Rintasyöpä (rintasyöpä)

Rintasyöpä tai rintasyöpä ilmenee joka kymmenes nainen. Sairastuneiden kuolleisuus on noin 50%. Tärkein syy korkeaan kuolleisuuteen on taudin laiminlyönti. Niinpä potilaat, joilla on I, II vaiheet, kun on olemassa todelliset mahdollisuudet menestykseen ja onnistuneet pitkän aikavälin tulokset, keskimäärin Ukrainassa ovat vain 56%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Oireet rintasyöpä

Rintasyövän oireet ovat melko vaihtelevia ja voivat olla samanlaisia kuin muiden rintarauhasten sairaudet. Tämän taudin tärkeimpiin merkkeihin kuuluvat nänniin ja sen ympärille imeytyvät eroosion muodot, nännipurkautuminen veren sekoittumalla, rinnan rajan rikkominen, rauhanen jatkuva kovettuminen. Puffy nänni ja rypistyä ihon, rintakehän turvotus ja epämuodostumat voivat myös olla merkkejä kehityksen vaurio. On muistettava, että vain pätevät asiantuntijat voivat erottaa oireet ja diagnosoida, joten mihin tahansa oireisiin, jotka koskevat sinua, ota yhteyttä mammologisti.

Ominaiset kliiniset ominaisuudet:

• kasvain, yleensä yksipuolinen;
• kasvaimen koko muutamasta millimetristä 10 cm: iin tai enemmän;
• kasvaimen rajat ovat epäselviä, pinta on epätasaista, kuoppainen, sakeus - riippuen histotyylistä;
• tyypillinen lokalisointi - ylempi ulompi kvadrantti;
• rintarauhasen epäsymmetria;
• ihon muutokset "pad", "sitruunankuoren" muodossa;
• Pagetin syöpä - ekseema, psoriaasin kaltaiset muutokset areolassa ja nänni;
• nännän takaisinveto;
• piikkiminen nännistä;
• kainaloiden, sub- ja supraclavicular-imusolmukkeiden palpataatio.

Riippuen taudin muodosta ja tyypistä nisäkäs onkologi erottaa rintasyövän ja erottaa seuraavat muodot:

• Taudin nodulaarisen muodon aikana palpataessa voidaan löytää pyöristetyn muodon kiinteä muodostus, jolla ei ole selkeitä rajoja ja joka ei yleensä aiheuta kipu-oireyhtymää. Edelleen takaisinveto saattaa esiintyä ja rypistymistä ihon muodostumista sitruunan kuorta, jäykkyys tai yhteensä liikkumattomuus kasvainten, ulkonäön muuttamista nänni, kasvu imusolmuke koko kainaloihin.
• Kun turvonneen muodossa kipu usein ei ole ilmaistu, tiiviste on ominaista nopea kasvu, ihon ja rintakudoksen turvota, redden, olla paksumpi esiintyy alussa etäpesäkkeitä kainalon imusolmukkeisiin.
• Rozhistopodobnaya -muodolle on tunnusomaista selvästi ilmaistu ihon hyperemia ja ulkonäkö muodoissaan, ulkonäkö muistuttaen liekkejä. Palpataation aikana kasvainta ei ole tutkittu, ihon punoitus voi vaikuttaa rinnan alueelle, kehon lämpötila voi nousta 40 astetta, imusolmukkeiden nopea metastaasi.
• Nastatulehdusmuodossa on korkea lämpötila, rintakehän koko tai sen yksittäisten segmenttien kasvu, turvotus, hyperemia, nopea sairaus, metastaasien aikaisempi esiintyminen.
• Pagetin syöpä (nänni- ja areola-alueen leesio) on luonteenomaista kudosten solujen irtoaminen ja nielemisen muodostuminen nänniin. Taudin kehittymisen aikana nänni tuhoutuu ja ulkonäkö muodostuu sen sijaan.
• Kun rintasyöpä, rintojen koko pienenee, sen liikkuvuus on vähäistä, iho on tiivistetty ja epätasainen, kuten kuori, ja molemmat rintarauhaset voivat vaikuttaa.
• Piilevä muoto voi ilmetä keuhkoputken alueen imusolmukkeiden lisääntyessä, kun taas itse kasvainta ei yleensä tutkita.

