Krooninen hepatiitti - syyt

Aikaisempi akuutti virushepatiitti

Kroonisen hepatiitin yleisin syy on akuutti virushepatiitti. Tällä hetkellä on vahvistettu mahdollisuus neljän akuutin virushepatiitin seitsemästä muodosta - B, C, D ja G.

Aiempi akuutti virushepatiitti B

Aiempi akuutti virushepatiitti B on yksi yleisimmistä kroonisen virushepatiitin syistä.

WHO:n mukaan maailmassa on jopa 300 000 000 hepatiitti B -viruksen (HBV) kantajaa. Tutkimustietojen mukaan Valko-Venäjän tasavallassa asuu noin 3 miljoonaa hepatiitti B -viruksen kantajaa. Joka vuosi noin 64 tuhatta ihmistä saa uuden tartunnan.

Akuutti virushepatiitti B kehittyy krooniseksi virushepatiitiksi noin 5–10 prosentissa tapauksista.

Akuutin virushepatiitti B:n muuttumisen krooniseksi uhatulle kriteerit:

• samanaikaisen delta-infektion esiintyminen;
• aiempi alkoholiperäinen maksavaurio, immuunivasteen heikkeneminen maksasairauksissa, verisairaudet, diffuusi sidekudossairaudet, hoito glukokortikoideilla;
• vakava akuutin virushepatiitti B:n kulku;
• pitkittynyt akuutin virushepatiitti B:n kulku (yli 3 kuukautta);
• varhainen ja jatkuva hypergammaglobulinemia;
• HBsAg:n pysyvyys veressä yli 60 päivää ja HBeAg yli 2 kuukautta, vasta-aineet HBcAg-luokan IgM:lle yli 45 päivää;
• korkea HBV-DNA-pitoisuus veressä (määritetty polymeraasiketjureaktiomenetelmällä);
• CIC:n esiintyminen veressä yli 10 yksikköä;
• monotonisesti alhaiset anti-HBe-pitoisuudet ilman taipumusta tiitterin nousuun;
• T-lymfosyyttien määrän pysyvä väheneminen veressä;
• _{HLA B 18:} n, B _35:n, B _7:n (altistaa krooniselle hepatiitille), B _8:n (altistaa krooniselle hepatiitille) esiintyminen;
• pre-SI-antigeenin pitoisuuden nousu veressä ja pre-SIAg/HBsAg-kertoimen nousu (tämä kriteeri on erityisen tärkeä potilailla, joilla on HBVe(-) eli mugan-kanta, joka on menettänyt kyvyn syntetisoida HBeAg:tä).

Hepatiitti D -virusinfektio, akuutti hepatiitti D

Rizzett löysi hepatiitti D -viruksen (D-virus, delta-virus) vuonna 1977. Rakenteellisesti D-virus on 35–37 nm:n kokoinen hiukkanen, joka koostuu ulkokalvosta (lipidit ja HBsAg) ja sisäosasta.

Hepatiitti D -viruksen (HDV) sisäinen osa koostuu genomista ja proteiinista, joka koodaa spesifisen antigeenin, HDAg:n, synteesiä. Genomi on hyvin pienikokoinen rengasmainen yksijuosteinen RNA. HDAg koostuu kahdesta proteiinista, joiden aminohappoketjut ovat eri pituisia ja säätelevät genomin muodostumisnopeutta. Pienempi proteiini stimuloi ja suurempi proteiini estää genomin synteesiä (genomiset ja antigenomiset proteiinit).

HDV:tä on kolme genotyyppiä - I, II ja III. Genotyypistä I on kaksi alatyyppiä - la ja 1b. Kaikki genotyypit kuuluvat samaan serotyyppiin, joten niitä vastaan muodostuvat vasta-aineet ovat universaaleja.

Hepatiitti D -viruksen replikaatio tapahtuu hepatiitti B -viruksen läsnä ollessa. HDV on uponnut HBV:n ulkokuoreen, joka koostuu HBsAg:stä. Smedilen (1994) mukaan HDV-infektio voi kuitenkin kehittyä ilman HBsAg:tä, koska viruksen oman polymeraasin puuttuminen kompensoidaan solun (maksasolu) polymeraasilla.

Hepatiitti D -virus lokalisoituu maksasolun tumassa.

Tartunnan lähde on potilaat, joilla on virushepatiitti B (akuutti tai krooninen), jotka ovat samanaikaisesti infektoituneet D-viruksella.

D-hepatiitin tartuntareitit ovat samat kuin B-hepatiitilla:

• parenteraalinen, verensiirto ja sen komponentit;
• seksuaalinen;
• äidiltä sikiölle.

