Kolestaasi: oireet

Kolestaasi (sekä akuutti että krooninen) johtavat oireet ovat ihon kutina ja imeytymishäiriö. Krooninen kolestaasi havaittu luusairaus (maksan osteodystrofia), kolesteroli talletukset (ksantoomien, xanthelasma) ja pigmentin ihon kerääntymisen vuoksi melaniinin. Toisin kuin potilailla, joilla on maksasyöpä, heikkous ja väsymys ovat epäselviä. Tavallisessa tutkimuksessa maksa yleensä kasvaa, sillä on sileä reuna, tiivis, kivuton. Splenomegalia on epäselvä, jos ei ole sappikirroosia ja portaalin hypertensio. Ulosteet ovat värjäytyneet.

[1], [2], [3], [4], [5]

Ihon kutina ja keltaisuus

Ihon kutina ja keltaisuus esiintyvät hyvin heikentyneinä hepatosyyttien erittimen toiminnassa.

Kutina kun kolestaattista oireyhtymiä aiheutti pruritogenami, maksassa sekä endogeenisten opioidien yhdisteitä, jotka vaikuttavat keskushermostoon neyrotransmitgernye mekanismeja. Todennäköisesti tietty rooli ihon kutina on ihon sappihappojen kertyminen veressä ja ärsytys ihon hermopäässä. Kuitenkin ei ole tiukkaa suoraa korrelaatiota ihon kuteen voimakkuuden ja sappihappojen välillä veressä. Kutinaa kanssa oireyhtymä kolestaasista voi olla hyvin vakavia, jopa tuskallista, se tekee potilaat ärtynyt, häiritsee unta, tekee meistä jatkuvasti raapia itseään. Ihon raapiminen määritetty useita, hiertymät, joka voi saada tartunnan, paksuuntunut iho muuttuu kuivaksi (joka edistää rasvaliukoinen vitamiinin puutos, imeytymistä, joka kolestaasi rikottu).

Oletetaan, että kutina kolestaasi aiheuttavat yhdisteet normaalisti erittyvät sappeen ja voidaan syntetisoida maksassa (Tämä on osoitettu häviäminen kutina terminaalivaiheessa maksan vajaatoiminta). Pääsymaksu kolestyramiini on tehokas, mutta lääke on kyky sitoa monet yhdisteistä, jossa ei yksilöidä lääkeaineeseen vastuussa kehittämisestä kutina.

Lisääntynyt huomio kiinnitetään yhdisteisiin, jotka voivat aiheuttaa ihon kutinaa vaikuttamalla keskushermoston välittäjäjärjestelmään. Koe-eläinkokeista ja lääketutkimustuloksista saadut tiedot viittaavat endogeenisten opioidipeptidien rooliin kutinan kehittymisessä. Kolestaasiassa eläimillä kipulääkkeen tila kehittyy endogeenisten opiaattien kertymisen takia, mikä voidaan eliminoida naloksonilla. Kutinaa kutinaa kolestaasiassa sairastavilla potilailla vähenee, kun naloksonia hoidetaan. 5-HT3-serotoniinireseptorien antagonisti ondansetronilla myös vähentää kutinaa kolestasipotilailla. Tarvitaan lisätutkimuksia ihon kutinaisuuden patogeneesistä ja tehokkaiden ja turvallisten menetelmien etsimisestä tämän kivuliaan, joskus heikentävän kolestaasi-oireen torjumiseksi.

Keltaisuus voi esiintyä samanaikaisesti kolestaasin kanssa, ja joskus liittyy myöhemmin. Kynttilän pääasiallinen syy on bilirubiinin erittymisen ja sen sisään tulemisen veri. Ylimääräinen bilirubiini veressä aiheuttaa asianmukaisen värjäyksen iholle. Pitkäaikainen kolestaasi-keltaisuus saattaa saada vihertävän tai tumman oliivin varjostuksen. Yleensä näkyvä ihon keltaisuus ja näkyvät limakalvot ilmestyvät 50 μmol / l: n ja sitä suuremmilla veren bilirubiinipitoisuuksilla.

Harvinaisissa tapauksissa, ns. Dissosioituneen kolestaasin, bilirubiinin erittyminen ei häiriinny eikä keltatauti ole.