[8], [9], [10], [11]

Vaiheet

• Nollavaiheelle on tunnusomaista kasvaimen havaitseminen sen ulkonäön alueella ja sen esiintyminen sen rajojen ulkopuolella.
• Ensimmäisessä vaiheessa on ominaista läheisten kudosten läheisyys, neoplasman koko ei tavallisesti ole yli kaksi senttimetriä, imusolmukkeisiin ei vaikuta.
• Toisessa vaiheessa määrä kasvain voi saavuttaa viisi senttimetriä, imusolmukkeiden vaurio tapahtuu kainalon Vaurioitunut elin, tässä vaiheessa, imusolmukkeet ei fuusioitu toisiinsa ja ympäröivät kudokset.
• Kolmas vaihe on jaettu kahteen tyyppiin - A ja B. Tyypin A kasvainkoot ylittävät viisi senttimetriä, imusolmukkeet suurennetaan suuresti ja ovat keskenään sidoksissa toisiinsa tai läheisiin kudoksiin. Tyypissä B kasvain vaikuttaa rintarauhojen, rintakehän tai imusolmukkeiden ihoon ja voi olla erilainen suuruudeltaan. Myös hyperemia, rypisty ja ihon punoitus, rinta tai osa sen segmentistä tulee tiheitä ja suurentavat kokoa. Samankaltaisia oireita esiintyy myös mastiitin kehityksessä.
• Neljännessä vaiheessa kasvain vaikuttaa kainaloissa ja rintakehän imusolmukkeisiin ja ulottuu rintakehän ulkopuolelle. Voidaan myös huomata, että kasvain leviää solunsalpaajien yläpuolella sijaitseviin imusolmukkeisiin sekä maksan, keuhkojen, aivojen jne. Vaurioitumiseen.

[12], [13]

Lomakkeet

Tällä hetkellä on hyväksytty kaksi kliinistä rintasyöpää luokitusta.

[14], [15], [16], [17]

Luokittelu asteittain

• 1 - pienikokoinen kasvain, jonka halkaisija on enintään 2 cm, sijaitsee vahingoittuneen elimen paksuuteen, ei kulje ympäröivään selluloosaan ja integrointeihin ja ilman alueen alueellisen imusolmukkeen histologisesti todettua vaurioita
• 2a - kasvaimen läpimitta ei ole yli 5 cm, kuidun läpäisemättä on ihon kanssa yhteenkuuluvuus: rypytyksen oire, ilman metastaaseja
• 2b - Tuumorin läpimitta ei ole yli 5 cm, kuidun läpäisemättä, on yhteenkuuluvuus ihon kanssa: ryppyjen oire, jossa yksittäisten kainaloiden imusolmukkeiden tappio
• 3a - Koko> 5 cm halkaisijaltaan. Tartunta on ihon itäminen ja haavaumat. Kasvaimen tunkeutuminen taustalla oleviin fascial-lihaksikkaisiin kerroksiin, mutta ilman alueellisia metastaaseja
• 3b - Kaikkien koon kasvaimet, joissa on useita kainalo- tai subklavialaisia ja subssapularisia metastaaseja
• 3c - kaikenkokoiset kasvaimet, joilla on etäpesäkkeitä supraclavicular imusolmukkeisiin tai paljastetut parasternal metastaasit
• 4 - yhteinen elinvaurio, joka levittyy ihon läpi tai laajoja haavaumia. Kasvainsolmujen koko on mikä tahansa, solmut on tiukasti kiinnitetty rintaan, metastasoituvat alueellisiin imusolmukkeisiin tai ilman niitä. Kaukaisten etäpesäkkeiden läsnäolo.

[18], [19]

TNM: n rintasyövän luokitus

• T1 - tummuus alle 2 cm ilman ihovaurioita, nänni (paitsi Pagetin tauti) ja kiinnitys rintakehään
• T2 - 2-5 cm: n tuumori, johon liittyy rajoitettu sisäänveto, ihon rypistyminen, nännän takaisinveto kasvaimen subarsolaanissa, Pagetin tauti, joka levittäytyy nännän yli
• TK - Kasvain 5-10 cm tai ihon vaurioita yhdessä muodossa tai toisessa tai kiinnitysohjeet rintalihaksessa
• T4 - Kasvain yli 10 cm tai ihon vaurioita ja jotain muotoa, joka ylittää kasvaimen koon mutta asianomaisen elimen sisällä tai rinnan kiinnittämisen rintakehään