Kaksi viimeistä tartuntareittiä ovat jonkin verran vähemmän tärkeitä kuin HBV-infektiossa.

Kun D-virus on tunkeutunut kehoon, se tunkeutuu maksasolujen ytimeen, tulee täydelliseksi ja lisääntyy vain HBsAg:n ympäristössä.

D-viruksella, toisin kuin hepatiitti B -viruksella, on suora sytopaattinen vaikutus maksasoluihin.

Tämä seikka on luultavasti tärkein kroonisen virushepatiitti D:n patogeneesissä. D-antigeenin suoraan aiheuttamat autoimmuunimekanismit ovat myös erittäin tärkeitä. Lisäksi, koska se esiintyy vain yhdessä hepatiitti B -viruksen kanssa, hepatiitti B:n kroonistumismekanismit sisältyvät myös patogeneesiin.

D-viruksen liittyessä krooniseen virushepatiitti B:hen havaitaan sen pahenemista ja useammin siirtymistä CAT:iin ja maksakirroosiin. D-viruksen liittyessä akuuttiin hepatiitti B:hen havaitaan sen vaikea, fulminantti kulku ja nopea siirtyminen maksakirroosiin (HDV-kirroosi).

Delta-infektion endeemisiä alueita ovat Moldova, Turkmenistan, Uzbekistan, Kazakstan, Keski- ja Etelä-Afrikka, Etelä-Amerikka, Etelä-Intia, Lähi-itä ja Välimeri.

Hepatiitti C -virusinfektio, aiempi virushepatiitti C

Tällä hetkellä G-viruksen itsenäisyys on vahvistettu; sen roolista akuutin hepatiitin ja erityisesti kroonisen hepatiitin etiologiassa keskustellaan nyt laajalti. Hepatiitti G -virus tarttuu parenteraalisesti. Se on RNA:ta sisältävä virus. Euroopassa ja Yhdysvalloissa hepatiitti G -virusinfektiota esiintyy potilailla, joilla on krooninen hepatiitti B (10 %:lla tapauksista), krooninen hepatiitti C (20 %:lla tapauksista), alkoholiperäinen hepatiitti (10 %:lla tapauksista) ja 20 %:lla hemofiliapotilaista. Akuutti virushepatiitti G voi muuttua krooniseksi hepatiitti G:ksi, maksakirroosiksi ja mahdollisesti maksasyöväksi.

Alkoholin väärinkäyttö

Alkoholin väärinkäyttö on yksi kroonisen hepatiitin tärkeimmistä syistä. Kroonisen alkoholiperäisen hepatiitin patogeneesi on seuraava:

• alkoholin suorat myrkylliset ja nekrobioottiset vaikutukset maksaan;
• erittäin voimakas myrkyllinen vaikutus alkoholimetaboliitin asetaldehydin maksaan (se on 30 kertaa myrkyllisempi kuin alkoholi);
• lipidiperoksidaation jyrkkä aktivoituminen maksassa alkoholin vaikutuksen alaisena, vapaiden radikaalien muodostuminen, jotka vahingoittavat voimakkaasti maksasoluja ja lysosomaalisia kalvoja, minkä seurauksena lysosomaaliset entsyymit vapautuvat, mikä pahentaa maksasolujen vaurioita;
• alkoholihyaliinin muodostuminen maksasoluissa ja T-lymfosyyttien vahingollisen immuunisytotoksisen reaktion kehittyminen vasteena siihen;
• maksan uudistumisen esto ja fibroosin muodostumisen stimulointi;
• Alkoholin väärinkäytön ja hepatiitti B- tai C-viruksen usein esiintyvä yhdistelmä vahvistaa näiden tekijöiden patogeneettistä vaikutusta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Autoimmuunireaktiot

Autoimmuunireaktiot kroonisen hepatiitin ensisijaisena syynä tunnistetaan tapauksissa, joissa muita syitä ei voida osoittaa. Yleensä lymfosyyttien T-suppressoritoiminnan synnynnäinen puutos on kyseessä. Autoimmuunihepatiitin patogeneesissä ensisijaista on maksasolukomponenttiin, maksaspesifiseen lipoproteiiniin, antinukleaarisiin vasta-aineisiin ja sileiden lihasten vasta-aineisiin kohdistuvien autovasta-aineiden muodostuminen. HLA-B8:n _ja DR3 _:n läsnäolo altistaa autoimmuunihepatiitin kehittymiselle.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Hepatotrooppisten lääkkeiden vaikutus

Jotkut lääkkeet voivat aiheuttaa kroonista hepatiittia.

