suuren ei-refleksisen oftalmoskoopin järjestelmään.

Orgoptiikka - binokulaarisen näön kehittäminen. Heti kun ortoforia on todettu hoidon tai leikkauksen vaikutuksesta ja amblyooppisen silmän näöntarkkuus on 0,4 tai korkeampi, pleoptiikkaan tulisi lisätä binokulaarisen näön kehittämiseen tähtääviä harjoituksia. Tämä hoito suoritetaan haploskooppisilla laitteilla - synoptoforeilla.

Synoptofori on parannettu stereoskooppi. Se koostuu kahdesta okulaarilla varustetusta putkesta, joiden kautta kummallekin silmälle näytetään erikseen piirros. Jos potilas pystyy yhdistämään foveaalisia kuvia esineistä, synoptoforille tehdään harjoituksia fuusioreservien kehittämiseksi.

Jos strabismus ei poistu pleopto-ortoptisten harjoitusten jälkeen, käytetään kirurgista hoitoa. Joissakin tapauksissa (yleensä suurilla strabismuskulmilla) kirurginen toimenpide voi edeltää pleopto-ortoptista hoitoa.

Penalisaatio on vaihtoehtoinen menetelmä, jossa paremmin näkevän silmän näköä sumennetaan tiputtamalla atropiinia. Menetelmä voi olla tehokas lievän amblyooppisuuden (6/24 ja yli) hoidossa yhdistettynä kaukotaittoisuuteen. Penalisaatio ei vaikuta yhtä nopeasti kuin okkluusio, ja se on tehokas vain, jos normaalin silmän näkö on penalisaation alaisena heikompi kuin amblyooppisen silmän näöntarkkuus, ainakin lähellä olevaa kohdetta tarkennettaessa.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]