Kivespussin ja kivesten ultraäänitutkimus

Kivespussin ultraäänitutkimus (UA) antaa lääkärille olennaista ja joskus ratkaisevaa diagnostista tietoa. Väri-Doppler-tekniikoiden käyttöönoton myötä kivespussin elinten verisuonituksen ja perfuusion tutkiminen mahdollistui, mikä helpotti siemennuoran kiertymän, kivespussin tulehdussairauksien, kivespussin trauman ja kiveskohjujen diagnosointia.

Kiveksen ja lisäkiveksen verenkierto tapahtuu pääasiassa kivesvaltimoiden kautta, jotka saavat alkunsa aortasta munuaisvaltimoiden alapuolelta. Verenkiertoon osallistuvat myös siemenjohtimen ja kremasterisen valtimon valtimot, jotka liittyvät kivesvaltimoon. Siemenjohtimen valtimo on hypogastrisen valtimon haara ja kremasterinen valtimo on alemman epigastrisen valtimon haara. Kiveskalvot saavat verenkiertonsa kives- ja kremasteristen valtimoiden ei-parenkyymisistä haaroista.

Laskimoiden ulosvirtaus tapahtuu pampiniformisesta plexuksesta parillisiin kiveslaskimoihin. Vasen kiveslaskimo virtaa vasempaan munuaislaskimoon ja oikea alempaan onttolaskimoon ensimmäisen tai toisen lannenikaman tasolla. Pampiniformisen plexuksen lisäksi on myös siemenjohtimen plexus ja cremasterinen plexus. Kaikki kolme plexusta ovat yhteydessä toisiinsa yhdyslaskimoiden kautta. Ulosvirtaus siemenjohtimen ja cremasterisen plexuksen plexuksista voi tapahtua suoraan ulomman suolilaskimon järjestelmään tai syvän alemman epigastrisen laskimon kautta.

Ultraäänitutkimus aloitetaan kiveksen ja sen ulokkeen parenkyymin verenkierron arvioinnilla. Tätä varten käytetään väri-Doppler-kuvausta, EDC:tä ja suunnattua EDC:tä. Kivesten ja ulokkeiden verisuonittumisen asteen symmetriaa verrataan. Kolmiulotteinen angiografiatila mahdollistaa kiveksen verisuonikuvion täydellisen esityksen. Ulosteen valtimoiden visualisointi on vaikeampaa. Tähän käytetään EDC-tilaa. Lisäkkeen valtimo on jaettu kahteen haaraan: etuhaaraan, joka toimittaa verta lisäkkeen päähän, ja takahaaraan, joka kuljettaa... Vatsa-aortan ja ääreisvaltimoiden obliteroivien sairauksien yleistyminen johtuu osittain väestörakenteen muutoksesta, joka määrää merkittävän kasvun ikääntyneiden ja seniilien potilaiden määrässä, jotka kärsivät yleisistä verisuonisairauksista ( ateroskleroosi, verenpainetauti ) ja samalla vakavista samanaikaisista sairauksista, ja toisaalta rekonstruktiivisessa verisuonikirurgiassa viime vuosikymmeninä saavutetut menestykset, jotka tarjoavat mahdollisuuden ottaa käyttöön tehokkaita korjaavan kirurgisen hoidon menetelmiä käytännössä, määrittävät tarpeen parantaa ääreisverisuonivaurioiden ei-invasiivista diagnostiikkaa potilaiden valitsemiseksi ja ennusteen perusteella tiukasti määriteltyjen käyttöaiheiden määrittämiseksi tietylle hoitotyypille.

Menettelyn tiedot

1. Kivespussin turvotus.
2. Trauma.
3. Tulehdus.
4. Kipu.
5. Laskeutumaton kives (pojilla ja nuorilla nivusalueella tuntuva massa).
6. Hematospermiat.
7. Hedelmättömyys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Valmistautuminen

Ei vaadi valmisteluja.

Potilaan asento

• Potilaan tulee maata selällään. Nosta penis vatsan päälle ja peitä pyyhkeellä. Levitä geeliä satunnaisesti kivespussiin.