Alueelliset imusolmukkeet

• N0 - Alueellisia imusolmukkeita ei tutkita
• N1 - Tiheä, siirretyt imusolmukkeet tutkitaan
• N2 - Suurikokoiset aksiaaliset imusolmukkeet, hitsatut, orgaanisesti siirrettävät

Kaukokasvaimet

• M0 - yksipuoliset supraclavicular- tai subclavian imusolmukkeet tai käsien turvotus
• M1 - Ei kaukaisia etäpesäkkeitä

Kaukaisten etäpesäkkeiden läsnäolo - rintojen ulkopuolella oleva iho, metastaasit vastakkaisessa kainalossa, metastaasit toisessa maitoraumassa, metastaasit muihin elimiin

[20], [21], [22]

WHO: n rintasyövän luokittelu (1981)

1. Preinvasiiviset (sisäpuoliset ja lobulaariset).
2. Invasiiviset (protokollat, lobulaariset, limakalvot, keskivartiset, tubulaariset, adenoidikystiset, erittävät, apokriinit, meta-muovi).
3. Pagetin tauti (nänni syöpä).

Histologinen rakenne eroaa:

• Intraflow- ja intralobulaarinen ei-infiltroiva karsinooma, ns. Syöpä in situ;
• Infiltraatiokarsinooma;
• Karsinooman erityiset histologiset variantit:
  • medullary;
  • papillaarisen;
  • verkkoon;
  • limakalvot;
  • squamous cell;
  • Pagetin tauti.

[23], [24], [25], [26], [27],

Rintasyövän kliiniset muodot

Rintasyövän kliiniset muodot ovat hyvin erilaisia. Ei ole harvinaista sekoittaa rintojen fibroadenoman oireita, jotka jäljittelevät raskaampaa tautia. On nodulaarisia (yleisimpiä), diffuusiä muotoja pahanlaatuisen kasvaimen ja Pagetin syöpä. Nodulaarisessa muodossa kasvain voi olla pallomainen, tähtimäinen tai sekaisin. Tumman sakeuden kasvain, joka yleensä on kivuton, siirtyy vain rinnan kudokseen. Usein jo sen alkuvaiheissa, ruuansulatuksen oire, sivuston oire tai palautumisilmius määritetään. Prosessin merkittävää paikallista leviämistä ilmaisee ihon turvotus (oire "oranssi kuori"), ihon itävyys, haavaumat, ihon sisäinen levittäminen ja nännin sisäänveto. Nodulaarisia, rajoitetusti kasvavia syöpätyyppejä ovat hitaampi virtaus ja vähemmän etäpesäkkeitä kuin hajakuormat.

[28], [29], [30]

Komplikaatiot ja seuraukset

Metastaasit alkavat kehittyä käytännöllisesti katsoen pahanlaatuisen muodostumisen ajankohdasta. Sen solut tulevat veren tai imusuonien lumeniksi ja siirtyvät muille alueille, minkä jälkeen ne alkavat kasvaa ja muodostavat etäpesäkkeitä, joille on tunnusomaista nopea tai asteittainen eteneminen. Rintasyöpään kohdistuvat metastaatit ilmenevät kainaloissa, solmukoiden alla ja liukasten yläpuolella (lymfogeeniset metastaasit). Hematogeeniset metastaasit muodostuvat usein luissa, keuhkoissa, maksassa, munuaisissa. Rintasyöpä voi aiheuttaa latentteja etäpesäkkeitä, jotka voivat ilmetä vasta seitsemän kymmenen vuoden ajan tai sen jälkeen, kun ensisijainen kasvain on poistettu.

Metastaasi on ensisijaisesti lymfaattinen tapa.

Alueelliset imusolmukkeet ovat:

Aksillaarinen (lesion puolella) ja interintegraali (Rothgerin imusolmukkeet); sijaitsevat akselirasion ja sen sivujohtojen välissä ja jaetaan seuraaviin tasoihin:

• Taso 1 (alempi kainalosaalinen) - imusolmukkeet, jotka sijaitsevat lateraalisesti pienen rintalihaksen sivureunaan nähden;
• Taso 2 (keskimmäinen kainalosauva) - imusolmukkeet, jotka sijaitsevat pienen pectoralis-lihaksen välittävien ja sivusuuntaisten marginaalien ja välikarsina (Rothgerin imusolmukkeiden) välillä;
• Taso 3 (apikalle) - imusolmukkeet, jotka sijaitsevat positiivisesti suhteessa pienten rintalihaksen, kuten subklavian ja apiksen, keskimmäiseen reunaan.

