Sydämen tutkiminen ja tunnustelu

Yleistutkimus voi olla ratkaiseva diagnoosin kannalta. Potilaan istuma-asento tai sängynpäädyn koholla oleva asento (ortopnea) on tyypillinen oire sydämen vajaatoiminnalle, johon liittyy keuhkojen ruuhkautumista. Tässä tapauksessa veren virtaus systeemisestä verenkierrosta ja ruuhkautumisilmiöt ovat vähentyneet. Joskus on tarpeen kysyä potilaalta erikseen, onko hänen helpompi hengittää sängynpäädyn ollessa koholla. Eksudatiivisessa perikardiitissa potilaat istuvat joskus eteenpäin nojaten.

Yleinen tarkastus

Ruumiinrakenteella on suhteellisen vähän merkitystä diagnoosin kannalta, mutta tanakkailla miehillä (hypersteenikoilla) katsotaan olevan suurempi sepelvaltimotaudin todennäköisyys. Hyvin pitkillä, hoikilla ja pitkäsormisilla miehillä voi olla sydänsairaus (aortan vika) jo varhain, mitä pidetään yhtenä Marfanin oireyhtymän oireista.

Sydänsairauksissa iho ja limakalvot muuttuvat usein. Tyypillisin oire on syanoosi – ihon sinertävä värjäytyminen, erityisesti sormissa, nenänpäässä, huulissa ja korvissa – akrosyanoosi. Syanoosi voi olla laajempaa ja lisääntyä merkittävästi fyysisen rasituksen myötä, johon liittyy kylmä iho (toisin kuin lämmin syanoosi keuhkojen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla). Kuten keuhkosairauksissa, sydämen syanoosiin liittyy hemoglobiinin hapettumisen väheneminen ja alentuneen hemoglobiinin verenkierron lisääntyminen. Sydänsairauksissa hapenotto oksihemoglobiinista perifeerisissä kudoksissa on aktiivisempaa.

Pitkäaikaisessa sydämen vajaatoiminnassa, johon liittyy maksan ruuhkautuminen, voi kehittyä keltatauti, johon liittyy syanoosia. Raajoissa esiintyvät petekiaaliset verenvuotoiset ihottumat ja erikoinen ihon väri, joka muistuttaa maitokahvin väriä, antavat aiheen epäillä infektiivistä endokardiittia, erityisesti potilailla, joilla on ennestään sydänläppävika. Ksantelasmat – hieman koholla olevat, valkoiset läiskät silmäluomien iholla – liittyvät kolesterolin kertymiseen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriintymiseen, mikä on tyypillistä sepelvaltimoiden ateroskleroosille. Jonkin verran merkitystä annetaan ennenaikaiselle harmaantumiselle ja kaljuuntumiselle, joita esiintyy usein nuorilla iskeemisestä sydänsairaudesta kärsivillä potilailla.

Ihonalaisella rasvakudoksella ja sen ilmentymisellä on tietty merkitys. Sen liiallinen kehittyminen ja yleinen lihavuus ovat merkittäviä ateroskleroosin riskitekijöitä. Sydämen vajaatoiminnan vaikeassa dystrofisessa vaiheessa havaitaan uupumusta. Jalkojen, erityisesti säärten ja jalkaterien, turvotus on tyypillinen merkki systeemisen verenkierron pysähtyneisyydestä. Toisen säären turvotus on tyypillistä säärien syvien laskimoiden flebiitille. Sen havaitsemiseksi on hyödyllistä mitata säärien ympärysmitta samalla tasolla, kun taas flebiitin puolella ympärysmitta on suurempi.

Raajojen tutkiminen antaa joskus merkittäviä tietoja. Sormien ja varpaiden nuijaryppyjä esiintyy syanoottisissa synnynnäisissä sydänvioissa sekä infektioperäisessä endokardiitissa. Ihon ja eri nivelten tyypillisiä ulkoisia muutoksia voidaan havaita monissa sairauksissa (esim. systeeminen lupus, skleroderma, tyreotoksikoosi jne.), joihin usein liittyy sydänsairauksia.

Sydämen vajaatoiminnan aikana keuhkojen muutokset ilmenevät lisääntyneenä hengitystiheytenä ja kosteana, hiljaisena hengityksen vinkumisena alemmissa sivu- ja takaosissa.

Sydänalueen tutkimus

On parempi suorittaa tutkimus samanaikaisesti tunnustelun kanssa, mikä erityisesti helpottaa sykäysten havaitsemista. Jotkut sykäykset on helpompi havaita visuaalisesti, toiset pääasiassa tunnustelemalla. Tutkimuksen aikana voidaan havaita sydämen kyttyrä, joka liittyy rintakehän muodonmuutokseen sydämen kammioiden varhaisen laajentumisen seurauksena sen vian vuoksi. Tärkeimmät sydämen alueen sykäykset ovat apikaalinen impulssi ja sydänimpulssi, joiden avulla voidaan arvioida sydämen vasemman ja oikean kammion hypertrofiaa ja laajentumista.