[ 6 ]

Anturin valitseminen

• Käytä 7,5 MHz:n sektorianturia, jos mahdollista, erityisesti lasten kanssa, tai käytä 5 MHz:n anturia.

Tekniikka Kivespussin ja kivesten ultraäänitutkimus

Kivespussin elinten ultraäänitutkimus aloitetaan potilaan makaamalla selällään ultraäänianturilla, jonka taajuus on vähintään 7 MPa. Jos on tarpeen visualisoida pampiniformisen plexuksen laajentuneet laskimot, tutkimus suoritetaan myös potilaan seisoessa.

Koska normaalissa kiveskudoksessa veren virtausnopeus on alhainen, matalataajuisten muutosten havaitsemista ei tule yrittää. Kivestä ja lisäkivestä tulee tarkastella pitkittäis- ja poikittaisleikkauksissa. Muotoa, kokoa ja kaikuisuutta tulee verrata vastakkaiseen puoleen. Normaalissa parenkyymissä havaitaan homogeeninen sisäisten kaikujen kuvio. Parenkyymiä ympäröi kaikua tuottava kapseli (tunica albuginea). Väritilan tulisi osoittaa molempien kivesten yhtäläinen perfuusio. Tyypillinen Doppler-spektri kivesvaltimosta ja kiveksen sisäisistä valtimoista osoittaa kaksivaiheista virtausta, jossa on antegradinen diastolinen komponentti, mikä on merkki alhaisesta ääreisvastuksesta. Spektrit supratekulaarisista valtimoista pinnallisen nivusrenkaan ja kiveksen väliltä eivät sisällä tätä diastolista komponenttia. Spektrit kremasterisesta ja efferentistä valtimoista heijastavat verisuonipohjaa, jolla on korkea ääreisvastus.

Valtimoverenkierron havaitseminen on joskus vaikeaa esipuberteetti-iässä olevilla pojilla kivesten pienen tilavuuden ja hyvin alhaisten verenvirtausnopeuksien vuoksi. Normaalin lisäkiveksen Doppler-ultraääni osoittaa hyvin alhaista verenvirtausta, joten perfuusio arvioidaan vertaamalla kahta puolta.

Normaali suorituskyky

Normaalisti kaikukuvauksessa kives on kaikupositiivinen soikea muodostelma, jolla on selkeät, tasaiset ääriviivat ja homogeeninen heterogeeninen rakenne. Sen tilavuus riippuu iästä ja on normaalisti aikuisella 10-25 cm2 ^. Kiveksen ympärillä havaitaan aina pieni määrä nestettä ohuen, jopa 0,5 cm paksuisen, kaiuttoman kerroksen muodossa. Sen lisäkkeen pää näkyy kiveksen ylänavan yläpuolella, ja runko ja häntä ovat takapintaa pitkin ja alanavassa. Lisäkkeen pää on pyöreä muodostelma, jonka halkaisija on enintään 1,5 cm. Rungon paksuus on enintään 0,5 cm. Siemenjohdin näkyy lisäkkeen yläpuolella.

1. Kiveksen keskimääräinen pituus aikuisilla on 5 cm.
2. Kiveksen keskimääräinen paksuus on 3 cm.
3. Keskimääräinen poikittaisläpimitta 2 cm.
4. Pystysuuntainen halkaisija 2,5 cm.

Lisäkives sijaitsee kiveksen alareunassa ja on kaikuisampi kuin kives. Kivekset erotetaan kivespussissa hyperekogeenisellä väliseinällä. Kivespussin ontelossa havaitaan usein pieni määrä nestettä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kivespussin patologia ultraäänellä

Yksipuolinen lisäys

Yksipuolinen laajentuminen voi tapahtua seuraavissa tapauksissa:

