Kiveksen vääntö

Sikiön vääntyminen on patologinen nipun kiertyminen, joka johtuu mezorchiumin pyörimisestä (kiveksen ja sen lisäyksen väliset taitokset), mikä johtaa kiveksen kudoksen heikentymiseen tai nekroosiin.

Epidemiologia

Munuaisten vääntymistä esiintyy 1: stä 500: sta potilaasta urologisessa klinikassa.

Ensimmäisten 10 vuoden aikana kiveksen vääntö havaitaan 20 prosentissa tapauksista ja 10 vuoden kuluttua ja ennen murrosikä - 50 prosentissa. Siten tärkein paikka akuuttien kivesten sairauksien etiopatogeneesissä lapsilla on mekaanisilla tekijöillä, kuten kiveksen vääntymisellä.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Syyt kiveksen vääntyminen

Kiveksen vääntymisen tekijä voi olla kivespussin vammoja ja mustelmia, äkillisiä liikkeitä, vatsan jännitystä, mikä johtaa kiveksen nostavien lihasten refleksiseen supistumiseen. Normaalin kiinnittymisen puuttuminen kivespussin pohjaan - anomalia, joka esiintyy liitteen kiinnittymisen aikana kivekselle - johtaa keskinäisen kiinnityksen rikkomiseen, mikä merkitsee näiden kahden kokonaisuuden erottamista. Kiveksiä kiertää, jos epämuodostumia, jotka liittyvät sen siirtymiseen kivespussiin (cryptorchism).

[7], [8], [9]

Synnyssä

Kives pyörii pystyakselin ympäri. Jos kivesten pyöriminen yhdessä spermaattisen johdon kanssa ylittää 180 °, verenkiertohäiriö kiveksessä, lukuisia verenvuotoja muodostuu, spermaattisen johdon laskimotromboosi, munasarjan oman kalvon ontelossa esiintyy seroosi-hemorraginen transudaatti; kivespussin iho muuttuu herkäksi.

Extravaginaalinen tai suprashell, kivesten vääntyminen tapahtuu yhdessä sen kalvojen kanssa. Kivekset suhteessa vatsakalvon emättimen prosessiin sijaitsevat mesoperitoneaalisesti ja sen kiinnitys ei ole rikki. Ratkaisevaa roolia tämän kiveksen vääntömuodon kehityksessä ei ole sen kehityspoikkeama, vaan spermaattisen johtimen ja ympäröivien kudosten morfologinen epäkypsyys - lihaksen hypertonisuus, joka nostaa kiveksen, niiden välisten tarttumien murenevuuden, lyhyen leveän kärkikanavan, jolla on lähes suora suunta.

Intravaginaalinen tai intratekaalinen kiveksen vääntyminen (intravaginaalinen muoto) esiintyy oman emättimen kalvon ontelossa. Sitä havaitaan yli 3-vuotiailla lapsilla, erityisesti 10–16-vuotiailla. Kiveksen vääntyminen tapahtuu seuraavasti. Kun lihas, joka herättää kiveksen, supistuu, se yhdessä ympäröivien kuorien kanssa vetää ylös ja tekee pyörimisliikkeen. Kalvojen tarttumien jäykkyys ja tiheys sekä nivelten kanava, jotka peittävät spermaattisen johdon tiiviisti putken muodossa (vanhemmissa lapsissa), eivät salli kiveksen täyttä pyörimistä akselin ympäri, joten jossain vaiheessa pyöriminen pysähtyy.

Kives, jolla on pitkä mesentery ja jonka tuloksena on suuri liikkuvuus vatsaontelon ontelon sisällä, kiertää edelleen inertia. Sitten lihaskuidut rentoutuvat. Kives, joka on nostettu kivespussin ontelon yläosaan, on kiinnitetty ja pidetty sen kuperissa osissa vaakasuorassa asennossa. Kun lihas, joka herättää kiveksen, supistuu edelleen, inversio jatkuu. Mitä pidempään mesentery ja sitä suurempi on lihasten supistumisvoima, joka herättää kiveksen, ja mitä suurempi kiveksen massa on, sitä voimakkaammin vääntöaste.

Kirjoittajat selittävät intranaginaalisten käänteiden esiintymistiheyden lisääntymistä prepubertaalisten ja puberteettisten jaksojen aikana, kun kiveksen massa kasvaa suhteettomasti tällä iällä. Tämä osoittaa, että kiveksen intravaginaalisen vääntömekanismin ja muiden tekijöiden kanssa on tietty rooli lisääntymislaitteen epätasapainossa.