Xanthoma-iho

Ihon ksantaoma - kolestasian melko yleinen ja ominaispiirre. Xantomasit ovat tasalaatuisia tai hieman kasvaneet keltaisen pehmeän sakeuden muodostumisen ihon yläpuolella. Ne sijaitsevat yleensä silmien ympärillä (yläosassa - xanthelasm), palmarissa, nisäkäsreuman alapuolella, kaulassa, rintakehässä ja selässä. Tuberkuloosin muodossa oleva ksantaoma voidaan sijoittaa suurien nivelten laajentimen pinnalle pakaroihin. Ehkä jopa hermojen, jänteiden ja luiden tukahduttaminen. Ksantoomat aiheuttavat kehon lipidien viivästymisen, ihon hyperlipidemian ja lipidikerroksen. Yleensä ksantoomat esiintyvät hyperkolesterolemian ollessa yli 11 mmol / l ja jotka ovat olemassa vähintään 3 kuukautta. Kun eliminoidaan kolestaasi ja normalisoidaan kolesteroli, ksantoomat voivat kadota.

Ihon ksantaoma kehittyy suhteessa seerumin lipidien tasoon. Xanthomin ulkonäköä edeltää seerumin kolesterolipitoisuuden piteneminen (yli 3 kuukautta), joka on yli 11,7 μmol / l (450 mg%). Xanthomas katoaa kolestaasiarvojen resoluutiossa ja kolesterolipitoisuuden normalisoinnissa tai maksan vajaatoiminnan loppuvaiheessa.

Ahoia calla ja steatorea

Oireyhtymä kolestaasi cal sen väri, valkoinen (acholia), koska ei ole siinä sterkobilinogena joka on muodostettu paksusuolessa puuttumisen vuoksi sappeen Saapuvat 12-pohjukaissuoli. Samanaikaisesti häiritsi ja rasvan imeytymistä ohutsuolessa (puutoksesta johtuva sappihappojen), joka johtaa steatorrhea ( "rasva" cal).

Steatorrhea aiheuttama puutteellinen sappihapposuolat suolistossa tarvitaan rasvojen imeytymistä ja rasvaliukoisia A-, D-, K, E, ja se vastaa vakavuus keltaisuus. Lipidien liukenemista ei ole riittävästi micellar. Tuoli tulee nestemäiseksi, väriltään väriltään, laajaksi, hyökkääväksi. Ulosteiden värillä on mahdollista arvioida sappihäiriön (täydellinen, ajoittainen, ratkaistava) dynaaminen dynamiikka.

Merkittävä ja pitkäkestoinen rasvan imeytymisen loukkaus edistää laihtumisen kehittymistä.

[6], [7]

Rasvaliukoisten vitamiinien puute

Kolestaasi-oireyhtymässä rasvaliukoisten vitamiinien A, D, E, K imeytyminen on heikentynyt ja vastaavien hypovitaminoosin kliiniset oireet ilmenevät.

D- vitamiinin puutos johtaa ns. Maksan osteodystrofian kehittymiseen. Tätä helpottaa myös samanaikainen kalsiumin imeytymisen heikkeneminen suolistossa. Maksan osteodystrofiaa ilmenee luun leesiot, diffuusi osteoporoosin kehittymiseen, jolle on tunnusomaista kipu luut selkärangan, helposti rikki luut näyttävät, erityisesti kylkiluut, selkärangan puristus murtumia.

Osteoporoosin kehittymiseen liittyy paitsi puute D-vitamiinin ja rikkoo suoliston kalsiumin imeytymistä, mutta myös sellaiset tekijät kuten ylituotanto lisäkilpirauhashormonin, riittämätön eritys kalsitoniinin, laskua osteoblastien vaikutuksen alaisena ylimäärä bilirubiini.

K-vitamiinin puutos ilmenee veren ja hemorragisen oireyhtymän protrombiinin vähenemisellä.

E-vitamiinin puutos ilmenee toimintahäiriö pikkuaivojen (pikkuaivoataksiasta), perifeerinen neuropatia (tunnottomuus, polttava tunne jaloissa, heikkous jalan lihaksia, alentunut herkkyys ja jännerefleksit), rappeutumista verkkokalvon.

E-vitamiinin puutoksen kliinisiä oireita esiintyy useimmiten lapsilla ja huomattavasti harvemmin aikuisilla.

A-vitamiinin puute ilmenee kuivuus ja hilseily ihon (erityisesti käsissä), ja näkövamma pimeässä (tumma sopeutuminen vähentäminen - "sokeus").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Kivien muodostuminen sappiteollisuudessa

Kivien muodostumista sappihäiriössä voidaan havaita pitkittyneen kolestaasien vuoksi. Kliininen ja instrumentaalinen diagnostiikka. Mahdollinen komplikaatio kolelitiasista bakteerikolangitilla, jonka pääasialliset oireet ovat kipu oikeassa yläluokassa, kuume vilunväristyksillä, maksan suureneminen).