1. Vesikives. Kivespussissa oleva neste ympäröi kivestä kaiuttomana vyöhykkeenä, jonka paksuus ja sijainti vaihtelevat. Jos nestettä on tullut tulehduksen tai vamman seurauksena, siinä voidaan havaita suspensiota, joka antaa ultraäänitutkimuksessa sisäisen kaikurakenteen. Kives on myös tutkittava huolellisesti piilevän pahanlaatuisen kasvaimen poissulkemiseksi.
2. Kiveksen trauma ja vääntö.
3. Tyrä.
4. Kiveskohjukoo.
5. Kiveksissä olevat kasvaimet eli kasvain tai tulehdus. Useimmat kiveskasvaimet ovat pahanlaatuisia. Kasvaimet voivat olla hypokeogeenisiä tai hyperekeogeenisiä, ja kives voi olla kooltaan normaali tai suurentunut. Kahta kivestä on verrattava, koska kasvain voi korvata kaiken normaalin kiveskudoksen, ja kasvain havaitaan vain kahden kiveksen kaikukuvauksen eron perusteella. Joskus kiveksillä on sama kaikukuvaus, mutta pienellä puristuksella voidaan havaita pieniä kasvaimia, joita ei voida visualisoida normaalilla kuvalla. Kasvaimen ja tulehduksellisten muutosten erottaminen toisistaan on vaikeaa.

Hypoplasia tai monorkismi

Jos ultraäänitutkimuksessa ei havaita kivesten sijaintia kivespussissa, sitä ei ole siellä. Jos nivuskanavassa havaitaan muodostuma kliinisen tutkimuksen aikana, ultraäänitutkimus auttaa määrittämään muodostuman sijainnin ja koon, mutta kiveskudoksen ja suurentuneen imusolmukkeen erottaminen on usein vaikeaa. Jos nivuskanavan muodostumaa ei havaita tunnustelussa, ultraäänitutkimuksen tekeminen ei ole mielekästä.

Lisäkives

Lisäkiveksessä voi esiintyä tulehdusta tai kystat.

1. Lisäkivestulehdus. Ultraäänitutkimuksessa paljastuu suurentunut ja hypoekogeeninen lisäkives sairastuneella puolella. Jos potilaalla on myös kivestulehdus, myös kives on suhteellisen hypoekogeeninen. Kroonisessa lisäkivestulehduksessa voidaan havaita sekä hypo- että hyperekogeenisiä rakenteellisia muutoksia.
2. Lisäkiveksen kystat. Kystat voivat olla yksittäisiä tai useita, ja ne liittyvät lisäkivekseen. Kivekset eivät ole muuttuneet. Lisäkiveksen kystat on erotettava pitkänomaisemmista rakenteista kiveskohjussa.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akuutti kivespussin oireyhtymä

Akuutissa kivespussin kivussa epäillään pääasiassa kiveksen kiertymistä ja lisäkivestulehduksen aiheuttamaa tulehdusta. Diagnoosi on tärkeää tehdä nopeasti, sillä kiertynyt kives muuttuu peruuttamattomasti 4–6 tunnin kuluessa. Hätätilanteissa ensisijainen menetelmä on Doppler-ultraääni.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vamma

Jos kives on vaurioitunut, se voi olla suurentunut tai normaalin kokoinen. Jos kivespussissa on liikaa nestettä, kives on tutkittava huolellisesti eri tasoista vaurioiden poissulkemiseksi. Vaurioituneella kiveksellä voi olla epätasainen kaikurakenne, varsinkin jos siinä on hematooma tai paise on muodostumassa. Kivespussin ontelossa oleva veri näyttää nestemäiseltä rakenteelta, usein epätasaiselta hyytymien vuoksi.

Kiveksen vääntö

Kiertymän diagnosointi ultraäänitietojen perusteella on melko vaikeaa, mutta jos kiveksen normaali verenkierto keskeytyy, akuutissa vaiheessa havaitaan sairastuneen kiveksen kaikukuvan heikkenemistä verrattuna vastakkaiseen kivekseen. Kivespussin ontelossa voi näkyä nestettä (vesikives).

Tärkein ultraäänitutkimuksessa havaittava oire ensimmäisten tuntien aikana vääntymisen alkamisen jälkeen on perfuusion puuttuminen tai heikkeneminen vaurioituneella puolella verrattuna vastakkaiseen puoleen.

