Extrakapillary (nopea progressiivinen) glomerulonefriitti

Extracapillary munuaiskerästulehdus - läsnäolon yli 50% munuaiskeräsistä extracapillary solu-solu tai kuitumaisia crescents, kliinisesti ilmeisten nopeasti etenevä glomerulonefriitti. Nopeasti etenevää glomerulonefriittiä pidetään kiireellisenä nefrologisena tilanteena, joka vaatii kiireellisiä diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä. Nopeasti etenevä glomerulonefriitti on kliinisesti luonteenomaista akuutti kylmä-oireyhtymä, jolla on nopeasti etenevä (muutamassa viikossa tai kuukaudessa) munuaisten vajaatoiminta. Nopeasti etenevän glomerulonefriitin taajuus on 2-10% kaikista glomerulonefriitin muodoista, jotka on kirjattu erikoistuneisiin nefrologisiin sairaaloihin.

[1], [2], [3], [4],

Synnyssä

"Crescent" ovat seurausta korostunut vahinkoa glomerulusten hiussuonten seinämien rikkomiseksi ja tunkeutumisen plasman proteiineihin ja tulehdussolujen tilaan kapselin Shymlanskaya-Bowman. "Semiluniumin" solukokoostumus muodostuu pääasiassa proliferoituvista parietaalisista epiteelisoluista ja makrofageista. Kehittyminen puolikuun - regression fibroosi tai - riippuen siitä, missä määrin kertyminen makrofagien tilaa kapselin Bowman-Shymlanskaya ja sen rakenteellisen eheyden. Hallitsevuus makrofaagisolukantoja semilunar mukana repeämä kapselin, jonka jälkeen vastaanottamisesta interstitiaalinen fibroblastien ja myofibroblastien, nämä solut synteesi matriksiproteiinien: kollageenin tyyppi I ja III, fibronektiini, joka johtaa peruuttamattomaan fibroosi crescents.

Tärkeä rooli säätelyssä prosessien vetovoima ja kertymistä makrofagien semilunar poistettiin kemokiinit - monosyyttikemoattraktanttiproteiini tyypin 1 ja makrofagi-inflammatorinen proteiini-la (MIP-1a). Korkea ekspressio kemokiinien muodostumisen puolikuun asettaa korkeat makrofagi havaita nopeasti etenee glomerulonefriitti vakavin kurssin ja huonoon ennusteeseen.

[5], [6], [7]

Oireet extrakapillary (nopea progressiivinen) glomerulonefriitti

Oireita nopeasti etenevä glomerulonefriitti  sisältää kaksi komponenttia: ostronefritichesky oireyhtymä (akuutti nefriitti oireyhtymä) ja nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta, joka suhteen munuaisten toiminnan menetys on välissä akuutti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, ts tarkoittaa uremian kehittymistä vuoden sisällä taudin ensimmäisistä merkkeistä.

Tämä etenemisnopeus vastaa seerumin kreatiniinipitoisuuden kaksinkertaistamista joka kolmas kuukausi sairaudesta. Kuitenkin usein kuolemaan johtava toimintakyvyn menetys on vain muutamassa (1-2) viikossa, mikä täyttää akuutin munuaisten vajaatoiminnan kriteerit.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Lomakkeet

Immunopatogeneettiset nopean progressiivisen glomerulonefriitin tyypit

Riippuen johtavan vahingon mekanismin, kliinisen kuvan ja laboratorion indikaattoreista, on tunnistettu kolme pääasiallista immunopatogeneettityyppistä nopeasti kehittyvää glomerulonefriittia.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tyyppi I ("anti", "anti-BMC-jade")

Koska vasta-aineet vahingoittavat vaikutusta glomerulien perusmembraanissa. On joko eristetty (idiopaattinen) munuaissairaus tai tauti, jossa on keuhko- ja munuaisvaurioita (Goodpasturen oireyhtymä). Merkittynä "lineaarisella" vasta-aineiden luminesenssityypillä munuaispotilailla ja kiertävien vasta-aineiden läsnäolo veren seerumin glomerulialustojen perusmembraanilla.

