Alkoholiperäinen maksakirroosi

Krooninen alkoholimyrkytys on syynä 50 prosenttiin kaikista maksakirroositapauksista.

Tauti kehittyy 10–30 prosentilla maksakirroosipotilaista 10–20 vuotta alkoholin väärinkäytön alkamisen jälkeen.

[ 1 ], [ 2 ]

Oireet alkoholikirroosi

Maksan alkoholiperäiselle kirroosille on ominaista seuraavat erityispiirteet:

• Alkuvaiheessa alkoholimaksakirroosi on yleensä mikronodulaarinen; maksabiopsioiden histologisessa tutkimuksessa paljastuu usein rasvamaksa ja akuutin alkoholimaksatulehduksen merkkejä (maksasolujen nekroosi, alkoholihyaliini, neutrofiilien infiltraatio);
• myöhemmissä vaiheissa kehittyy maksakirroosin makronodulaarisia ja sekamuotoisia variantteja, ja rasvamaksan oireet vähenevät;
• Portaalihypertension oireet ovat vallitsevia kliinisessä kuvassa verrattuna maksasoluvajaatoiminnan oireisiin;
• maksakirroosin pahenemisen perustana ovat pääsääntöisesti akuutin alkoholihepatiitin jaksot, joita uusitaan jatkuvan alkoholin väärinkäytön myötä;
• yleisen tilan paraneminen sekä kliinisen ja laboratoriokokeiden remission paraneminen alkoholin käytön lopettamisen jälkeen on erittäin tyypillistä;
• huomattavasti aikaisemmin kuin maksan viruksen aiheuttamassa kirroosissa ilmenee voimakkaita merkkejä proteiinin ja vitamiinin puutteesta;
• kroonisessa alkoholimyrkytyksessä on systeemisiä ilmenemismuotoja (perifeerinen polyneuropatia; lihasatrofia; sydän- ja verisuonijärjestelmän vauriot hyperdynaamisen oireyhtymän kanssa - takykardia, hengenahdistus; krooninen haimatulehdus; kasvojen hyperemia ihon kapillaarien laajentuessa, erityisesti nenän alueella jne.).

Klassinen "alkoholistikirroosi" on mikronodulaarinen. Normaali vyöhykkeellinen arkkitehtuuri ei ole havaittavissa maksassa, ja pikkulaskimoita on vaikea havaita vyöhykkeellä 3. Solmujen muodostuminen on usein hidasta, ilmeisesti johtuen alkoholin maksan uudistumista estävästä vaikutuksesta. Maksaan voi kertyä vaihtelevia määriä rasvaa; kirroosissa voidaan havaita akuuttia alkoholiperäistä maksatulehdusta. Jatkuvan nekroosin ja sen korvaavan fibroosin myötä kirroosi voi edetä mikronodulaarisesta makronodulaariseksi, mutta tähän liittyy yleensä steatoosin väheneminen. Terminaalivaiheessa kirroosin alkoholiperäisen etiologian vahvistaminen histologisen kuvan perusteella vaikeutuu.

Maksakirroosi voi kehittyä perisellulaarisen fibroosin taustalla ilman ilmeistä solunekroosia tai tulehdusta. Alkoholiperäisen maksakirroosin muodostumiseen johtavassa tapahtumaketjussa ensimmäiset näkyvät muutokset voivat olla myofibroblastien lisääntyminen ja kollageenin kertyminen vyöhykkeelle 3.

Kohonneet maksan rautapitoisuudet voivat johtua lisääntyneestä raudan imeytymisestä, juomien (erityisesti viinien) sisältämästä raudasta, hemolyysistä ja portokavaalisesta sunttinesteestä; elimistön rautavarastojen rautapitoisuudet kuitenkin nousevat vain kohtalaisesti.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hoito alkoholikirroosi

Maksakirroosi on peruuttamaton tila, joten hoidon tulisi kohdistua komplikaatioiden korjaamiseen. Näitä ovat porttilaskimopaine, enkefalopatia ja askites. Lääkkeiden, erityisesti rauhoittavien lääkkeiden, aineenvaihdunnassa on häiriöitä, mikä vaatii lisääntynyttä varovaisuutta. Diatsepaami näyttää olevan turvallisin lääke.

Suun kautta otettu ravintolisä puhdistetuilla soijapavuilla, monityydyttymättömillä rasvahapoilla ja 94–98 % fosfatidyylikoliinia (Essentiale-valmisteen pääasiallinen vaikuttava aine) sisältävällä lesitiiniuutteella esti väliseinämäfibroosin ja kirroosin kehittymisen paviaaneilla, jotka olivat altistuneet alkoholille pitkään. Tämän vaikutuksen mekanismi on tuntematon, mutta se saattaa liittyä liposyyttien kollagenaasin stimulaatioon.