Kiertymän puolen hypoperfuusion aste riippuu kiertymän kestosta ja laajuudesta. Subtotaalikiertymässä (alle 360°) jäljellä olevaa perfuusiota voidaan havaita vaurioituneessa kiveksessä. Lievemmissä tapauksissa laskimotukos edeltää valtimotukosta, joten valtimospektrit voidaan tallentaa vaurioituneesta kiveksestä, kun laskimospektrejä ei voida tallentaa. Näissä tapauksissa on tärkeää epäillä kiveksen kiertymistä, ja kiireellistä kirurgista toimenpidettä suositellaan verenvuotoisen kudosinfarktin välttämiseksi. Kiertymän jatkuessa kivesten ympärillä olevassa kudoksessa ja kivespussin ihossa havaitaan lisääntynyttä verenvirtausta, mitä ei pidä sekoittaa kivesten perfuusioon.

B-tilassa muutoksia havaitaan 6–8 tuntia kliinisten oireiden alkamisen jälkeen. Kives suurenee, sen parenkyymi muuttuu epähomogeeniseksi. Kivespussin iho paksuuntuu vaurioituneella puolella, voi kehittyä vesikives. Spontaanin kiertymisen yhteydessä iskeeminen väli voi korvautua kompensoivalla kiveksen perfuusion lisääntymisellä; tällaisissa tapauksissa kiertymistä on vaikea erottaa lisäkives-kivestulehduksesta. Lisäkivesen tai ulokkeen kiertyessä esiintyy myös äkillistä akuuttia kipua kiveksessä. Ultraäänessä lisäke näyttää yleensä kaikuisemmalta kuin kiveksen tai ulokkeen parenkyymi. Ultraäänidoplerografialla on mahdollista havaita kiveksen ja ulokkeen viereisten rakenteiden reaktiivinen tulehdus lisääntyneen verenvirtauksen muodossa.

Tyrä

Tyrän aukon kautta kivespussiin työntyvä ohutsuoli, suoliliepe tai suolisilmukat aiheuttavat yleensä pienen vesikivespussin muodostumisen. Suolisilmukat havaitaan ultraäänitutkimuksessa sekarakenteisena kaikuttoman nesteen taustalla. Jos suolessa on tiheää sisältöä, havaitaan myös hyperekogeeniset vyöhykkeet.

Jos kiveksestä ja lisäkiveksestä tyhjentävät laskimot ovat laajentuneita, kaikukuvauksessa voidaan havaita useita kiveksen reunalla olevia, mutkittelevia, putkimaisia ja matalakaikuisia rakenteita. Kives on usein kooltaan pienempi kuin normaali kives. Kiveskohju on yleisempi vasemmalla puolella: kiveskohjuun liittyy usein lapsettomuutta. Kives on tutkittava kasvaimen poissulkemiseksi: kiveskohju on myös erotettava spermatoseleesta. Valsalvan toimenpide laajentaa kiveksen laskimot.

Kun kalvojen nestepitoisuus kasvaa, kivesten kalvojen hydrocele kehittyy, jonka diagnostinen tarkkuus ultraäänellä lähestyy 100%.

Kiveskasvaimet muodostavat noin 2 % kaikista miehillä todetuista kasvaimista. Yleensä ne ovat pahanlaatuisia. Pienissä kasvaimissa kives ei ole suurentunut, siinä havaitaan vain pieni alue, joka akustisilta ominaisuuksiltaan eroaa hieman muusta parenkyymistä. Suurissa kasvaimissa kives suurenee: sen ääriviivat ovat epätasaiset. Kiveksen sisäinen rakenne muuttuu heterogeeniseksi. Kiveskasvaimille on tyypillistä heterogeeninen rakenne, jolla on pääasiassa heikentynyt kaikukuvaus. Dopplerografia määrittää patologisen verenvirtauksen lisääntymisen heterogeenisilla alueilla. Kiveskasvainten diagnoosin tarkkuus on 84,6 %. Kaikukuvaus mahdollistaa myös kivessyövän etäpesäkkeiden havaitsemisen alueellisissa imusolmukkeissa (lantio, paraaortta, parakavaali). Kun suurentuneet imusolmukkeet puristavat virtsanjohdinta, havaitaan munuaisaltaan ja munuaisverenkierron laajenemista.