Tyyppi II ("immunokompleksi")

Sitä kutsutaan immuunikompleksien kerrostumilla munuaisten glomerulien eri osastoissa (mesangiumissa ja kapillaarissa). Munuaisen biopsiksessa ilmenee luminesenssin "rakeinen" tyyppi, kun seerumissa anti-BMC ja ANCA puuttuvat. Useimmat ominaista nopeasti etenevä glomerulonefriitti, jotka liittyvät infektioon (poststrepto- glomerulonefriitti, nopeasti etenevä), cryoglobulinemia, systeeminen lupus erythematosus.

Tyyppi III ("pieni immuniteetti")

Vahinko johtuu solun immuunivasteista, mukaan lukien ANCA: n aktivoimat neutrofiilit ja monosyytit. Hehku immuuni reagenssit (immunoglobuliinit, komplementti) biopsiassa poissa tai mitätön (pauci-immuuni, «maloimmunny" glomerulonefriitti), havaittiin seerumin ANCA, kohdistuu proteinaasi-3 tai myeloperoksidaasia. Tämän tyyppinen EKGN - osoitus ANCA liittyvän vaskuliitti (mikroskooppiset polyangiitti, Wegenerin granulomatoosi) - se paikallisesti tai munuaisten järjestelmän suoritusmuodossa.

Kaikista tyyppisiä nopeasti etenevä glomerulonefriitti, yli puoli (55%) ovat ANCA liittyvä munuaiskerästulehdus, nopeasti etenevä (III tyyppi), kaksi muuta tyyppiä nopeasti etenevä glomerulonefriitti (I ja II) on jaettu suunnilleen yhtä (20% ja 25%).

Läsnäolo eri serologisten markkerien (ja niiden yhdistelmät) voidaan olettaa tyyppisestä munuaisbiopsian ja näin ollen vahinkoja mekanismi - patogeneettinen tyyppi nopeasti etenevä glomerulonefriitti, on tärkeää ottaa huomioon valittaessa hoito-ohjelma.

Diagnostiikka extrakapillary (nopea progressiivinen) glomerulonefriitti

Nopeasti etenevä glomerulonefriitti Diagnoosi edellyttää syrjäytymisen olosuhteissa, jotka muistuttavat (matkivat), nopeasti etenevä glomerulonefriitti, mutta luonteeltaan erilainen ja näin ollen edellyttävät erilaista terapeuttista lähestymistapaa. On kolme sairausryhmää:

• nefriitti - akuutti infektion jälkeinen ja akuutti interstitiaalinen; yleensä suotuisana ennusteena, jossa immunosupressantteja käytetään vain joissakin tapauksissa;
• akuutti tubulaarinen nekroosi, jolla on omat säännönmukaisuudet ja hoito;
• ryhmä verisuonten munuaissairaus, verisuonivammalle yhdistämällä erilaisia calibers ja eri luonne (tromboosi ja embolia merkittävä munuaisten alusten, munuaisten skleroderma,  tromboottisen mikroangiopatian ). Useimmissa tapauksissa nämä sairaudet voidaan sulkea pois kliinisesti. Toisaalta, piirteet Ekstrarenaalisen oireet voivat viitata taudin esiintyminen, joissa usein kehittyy nopeasti etenevä glomerulonefriitti ( systeeminen lupus erythematosus, systeeminen vaskuliitti, huumeiden reaktio).

[20], [21], [22], [23], [24]

Hoito extrakapillary (nopea progressiivinen) glomerulonefriitti

Extracapillary munuaiskerästulehdus (sen kliininen vastaava - nopeasti etenevä glomerulonefriitti) esiintyy useammin ilmentymänä sairauksissa (punahukka, systeeminen vaskuliitti, olennaista sekoitettu cryoglobulinemia jne), ainakin - idiopaattiseksi tauti, mutta hoito extracapillary (nopeasti etenevä) glomerulonefriitti sama.

Ennuste nopeasti etenevä glomerulonefriitti määräytyy pääasiassa vaikeudesta (yleisyys) leesiot - määrä glomerulusten, jossa on puoli kuu. Jos laajoja vaurioita (Crescent 50% glomerulusten ja enemmän) nopeasti etenevä glomerulonefriitti harvoin tapahtuu spontaani remissio, ja ilman erityistä hoito munuaisten eloonjääminen ei ylitä 6-12 kuukautta.

Pieni aste tuhon (30% keräsistä ja vähemmän), erityisesti, jos puolikuun päälle ennestään munuaiskerästulehdus (esim. IgA-nefriitti, streptokokin jälkeinen munuaistulehdus), munuaisten vajaatoimintaa voi spontaanisti takaisin, joskus jopa alkuperäiselle tasolle.