[10], [11], [12]

Oireet kiveksen vääntyminen

Kiveksen oireiden vääntyminen on akuutti. Ne ilmenevät kiveksina kiveksissä, kivespussin vastaavassa puoliskossa, säteilemällä nivusille; joskus mukana pahoinvointi, oksentelu ja kollaptoidinen tila.

Kiveksen vääntymisen oireet riippuvat taudin kestosta ja lapsen iästä. Vastasyntyneissä kiveksen vääntymistä esiintyy useimmiten ensimmäisen fyysisen tutkimuksen aikana kivuttomana lisääntymisenä puolet kivespussista. Usein havaitaan kivespussin ihon hyperemia tai blansointi sekä hydrokleeli. Imeväiset ovat levottomia, huutavat, kieltäytyvät rintamasta. Vanhemmat lapset valittavat kiveksen vääntymisoireita, kuten  kipua vatsaontelossa  ja nivusalueella. Ulkopuolisessa rintakehässä tai kivespussin ylemmässä kolmanneksessa esiintyy tuskallista kasvainta. Tulevaisuudessa kierteinen kives kasvaa ja kun yrität nostaa sitä vielä korkeammaksi, kipu kasvaa (Prenin oire).

[13], [14]

Kiveksen vääntymisen ja sen hydatidin komplikaatiot

Kivespussin elinten akuuttien sairauksien ennaltaehkäisy, oikea-aikainen diagnosointi ja hoito on erittäin tärkeää. Ensinnäkin 77–87,3% tapauksista on 20–40-vuotiaita työikäisiä; toiseksi 40–80%: lla potilaista, joilla on esiintynyt akuutteja kivespuskuelinten sairauksia, esiintyy spermatogeenisen epiteelin atrofiaa ja sen seurauksena  hedelmättömyyttä. Kivesten vääntymisen konservatiivinen hoito päättyy kiveksen surkastumiseen ja myöhemmin operatiivisesti joko kiveksen tai epididymiksen poiston tai sen atrofian kanssa.

Kiveksen atrofian syyt   epilepsian kärsimyksen jälkeen:

• etiologisen tekijän suora vahingollinen vaikutus parenkyymiin;
• verinäytteen esteen rikkominen autoimmuunisen aggressiivisuuden kehittymisen myötä;
• iskeemisen nekroosin kehittyminen.

Kliiniset ja morfologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että kaikilla kivespussin elimien akuuteilla sairauksilla esiintyy monessa suhteessa identtisiä prosesseja. Ilmenee tyypillinen kliininen kuva ja neurodystrofisen kudoksen muutokset. Kivespussin akuutit sairaudet aiheuttavat pääasiassa identtisiä spermatogeneesin rikkomuksia, jotka ilmenevät prospermiassa, ejaculate-mikroelementtikoostumuksen sisällön rikkominen, ytimen alueen ja spermapään vähentäminen, mikä vähentää DNA: n sisältöä niissä.

Iskeeminen nekroosi tässä tapauksessa on seurausta parenhyymin, sen albumiinin, turvotuksesta. Kaikki tämä oikeuttaa viime vuosien taipumuksen akuuttien kivespussirakenteiden kirurgiseen hoitoon, koska sen avulla voit nopeasti poistaa iskemian, havaita taudin ajoissa ja siten säilyttää kiveksen toiminnallinen kyky. Varhainen kirurginen hoito on tarkoitettu voimakkaaseen kipuun, kiveksen reaktiivisen tiputuksen kehittymiseen, röyhtäiseen tulehdukseen ja kivespunoselimien epäillään repeytymiseen, kiveksen kiertymiseen, hydatidiittiin ja sen lisäykseen.

[15], [16], [17], [18], [19]

Lomakkeet

On olemassa kaksi kiveksen vääntömuotoa.

• Alle 1-vuotiailla lapsilla havaitaan ekstravaginaalinen kivesten vääntyminen (peritoneumin emättimen prosessin selkänojan parietaalisen kiinnittymisen yläpuolella);
• Intravaginaalinen kivesten vääntyminen - esiintyy useammin lapsilla kuin aikuisilla.

[20], [21]

Diagnostiikka kiveksen vääntyminen

On välttämätöntä kerätä huolellisesti taudin historia. On otettava huomioon sellaiset tekijät kuin äskettäin tehty kivespuskuun kohdistunut trauma, dysuria, hematuria, virtsaputken poistuminen, seksuaalinen aktiivisuus ja kliinisten ilmenemisten alkamisesta kulunut aika.

[22], [23], [24], [25]

Kiveksen vääntymisen kliininen diagnoosi

On tarpeen tutkia vatsaonteloa, sukuelimiä ja tehdä  peräsuolen tutkiminen. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä virtsaputken purkautumisen esiintymiseen tai puuttumiseen, asianomaisen kiveksen asemaan ja akseliin, hydrokeleen esiintymiseen tai puuttumiseen vastakkaisella puolella, kovettumisen tai ylimääräisen kudoksen läsnäolosta kiveksessä tai sen lisäyksessä, kivespussin värin muutoksessa.