Fokaaliset kalkkeutumat määritellään hyperekogeenisiksi alueiksi, joilla on takaa tuleva akustinen varjostus, kun taas kasvaimen sisäinen nekroosi näyttää hypokeogeeniseltä. Doppler-ultraääni on lisätekniikka kivesten kasvainten diagnosoinnissa, koska vaikka paikallisen hyperperfuusion esiintyminen patologisen verisuoniverkoston kehittymisen vuoksi vahvistaa kasvaimen epäilyn, sen puuttuminen ei kuitenkaan sulje pois kasvainprosessia.

Kaikukuvauksella voidaan diagnosoida kivespussin tyrä, joka ilmenee myös suurentuneena kivespussina. Samalla suurentuneen kivespussin skannauskuvissa näkyy monia suolelle tyypillisiä amorfisia kaikurakenteita, joissa on joskus kaasumaista sisältöä.

Ultraääni auttaa diagnosoimaan kiveksen ja sen lisäkkeen tulehdusprosesseja, kystoja, kiveskohjuja ja kivespussin elinten vammoja; se mahdollistaa kiveksen havaitsemisen kryptorchidismissa.

Kiveskohjukoi

Tutkimus suoritetaan potilaan selällään seisten. Jälkimmäisessä tapauksessa syntyy lisääntynyt hydrostaattinen paine, joka laajentaa muuttuneita laskimorakenteita ja helpottaa niiden visualisointia. B-tilassa tehtävässä ultraäänitutkimuksessa kivespussin laajentuneina laskimoina, jotka muistuttavat matoja muistuttavia kaiuttomia rakenteita. Kun vatsaontelon paine nousee Valsalva-leikkauksen aikana, kivespussin ja piriformisen hermopunoksen laskimoissa voidaan havaita käänteinen verenvirtaus, joka ilmenee värin inversiona väritilassa ja suunnan muutoksena spektrin pohjaan nähden. Laajentuneet muuttuneet laskimot säilyvät hoidon aikana, mutta ultraäänidoplerografiassa verenvirtausta ei havaita edes Valsalva-leikkauksen aikana.

Laajentuneet laskimopunokset sijaitsevat kiveksen ulkopuolella, mutta suuri kiveskohju voi vaikuttaa myös kiveksen sisäisiin laskimoihin. Idiopaattisen ja oireisen kiveskohjun erotusdiagnoosi perustuu vatsaontelon ultraäänitutkimukseen, jossa etsitään munuais- ja välikarsinan muodostumia.

Lisäkivestulehdus

Lisäkivestulehduksen B-tilan kuvissa näkyy suurentunut lisäke ja heterogeeninen sisäisten kaikujen kuvio. Kun tulehdus leviää kivekseen (lisäkivestulehdus), myös kivesten ympärillä olevat rakenteet muuttuvat epähomogeenisiksi. Doppler-ultraääni paljastaa merkittävän perfuusion lisääntymisen sairailla alueilla verrattuna vastakkaiseen puoleen.

Myös Doppler-spektrissä vaurioituneella puolella havaitaan tyypillisiä muutoksia. Normaalisti lisäkkeessä havaitaan vain pieni diastolinen verenvirtaus. Tulehdusprosessin aikana lisäkkeen verisuonten vastus pienenee, mikä johtaa merkittävään diastolisen verenvirtauksen kasvuun. Verrattuna terveeseen puoleen resistanssi-indeksi on pienempi.

Koska resistenssi-indekseissä on yksilöllisiä eroja, tuloksia tulisi verrata vastakkaiseen puoleen, ei standardiarvoihin. Komplikaatioiden (paise, verenvuotoinfarkti) kehittyessä tulehdusta on vaikea erottaa traumaattisista muutoksista tai kasvaimista.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Kriittinen arviointi

Kokenut asiantuntija (joka on tehnyt yli 500 munuaisvaltimoiden ultraääni-Doppler-sonografiaa) voi tyhjällä vatsalla potilasta tutkimalla tunnistaa jopa 90 % kaikista munuaisvaltimoista. Tämä luku sisältää kaikki munuaisten päätevaltimot, mutta niiden visualisointi on ultraääni-Doppler-sonografian heikko kohta. Munuaisen pään valtimo, joka haarautuu matalalla suoliluun valtimosta, on lähes aina näkymättömissä.