Joilla on kohtalainen leesioita (30-50% munuaiskeräsistä) munuaistoiminnan menetyksestä tapahtuu hitaasti, mutta ilman hoitoa extracapillary (nopeasti etenevä) edelleen kehittää glomerulonefriitti päätelaitteen munuaisten vajaatoiminta, immunosuppressanttihoitoa on siis kaikille potilaille nopeasti etenevä sirppimäinen munuaiskerästulehdus laaja (leesioissa 50% tai enemmän keräsistä ), ellei kliininen ja morfologiset ennustetekijöiden eivät puhu peruuttamaton prosessi, vaikka "aggressiivinen" hoito ja jos immunosupre sive hoito ei aiheuta suuri komplikaatioiden riskiä.

Jos on mahdotonta suorittaa biopsia (joka on aivan liian yleinen tilanne), hoitomenetelmät ovat samat.

Nopeasti etenevän glomerulonefriitin (ekstrakapilary glomerulonefriitti) hoidon periaatteet

• Estää peruuttamaton katastrofaalinen munuaistoiminnan menetyksestä on kiireellinen tarve aloittaa hoito heti perustamisesta kliininen diagnoosi nopeasti etenevä glomerulonefriitti (ostronefritichesky oireyhtymä yhdessä nopeasti etenevä munuaisten vajaatoiminta normaalissa munuaisessa ja koko ilman muita syitä akuutti munuaisten vajaatoiminta). Viivästynyt hoito useiden päivien ajan voi pahentaa sen tehokkuutta, kun anuriahoito kehittyy lähes aina epäonnistuneena. Tämä on ainoa muoto glomerulonefriitti, valinta aktiivisen hoidon tarkoittaa, että on vähemmän tarvetta miettiä mahdollisuus sivuvaikutuksia, kuten myrkyllisyyttä potilailla, ei voi olla painavampi kuin luonnollinen seuraus.
• Sinun on (jos mahdollista) hätä tutkimus läsnäolo seerumin anti-BMP-AT ja ANCA; biopsia toivottavaa diagnoosin (tunnistamiseksi nopeasti etenevä glomerulonefriitti ja erilaisia vasta-aineita, hehku - lineaarinen, rakeinen, "maloimmunnogo"), ja suuremmassa määrin ennustetta ja vahvistavat tarvetta aggressiivisen hoidon.
• Hoito tulee aloittaa viipymättä ennen diagnostisten tutkimusten tuloksia (serologiset, morfologiset) improsaalisella hoidolla metyyliprednisolonilla, jota pidetään nyt kansainvälisenä standardina. Lääkäreiden kokemus todistaa, että tällaiset taktiikat ovat täysin perusteltuja, myös siksi, että mahdottomuus suorittaa biopsia monissa potilailla. Alkyloivat aineet (syklofosfamidi parempi ultrakorkean annosta) - lisäksi vaaditut glukokortikoidilla komponentti, erityisesti potilailla, joilla vaskuliitti (paikallisesti tai munuaisten järjestelmä) ja kiertävän ANCA.
• Intensiivinen plasmapheresi yhdessä immunosuppressanttien kanssa on arvokasta:
  • anti-BMP-nefriittiä edellyttäen, että hoito aloitetaan varhaisessa vaiheessa ennen hemodialyysin tarvetta;
  • potilailla, joilla ei ole anti-BMP-nefriittiä, jotka tarvitsevat jo hemodialyysiä, mutta joilla ei ole morfologisia oireita taudin peruuttamattomuudesta;
  • voi olla hyödyllinen muissa tilanteissa - ennen "pulssin" suorittamista syklofosfamidin kanssa.
• Pitkäaikainen ennuste riippuu alkuperäisen munuaisvaurion vakavuudesta, relapsien esiintymistiheydestä ja systeemisen sairauden esiintymisestä. Tärkeä tehtävä jatkokäsittelyä - ehkäisyyn ja hoitoon pahenemisvaiheita (ajankohtainen suurempia annoksia immunosuppressanttien) sekä vaikutukset muihin kuin immuunimekanismeihin etenemisen munuaiskerästulehdus (ACE: n estäjät).