Maksan osteodystrofia

Luiden tukahduttaminen on kroonisten maksasairauksien, erityisesti kolestaattisen, monimutkaisuus, jossa se tutkitaan perusteellisesti. Luita ja murtumia on kipuja. Todennäköiset syyt tähän ovat osteomalasia ja osteoporoosi. Tutkimukset primaarinen biliaarinen kirroosi ja primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus osoitti, että useimmissa tapauksissa, luun menetys johtuu osteoporoosin, vaikka tiettyä merkitystä ja osteomalasia.

Luuston sairaus ilmenee selkä (yleensä rinta- tai lannerangassa), vähentää kasvun selkärangan puristus murtumia minimaalinen trauma, erityisesti kylkiluut. Selkärangan radiografialla voimme havaita selkärangan tiheyden ja puristusmurtumien vähenemisen.

Luukudoksen mineraalitiheys voidaan määrittää kaksoisabsorptiopetometrian menetelmällä. 31%: lla 123 ensimmäisestä sikiöruuhasista kärsivästä naisesta, tätä menetelmää käytettiin vaikeiden luuvaurioiden havaitsemiseen. Tulevaisuudessa 7%: lla oli murtumia. Luun mineraalitiheyden vähenemistä havaittiin myös potilailla, joilla oli pitkälle menevä ensisijainen sclerosisoleva kolangiitti, ja bilirubiinin taso kasvoi.

Luunvaurion patogeneesiä ei ole täysin määritelty. Useat tekijät ovat mukana. Luukudoksen normaalia rakennetta ylläpitää kahden eri tavalla suunnatun prosessin tasapaino: luun resorptiota osteoklastien avulla ja uuden luun muodostuminen osteoblasteilla. Luukudoksen rekonstruointi alkaa solujen lukumäärän vähenemisen ollessa inaktiivisia luunvyöhykkeitä. Osteoklastit, resorbing luun, muodostavat lakkoja. Myöhemmin näitä soluja sekoitetaan osteoblasteihin, jotka täyttävät aukon uudella luulla (osteoidi), kollageenilla ja muilla matriisiproteiineilla. Sitten tapahtuu kalsium-riippuvainen, ja siksi D-vitamiinipitoinen, osteoidin mineralisaatio. Metaboliset luusairaudet ovat kaksi pääasiallista muotoa: osteomalasia ja osteoporoosi. Osteoporoosissa havaitaan luukudoksen (matriisin ja mineraalielementtien) menetystä. Osteomalasia vaikuttaa osteoidin mineralisaatioon. Luun häiriöiden tarkkailu kroonisessa kolestaasiassa suoritettiin biopsiaan ja luukudoksen tutkimiseen erikoistekniikoilla.

Tutkimukset ovat osoittaneet, että maksan osteodystrofiaa esiintyy useimmissa tapauksissa osteoporoosilla. Kroonisissa kolestaattisissa sairauksissa on havaittu sekä uuden luun muodostumisen väheneminen että luukudoksen resorption lisääntyminen. On ehdotettu, että vaurion varhaisvaiheessa esi-cirroosiattisessa vaiheessa luun muodostumisprosessissa esiintyy häiriöitä, kun taas kirroosissa tapahtuu resorption lisääntyminen. Niillä naisilla, joilla ei ole maksasairautta, luun uudistumisen ja luuytimen uusiutumisen prosesseja, joilla on enemmistö jälkimmäisestä, vahvistetaan vaihdevuosissa. Se voi olla tärkeässä asemassa luunvaurioissa primaarisessa sappihäiriössä naisten vaihdevuosien aikana.

Syynä osteoporoosiin kroonisissa kolestaattisissa maksasairauksissa ei ole täysin selvitetty. Patogeneettisellä merkityksellä voi olla monia tekijöitä luukudoksen aineenvaihdunnassa: D-vitamiini, kalsitoniini, lisäkilpirauhashormoni, kasvuhormoni, sukupuolihormonit. Luuston tilaan kroonista kolestaasia sairastavilla potilailla on vaikutusta sellaisiin ulkoisiin tekijöihin kuin rajoitettu liikkuvuus, aliravitsemus ja lihasmassan väheneminen. D-vitamiinia vähennetään imeytymisen, ruoan riittämättömän saannin, riittämättömän altistumisen vuoksi. D-vitamiinin hoito ei kuitenkaan vaikuta luukudoksen tilaan. D-vitamiinin aktivaation prosesseja maksassa (25-hydroksylaatiossa) ja munuaisissa (1-hydroksylaatiota) ei rikota.