Nisäkäslihaksen sisäiset imusolmukkeet (lesion puolella) sijaitsevat endorakaalisessa naarassa rintalastan reuna-alueen välissä. Kaikkia muita imusolmukkeita, joihin kohdistuu metastaaseja, mukaan lukien rintamaisten suprakuulokkeiden, kohdunkaulan tai vasta-aineen sisäiset imusolmukkeet, kutsutaan etäisiksi metastaaseiksi - Ml.

Diagnoosin aikana alueelliset metastaasit löytyvät 50 prosentista potilaista.

[31], [32], [33], [34]

Diagnostiikka rintasyöpä

Rintasyöpä diagnosoidaan vakiintuneiden maailmanlaajuisten standardien mukaisesti: 

• Tutkinta, palpataatio; 
• Biopsia on rauhasten solujen tutkimus, biopsia voi olla osittainen tai kokonaisvaltainen (patologisen sektorin resektiossa). Se tehdään neulalla; 
• Tuumoren ja kainalojen ontelojen ultraäänitutkimus; 
• Mammografia on tärkein osa diagnoosia fibroblastien, kystien, fibroadenoman, kasvaimen lokalisoinnin määrittämiseksi. Tämä röntgenkuvaus on täysin kivuton ja erittäin informatiivinen; 
• Immunohistokemiallinen analyysi - estrogeenien reseptorien määrittäminen, progesteroni, eli kasvaimen vastustus hormonaaliselle hoidolle. Tutkimuksen aineisto on tuumorikudos, joka on otettu biopsiaan; 
• Analyysi haittatekijöille.

Vierailu mammologisti, gynekologin, on oltava pakollista, vaikka itsetestaus ei paljasta mitään hälyttäviä oireita, jotka kuvaavat pahanlaatuista kasvainta. Tällainen ennaltaehkäisevä akuutti on välttämätön vähintään kerran vuodessa, yli 50-vuotiaana yli puolen vuoden välein. Kuuleminen on määrättävä kuukautiskierroksen 5. Ja 12. Päiväksi ensimmäisestä päivästä lähtien. Tarkastus suoritetaan visuaalisesti ja palpatoinnin avulla. Hermojen symmetria on paljastunut, mahdollisten muutosten esiintyminen ihononteloissa, nänneissä ja nivelakseleissa, joissa imusolmukkeet sijaitsevat, tutkitaan. 

Röntgenkuvat - mammografia. Myös syklin viidennen ja kahdentoista päivän välinen ajanjakso valitaan, kun taas mammogrammi nimetään lääkärintarkastuspäivänä. Mammografia on pakollinen yli 40-vuotiaille naisille. 

Usein nimetty ja doktografiya, eli kontrasti mammografia. Niinpä tuholaisten kanavat tutkitaan piilevistä patologeista, jotka voivat olla oireeton. Jos rintasyöpä on piilotettu kanaviin, röntgensäde näyttää sen olevan epätodennäköinen kontrastimedialla. 

Ultraäänitutkimusmenetelmä auttaa määrittämään testin tiivisteen tilan ja rakenteen. Niin, kystat, adenoomat, hyvänlaatuiset sinetit voidaan erottaa, samanlaiset oireina pahanlaatuisiin kasvaimiin. Jos käytetään edellä mainittuja menetelmiä, diagnoosia ei ole vielä määritetty, annetaan biopsia. 

Biopsia voi joko vahvistaa diagnoosin tai sulkea sen pois. Biopsiasta on materiaalin ottaminen ohuella neulalla, minkä jälkeen kudosta tutkitaan mikroskooppisesti. On tapauksia, joissa materiaalia ei voida ottaa neulalla, sitten kudos saadaan leikkaamalla tai sienen patologisen alueen poistoon (resektioon). 