Alkoholismista kärsivillä potilailla portokavaalinen sunttileikkaus, mukaan lukien stenttien avulla tehty transjugulaarinen intrahepaattinen sunttileikkaus, liittyy suonikohjuverenvuodon vähenemiseen, mutta maksaenkefalopatiaa esiintyy 30 %:lla tapauksista, ja eloonjäämisaste paranee vain hieman. Selektiivisellä splenorenal-sunttileikkauksella saadut tulokset ovat alkoholismista kärsivillä potilailla huonompia kuin potilailla, jotka eivät käytä alkoholia. Yleisesti ottaen alkoholismista kärsivät potilaat, varsinkin jos he jatkavat alkoholin käyttöä, eivät siedä mitään kirurgisia toimenpiteitä hyvin.

Maksansiirto alkoholimaksakirroosin yhteydessä

Yhdysvalloissa 20 000 potilasta kuolee vuosittain maksan vajaatoimintaan alkoholiperäisen maksasairauden loppuvaiheena. Varhainen kuolleisuus maksansiirrossa alkoholiperäistä maksasairautta sairastavilla potilailla on sama kuin muita maksasairauksia sairastavilla potilailla. Potilaiden valinta maksansiirtoon on vaikeaa.

Alkoholistit itse ovat syypäitä maksakirroosin kehittymiseen. Elinsiirron jälkeen potilas saattaa alkaa juoda uudelleen, mikä vaikeuttaa immuunivastetta heikentävää hoitoa. Pitäisikö alkoholistien kilpailla muiden potilaiden kanssa, jos luovuttajaelinten määrä on rajallinen? Maksansiirtoon valituilla potilailla tulee olla vakaa mielentila ja tarvittavat sosioekonomiset edellytykset, työ, johon he voivat palata leikkauksen jälkeen, eikä heillä saa olla maksan ulkopuolisia, kuten aivojen, alkoholiperäisiä vaurioita. Heidän tulee pidättäytyä alkoholista vähintään 6 kuukauden ajan, mikä on merkittävin ennustetekijä elinsiirron jälkeiselle uusiutumiselle. Potilaan tulee käydä psykiatrin konsultaatiossa, allekirjoittaa "alkoholin vastainen sopimus", jossa hän sitoutuu pidättäytymään alkoholista ja osallistua kuntoutusjaksoon ennen leikkausta ja sen jälkeen. Mitä pidempi seuranta on, sitä vakavampia uusiutumiset ovat. Alkoholiperäinen maksatulehdus voi kehittyä nopeasti "uudessa" maksassa. 23 maksansiirron saaneesta, jotka aloittivat uudelleen alkoholin väärinkäytön, 22:lla todettiin maksaan perustuva alkoholiperäinen maksatulehdus 177–711 päivän kuluessa ja 4:llä oli kirroosi.

Potilasvalinta on äärimmäisen tärkeää. Potilaita, joilta evätään elinsiirto sillä perusteella, että heidän tilansa on edelleen riittävän hyvä, tulee seurata, koska heidän tilansa saattaa myöhemmin huonontua. Potilaiden, joille ei tehdä elinsiirtoa liian vakavan tilansa tai epävakaan mielentilan vuoksi, elinaika on huomattavasti lyhyempi kuin elinsiirron saaneiden. Maksansiirtoa on paljon vaikeampi perustella akuuttia alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavalla potilaalla, jolla raittiusjakso ennen leikkausta on epätodennäköisempi, kuin potilaalla, jolla on terminaalivaiheen alkoholiperäinen kirroosi ja joka noudattaa hoitoa. Maksansiirtoa ei tule tehdä akuutissa alkoholiperäisessä maksatulehduksessa, ennen kuin on saatavilla luotettavia menetelmiä relapsien ja erityisesti mahdollisen alkoholismiin uusiutumisen ennustamiseksi. Näiden kysymysten tutkiminen edellyttää hyvin suunniteltuja kontrolloituja tutkimuksia.

Valintakriteerit alkoholimaksasairautta sairastaville maksansiirtopotilaille

• Alkoholin käytöstä pidättäytyminen 6 kuukauden ajan
• Lapsiryhmä C
• Vakaa sosioekonominen tilanne
• Työ, johon potilas palaa leikkauksen jälkeen
• Alkoholin aiheuttamien muiden elinten vaurioiden puuttuminen