Viimeaikaisissa tutkimuksissa on osoitettu, että osteoblastien proliferaatiota on alentunut plasman plasmasta, joka on peräisin keltaisuutta saaneista potilaista; ei-konjugoituneen bilirubiinin estävän vaikutuksen kanssa, mutta ei sappihappojen kanssa | 451. Nämä tiedot antavat meille mahdollisuuden selittää häiriöt luukudoksen muodostumisessa kroonisessa kolestaasiassa, mutta vaaditaan lisää vahvistamista.

Hoito ursodeoksikolihapolla ei pysäytä luumassan menetystä potilailla, joilla on primaarisen sikiön kirroosi. Maksansiirron jälkeen luun tiheys nousee vasta 1-5 vuoden kuluttua. Ensimmäisen vuoden aikana spontaaneja murtumia havaitaan usein 35 prosentilla potilailla, joilla on primäärinen skleroottinen kolangiitti. Ehkä yksi syy murtumien esiintyvyyteen on kortikosteroidien käyttö immunosuppressioon. D-vitamiinin taso ei palaa normaaliksi useita kuukausia siirron jälkeen. Tältä osin suositellaan korvaushoitoa.

D-vitamiinin tason määrittäminen kroonista kolestaasia sairastavilla potilailla on erittäin tärkeä, koska osteomalasia on harvinaisuudestaan huolimatta helppo hoitaa. Seerumin alkalisen fosfataasin isoentsyymien tutkimuksessa maksan lisäksi voidaan lisätä entsyymin luun osaa. Seerumin kalsiumin ja fosforin määrällä on mahdotonta ennakoida luumuutosten kehittymistä. Radiografia osoittaa muutoksia, jotka ovat ominaisia osteomalasiaa varten: pseudo-murtumat, Loozer-alueet. Käsien radiografia paljastaa luukudoksen harvoin. Kun luun biopsiat, tunnetaan trabeculaeja ympäröivät leveät, uncalibrated osteoid massat. Syitä D-vitamiinipitoisuuden vähenemiseen on lukuisia. Potilaat, joilla on krooninen kolestaasi, eivät vietä tarpeeksi aikaa auringon säteiden alle, tarkkailla riittämätön ruokavalio. Steatorrhea, heikentynyt imeytyminen saattaa pahentaa pitkään kolestyramiinin käyttöä.

Toinen luupatologian ilmentymä on nilkkojen ja ranteiden kivulias osteoartroopatia - kroonisten maksasairauksien epäspesifinen komplikaatio.

Kuparin aineenvaihduntahäiriöt

Noin 80% kuparia imetään normaalisti erittyvät sappeen ja ulosteeseen poistettu. Kaikissa muodoissa kolestaasi, mutta erityisesti krooninen (esim., Primaarinen biliaarinen kirroosi, primaarinen sklerosoiva sappitietulehdus, sappitieatresia), on kertyminen kuparin maksan pitoisuuksina tyypillinen Wilsonin taudin tai jopa ylittää ne. Harvinaisissa tapauksissa, se voidaan havaita pigmentoituja sarveiskalvon rengasmainen rengas Kaiser-Fleischer.

Kuparin kertymät maksassa ilmenevät histokemiallisessa tutkimuksessa (coloration with rodanin) ja ne voidaan kvantitoida biopsian avulla. Kupariin sitoutuva proteiini havaitaan orsein-värin avulla. Nämä menetelmät epäsuorasti vahvistavat kolestaasi-diagnoosin. Kupari, joka kertyy kolestaasiin, ei ilmeisesti aiheuta hepatotoksista vaikutusta. Elektronimikroskooppi havaitsee kuparin elektronisidoksisissa lysosomeissa, mutta sytosolikuparin vaikutukseen liittyvien organelaatioiden muutokset eivät ole Wilsonin taudin ominaispiirteitä. Kolestaasiassa kupari kerääntyy maksasyövän sisälle myrkyttömässä muodossa.

Maksasolujen vajaatoiminnan kehitys

Maksa-maksan vajaatoiminta kehittyy hitaasti, maksan toiminta kolestaasi pysyy pitkään. Maksan vajaatoiminta liittyy keltaisuuden kestoon 3-5 vuotta; Tämä todistaa keltakuumennon nopea lisääntyminen, ascitesin ulkonäkö, turvotus, albumiinin pitoisuuden aleneminen seerumissa. Kutinaa kutinaa vähenee, verenvuotoa ei voida hoitaa parenteraalisella K-vitamiinilla. Terminaalisessa vaiheessa maksan enkefalopatia kehittyy.