Suositukset tiettyjen nopean progressiivisen glomerulonefriitin muodon hoitamiseksi

Anti-BMP-nefriitti (tyyppi I no Glassock, 1997), mukaan lukien Goodpasturin oireyhtymä. Kun kreatiniinin <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisoni [60 mg / (kghsut) sisäänpäin], syklofosfamidi [2-3 mg / kghsut)] ja päivittäin intensiivinen plasmafereesiä (10-14 istuntojen istunnon ennen poistoa 2 pl plasmaa). Saavutettaessa jatkuva parannus prednisoloni annos alennettiin asteittain seuraavien 12 viikko, ja syklofosfamidi täysin varaus jälkeen 10 viikko hoidon. Potilaat, joilla on vakiintunut kohtalainen munuaisten vajaatoiminta ja proteinuria, osoittavat ACE-estäjien pitkäaikaisen saannin. Heikkenemisillä taas käytetään samoja lähestymistapoja.

Kun kreatiniinipitoisuus on> 600 μmol / l, aggressiivinen hoito on tehotonta. Potilailla, jotka tarvitsevat hemodialyysiä, on käsiteltävä konservatiivisesti, paitsi niissä tapauksissa, joissa tauti alkoi äskettäin nopean etenemisen (varten 1-2 viikkoa), ja muutokset munuaisten biopsia mahdollisesti palautuvia (Crescent solutyypin, putkimainen tai lievä fibroosi offline-tilassa).

Immunokompleksin nopea progressiivinen glomerulonefriitti (tyypin II Glassockin mukaan, 1997)

Extrakapillaarisen (nopeasti edistyvän) glomerulonefriitin hoito on sama, mutta ilman plasmapheresiaa. Useimmiten aloitetaan metyyliprednisolonin laskimoon (1000 mg 3-5 päivän ajan), jolloin prednisoloni otetaan edelleen suun kautta [60 mg / kghsut]]. Kaikki ihmiset eivät pidä tarpeellisena lisätä sytostaatteja (syklofosfamidi pulssissa tai sisäpuolella) idiopaattisella nopeasti etenevällä glomerulonefriitillä; sytotoksiset lääkkeet ovat varmasti tehokkaita systeemisessä lupus erythematosuksessa tai cryoglobulinemiassa (HCV: n aiheuttaman hepatiitin poistamisen jälkeen). HCV-infektio osoittaa interferonialfan lisäämistä. Plasmafereesin hyötyjä on osoitettu vain nopeasti progressiivisella glomerulonefriitillä potilailla, joilla on cryoglobulinemia. Jos vastaus aloitushoitoon edellyttää prednisolonin pitkäaikaista käyttöä, niin atsatiopriini [2 mg / kghsut] voidaan vaihtaa].

Maloimmuunin nopea progressiivinen glomerulonefriitti, johon liittyy ANCA (tyyppi III no Glassock, 1997)

Useimmiten nämä ovat potilaita, joilla on nekrotisoiva vaskuliitti - systeeminen ( Wegenerin granulomatoosi  tai mikroskooppinen polyarteritis) tai rajoitettu vain munuaisissa. Paras tulos saatiin hoidettaessa syklofosfamidilla (sisä- tai suonensisäisesti pulssin muodossa) yhdessä glukokortikoidien kanssa (myös sisä- tai laskimoon). Alkuvaiheen suppressiivisen ja ylläpitohoidon eri tiloja ehdotetaan.

Potilaat, joilla on Wegener granulomatozom nopeasti etenevä glomerulonefriitti ja tyypin III vasta-aineita proteinaasi-3 pitkä suositellaan tekniikkaa vaimentamiseksi syklofosfamidin prosessin toimintaa ja ylläpitoa varten hoitoa. Potilaat, joilla on mikroskooppinen monivaltimotulehdus nopeasti etenevä glomerulonefriitti tyypin III ja anti-myeloperoksidaasikokeita suositteli lyhytkestoinen syklofosfamidin aktiivisuuden estämiseksi ja pitkä vastaanotto atsatiopriinin ylläpitohoidossa. Plasmafereesin on tarkoitettu nopea kehitys munuaisten vajaatoiminnan ja munuaisten biopsia mahdollisesti palautuvan muutoksen. Määritä 7-10 plasmapheresis-istuntoa kahden viikon kuluessa. Jos tällä ajalla ei ole myönteistä vaikutusta, PF peruutetaan.