Apikaalinen impulssi näkyy useimmilla terveillä ihmisillä viidennessä kylkivälitilassa, 1 cm solisluun keskilinjasta sisäänpäin. Sen määrittämiseksi oikean käden kämmen asetetaan määrätylle alueelle, ja sitten apikaalisen impulssin ominaisuudet selvitetään oikean käden sormenpäillä, joilla määritetään sen leveys, korkeus ja vastus. Yleensä se määritetään 1-2 cm2:n alueella ^. Apikaalinen impulssi liittyy paitsi vasemman kammion supistumiseen, myös suuremmassa määrin sydämen pyörimiseen akselinsa ympäri, mikä johtaa sydämen nykivään liikkeeseen rintakehää kohti. Apikaalinen impulssi ei ole näkyvä ja tuntuva, jos sen lokalisaatio vastaa kylkiluuta (eikä kylkivälitilaa), samoin kuin vaikeassa keuhkolaajentumassa. Apikaalisen impulssin koon kasvu yli 3 cm halkaisijaltaan vastaa vasemman kammion laajenemista. Apikaalisen impulssin voimistuminen (amplitudin lisääntyminen) ja vastuksen lisääntyminen vastaavat vasemman kammion hypertrofiaa. Molemmissa tapauksissa havaitaan samanaikaisesti apikaalisen impulssin siirtyminen ulospäin solisluun keskilinjasta, ja samalla havaitaan voimakasta hypertrofiaa ja laajentumista jopa kuudennessa kylkivälitilassa.

Sydänimpulssi mitataan rintalastan vasemmasta reunasta ulospäin neljännen kylkiluun ja neljännen kylkivälin tasolla. Normaalisti se ei ole yleensä näkyvissä eikä sitä voida palpoida tai se on erittäin vaikea määrittää hoikilla henkilöillä, joilla on leveät kylkivälit. Se alkaa näkyä selvästi oikean kammion hypertrofian ja siihen liittyvän systolen yhteydessä. Vaikeassa keuhkolaajentumassa sydänimpulssi voi puuttua, vaikka oikean kammion hypertrofia olisi merkittävä. Tässä tapauksessa voidaan havaita pulsaatiota ylävatsan alueella, joka voi liittyä aortan tai maksan pulssiin.

Laajalle levinnyt sydämen pulssi voidaan havaita hieman apikaalisesta impulssista sisäänpäin potilailla, joilla on transmuraalinen infarkti ja vasemman kammion aneurysma.

Sydänvikojen yhteydessä voidaan havaita rintakehän vapinaa rajoitetulla alueella, joka vastaa jonkin läpän kuuntelupistettä. Tätä vapinaa kutsutaan "kissan kehräykseksi", koska se muistuttaa tunnetta, joka syntyy kehräävän kissan silittäessä. Tämä oire vastaa käytännössä värähtelyjä, jotka aiheuttavat sydämen sivuäänen esiintymisen johtuen veren virtausvaikeuksista eteis-kammio- ja aorttaaukkojen läpi systolen tai diastolen aikana. Näin ollen vapina voi olla systolinen tai diastolinen. Samalla kuuluu vastaava vikaan liittyvä ääni. Esimerkiksi diastolinen vapina sydämen kärjessä havaitaan mitraaliläpän ahtaumassa samanaikaisesti diastolisen sivuäänen kanssa.

Kun paine suurissa verisuonissa (aortta tai keuhkovaltimo) nousee, vastaavat puolikuuläpät sulkeutuvat nopeammin diastolen alussa. Tämä aiheuttaa pienen, tuntuvan työntövoiman rintalastan reunassa ensimmäisessä ja toisessa kylkivälitilassa, vastaavasti vasemmalla keuhkovaltimon läppien sulkeutumisen ja oikealla aorttaläppien paiskautumisen seurauksena.

Aortankaaren aneurysman kehittyessä voidaan havaita pulsaatiota toisessa kylkivälitilassa rintalastan oikealla puolella tai rintalastan kahvan takana. Vatsa-aortan pulsaatiota voidaan havaita laihoilla potilailla epigastrisessa alueella ja sen alapuolella.

Tällä hetkellä sydämen pulsaatiota eri kohdissa voidaan tallentaa käyttämällä erityislaitteita käyrän muodossa (kinetokardiogrammi), jonka analyysi mahdollistaa sydämen seinämän liikkeen häiriöiden havaitsemisen sydämen syklin eri vaiheissa.