Huumeiden mikrosomaalinen hapettuminen. Potilaiden, joilla on intrahepaattinen kolestaasi, sytokromi P450-pitoisuuden väheneminen on verrannollinen kolestaasin vakavuuteen.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Kolestaasi extrahepaattiset oireet

Paitsi tällaisia kirkas ominaisuuksia kuten keltaisuus, kutina, kolestaasista havaittiin muita vähemmän huomattavimmat tutkittu lähinnä sappitietukos. Ei voi olla vakavia komplikaatioita, jos potilas on heikentynyt (kuivuminen, verenhukka, kirurgian, terapeuttisia ja diagnostisia manipulointi). Muuttunut kardiovaskulaariseen järjestelmään, rikotaan vaskulaarisia reaktioita vasteena hypotensio (vasokonstriktio). Lisääntynyt herkkyys munuaisten vahingollista vaikutusta hypoksian ja hypotensio. Rikotaan suojaava reaktio organismin sepsis, haavan paranemista. Kasvu protrombiiniaikaa korjattuna käyttöön K-vitamiinin, mutta aiheuttaa hyytymisen häiriöt voivat olla verihiutaleiden toimintahäiriötä. Limakalvoa mahan on alttiimpi haavaumia. Syyt näihin muutoksiin ovat erilaisia. Sappihapot ja bilirubiini aineenvaihduntaa ja häiritä solujen toimintaa. Koostumusta muuttamalla seerumin lipidien vaikuttavat rakenteen ja toiminnan kalvoja. Vaurioittavasti voi olla endotoksemiassa. Siten metabolista ja toiminnallisia poikkeavuuksia potilailla, joilla on vaikea keltaisuutta ja kolestaasi tietyin edellytyksin (leikkaus, lääketieteellisen diagnostiikan manipulointi) voi johtaa akuuttiin munuaisten vajaatoimintaan, verenvuoto, samoin huono haavojen paranemista ja suuri riski sairastua sepsiksen.

Harvinaisiin perinnöllisiin kolestaasiin ovat Bylerin Sumerskillin oireyhtymä ja sairaus (oireyhtymä).

Sammerskilla oireyhtymä - hyvänlaatuiset aaltomaisesti familiaalinen kolestaasi on ominaista toistuvat jaksot holsstaticheskoy keltaisuus, jotka vaihtelevat varhaislapsuudessa ja suotuisa kurssi (ilman lopputulosta kirroosi).

Tauti (oireyhtymä) Baylera - progressiivinen familiaalinen intrahepaattinen kolestaasi, koska patologia kromosomissa XVIII, tunnettu siitä, kohtalokas tietenkin varhainen muodostuminen biliaarinen kirroosi ja kuolema.

Raskaana olevien naisten intrahepaattinen kolestaasi on hyvänlaatuinen sairaus, joka kehittyy raskauden aikana, mikä ilmenee kolestaasi-oireyhtymässä.

Taudin patogeneesi aiheutuu progesteronin, estrogeenien, istukan hormonien ja korkean kolesterolin synteesin lisääntyneestä erittymisestä maksassa. On mahdollista, että raskaus heikentää aikaisemmin esiintyvien sappeenerityksen geneettisiä vikoja. Raskaana olevien naisten kohonnut kolestaasi kehittyy raskauden viimeisinä kuukausina ja ilmenee keltaisuudesta, ihon kutinauksesta ja kolestaasi-laboratoriosta. 

Maksa histologisessa tutkimuksessa paljastetaan keskushermoston kolestaasi ilman hepatosyyttien nekroosia.

Viime vuosina on puhuttu "uhanalaisten sappitiehen " oireyhtymästä . Se sisältää sairaudet, joille on tunnusomaista sappitiehyiden vähentäminen:

• maksan primaarinen sikiön maksakirroosi;
• ensisijainen sclerosiskoinen kolangiitti;
• autoimmuuninen kolangiitti (vastaa kliinisesti ja morfologisesti primaarista sappikirroosia, mutta eroaa siitä ilman antimikondriaalisia vasta-aineita);
• Tunnettu etiologia (sytomegalovirusinfektiolla, kryptosporidioosi, immunodeficenssitiloihin, AIDS mukaan lukien);
• toistuva bakteerikolangiitti, johon liittyy intrahepaattisten kanavien kystien infektio (Carolin taudin kanssa);
• synnynnäinen atresia tai sappitiehyepoplasia;
• Primovicrosa kolestaasi ja isarcoidoosi.

[20], [21], [22]