Hepatotrooppiset lääkkeet jaetaan yleensä kahteen ryhmään:

• todelliset maksatoksiinit;
• idiosynkraattiset maksatoksiinit.

Todelliset maksatoksiinit puolestaan jaetaan kahteen alaryhmään: suora ja epäsuora maksatoksinen vaikutus.

Suoraan maksatoksisesti vaikuttavia maksatoksiineja ovat:

• parasetamoli;
• salisylaatit (kun salisylaatteja käytetään 2 g päivässä, fokaalinen maksasolunekroosi voi kehittyä 2/3 potilaista);
• antimetaboliitit (metotreksaatti, 6-merkaptopuriini);
• suuret tetrasykliiniannokset (maksavaurioiden estämiseksi vuorokausiannos ei saa ylittää 2 g suun kautta otettuna ja 1 g laskimonsisäisesti annettuna);
• amiodaroni (cordarone).

Epäsuorat maksamyrkkylääkkeet vahingoittavat maksaa häiritsemällä joitakin aineenvaihduntaprosesseja. Tähän alaryhmään kuuluvat sytotoksiset (puromysiini, tetrasykliini), kolestaattiset (anaboliset steroidilääkkeet, klooripromatsiini, aminatsiini, klooripropamidi, propyylitiourasiili, novobiosiini jne.) ja karsinogeenit.

Idiosynkraattisten maksamyrkkyjen ryhmässä erotetaan kaksi alaryhmää. Ensimmäiseen alaryhmään kuuluvat lääkeaineet, jotka aiheuttavat maksavaurioita viivästyneen yliherkkyysreaktion aiheuttamien allergisten reaktioiden vuoksi - nämä ovat fluorotaani; fenotiatsiinirauhoittavat lääkkeet; kouristuslääkkeet (difeniini, fenasemidi); diabeteslääkkeet (bukarbaani, klooripropamidi); antibiootit (oksasilliini).

Toiseen alaryhmään kuuluvat lääkkeet, jotka aiheuttavat maksavaurioita maksassa lääkkeiden biotransformaation aikana muodostuvien myrkyllisten metaboliittien vuoksi (asetamifeeni, isoniatsidi).

Lääkkeet aiheuttavat monenlaisia maksavaurioita. Ne luokitellaan seuraavasti:

• Akuutti lääkkeen aiheuttama maksavaurio:
  • viruksen kaltainen (sytolyyttinen) akuutti hepatiitti;
  • yksinkertainen (kanalikulaarinen) kolestaasi;
  • kolangiolyyttinen (hepatokanalikulaarinen) hepatiitti;
  • fosfolipidoosi.
• Krooninen lääkkeiden aiheuttama maksavaurio:
  • krooninen aktiivinen hepatiitti;
  • krooninen jatkuva hepatiitti;
  • krooninen kolestaasi;
  • maksafibroosi;
  • kirroosi.
• Hepatoverenkiertohäiriöt:
  • veno-okklusiivinen sairaus (Budd-Chiarin oireyhtymä);
  • pelioosi (verellä täytetyt kystat, jotka ovat yhteydessä maksan sinusoidien kanssa);
  • maksan laskimotukos.
• Kasvaimet:
  • fokaalinen modulaarinen hyperplasia;
  • adenooma;
  • maksasolukarsinooma;
  • angiosarkooma.

Kroonista lääkkeiden aiheuttamaa hepatiittia esiintyy 9 %:ssa lääkkeiden aiheuttamista maksasairauksista, ja se voi olla pitkittynyt ja aktiivinen.

Krooninen jatkuva hepatiitti voi kehittyä oksifenisatiinin, metyylidopan (dopegytin, aldometin), isoniatsidin, asetyylisalisyylihapon, joidenkin antibioottien, sulfonamidien, suun kautta otettavien ehkäisyvalmisteiden sekä barbituraattien, karbamatsepiinin, fenyylibutatsonin, allopurinolin, difenyylihydantoiinin (difeniinin), hydralatsiinin ja diatsepaamin pitkäaikaisen käytön yhteydessä.

Kroonista aktiivista hepatiittia on kuvattu metotreksaatin, atsatiopriinin ja tetrasykliinin pitkäaikaisen käytön yhteydessä, ja sen kehittyminen voi johtua myös edellä mainittujen kroonista pitkittynyttä hepatiittia aiheuttavien lääkkeiden käytöstä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Kroonisen hepatiitin geneettisesti määräytyvät muodot

Kroonisen hepatiitin geneettisesti määritetyt muodot (hemokromatoosissa, Wilson-Konovalovin taudissa, a2-antitrypsiinipuutoksessa).