Jos rintasyövän pahanlaatuinen kasvain diagnosoidaan, voidaan antaa joukko lisätarkastuksia. Onkologisen kehityksen vaiheen diagnoosin perusteella määrätään vatsan elinten, lantion elinten, MRI: n tai CT: n ultraäänitutkimus, luujärjestelmän ultraäänitutkimus.

[35], [36], [37], [38],

Hoito rintasyöpä

Tärkeimmät terapeuttiset vaikutukset jakautuvat paikallistasoon (kirurgiset toimet, sädehoito) ja systeemiset (kemoterapia, hormonihoito).

Rintasyövän hoidossa on integroitu lähestymistapa, johon kuuluu kirurginen toimenpide, kemoterapia ja sädehoito, hormonihoito. Menetelmän valinta riippuu monista tekijöistä, erityisesti kasvaimen rakenne, sen määrä kehityksen, metastaasin läsnäoloa, potilaan iän, munasarjojen toiminta, jne hoito annetaan vain kokenut ohitettuaan koko tutkimuksen. Varhaisvaiheessa pahanlaatuinen kasvain voidaan täysin parantaa. Hoidossa käytetään seuraavia menetelmiä:

• Lumpectomy. Kasvain poistetaan yhdessä vierekkäisten, puuttumattomien kudosten kanssa, kun taas rinta on osittain säilynyt. Tämä menetelmä suoritetaan yksinomaan pahanlaatuisen kasvaimen nollavaiheessa ja yhdistettynä sädehoidon menetelmiin naisilla nuorella iällä.
• Haavoittuneen elimen alakohtainen resektio edellyttää rintarauhasen osittaista poistamista ja imusolmukkeiden täydellistä poistamista kainaloissa, jotka suoritetaan taudin nollassa ja ensimmäisissä vaiheissa yhdistettynä sädehoidon harjoittamiseen.
• Maskektomia hoidettaessa pidetään maitorauhasta ja osa imusolmukkeista, joilla rintalihas on säilytetty. Laajennetun mastectomian kanssa yhdessä rauhasen kanssa poistetaan limakalvon ja kainaloiden imusolmukkeet. Kun hoidetaan laajennettu radikaalin mastectomia rintarauhan ja imusolmukkeiden kanssa, kylkiluut, rintalastan ja rintalihakset poistetaan osittain. Tämä menettely suoritetaan tapauksissa, joissa kasvain kasvaa ympäröiville kudoksille.
• Rintasyövän kemoterapia edistää epätyypillisten solujen poistamista, jotka voivat levitä muille alueille. Tällaista hoitoa annetaan tavallisesti yleensä kahdesta viikosta kahteen kuukauteen leikkauksen jälkeen kolmen kuukauden ajan kuuteen kuukauteen.
• Hormonaalinen hoito on välttämätöntä sukupuolihormonien (pääasiassa estrogeenien) vaikutuksen pysäyttämiseksi pahanlaatuisissa soluissa, mikä edistää niiden kehittymistä. Näihin tarkoituksiin naisille määrätään tamoksifeeni, joissakin tapauksissa munasarjat poistetaan.
• Säteilyterapialla on paikallista vaikutusta ja imusolmukkeiden polku. Ennen toimenpidettä määrätään sädehoidon istunto, jotta kasvain kutistuu kooltaan ja häviää sen aggressiivisimmista soluista. Postoperatiivisessa vaiheessa sädehoito edistää kasvainsolujen poistamista, joka voi säilyä kärsivälle alueelle ja sen ulkopuolelle. Sädehoidon sivuvaikutukset ovat täynnä ihon palovammoja, keuhkokuumeen kehittymistä, kylkiluiden murtumia.

Rintasyövän hoito vaiheittain

Hoitomenetelmän valinta riippuu pääasiassa taudin vaiheesta.

Vaiheissa I ja II a kirurginen hoito ilmoitetaan ilman lisäterapioita.

Kirurgisen hoidon määrä:

• Holstel-Meierin radikaali mastectomy.
• Laajennettu radikaalin mastectomia.
• Toimenpide Poethy on radikaali mastectomia, jolla säilyy suuri rintalihas.
• Mastectomia poistettaessa kainaloiden imusolmukkeita.
• Rinnan.
• Nisäkäsliuoksen radikaali resektio yhdessä lonkeran lymfadenectomian kanssa (endoskooppisessa versiossa).