Munuaisvaltimon ahtauma diagnosoidaan suoria ja epäsuoria kriteerejä käyttäen 85–90 %:n herkkyydellä ja spesifisyydellä. Jos munuaisvaltimon ahtauma diagnosoidaan dupleksikuvauksella tai sitä epäillään kliinisesti, on tehtävä digitaalinen subtraktioangiografia. Alle 0,80:n resistanssi-indeksiä ei-stenoottisessa kontralateraalisessa munuaisessa pidetään suotuisana ennustearvona. Tällaisissa tapauksissa on toivoa, että ahtauman hoito parantaa munuaisten toimintaa ja vakauttaa verenpainetta.

Muita kontrollimenetelmiä digitaalisen subtraktioangiografian lisäksi, erityisesti perkutaanisen endoluminaalisen pallolaajennuksen jälkeen, ovat Doppler-ultraääni ja MRA. Jälkimmäisten mahdollisuudet ovat kuitenkin rajalliset verisuoniklipsin tai stentin läsnä ollessa, koska ne tuottavat signaaliaukkoja magneettikentässä. Näissä tapauksissa MRA voi antaa vain epäsuoraa tietoa restenoosista molempien munuaisten erilaisten varjoaineiden perusteella. Joissakin tapauksissa Doppler-ultraääni on angiografiaa parempi. Veren virtausmäärän mittaamisen lisäksi on mahdollista määrittää stenoosin syy, esimerkiksi hematooman aiheuttama puristus. Jos veren virtausmäärä tunnetaan, stenoosin hemodynaaminen merkitys voidaan määrittää laadukkaammin kuin angiografialla. Näissä tapauksissa Doppler-ultraääntä voidaan käyttää keskivaikeiden tai vaikeiden stenoosien arviointiin, joilla on hyvät verenvirtausominaisuudet. Prospektiiviset ja satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet, että säännöllinen Doppler-ultraääni 6 kuukauden välein, kun yli 50 % stenoosista laajennetaan ennaltaehkäisevästi, johtaa stentin tukkeutumisen esiintyvyyden ja hoitokustannusten merkittävään vähenemiseen.

Erektiohäiriöpotilailla Doppler-ultraääni on perinteinen Doppler-ultraäänitutkimus parempi, koska sillä voidaan arvioida peniksen morfologiaa ja määrittää veren virtausnopeus. Doppler-ultraääni mahdollistaa valtimoiden toimintahäiriön tarkan diagnosoinnin, mutta laskimoiden vajaatoiminnan diagnosointi on vaikeaa, koska loppudiastoliselle nopeudelle ja resistanssi-indeksille ei ole olemassa normaaleja arvoja. Jos erektiohäiriön syyksi epäillään laskimoiden ulosvirtausta, ultraääntä tulisi täydentää kavernosometrialla ja kavernosografialla.

Erektiohäiriöiden etiologiasta ja hoitomenetelmistä on jonkin verran keskustelua. Useimmat potilaat reagoivat hyvin intrakavernoosiseen autoinjektiohoitoon tai suun kautta otettaviin lääkkeisiin.

Tekniikan ei-invasiivisuuden ja yksinkertaisuuden vuoksi ultraäänidopplerografia korvaa radionuklidimenetelmän akuutin kivespussioireyhtymän erotusdiagnostiikassa ja sitä pidetään ensisijaisena menetelmänä. Ultraäänidoplerografia ei kuitenkaan aina anna vastaavaa tietoa. Ultraäänidoplerografia on B-tilaa parempi kivesten vammoissa ja kiveskohjujen diagnosoinnissa. Perinteistä ultraääntä tai magneettikuvausta tulisi käyttää kasvainten diagnosointiin ja laskeutumattoman kiveksen sijainnin määrittämiseen.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]