Kolestaasi - Diagnoosi

Kolestaasin laboratoriodiagnostiikka

Kolestaasi-oireyhtymälle on ominaista kaikkien sappinesteiden pitoisuuden lisääntyminen veressä.

Veren bilirubiinipitoisuus kasvaa asteittain, yleensä kolestaasin kolmen ensimmäisen viikon aikana, pääasiassa konjugoituneen fraktsioonin vuoksi. Kolestaasin vaikeusasteen laskiessa veren bilirubiinipitoisuus alkaa laskea melko hitaasti, koska kolestaasin aikana vereen muodostuu bilialbumiinia (albumiiniin sitoutunutta bilirubiinia).

Veren alkalisen fosfataasin pitoisuuden nousu on erittäin tyypillistä. Veren seerumin alkalisen fosfataasin tasoa arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon, että se voi nousta paitsi maksan ja sappiteiden patologian yhteydessä. Alkalinen fosfataasi pääsee vereen neljästä lähteestä: maksasta, luukudoksesta, suolistosta ja istukasta.

Veren alkalisen fosfataasin tason nousu on mahdollista seuraavissa fysiologisissa tiloissa:

• raskaus (2-3 raskauskolmanneksen aikana), pääasiassa entsyymin pääsyn vuoksi vereen istukasta;
• istukan albumiinin verensiirto;
• murrosiässä - nopean luuston kasvun vuoksi

Veren alkalisen fosfataasin taso nousee myös luukudosvaurioiden yhteydessä, jotka liittyvät:

• Pagetin tauti;
• riisitauti;
• munuaistiehyiden osteomalasia;
• krooninen munuaisten vajaatoiminta;
• hyperparatyreoosi;
• osteosarkooma;
• pahanlaatuisten kasvainten etäpesäkkeet luihin;
• myeloomatauti;
• luunmurtumat;
• aseptinen luunekroosi.

Lisääntynyt alkalisen fosfataasin aktiivisuus veriseerumissa havaitaan myös akromegaliassa (luun alkalinen fosfataasi), haiman adenoomassa, sydämen vajaatoiminnassa (maksan vajaatoiminnassa), iskeemisessä ja haavaisessa paksusuolitulehduksessa (suoliston alkalinen fosfataasi), lymfoomissa ja leukemiassa (maksan ja luiden vaurioiden vuoksi).

On tärkeää tietää, että alkalisen fosfataasin aktiivisuuden lisääntyminen veressä on erittäin herkkä testi paitsi kolestaasille, myös granulomatoottisille maksasairauksille: sarkoidoosi, tuberkuloosi sekä paiseet ja maksakasvaimet.

5-nukleotidaasia esiintyy pääasiassa sappinesteen kapillaareissa, maksasoluorganellien kalvoissa ja sinusoidien kalvoissa. Alkaliseen fosfataasiin verrattuna 5-nukleotidaasi on spesifisempi entsyymi, koska sen taso ei muutu luusairauksissa eikä normaalissa raskaudessa.

Leusiiniaminopeptidaasi on proteolyyttinen entsyymi, joka hydrolysoi aminohappoja, ja sitä esiintyy monissa kudoksissa, mutta suurin määrä sitä on maksassa, sappiepiteelissä. Leusiiniaminopeptidaasia pidetään kolestaasioireyhtymän tyypillisenä merkkinä, sen pitoisuus veressä ei nouse luusairauksissa, mutta se kasvaa asteittain raskauden edetessä.

γ-glutamyylitranspeptidaasi (GGTP) on erittäin herkkä entsyymi, joka heijastaa kolestaasia. On otettava huomioon, että tätä entsyymiä on maksassa, munuaisissa ja haimassa. Sen aktiivisuus lisääntyy myös alkoholiperäisen maksavaurion ja maksasyövän yhteydessä. GGTP-aktiivisuus ei lisäänny normaalin raskauden aikana.

Kohonneet veren rasva-arvot ovat tyypillinen merkki kolestaasista. Veressä on kohonneita kolesteroli-, triglyseridi- (pääasiassa matalatiheyksisen lipoproteiinifraktion vuoksi) ja fosfolipidi-arvoja. On otettava huomioon, että erittäin vaikeassa maksavauriossa kolesterolisynteesi maksassa on heikentynyt, joten hyperkolesterolemiaa ei välttämättä esiinny.

Kolestaasin instrumentaalinen diagnostiikka

• Maksan ja sappiteiden ultraäänitutkimus: kolestaasioireyhtymän ensilinjan tutkimusmenetelmä, paljastaa sappiteiden tukkeuman tyypillisen oireen - sappitiehyiden laajenemisen sappinesteen ulosvirtauksen estymiskohdan yläpuolelle (kivi tai ahtauma). Jos yhteisen sappitiehyen alueella on kivi tai kasvain, sen leveys on tukkeutumiskohdan yläpuolella - yli 6 mm.
• Endoskooppinen retrogradinen kolangiokropatia (ERCP): käytetään ultraäänellä havaitun tiehyiden laajentumisen jälkeen. ERCP:n vaiheita ovat fibroduodenoskopia, suuren pohjukaissuolen nystyn kanylointi, varjoaineen (verografiinin) anto sappi- ja haimatiehyisiin sekä röntgenkuvaus. ERCP:n avulla voidaan diagnosoida maksan ulkopuolisten ja intrahepaattisten sappitiehyiden kasvaimia ja kiviä sekä primaarista sklerosoivaa kolangiittia, jolle on ominaista maksan ulkopuolisten ja ekstrahepaattisten tiehyiden ahtaumat, jotka vuorottelevat normaalien tai hieman laajentuneiden tiehyiden alueiden kanssa.
• Perkutaaninen transhepaattinen kolangiografia tehdään, kun sappitiehyiden retrogradinen täyttyminen ei ole mahdollista. Menetelmässä sappitiehyet tunnistetaan sapen fysiologisen virtauksen suunnassa ja siten sappitiehyiden tukkeuman kohta voidaan nähdä.
• Koleskintigrafia hemidinoetikkahapolla, joka on merkitty teknetium 99Tc:llä: mahdollistaa vaurion tason lokalisoinnin - intrahepaattisen tai ekstrahepaattisen.
• Maksabiopsia: voidaan suorittaa obstruktiivisen ekstrahepaattisen kolestaasin poissulkemisen jälkeen sekä sen jälkeen, kun maksatiehyissä olevat kivet on suljettu pois ultraäänellä ja kolangiografialla. Maksabiopsialla on mahdollista diagnosoida erilaisia hepatiitti- ja sappitiehyiden tulehduksia (erityisesti primaarista sklerosoivaa kolangiittia).
• Magneettiresonanssikolangiografia: on tullut käyttöön viime vuosina, sen diagnostinen arvo on samanlainen kuin radiokontrastikolangiografian.

Suurimmat erotusdiagnostiset vaikeudet ilmenevät intrahepaattisessa kolestaasissa. Tässä ryhmässä käytännön merkitystä on eniten akuutilla ja kroonisella hepatiitilla, joita esiintyy kolestaattisen oireyhtymän, primaarisen biliaarikirroosin, primaarisen sklerosoivan sappitietulehduksen ja lääkkeiden aiheuttaman kolestaasin yhteydessä (diagnosoitu kolestaasin kehittymisen ja lääkkeiden käytön välisen suhteen sekä näiden lääkkeiden lopettamisen jälkeisen tilan paranemisen perusteella).