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ennuste

Alkoholiperäisen maksakirroosin ennuste on paljon parempi kuin muiden kirroosimuotojen, ja se riippuu pitkälti siitä, pystyykö potilas voittamaan alkoholiriippuvuuden. Tämä puolestaan riippuu perheen tuesta, taloudellisista resursseista ja sosioekonomisesta asemasta. Bostonissa tutkittiin suurta joukkoa alkoholiperäistä maksakirroosia sairastavia työntekijöitä, joista monet asuivat slummeissa. Keskimääräinen elinaika tässä ryhmässä oli 33 kuukautta diagnoosista, kun taas alkoholittomassa kirroosissa elävien potilaiden keskimääräinen elinaika oli 16 kuukautta. Yalen yliopistossa tehtyyn tutkimukseen osallistui ylemmän sosioekonomisen ryhmän potilaita, jotka kärsivät kirroosista, johon liittyi askites, keltaisuus ja letkuoksennus. Heidän elinaikansa ylitti 60 kuukautta yli 50 %:ssa tapauksista. Jos potilaat jatkoivat alkoholin käyttöä, tämä luku laski 40 prosenttiin, kun taas jos he lopettivat alkoholin käytön, se nousi 60 prosenttiin. Samanlaisia tietoja saatiin Englannista. Jatkuva runsas alkoholinkäyttö liittyi huonoon eloonjäämiseen.

Alkoholiperäistä maksakirroosia sairastavat naiset elävät lyhyemmän elämän kuin miehet.

Maksabiopsialöydökset ovat paras ennusteen ennustaja. Vyöhykkeen 3 fibroosi ja perivenulaarinen skleroosi ovat erittäin epäsuotuisia ennustetekijöitä. Tällä hetkellä tällaiset muutokset voidaan havaita vain maksaanibiopsialla ja asianmukaisella sidekudosvärjäyksellä.

Alkoholiperäisessä hepatiitissa kolestaasin histologiset löydökset toimivat epäsuotuisana ennusteena. Akuutista alkoholiperäisestä hepatiitista selvinneillä potilailla maksaan tehdyissä biopsioissa havaitaan suurempi määrä maksasolujen proliferaatiotekijöitä, TGF-a:aa ja maksasolujen kasvutekijää.

Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että 50 %:lle alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavista potilaista kehittyi kirroosi 10–13 vuoden kuluessa. Toisessa tutkimuksessa 23 %:lle potilaista, joilla oli alkoholiperäinen maksasairaus, mutta ei kirroosia, kehittyi kirroosi keskimäärin 8,1 vuoden kuluttua. Rasvamaksa ei todennäköisesti vaikuta kirroosiin.

Potilailla, joilla on vain fibroosia ja kyhmyjä maksassa ilman hepatiitin merkkejä, on sama ennuste kuin yleensä potilailla, joilla on rasvamaksa ilman kirroosia ja hepatiittia.

Itsenäisiä huonon ennusteen piirteitä näyttävät olevan enkefalopatia, alhainen seerumin albumiini, kohonnut proteesiarvo ja alhainen hemoglobiini. Potilailla, joilla on jatkuva keltaisuus ja atsotemia ja jotka ovat prekoomassa, on suuri riski kehittää hepatorenal-oireyhtymä.

Dekompensaatiotilassa olevilla potilailla paraneminen tapahtuu hitaasti. Selvä keltaisuus ja askites, jotka jatkuvat 3 kuukautta tai kauemmin, viittaavat vakavaan ennusteeseen. Myöhäisessä vaiheessa ei voida odottaa, että alkoholin lopettaminen vaikuttaisi ennusteeseen. Vahinko on peruuttamaton. Maksakirroosista tai alkoholiperäisestä hepatiitista sekä niiden yhdistelmistä kärsivillä potilailla kuolleisuus on korkein ensimmäisenä seurantavuotena.

Jättimäisten mitokondrioiden havaitseminen maksaan tehtävässä biopsiassa viittaa "lievään" tautiin ja korkeampaan eloonjäämisasteeseen.

Alkoholiperäistä maksatulehdusta sairastavilla potilailla oireet usein pahenevat sairaalahoidon ensimmäisten viikkojen aikana. Tulehdusprosessin paraneminen voi kestää 1–6 kuukautta, ja 20–50 % potilaista kuolee. Potilailla, joiden PV on merkittävästi kohonnut eikä reagoi lihaksensisäiseen K-vitamiiniin ja joiden seerumin bilirubiinipitoisuus ylittää 340 μmol (20 mg%), on erityisen huono ennuste. Alkoholiperäinen maksatulehdus paranee hitaasti jopa potilailla, jotka pidättäytyvät alkoholista.

Veteraaniasiain sairaalassa tehdyssä monikeskustutkimuksessa havaittiin, että huonoin ennuste havaittiin alkoholiperäistä hepatiittia ja kirroosia sairastavilla potilailla. Eloonjäämisen ennustetekijöitä olivat ikä, kulutetun alkoholin määrä, ASAT/ALAT-suhde ja taudin vaikeusaste morfologisten ja kliinisten löydösten perusteella. Aliravituilla potilailla, jotka olivat paastonneet vähän ennen sairaalaan tuloa, havaittiin korkea kuolleisuus. Seerumin bilirubiinia ja protagonistiaikaa käytettiin määrittämään erotinfunktio alkoholiperäisen hepatiitin ennusteen arvioimiseksi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]