Kivekset ovat tavallisesti palpoitu kivespussin yläreunassa, joka liittyy spermaattisen johdon lyhenemiseen. Kivespussin kipu hieman tuskallista. Joskus, kun vääntyminen tapahtuu, seos on kives- ten edessä. Kääntöä johtava siemenjohto paksunee. Tämän jälkeen havaitaan kivespussin turvotusta ja hyperemiaa. Lymfanpoiston heikentyessä on toissijainen hydreli.

[26],

Laboratorio diagnoosi kiveksen vääntymisestä

Infektioiden sulkemiseksi pois on tarpeen tehdä virtsatesti.

[27], [28], [29]

Testikulaarinen diagnoosi kiveksen vääntymisestä

Kun  Doppler-ultraää-  arkkitehtoninen kives ja lisäkiveksiin on selvästi nähtävissä, kokeneen lääkärin voi saada todistuksen läsnä ollessa tai ilman veren virtausta kives.

Echographically, kiveksen vääntyminen on ominaista epäyhtenäisyys parenkymaalisen kuvan epäsäännöllinen vuorottelu hyper-ja hyposhogenic alueita, sakeuttaminen kivespussin kivespussin, edematous hyper-echogenic lisäys ja pieni määrä hydrokeleen. Varhaisessa vaiheessa echography ei välttämättä havaitse harmaasävy-tilan muutoksia tai ne eivät ole spesifisiä (kaiun tiheyden muutos). Myöhemmin kirjataan rakennemuutos (sydänkohtaus ja verenvuoto). Vertailevat tutkimukset ovat osoittaneet, että kives, jolla on muuttumattomat kaiun tiheys toiminnan aikana, näyttää olevan elinkelpoinen, eikä hypoekogeenisiä tai heterogeenisiä echogeneettisiä kivekset ole elinkelpoisia.

Kaikki muut echografiset merkit (kivespussin ihon koko, verenkierto ja paksuus, reaktiivisen hydreleen läsnäolo) ovat ennustamattomia. Kudoksen (energian) Doppler-kartoituksen käyttö on tarpeen. Tutkimus olisi suoritettava symmetrisesti, jotta voidaan tunnistaa minimaaliset muutokset, kuten esimerkiksi epätäydellinen vääntö tai spontaani resoluutio. Vaurioituneessa elimessä veren virtaus on tyhjä ja sitä ei edes havaita täysin (tulehduksen myötä veren virtaus kasvaa). Vääntymisen spontaani eliminointi johtaa verenkierron reaktiiviseen lisääntymiseen, joka näkyy selvästi aiempiin tutkimuksiin verrattuna.

Membraanien sisällön määrittämiseksi (veri, eksudaatti) suoritetaan diafanoskooppi ja diagnostinen punkkaus.

[30]

Differentiaalinen diagnoosi

Kivesten vääntymisen differentiaalinen diagnoosi suoritetaan  orkiitin  (kiveksen tulehduksen) avulla, mikä vaikeuttaa tarttuvaa parotiittiä ja allergista angioedeemaa. Jälkimmäisessä, yleensä, koko kivespussi on suurennettu, neste läpäisee kaikki sen kerrokset, muodostaen vesipullon ohennetun ihon alle.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37],

Hoito kiveksen vääntyminen

Kiveksen vääntymisen ei-lääkehoito

2-3%: lla potilaista vääntyminen voidaan poistaa taudin ensimmäisinä aikoina. Suorittamalla ulkoinen manuaalinen detektio.

[38], [39]

Kynän ulkoinen manuaalinen detektio

Potilas asetetaan hänen selkäänsä detektoriin, joka toimii vastakkaiseen suuntaan kiveksen kääntymiseen nähden. On syytä muistaa, että oikea kives pyörii myötäpäivään, vasen vasten. Kätevä opas, kun valitset kivesakselin purkamisen suunnan, on kivespussin keskiviivan ommel. Kivekset, joissa on kärkikudos, tarttuvat ja pyöritetään 180 astetta kivespussin ihon keskiviivan ompeleen vastakkaisessa suunnassa. Samalla saadaan aikaan kevyt vetokyky kiveksestä. Tämän jälkeen se lasketaan ja manipulointi toistetaan useita kertoja.

