Krooninen haimatulehdus

Krooninen haimatulehdus on haiman pitkittynyt tulehdus, joka johtaa pysyviin rakenteellisiin vaurioihin, fibroosiin ja tiehyiden ahtaumiin, joihin liittyy eksokriinisen ja umpieritystoiminnan heikkeneminen. Kroonisen haimatulehduksen voi aiheuttaa krooninen alkoholin väärinkäyttö, mutta se voi olla myös idiopaattinen.

Lue myös: Akuutti haimatulehdus aikuisilla

Kroonisen haimatulehduksen alkuoireisiin kuuluvat toistuvat kipukohtaukset. Myöhemmin joillakin potilailla kehittyy glukoosi-intoleranssi ja imeytymishäiriöitä. Diagnoosi tehdään yleensä instrumentaalisilla tutkimuksilla - ERCP:llä, kaikukuvauksella ja haiman eritystoiminnan tutkimuksilla. Kroonisen haimatulehduksen hoito on oireenmukaista ja sisältää asianmukaisen ruokavalion, kipulääkkeiden ja entsyymien käytön. Joissakin tapauksissa kirurginen hoito on aiheellista.

ICD-10-koodi

• K86.0 Alkoholin aiheuttama krooninen haimatulehdus
• K86.1 Muu krooninen haimatulehdus.

Mikä aiheuttaa kroonista haimatulehdusta?

Yhdysvalloissa 70–80 % tapauksista johtuu alkoholismista ja 15–25 % on idiopaattisia. Harvinaisia kroonisen haimatulehduksen syitä ovat perinnöllinen haimatulehdus, hyperparatyreoosi ja yleinen haimatiehyen tukos, jonka aiheuttaa ahtauma, kivet tai syöpä. Intiassa, Indonesiassa ja Nigeriassa idiopaattista kalkkifikaatioperäistä haimatulehdusta esiintyy lapsilla ja nuorilla aikuisilla ("trooppinen haimatulehdus").

Samoin kuin akuutissa haimatulehduksessa, taudin kehittymismekanismi voi liittyä proteiinitulppien aiheuttamaan tiehyen tukkeutumiseen. Proteiinitulpat voivat johtua glykoproteiini-2:n liiallisesta erityksestä tai litostatiinin, haiman nesteproteiinin, puutteesta, joka estää kalsiumin saostumista. Jos tukos on krooninen, jatkuva tulehdus johtaa fibroosiin, laajenemiseen ja tiehyen fragmentoituneisiin ahtaumiin, joista seuraa kalkkeutumista. Hermosolutupen hypertrofiaa ja perineuronaalista tulehdusta kehittyy, ja ne voivat osaltaan vaikuttaa krooniseen kipuun. Useiden vuosien kuluttua etenevä fibroosi johtaa eksokriinisen ja umpieritystoiminnan heikkenemiseen. Diabetes kehittyy 20–30 %:lla potilaista 10–15 vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta.

Kroonisen haimatulehduksen oireet

Useimmilla potilailla esiintyy ajoittaista vatsakipua. Noin 10–15 %:lla vasemman kyljen kipua ei ole lainkaan ja kehittyy imeytymishäiriö. Kipu on voimakasta, paikallistuu epigastriumissa ja voi kestää tunteja tai päiviä. Kipujaksot häviävät yleensä itsestään 6–10 vuoden kuluessa haiman ruoansulatusentsyymejä erittävien asinusolujen progressiivisen tuhoutumisen vuoksi. Kun lipaasin ja proteaasin eritys laskee alle 10 prosenttiin normaalista, potilaalle kehittyy steatorrea, joka ilmenee rasvaisina ulosteina tai jopa rasvapisaroina ja kreatorreana. Tällöin voi ilmetä glukoosi-intoleranssin merkkejä.

Kroonisen haimatulehduksen diagnosointi

Diagnoosi voi olla vaikeaa, koska amylaasi- ja lipaasitasot ovat usein normaaleja haiman vakavasti heikentyneen toiminnan vuoksi. Potilailla, joilla on tyypillinen alkoholin väärinkäyttö ja toistuvia akuutteja haimatulehdusjaksoja, haiman kalkkeutumisten havaitseminen tavallisessa vatsan röntgenkuvauksessa voi riittää diagnoosin tekemiseen. Tällaiset kalkkeutumiset ilmaantuvat kuitenkin yleensä taudin myöhäisessä vaiheessa, ja näitä piirteitä esiintyy vain noin 30 %:lla tapauksista. Potilailla, joilla ei ole tyypillistä anamneesia, haiman pahanlaatuinen kasvain kivun aiheuttajana on poissuljettava: vatsan TT-kuvausta suositellaan. TT voi näyttää kalkkeutumisia ja muita rauhasmuutoksia (esim. pseudokystat tai laajentuneet tiehyet), mutta näitä piirteitä ei välttämättä ole taudin alkuvaiheessa.

Normaalin TT-kuvauksen omaavien potilaiden alkututkimuksiin kuuluvat ERCP, endoskooppinen kaikukuvaus ja haiman eritysfunktion tutkimukset. Nämä testit ovat melko herkkiä, mutta ERCP voi aiheuttaa akuutin haimatulehduksen noin 5 %:lla potilaista. MRCP voi olla hyväksyttävä vaihtoehto.