Malignoitua kasvainta vaiheissa III, IIIa ja IIIb yhdistelmähoito on osoitettu - radikaali mastectomy preoperatiivisella säteilyllä tai kemoterapialla.

Sädehoito säteilee maitorauhasta ja alueellisten metastaasien vyöhykkeitä.

Kemoterapiaa käytettäessä on suositeltavaa käyttää seuraavia hoitomenetelmiä:

• CMF (syklofosfamidi, metotreksaatti, 5-fluorourasiili);
• AC (doksorubisiini, syklofosfamidi);
• RAS (5-fluorourasiili, doksorubipiini, syklofosfamidi);
• ICE (ifosfamidi, karboplatiini, etoposidi);
• Paklitakseli.

Haittatapauksessa vaiheessa IIIc käytetään monimutkaista hoitoa: preoperatiivista sädehoitoa, radikaalia mastectomiaa ja hormonaalista hoitoa.

Hormonaalisen toiminnan periaate on toimia hormonireseptoreilla, estää kasvainsolujen kehittymistä tai aiheuttaa niiden regressiota. Hormonaalinen hoito voidaan suorittaa seuraavilla menetelmillä:

• hormonilähteen (ovariektomian, adrenalectomian, hypophysectomian) toiminnan poistaminen tai elimen toiminnan vaimentaminen säteilyaltistuksella;
• hormonien käyttöönotto hormonitoiminnan toiminnan estämiseksi (estrogeenit, androgeenit, kortikosteroidit);
• solutasolla kilpailevien hormonien antagonistien käyttöönotto (antiestrogeenit - tamoksifeeni, bromokriptiini).

Vaiheessa IV, erityisesti useiden etäisten etäpesäkkeiden läsnä ollessa, hoitoon kuuluu hormoni ja kemoterapia.

Viime vuosina organi- saatiotoiminnan maailmanlaajuiset suuntaukset ovat alkaneet vallata rintasyövän hoidossa.

On osoitettu, että potilaat, joilla on T1-2-, N0-1-prosessin vaihe, soveltuvat organoja säilyttävän hoidon suorittamiseen.

Leikkauksen määrän tulisi vastata ablastikaalimenetelmiä, toisin sanoen riittää poistamaan koko kasvain vierekkäisiin kudoksiin. Harjoittelu alueellisissa imusolmukkeissa on edelleen kiistanalaista. Leikkauksen jälkeisessä vaiheessa adjuvantti polykemoterapia voi lisätä taudista vapaan virtauksen mahdollisuuksia.

Ennaltaehkäisy

Monimutkaisissa ennaltaehkäisevissä toimenpiteissä, joilla pyritään rintasyövän varhaiseen toteamiseen, suuri rooli kuuluu itsearviointiin. Nisäkkäiden palpataatio on suositeltavaa suorittaa nainen kerran kuussa kuukautiskierroksen ensimmäisessä vaiheessa. Tutkittaessa on tarpeen kiinnittää huomiota ravintoaineen paksuuteen ja sen tuskallisten alueiden havaitsemiseen.

Määriin liittyvistä instrumentaalisista menetelmistä käytetään rintarauhasen profylaktista tutkimusta, käytetään röntgenmammografiaa ja sonomamografiaa. Mammografia tulee suorittaa viidentenä 12. Päivänä kuukautiskierron alusta. Tutkimus osoitetaan naisille yli 40 vuoden ajan - säännöllisesti joka toinen vuosi, 50 vuoden jälkeen - vuosittain.

Sonomamografia olisi suoritettava:

• kun tutkitaan maitorauhasia alle 30-vuotiaille naisille;
• kun havaitaan radiologisesti tiheitä rintarauhasten muodostuksia ja epäiltyä pahanlaatuista neoplasmaa;
• merkkejä lapsille ja nuorille, raskaana oleville ja imettäville naisille.

Rintasyöpä on nykyään yksi vaarallisimmista naisvaurioista, ja tämän patologian piirre on kyky ehkäistä tämä tauti ja pysäyttää se varhaisen diagnoosin varalta. Siksi on tarpeen harjoittaa säännöllisesti mielenrauhasten itsetunnosta, ja erikoistapahtumien suunnitellut ennaltaehkäisevät tutkimukset ovat vielä tarkoituksenmukaisempia.

[39], [40], [41],