Onnistuneen detoranssin myötä kivesten kipu häviää tai vähenee merkittävästi. Se muuttuu liikkuvammaksi, se on tavanomainen kivespussi. Jos konservatiivinen detoria on tehoton 1-2 minuutin kuluessa, manipulointi lopetetaan ja potilasta käytetään. Mitä aikaisemmin detoraatio suoritetaan ja mitä vanhempi lapsi on, sitä parempi on toiminnan tulos.

[40], [41], [42], [43], [44]

Kiveksen vääntymisen kirurginen hoito

Jos ultraääntä ei voida suorittaa tai sen käytön tulokset ovat epävarmoja, kirurginen interventio on osoitettu.

Edemaalisen kivespussin oireyhtymän vuoksi kiireellinen leikkaus on välttämätöntä, koska kives on hyvin herkkä iskemialle ja voi nopeasti kuolla (peruuttamattomat muutokset tapahtuvat 6 tunnin kuluttua).

Käyttöoikeuden valinta riippuu vuoron muodosta ja lapsen iästä. Vastasyntyneillä ja imeväisillä käytetään ruumiillista pääsyä, koska niillä on ekstravaginaalinen vääntömuoto. Vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla suonensisäinen muoto vallitsee, joten pääsy kivespussin kautta on helpompaa.

[45], [46], [47]

Tekniikka kiveksen vääntämiseksi

Kaikissa tapauksissa kiveksi altistetaan albugiinille, joka sallii leveän resektion, ja käänteisen muoto määritetään. Kivekset syrjäytyvät haavaan, aiheuttaa detoranssin ja arvioi sen elinkelpoisuuden. Mikrosirkulaation parantamiseksi ja kiveksen säilymisen määrittämiseksi on suositeltavaa pistää spermaattisen johdon alueelle 10-20 ml 0,25-0,5% prokaiiniliuosta (novokaiini) natriumhepariinilla. Jos verenkierto ei parane 15 minuutin kuluessa tämän jälkeen, oriektomia on ilmoitettu. Verenkierron parantamiseksi käytetään lämpöpakkauksia isotonisella natriumkloridiliuoksella 20-30 minuutin ajan. Kun verenkierto palautuu, kiveksi saadaan normaali väri.

Kives poistetaan vain täydellisestä nekroosista. Jos on vaikea ratkaista kysymyksessä olevan kiveksen elinkelpoisuus. YB Yudin. AF Sakhovsky suosittelee käyttämään transilluminaation kiveksen testiä leikkauspöydässä. Kiveksen läpikuultavuus osoittaa sen elinkelpoisuuden. Läpikuultavuuden oireen puuttuessa kirjoittajat suosittelevat viillon tekemistä kiveksen tunikaan alemmassa napassa; verenvuoto tämän kalvon astioista osoittaa kehon elinkelpoisuutta.

Necrotized kiveksi, huolimatta toimenpiteistä parantaa sen verisuonistuminen, ei muuta väriä. Poistumispaikan alapuolella olevien astioiden pulssi puuttuu, tunica albugin astiat eivät vuotaa. Tallennettu kiveksi on ommeltu kahdella tai kolmella ompeleella kivespussin väliseinään apunaosan alemman nivelsiteetin avulla kiristämättä spermaattisen johtimen elementtejä.

Kuivausputki työnnetään haavaan kuten akuutissa epilensisissä ja pysyvä kastelu antibioottien kanssa muodostuu 2-3 vuorokautta, riippuen tuhoavien muutosten vakavuudesta ja tulehdusprosessista.

Jos kiveksen vääntyminen cryptorchisismia detoranssin jälkeen, edellä mainitut toimenpiteet toteutetaan. Atrofoitu kiveksi poistetaan, elinkykyinen kiveksi vähennetään kivespussiin ja kiinnitetään.

Lisähallinta

Postoperatiivisessa vaiheessa potilaille määrätään herkistäviä aineita, fysioterapiaa, lääkkeitä, jotka normalisoivat vahingoittuneen elimen mikrosirkulaatiota (päivittäin Novocainin esto spermaattista johtoa, natriumhepariinin intramuskulaarinen anto, reopolygluciini jne.). Verikokeiden esteen läpäisevyyden vähentämiseksi leikkauksen jälkeen potilaille määrätään asetyylisalisyylihappoa (0,3–1,5 g päivässä) 6-7 vuorokautta.

Tarvittaessa seuraavassa käytännössä ennaltaehkäisevää orkidopoksia voidaan käyttää vastakkaiselta puolelta kiveksen vääntymisen estämiseksi tulevaisuudessa.

On osoitettu, että vaikka kuolleen kiveksen säilyy taudin pitkällä aikavälillä, sperma-vasta-aineet näkyvät potilaan kehossa, kiveksen vääntyminen ulottuu kontralateraaliseen kivekseen, joka lopulta johtaa hedelmättömyyteen.

[48], [49], [50]