Taudin myöhemmässä vaiheessa haiman eksokriiniset toimintaparametrit muuttuvat poikkeaviksi. 72 tunnin ulosteen rasvatesti voi diagnosoida steatorrean, mutta testi ei ole spesifinen. Sekretiinitestissä haiman eritteitä kerätään pohjukaissuolen putken kautta analyysia varten, mutta tätä tehdään vain harvoissa keskuksissa. Seerumin trypsinogeeni- ja kymotrypsiinipitoisuudet sekä ulosteen elastaasipitoisuudet voivat olla laskeneet. Bentiromidi- ja pankreolaurillitesteissä aineet otetaan suun kautta ja virtsasta analysoidaan haiman entsyymien aiheuttamia hajoamistuotteita. Kaikki nämä eksokriiniset testit ovat kuitenkin vähemmän herkkiä kuin ERCP tai endoskooppinen ultraäänitutkimus taudin varhaisessa diagnosoinnissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kroonisen haimatulehduksen hoito

Taudin uusiutuminen vaatii samanlaista hoitoa kuin akuutti haimatulehdus, mukaan lukien paastoaminen, suonensisäinen nesteytys ja kipulääkkeet. Ravitsemuksen aloittamisen jälkeen potilaan tulee välttää alkoholia ja syödä vain vähärasvaisia ruokia (< 25 g/vrk) (haiman entsyymien erityksen vähentämiseksi). H2- _salpaajat tai protonipumpun estäjät voivat vähentää hapon stimuloimaa sekretiinin eritystä ja siten vähentää haiman eritystä. Nämä toimenpiteet eivät kuitenkaan usein lievitä kipua, vaan vaativat opioidiannosten suurentamista ja riippuvuusriskin. Kroonisen haimakivun hoito on usein tyydyttävää.

Haimaentsyymien suun kautta antaminen voi vähentää kroonista kipua estämällä kolekystokiniinin vapautumista ja siten vähentämällä haiman entsyymien eritystä. Tämä lähestymistapa on todennäköisemmin onnistunut lievässä idiopaattisessa haimatulehduksessa kuin alkoholiperäisessä haimatulehduksessa. Entsyymejä käytetään myös steatorrean hoitoon. Useat valmisteet ovat tehokkaita, ja tulisi käyttää annosta, joka sisältää vähintään 30 000 yksikköä lipaasia. Happoresistenttejä tabletteja tulee käyttää ja ottaa ruoan kanssa. H2-salpaajia tai protonipumpun estäjiä tulee antaa entsyymien hapon aiheuttaman tuhoutumisen estämiseksi.

Hyödyllisiä kliinisiä vaikutuksia ovat painonnousu, harventunut ulostamistiheys, steatorrean katoaminen tai väheneminen ja yleisen tilan paraneminen. Hoidon kliininen vaikutus voidaan dokumentoida tutkimuksilla, jotka osoittavat ulosteen rasvan vähenemistä entsyymihoidon jälkeen. Jos vaikea steatorrea jatkuu kroonisen haimatulehduksen hoidosta huolimatta, keskipitkäketjuiset triglyseridit (ne imeytyvät ilman haiman entsyymejä) voivat tarjota rasvan lähteen, mikä vähentää muita ravintorasvoja suhteellisesti. Hoidon lisäksi tulee määrätä rasvaliukoisia vitamiineja (A, D, K), mukaan lukien E-vitamiini, joka auttaa vähentämään tulehdusta.

Kroonisen haimatulehduksen kirurginen hoito voi olla tehokasta kivun hallinnassa. Kroonista kipua aiheuttava haiman pseudokysta voidaan tyhjentää viereiseen elimeen (esim. mahalaukkuun) tai tyhjäsuolen irtonaiseen silmukkaan (Roux-en-Y-kystojejunostomian avulla). Jos haiman päätiehyt on laajennettu yli 5–8 mm, lateraalinen pankreatikojejunostomia (Puestow-toimenpide) on tehokas noin 70–80 %:lla potilaista. Jos tiehyttä ei ole laajennettu, osittainen resektio on tehokas; käytetään myös distaalista pankreatektomiaa (haiman hännän merkittävän osan vaurion yhteydessä) tai Whipplen toimenpidettä (haiman pään vaurion yhteydessä). Kirurgiset toimenpiteet tulisi varata potilaille, jotka ovat pidättäytyneet alkoholista ja jotka pystyvät hallitsemaan sekundaarista diabetesta, joka voi liittyä haiman resektioon.

Jotkin pseudokystat voidaan tyhjentää endoskooppisesti. Endoskooppisesti, ultraäänikontrollissa, on mahdollista suorittaa pallean denervaatio alkoholilla ja bupivakaiinilla ja siten lievittää kipua. ERCP-leikkaus sulkijaleikkauksella, stentillä tai laajennuksella voi olla tehokas vaihtoehto papillin tai distaalisen haimatiehyen vaikeassa ahtaumassa.

Suun kautta otettavat diabeteslääkkeet ovat harvoin tehokkaita kroonisen haimatulehduksen aiheuttaman diabeteksen hoidossa. Insuliinia tulee käyttää varoen, koska pitkittynyt hypoglykemia voi kehittyä alfa-solujen glukagonin erityksen puutteen ja sen erityksen tehottomuuden vuoksi insuliinin aiheuttamaan hypoglykemiaan.

Kroonista haimatulehdusta sairastavilla potilailla on suurentunut haimasyövän riski. Kroonisen haimatulehduksen oireiden lisääntyminen, erityisesti haimatiehyen ahtauman kehittymiseen liittyvät oireet, vaatii arviointia pahanlaatuisuuden varalta. Tämä voi sisältää ahtauman sytologisen analyysin tai seerumimerkkiaineiden määrittämisen (esim. CA 19-9 karsinoembryonaalinen antigeeni).